Tóm tắt luận án Tiến sĩ Ngoại tiêu hóa: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

Luận án với mục tiêu nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật; đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.

VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Công trình được hoàn thành tại:

VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN Đ Ề

Sỏi đườn g mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi t rên thế giới Ở Việt Nam, sỏi đường mật được hình t hành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh t rùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ lệ sỏi nằm ở đường mật t rong gan cao nên điều trị rất khó khăn Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới

Tại nước t a, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan Mặt khác, trên thế giới, phẫu thuật nội soi lấy đường mật đã được chứng minh có hiệu cho những trường hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật cũ, cấp cứu, người cao tuổi,… nhưng vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc ít được nghiên cứu T ại các cơ

sở y t ế trong nước, phẫu thuật viên và t rang thiết bị phẫu thuật đang khác nhau nhiều về kỹ thuật mổ như: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi và cách xử lý đường mật,…

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật còn chưa đầy đủ và đang có nhiều khác biệt lớn giữa các nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng,…

Nhằm làm rõ vai trò của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại nước t a như: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật

mổ như thế nào và kết quả điều trị ra sao? Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật”

được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

GIỚ I THIỆU LUẬN ÁN

1 Những đóng góp mới của luận án

Kết quả nghiên cứu của tác giả có những đóng góp mới cho sự phát triển của chuyên ngành, có ý nghĩa khoa học và độ tin cậy cao thể

hiện như sau:

- Về chỉ định: phương pháp điều trị này được áp dụng cho sỏi đường mật ngoài gan 73,9%, trong gan 12,6% hay kết hợp giữa sỏi ngoài gan và trong gan 13,5% Hầu hết phẫu thuật được thực hiện trên người bệnh mổ phiên 89,2% Ngoài ra, các nhóm đối tượng khác như: người cao tuổi 38,7%, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại

11,7%và tiền sử mổ sỏi mật cũ 16,2%

- Về kỹ thuật: số trocar sử dụng từ 3-6, trong đó mổ sỏi mật tái phát số trocar phải sử dụng từ 5-6 Đường vào lấy sỏi chủ yếu là qua mở ống mật chủ 90,7%, còn lấy sỏi qua ống túi mật có 9,3% là con đường mới được áp dụng trong những năm gần đây Nghiên cứu thực hiện nội soi đường mật trong mổ cho 100% các trường hợp Phương tiện lấy sỏi phổ biến nhất là rọ 43,9%, Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện t hủy lực 32,7% các t rường hợp Phần lớn các bệnh nhân mở ống mật chủ được đặt Kehr 83,2%, nhóm khâu kín ngay ống mật chủ chỉ

chiếm 7,5%

- Về kết quả: phẫu thuật thành công 96,4% Thời gian phẫu thuật trung bình 133,6 ±46,3 phút Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ 74,8% Nhóm người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan đạt t ỷ lệ sạch sỏi tối đa 100%, t rong khi nhóm sỏi đường mật trong gan chỉ đạt 10% Kết quả sạch sỏi sau khi lấy sỏi sỏi qua đường hầm Kehr đạt 90,7% Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ±2,6 ngày Biến chứng chung 10,3%, trong đó: áp xe dư 0,9%, rò mật 2,8% và viêm phổi 6,5% Phân loại kết quả chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% và kém 1,8% Nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật là phương pháp tốt để điều trị người bệnh sỏi đường mật ( sỏi ngoài gan, trong gan, sỏi kết hợp trong và ngoài gan, ) tại Việt Nam

2 Bố cục luận án

Luận án có cấu trúc 120 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan t ài liệu 38 trang, đối t ượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang

Tại Úc năm 1991, Stoker phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mở ống mật chủ lấy và cắt t úi mật cho 5 t rường hợp sỏi OMC đồng thời có sỏi túi mật Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới trình bày các công trình nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật

Tại Việt Nam, năm 2000, Nguyễn Đình Song Huy báo cáo PTNS lấy sỏi đường mật cho 25 t rường hợp T ác giả không bơm hơi khoang phúc mạc mà dùng hệ thống nâng thành bụng kiểu Hashimoto, lấy sỏi bằng Mirizzi, khâu chỗ mở OMC bằng kìm mổ mở,…

1.3.5.3 Ưu nhược điểm

Ưu điểm: Đây là phẫu thuật ít xâm lấn nên người bệnh phục hồi

nhanh sau mổ, ít đau sau mổ hơn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí Lượng máu mất trong mổ ít hơn Giữ nguyên vẹn cơ thắt Oddi, vì vậy giảm biến chứng nhiễm khuẩn ngược dòng sau phẫu thuật T rong

