Bieu Mau Kem Theo (1).Docx

UBND HUYỆN THÁI THỤY TRƯỜNG Số / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Thái Thụy, ngày tháng 5 năm 2023 TỜ TRÌNH Về việc đề nghị công nhận hiệu quả áp dụng,phạm vi ảnh hưởng của s[.]

UBND HUYỆN THÁI THỤY

TRƯỜNG ………….

Số: … /….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Thái Thụy, ngày tháng 5 năm 2023

TỜ TRÌNH

Về việc đề nghị công nhận hiệu quả áp dụng,phạm vi ảnh hưởng

của sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Kính gửi: - UBND huyện Thái Thụy;

- Phòng Giáo dục và Đào tạo

Căn cứ Luật Thi đua, Khen thưởng và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật thi đua, khen thưởng;

Căn cứ Nghị định số 13/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ ban hành Điều lệ Sáng kiến;

Căn cứ Nghị định số 91/2017/NĐ-CP ngày 31 tháng 7 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật thi đua, khen thưởng;

Căn cứ Thông tư 18/2013/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến ban hành kèm theo Nghị định 13/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ,

Căn cứ Quyết định số 1307/QĐ-UBND ngày 18/05/2023 của UBND huyệnThái Thụy về ủy quyền thực hiện việc công nhận sáng kiến tại đơn vị cơ sở;

Căn cứ Công văn số /PGDĐT ngày /5/2023 của Phòng GD&ĐT về hướng dẫn triển khai, đánh giá, đề nghị đánh giá, công nhận hiệu quả áp dụng, phạm

vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học thuộc ngành GD&ĐT năm 2023

Trường ……… đề nghịUBND huyện xét, công nhận và đánh giá hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của các sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học (có danh sách và hồ sơ kèm theo).

Tổng cộng (số lượng) có :…… Sáng kiến/đề tài đề nghị đánh giá

Kính đề nghị đơn vị có thẩm quyền quyết định tặng danh hiệu chiến sĩ thi đua

cơ sở xét duyệt./

Nơi nhận:

- Như kính gửi;

- Lưu: VT.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký, ghi họ và tên, đóng dấu)

DANH SÁCH SÁNG KIẾN

Đề nghị công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

(Kèm theo Tờ trình số ……….)

I DANH SÁCH SÁNG KIẾN ĐƯỢC CÔNG NHẬN TẠI … (ĐƠN VỊ) … NĂM…….

TT Tên Sáng kiến Tác giả quan, đơn vị Tên cơ

Số quyết định công nhận sáng kiến cơ sở

Tóm tắt sáng kiến, hiệu quả và phạm vi ảnh

hưởng

1

2

II DANH SÁCH SÁNG KIẾN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG PHẠM VI ẢNH HƯỞNG CẤP CƠ SỞ:

Trong những sáng kiến được công nhận tại phần I, các sáng kiến sau đây được

đề nghị công nhận phạm vi ảnh hưởng mở rộng ở cấp cở sở

TT Tên sáng kiến/đề tài Tác giả Tóm tắt sáng kiến, hiệu quả và phạm vi ảnh

hưởng (tại cơ sở)

01

02

III DANH SÁCH ĐỀ TÀI KHOA HỌC ĐÃ NGHIỆM THU VÀ ÁP DỤNG ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, PHẠM VI ẢNH HƯỞNG

ST

T Tên đề tài

Tác giả

Phạm vi ảnh hưởng (*)

Ghi chú: Đối với sáng kiến đề nghị cấp tỉnh ghi rõ Phạm vi ảnh hưởng là: Tại cơ sở

và cấp tỉnh

(TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN) (TÊN CƠ QUAN ÁP DỤNG SÁNG KIẾN)

HỒ SƠ SÁNG KIẾN (Tên sáng kiến)

Tác giả:

Trình độ chuyên môn:

Chức vụ:

Nơi công tác:

PHỤ LỤC III MẪU ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN

(Kèm theo hướng dẫn số31/HD-SKHCN, ngày24 tháng 11 năm 2022

của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Thái Bình)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, PHẠM VI ẢNH HƯỞNG SÁNG KIẾN Kính gửi: ………

- Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây: a)Họ và tên: tác giả sáng kiến Năm sinh:

Nơi thường trú:

Trình độ chuyên môn:

Chức vụ công tác:

Nơi làm việc:

Điện thoại:

