Họ và tên Nguyễn Thị Thúy Lớp Cao học 31 Nội khoa BỆNH ÁN I Hành chính 1 Họ và tên CAO VĂN NGỌ Tuổi 69 Giới Nam 2 Nghề nghiệp tự do 3 Địa chỉ Xã Giao Thịnh Huyện Giao Thủy – Tỉnh Nam Định 4 Địa chỉ li[.]
Trang 1Họ và tên: Nguyễn Thị Thúy
Lớp: Cao học 31 Nội khoa
BỆNH ÁN
I Hành chính
1 Họ và tên: CAO VĂN NGỌ Tuổi: 69 Giới: Nam
2 Nghề nghiệp: tự do
3 Địa chỉ: Xã Giao Thịnh- Huyện Giao Thủy – Tỉnh Nam Định
4 Địa chỉ liên hệ: Con Cao Văn Thanh SĐT: 0969021852
5 Phòng 1726
6 Ngày vào viện: 16h14 phút 01/03/2023
7 Ngày làm bệnh án: 02/03/2023
II Hỏi bệnh
1 Lí do vào viện: Khó thở
2 Bệnh sử:
Bệnh khởi phát 3,4 năm nay bệnh nhân khó thở khi gắng sức kèm ho khan Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng , ho khan, không đau ngực, không sốt-> Vào bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu được chẩn đoán viêm phổi/suy tim điều trị 7 ngày, ra viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt kèm khó thở, ho khạc đờm đục-> Nhập viện Đa khoa tỉnh Nam Định được chẩn đoán đơt cấp COPD/ Tăng huyết áp, điều trị 10 ngày nhưng bệnh nhân còn ho, khó thở, sốt nhẹ -> TT Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt: 38 độ
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết
- Khó thở , ho đờm đục
- Co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ
- Tim đều, T1 T2 nghe rõ
- Phổi thông khí giảm, rale rít rải rác 2 bên
- HA: 120/70 mmHg M: 117 lần / phút SpO2 : 92%( khí trời) Bệnh nhân được, điều trị khí dung thuốc giãn phế quản và corticoid , kháng sinh Ceftazidime, long đờm
Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện bệnh nhân tỉnh,hết khó thở, hết sốt, còn ho khạc đờm đục, SpO2: 98%( khí trời)
3 Tiền sử
- Bản thân: Tăng huyết áp mới phát hiện
+ Không phát hiện tiền sử dị ứng, hen, chẩn thương
+ Không có tiền sử mắc lao, không tiếp xúc với người mắc lao
+ Không nuôi chó mèo, không tiếp xúc với khí độc hại
+ Hút thuốc lào 40 năm đã bỏ 5 năm; uống riệu 30 năm , 500ml/ngày
+ Chưa tiêm Covid
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
Trang 2III Khám bệnh : ngày thứ 2 sau vào viện
1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, BMI= 22.1
- Không sốt
- Da niêm mạc hồng, không tím
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
2 Khám bộ phận
a Tim mạch
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa xương đòn trái
- Tiếng T1-T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
- Tim đều, M 78 lần /ph, HA 130/80 mmHg
b Hô hấp
- Không khó thở
- Lồng ngực hình thùng, di động di động theo nhịp thở kém,
- Không có co kéo cơ hô hấp
- Phổi giảm thông khí 2 bên, ran ẩm rải rác
- SPO2: 98 % ( khí trời ), nhịp thở : 18 lần / phút
c Tiêu hoá
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú thành bụng
- Gan lách không to
d Thận – Tiết Niệu
- Chạm thận, bập bệnh thận âm tính
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
e Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng não, màng não âm tính
f Cơ xương khớp
Không teo cơ, cứng khớp
g Bộ phận khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
IV Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam , 69 tuổi, vào viện vì khó thở, tiền sử hút thuốc lào 40 năm/ Tăng huyết áp Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng suy hô hấp (+):
+Khó thở
+ Da, môi đầu chi không tím
+ Co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ
+ NT: 22 l/p; SPO2 không oxy: 92%, mạch 117 lần/phút
- Hội chứng nhiễm trùng (+):
+ Ho khạc đờm vàng
+ Sốt , nhiệt độ : 38
+ Bạch cầu: 13.2G/L, CRPhs: 133 mg/L
Trang 3- Hội chứng khí phế thủng:
+Lồng ngực hình thùng
+ Phổi giảm thông khí
+Xquang: Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vòm hoành hơi dẹt mất hình cung, trường phổi lớn
- HA: 120/70 mmHg M: 117 lần/ ph
V Chẩn đoán sơ bộ:
Suy hô hấp- Đợt cấp COPD bội nhiễm- Tăng huyết áp
VI Đề xuất Xét nghiệm cận lâm sàng
- SHM: creatinin, GOT, GPT, điện giải, CRPhs
- Tổng phân tích nước tiểu
- Đông máu toàn bộ
- Khí máu
- Xquang ngực thẳng
- CLVT lồng ngực lớp mỏng có độ phân giải cao
- Nghiệm pháp hồi phục phế quản với thuốc giãn phế quản
- Đo chức năng hô hấp
Đã có:
* Công thức máu
(%)
* Sinh hóa máu
Creatinin AST/ALT Na + /K + /Cl - CRPhs Lactat ProBNP
Khí
* Đông máu
PT % INR
103 1.00
* XN hình ảnh
- ECG: Nhịp xoang 106 l/ph, trục trung gian, ST-T không chênh
- Xquang ngực: Dày tổ chức kẽ 2 phổi Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vòm hoành hơi dẹt mất hình cung, trường phổi lớn.Bóng tim không to
- Siêu âm doppler tim: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường Hẹp 2 lá nhẹ, hở 2 lá nhẹ
- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh nang thận trái
* Kết quả đo chức năng hô hấp
- FEV1/FVC: 63%, FEV1: 20%
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ rất nặng
- Test hồi phục phế quản âm tính
VII Chẩn đoán xác định
Suy hô hấp- Đợt cấp COPD mức độ nhẹ GOLD 4, nhóm D bội nhiễm - Tăng huyết áp
VIII Chẩn đoán phân biệt:
Trang 4IX Điều trị
Tiếp cận BN tình trạng có suy hô hấp-> thở oxy kính
1 l/phút, khí dung thuốc giãn phế quản và Corticoid 3 lần/ ngày
Kháng sinh: Ceftazidime 6 g/ ngày
Long đờm: Medovent
IX Tiên lượng:
- Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, lâm sàng cải thiện nhanh
- Yếu tố tiên lượng xấu: Bệnh nhân lớn tuổi, hút thuốc nhiều năm, chức năng hô hấp kém