đó, lấy sỏi qua ống túi mật là phương pháp ít xâm hại nhất, bảo vệ sự nguyên vẹn ống mật chủ Nhiễm khuẩn vết mổ ít hơn

Nhược điểm: Cần nhiều trang thiết bị phục vụ phẫu thuật và đòi hỏi kỹ

năng phẫu thuật viên cao nên thường phải thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn Khó khăn khi lấy sỏi đường mật t rong gan, mổ cũ, sỏi mật tái phát, cấp cứu, những trường hợp chống chỉ định bơm hơi khoang phúc mạc

1.4 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

1.4.1 Chỉ định

1.4.1.1 Trên thế giới

Vị trí sỏi: T ại các nước phát triển, sỏi chủ yếu nằm ở OMC, ít

sỏi nằm ở đường mật trong gan Vì vậy, các nghiên cứu không đề cập đến chỉ định PT NS lấy sỏi đường mật trong gan T ại các nước Đông Nam Á, khoảng hơn một thập niên trở lại đây, PT NS lấy sỏi đường mật trong gan mới được áp dụng và công bố kết quả nghiên cứu Hẹp đường mật trong gan là vấn đề được các tác giả rất quan tâm khi ra chỉ định, thường là chống chỉ định

Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đườn g

mật hầu như được chỉ định cho nhữn g bệnh nhân mổ có kế hoạch Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên những trường hợp mổ có

kế hoạch, gần đây có một số nghiên cứ u áp dụng cho mổ cấp cứu

Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại: Can thiệp

lấy sỏi bằng nội soi mật t ụy ngược dòng không phải luôn thành công,

tỷ lệ thất bại 4-10%, khi thất bại sẽ phải chuyển sang các biện pháp lấy sỏi khác Bansal nghiên so sánh PTNS lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa thất bại và nhóm chỉ định ngay t ừ đầu Kết quả tỷ thành công tương đương nh au

Bệnh nh ân có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật: PT NS cho

bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật do Chiappetta thực hiện lần đầu năm

2008, phẫu thuật an toàn, hiệu quả sạch sỏi cao Pu tiến hành một nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và PTNS trên bệnh nhân mổ sỏi mật cũ Kết quả PTNS và mổ mở có tỷ lệ sạch sỏi là ngang nhau, nhưng PTNS

có biến chứng trong và sau mổ ít hơn

1.4.1.2 Tại Việ t Nam

T ại Việt Nam, PT NS kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi đường mật t hực hiện t ừ cuối những năm 90 của thế kỷ XX với các chỉ định được mở rộng dần

Năm 2006, Nguyễn Khắc Đức chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, t iền sử mổ lấy sỏi đường mật, mổ cấp cứu, sau lấy sỏi qua nội soi mật t ụy ngược dòng thất bại

Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc chỉ định mở rộng đến bệnh nhân có sỏi đường mật cả trong, kể cả cắt gan do sỏi, T uy nhiên, tác giả không chỉ định cho những trường hợp mổ cấp cứu

1.4.2 Kỹ thuật

1.4.2.1 Trên thế giới

Cho tới nay, PTNS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2 đường là: ống túi mật và ống mật chủ Các bước lấy sỏi qua OTM gồm: bộc lộ OTM tới chỗ hợp lưu với OMC, mở dọc và nong ống túi mật sau đó đưa ống nội soi vào OMC lấy sỏi Đối với mở OMC gồm các bước: bộc lộ và mở dọc mặt trước OMC, sau đó đưa ống nội soi đường mật qua chỗ mở OMC vào lấy sỏi Theo Paganini (2007): lấy sỏi qua OTM khi kích thước sỏi nhỏ hơn

7 mm và nằm dưới chỗ đổ vào OMC của OTM Mở OMC lấy sỏi khi sỏi

có kích thước trên 7 mm và số lượng trên 5 viên T heo Yoon (2007) và Eric Lai (2010), các bước PTNS mở OMC lấy sỏi nằm ở đường mật trong gan tương tự như lấy sỏi đường mật ngoài gan Tất cả những trường hợp sót hay nghi sót sỏi đều được đặt dẫn lưu Kehr

