Viem phuc mac , ngoại tiêu hóa

viêm phúc mạc, dieu tri ngoại khoa, tài liệu đại học y dược 2020 , phúc mạc là một màng thanh mạc bảo vệ các một số cơ quan quan trọng trong ổ bụng, có chức năng khu trú lại những ổ viêm nhiễm, phúc mạc gồm 2 loại là lá tạng và lá thành,

VIÊM PHÚC MẠC

Lớp YHCT4

Ths.Bs.Nguyễn Phát Đạt

Tổ Bộ môn Ngoại BVCR

Mục tiêu

• Trình bày định nghĩa viêm phúc mạc (VPM)

• Nêu được nguyên nhân VPM

• Trình bày triệu chứng LS & CLS VPM

• Biết cách chẩn đoán VPM

• Nêu được nguyên tắc điều trị VPM

Định nghĩa

• Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc

và các tạng trong ổ bụng có thể do tác nhân vi trùng hoặc không phải vi trùng (barium, dịch tụy, dịch dạ dày,…)

• Đây là một cấp cứu ngoại khoa

Giải phẫu

Giải phẫu

Lá phúc mạc

Lá phúc mạc

Lá thành

Lá tạng

Nếp phúc mạc

Nếp phúc mạc

Mạc treo

Mạc chằng, dây chằng

Mạc chằng, dây chằng

Mạc nối Xoang phúc

Giải phẫu

Lá tạng

Mạc treo ruột non

Mạc nối lớn Mạc nối nhỏ Túi lớn

Giải phẫu

Túi nhỏ

(Hậu cung

mạc nối)

Giải phẫu

Chức năng bảo vệ

trao đổi chất

Cảm giác của PM

Cảm giác của PM

Lá thành

Rễ mạc treo

VPM cấp tính, thứ phát

• Xảy ra khi có một thương tổn của các tạng trong và sau xoang phúc mạc (do bệnh lý, chấn thương,vết thương, sau phẩu thuật)

• Thường kết hợp nhiều loại vi trùng, cả hiếu khí lẫn kị khí.

• Có 3 loại thường gặp:

- VPM do thủng tạng

- VPM sau chấn thương/vết thương bụng

- VPM sau mổ

Nguyên nhân

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: là triệu chứng chủ yếu ở tất cả BN

• Khởi phát: đột ngột hay âm thầm

Triệu chứng cơ năng

• Nôn ói: Nôn khan do PM bị kích thích, thường nôn ko nhiều Nôn nhiều hơn khi bn đến trễ do liệt ruột cơ năng

• Bí trung và đại tiện: do liệt ruột cơ năng

Triệu chứng thực thể

• Nhiễm trùng: Sốt (39 – 40 o C), vẻ mặt nhiễm trùng, thở nhanh nông, thở hôi

• Nhiễm độc: da xanh tái, mệt mỏi bơ phờ, lơ mơ, nói nhảm, hốt hoảng, hôn mê

• Mất nước và điện giải: do sốt, nôn ói, tái phân bố dịch BN khát, da khô, dấu véo da (+), mắt trũng

• Sốc: Mạch nhanh, huyết áp kẹp/ tụt, thiểu/vô niệu.

Triệu chứng thực thể

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng

CTM và XN máu khác Xquang BĐKSS Siêu âm bụng

CT scan bụng Chọc dò ổ bụng Chọc rửa phúc mạc Nội soi ổ bụng

Xét nghiệm

• Công thức máu

• Bạch cầu tăng và chuyển trái

• Bình thường 6000-8000 có thể lên tới 15000-20000

• % bạch cầu neu 60-65% tăng lên 85-90%

• Giảm bạch cầu là biểu hiện của nhiễm trùng nặng toàn thân và

là dấu hiệu tiên lượng xấu

• CRP: Có thể tăng

• Sinh hóa

• Có thể bình thường trong giai đoạn sớm

• Trường hợp nặng: thiếu nước, rối loạn điện giải, toan chuyển hóa

X-quang bụng không chuẩn bị

• Không được chỉ định thường quy

• Liệt ruột: quai ruột trướng hoặc mực nước hơi

• Thủng tạng rỗng: liềm hơi dưới hoành

X-quang bụng không chuẩn bị

CT-scan bụng chậu cản quang

• Độ nhạy 82%

• Không nên chụp CT nếu đã chẩn đoán được VPM trên lâm sàng vì có thể làm chậm trễ phẫu thuật

• Thuận lợi: VPM hậu phẫu, VPM sau chấn thương

Chọc dò ổ bụng

• Nguy hiểm khi chọc vào quai ruột giãn

 Chỉ chọc khi bụng không quá trướng và thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm

• Chọc hút dịch mủ, dịch bẩn  VPM chắc chắn

• Chọc hút không có dịch mủ, dịch bẩn  Không loại trừ VPM

• XN vi trùng, tế bào, sinh hóa dịch hút ổ bụng

Chọc rửa ổ bụng

• Chẩn đoán VPM toàn thể

• Chỉ định: BN không thể kết luận được VPM trên lâm sàng hoặc không có bệnh sử rõ ràng; BN đang dùng thuốc an thần hoặc có tổn thương não

• Kết quả > 500 BC/ml là biểu hiện của VPM

• Không thể chẩn đoán VPM trên BN dùng thuốc steroid và giảm đáp ứng miễn dịch

• Nên thực hiện trên BN nghi ngờ VPM nguyên phát vì kết quả cấy vi trùng + đếm tế bào có ích trong hướng dẫn điều trị

Nội soi ổ bụng thám sát

• Tỉ lệ chẩn đoán chính xác 80-100%

• Ưu điểm:

• Có kế hoạch điều trị thích hợp hơn

• Thích hợp cho điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt

• Giúp chẩn đoán nguyên nhân VPM

Mở bụng thám sát

• Can thiệp chẩn đoán tiêu chuẩn vàng

• Cần cân nhắc nguy cơ của phẫu thuật với lợi ích đạt được trong chẩn đoán trên từng BN cụ thể

• Tránh những trì hoãn không cần thiết có thể ảnh hưởng đến tình trạng sinh lý của BN và ngăn cản khả năng hồi sức thành công sau phẫu thuật

Điều trị

Nguyên tắc: ngoại khoa kết hợp với hồi sức nội khoa

Điều trị nội khoa

• Hồi sức chống sốc trong tình trạng bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc nặng

Điều trị ngoại khoa

• Càng sớm càng tốt, ngay khi tình trạng nội khoa ổn định.

• Mục tiêu: Giải quyết nguyên nhân + làm sạch khoang PM

• Trong những trường hợp BN quá nặng và sốc nhiễm trùng:

• Dẫn lưu ổ nhiễm tạm thời

• Kiểm soát nhanh chóng tạng bị vỡ (khâu tạm hoặc đưa ruột ra ngoài)

• Hoãn lại phẫu thuật triệt để cho đến sau khi thể trạng bệnh nhân đã tốt hơn