Tỷ lệ đóng góp tạo ra sáng kiến: …….%

b) Họ và tên: Đồng tác giả (nếu có): Năm sinh:

Nơi thường trú:

Trình độ chuyên môn:

Chức vụ công tác:

Nơi làm việc:

Điện thoại:

Tỷ lệ đóng góp tạo ra sáng kiến: …….%

Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhậnhiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng sáng kiến: Tên sáng kiến:

………

- Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến):

- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:

- Thời gian áp dụng sáng kiến: Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm

- Đơn vị áp dụng sáng kiến:

1 Tên đơn vị:

Địa chỉ:

Điện thoại:

2.Tên đơn vị:

Địa chỉ:

Điện thoại:

3 Tên đơn vị:………

………

Hồ sơ yêu cầu đánh giá, công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến/đề tài nghiên cứu khoa học: 1 Đơn yêu cầu công nhận; 2 Báo cáo sáng kiến hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng; 3 Quyết định công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng sáng kiến/đề tài nghiên cứu khoa học (đối với sáng kiến đề nghị xem xét đánh giá, công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng toàn tỉnh); Quyết định công nhận sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học cơ sở (đối với sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học đề nghị xem xét đánh giá, công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng cơ sở) 4 Các tài liệu, hình ảnh, sản phẩm hoặc mô hình liên quan + Bản vẽ mô tả chi tiết giải pháp của sáng kiến/đề tài NCKH (nếu có) + Ảnh minh họa sáng kiến/ đề tài NCKH được áp dụng trong thực tế + Sản phẩm khác kèm theo (nếu có) + Các hồ sơ chứng minh áp dụng tại các đơn vị khác nhau Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong hồ sơ là trung thực, đánh giá đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật … , ngày tháng… năm …

Tác giả

(Ký và ghi rõ họ tên)

Đồng tác giả (nếu có)

(Ký và ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC IV BÁO CÁO SÁNG KIẾN Hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến

(Kèm theo hướng dẫn số 31/HD-SKHCN, ngày 241 tháng 11 năm 2022

của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Thái Bình)

BÁO CÁO Hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến

I Tên sáng kiến: (ghi như trong đơn đề nghị công nhận)

II Điều kiện hoàn cảnh tạo ra sáng kiến:

III Mô tả giải pháp kỹ thuật III.1 Mô tả giải pháp trước khi tạo ra sáng kiến

III.2 Mô tả giải pháp sau khi có sáng kiến

IV Hiệu quả do sáng kiến đem lại: IV.1 Hiệu quả kinh tế (Giá trị làm lợi tính thành tiền):

IV.2 Hiệu quả về mặt xã hội (Giá trị làm lợi không tính thành tiền(nếu có)): a Giá trị làm lợi cho môi trường:

b Giá trị làm lợi cho an toàn lao động:

.

c Giá trị làm lợi khác:

V Đánh giá phạm vi ảnh hưởng của Sáng kiến: □ Chỉ có hiệu quả trong phạm vi Đơn vị áp dụng □ Đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng ra phạm vi quận/huyện/sở/ ngành/tập đoàn/tổng công ty… theo chứng cứ đính kèm □ Đã phục vụ rộng rãi người dân hoặc người tiêu dùng trên địa bàn tỉnh, hoặc đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng trên địa bàn Thành phố theo chứng cứ đính kèm □ Đã phục vụ rộng rãi người dân hoặc người tiêu dùng tại Việt Nam, hoặc đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng tại nhiều tỉnh, thành theo chứng cứ đính kèm - Các tài liệu kèm theo báo cáo: 1 Bản vẽ mô tả chi tiết giải pháp của sáng kiến (nếu có) 2 Ảnh minh họa sáng kiến được áp dụng trong thực tế 3 Sản phẩm khác kèm theo (nếu có) 4 Các hồ sơ chứng minh áp dụng tại các đơn vị khác nhau VI Cam kết không sao chép hoặc vi phạm bản quyền. Tôi (Chúng tôi) xin cam kết: Sáng kiến này là do tôi (chúng tôi) viết, các giải pháp biện pháp thực hiện mà tôi đưa ra đã được áp dụng trong thực tế và chưa từng được đăng tải trên mạng internet, chưa từng được công bố trên sách, báo Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. CÁC CƠ QUAN ĐƠN VỊ ÁP DỤNG SÁNG KIẾN (xác nhận)

(Ký tên, đóng dấu)

TÁC GIẢ SÁNG KIẾN

(Ký tên)