1.4.2.2 Tại Việ t Nam

Ở Việt Nam, kỹ thuật PTNS kết hợp nội soi đường mật được áp dụng muộn hơn và có một số khác biệt so với các tác giả trên thế giới Nguyễn Đình Song Huy (2000), áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng kiểu Hashimoto Sỏi OMC được lấy bằng Mirizzi, khâu OMC bằng kìm mổ

mở Kỹ thuật của Nguyễn Khắc Đức: phẫu thuật qua 5 trocar: vùng rốn, mũi ức, hạ sườn trái, hạ sườn phải và mạng sườn phải Chụp đường mật trong mổ cho 79 (70,1%) trường hợp Nội soi đường mật trong mổ được

áp dụng rất hạn chế: 9 trường hợp Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực hiện lấy sỏi qua OT M và qua mở OMC, nội soi đường mật cho 99,4% trường hợp, TSĐT L cho 25,5% trường hợp

1.5 Nghiên cứu kế t quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

1.5.1 Trên thế giới

T ại các nước phát triển, PTNS lấy sỏi qua OT M rất phổ biến Theo Berthou (2007): Tỷ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật là 75,2%, qua mở OMC là 97,0% Sót sỏi 2,8%, biến chứng phẫu thuật 7,9%, tử vong 1% Nghiên cứu của Zhu PTNS lấy sỏi

đường mật t rong gan Tỷ lệ thành công là 83,33%, thời gian phẫu thuật trung bình là 297,7 ±85,0 phút Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 66,7% Thời gan nằm viện là 15,0 ± 5,3 ngày

1.5.2 Tại Việ t Nam

Năm 2006, nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật ngoài gan Nguyễn Khắc Đức cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở 14,6% thời gian phẫu thuật trung bình 150 ±37 phút T ai biến phẫu thuật 2,75% T ỷ lệ sót sỏi 10,25% Thời gian nằm viện trung bình 9,9±3,3 ngày Biến chứng phẫu thuật 3,91%, mổ lại 2 trường hợp

Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ thành công của PTNS lấy sỏi đường mật chính là 97,67% Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 68,45%

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật bằng: lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, được phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua 1 lỗ trocar , có cắt gan lấy sỏi kèm theo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả, t iến cứu theo dõi dọc

2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 2 / 1

e

) P 1 ( P Z

P là tỷ lệ sót sỏi của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật Theo các nghiên cứu đã công bố trong nước tỷ lệ sót sỏi từ 6,50-10,25%, chọn p=0,1, thay vào công thức ta có n = 96

Chỉ định: Bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, kết hợp

trong và ngoài gan, trong gan và có đường kính OMC trên 6 mm

Chống chỉ định: Những trường hợp sỏi chỉ nằm ở ống phân

thùy trở lên, sỏi nằm trong nang đường mật, hẹp đường mật trong gan nặng, xơ t eo nhu mô gan do sỏi Xơ gan t ừ Child B trở lên, ung thư gan, ung thư đường mật, áp xe gan đường mật do sỏi, đã phẫu thuật nối mật - ruột ASA ≥ 3, không gây mê nội khí quản được Nhiễm khuẩn đường mật độ III theo tiêu chuẩn của Hội phẫu thuật Gan -Mật – T ụy Nhật Bản 2018

2.2.4.5 Các bước phẫu thuật

Bước 1 đặt trocar: gồm các trocar rốn 10 mm dùng để soi, bơm hơi

khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm Trocar thứ 2: 10 mm đặt ở hạ sườn trái trên đườn g giữ a đòn T rocar thứ 3: 5 mm đặt ở hạ sườn phải trên đường giữa đòn T rocar thứ 4 đặt ở vùng thượng vị khoảng giữa mũi ức và đường giữa đòn phảit Đặt thêm trocar thứ 5 ở hố chậu trái hay thứ 6 ở hố chậu phải để gỡ dính mổ do mổ cũ nếu có

Bước 2 thăm dò ổ bụng và bộc lộ đường mật: quan sát và đánh giá tình

trạng gan, túi mật, ống mật chủ, viêm dính vùng cuống gan Dùn móc dốt

mở phúc mạc mặt t rước OMC hay ống gan chung trên một đoạn dài 2

cm

Bước 3 mở đường mật: mở mặt t rước OMC chiều dài 1-1,5 cm Nếu

đường vào lấy sỏi qua ống túi mật: thực hiện bộc lộ ống túi mật trong tam giác Calot đến t ận chỗ đổ vào ống mật chủ Sau đó kẹp 1 cờ líp sát chỗ nối t úi Hartman và cổ túi mật, rạch một đường nhỏ ở mặt trước OTM dài khoảng 6 mm

Bước 4 lấy sỏi: Qua chỗ mở đường mật t ùy theo vị trí, kích thước sỏi

phẫu thuật viên dùng các dụng cụ khác nhau đi vào đường mật lấy sỏi ra khỏi đường mật

Bước 5 xử lý đường mật: Cắt t úi mật nếu có chỉ định Những trường

hợp lấy sỏi qua ống túi mật thì phần còn lại của OTM được kẹp lại bằng

cờ - líp hay khâu buộc, nếu mở OMC sẽ có 2 cách xử trí là: đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC

Bước 6 kết thúc phẫu thuật: Rửa sạch vùng phẫu thuật, lấy bỏ gạc phẫu

thuật, bệnh phẩm Đặt dẫn lưu dưới gan, khâu các lỗ trocar

2.2.4.6 Điều trị sau phẫu thuật

- Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau và nuôi dưỡng qua t ĩnh mạch

- Đánh giá sót sỏi: dựa vào siêu âm, chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr, nội soi đường mật Người bệnh sót sỏi được hẹn khám lại sau

1 tháng và tiến hành can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung:

T uổi, giới t ính, nghề nghiệp và địa dư T riệu chứng lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Bệnh nội khoa kết hợp: tim mạch, hô hấp, đái đường và bệnh khác Huyết học và sinh hóa

2.3.2 Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính

Vị trí sỏi, hoàn cảnh phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng, thủ thuật trước mổ Đặt trocar, gỡ dính trong mổ, đường vào lấy sỏi, kiểu

mở ống mật chủ, trí mở ống mật chủ Phương tiện lấy sỏi, vị trí tán sỏi,

lý do tán sỏi, xử lý đường mật, tai biến

2.3.3 Kế t quả sớm phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính

Tỷ lệ phẫu thuật thành công T ình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, dính vùng cuống gan Kích thước ống mật chủ, tỷ lệ sạch sỏi, vị trí sót sỏi Thời gian phẫu thuật, thời gian dùng kháng sinh, mức độ đau sau

mổ, biến chứng Thời gian nằm viện, phân loại kết quả

2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Đề tài đã được Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng

108 chấp nhận cho triển khai theo quyết định số 287/ QĐ-V108 ngày 10 tháng 09/2015

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Từ tháng 5/2015 đến tháng 9/2018, có 111 trường hợp được chọn vào nghiên cứu Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí có 34 trường hợp, và 77 trường hợp từ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi và giới

Tuổi: trung bình 55,3±16,3, cao nhất 93 và nhỏ nhất 12, tuổi mắc

bệnh nhiều nhất 50-60 có 24 (21,6%) trường hợp, người dưới 40 tuổi mắc ít hơn người trên 60 tuổi

Giới tính: nữ có 72 (64,9%), nam là 39 (35,1) trường hợp

Kết luận 2

PT NS kết hợp NSĐM lấy sỏi thành công

Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật (Lâm sàng, siêu âm và /hoặc CT, MRI)

3.2 Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

3.2.1 Chỉ định

3.2.1.1 Vị trí sỏi

Bảng 3.7 Vị trí sỏi đường mật

Sỏi đường mật trong gan + ngoài

gan

Nhận xét: người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ cao nhất

82 (73,9%) trường hợp, có sỏi nằm ở đường mật trong gan là 26,1% 3.2.1.2 Thời điểm phẫu thuật

Phẫu thuật có kế hoạch có tỷ lệ 99 (89,2%) trường hợp, còn lại

là mổ cấp cứu

3.2.1.3 Can thiệ p thủ thuật trước phẫu thuật

Can thiệp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng có 13 (11,7%)

trường hợp

3.2.1.4 Tiền sử phẫu thuật bụng

Bảng 3.8 Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử phẫu thuật bụng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Nghiên cứu có 4 trường hợp phải chuyển mổ mở, từ đây chúng tôi

sẽ phân tích kỹ thuật và kết quả phẫu thuật sớm ở 107 trường hợp còn lại

3.2.2.1 Số lượng trocar

Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

3.2.2.3 Đường vào lấy sỏi

Lấy sỏi qua mở ống mật chủ là 89,7%, còn lại lấy sỏi qua ống túi mật Trong 11 (10,3%) trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật có một trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC

3.2.2.5 Phương tiện lấy sỏi đường mật