14 ctg

Nhịp giảm Deceleration Biến động nhất thời của giá trị tức thời của tim thai  Biến động giảm so với baseline  Tuần tiến hoặc đột ngột  Ngắn hoặc kéo dài.. Nhịp giảm Deceleration - Đặ

CTG - ACOG 2009

ThS.BS Nguyễn Hằng Giang

MỤC TIÊU

1. Mô tả được cấu trúc của máy đo CTG

2. Gắn và thực hiện được một băng ghi CTG

3. Mô tả được một băng ghi CTG

4. Xếp loại băng ghi CTG theo ACOG 2009

MÁY MONITORING SẢN KHOA

 Cấu tạo:

 Thân máy

 Đầu do cơn co tử cung

 Đầu dò tim thai

Thân máy

 Gồm bộ tiếp nhận tín hiệu – CPU – Printer.

 Tiếp nhận tín hiệu từ đầu dò cơn co tử cung

và đầu dò tim thai.

 Dữ liệu về trị số tức thời của nhịp tim và áp lực được biểu thị bằng các điểm ghi trên giấy nhiệt

Đầu dò cơn co tử cung

 Là một bộ phận cảm biến áp lực.

 Mọi thay đổi tương đối áp lực trên màng của bộ phận cảm biến được ghi và chuyển về cho thân máy.

Đầu dò tim thai

 Là bộ phận phát – thu sóng siêu âm tần

số thấp.

 Chuyển tín hiệu hồi âm thu được về thân máy.

KỸ THUẬT THỰC HIỆN

BĂNG GHI CTG

 Hình thức ghi CTG

 Đặt các đầu dò khi thực hiện CTG ghi ngoài

 Kiểm tra các điều kiện trước khi ghi CTG

 Kết thúc băng ghi CTG

Hình thức ghi CTG

 Có 2 hình thức:

 Ghi CTG ngoài: là hình thức phổ biến nhất, dễ thực hiện, thực hiện đặt các đầu dò trên thành bụng, không sang chấn

 Ghi CTG trong: ít gặp, có thể ảnh hưởng cho mẹ (nhiễm trùng) – con (sang chấn), bộ phận áp suất ở trong buồng tử cung, điện cực ECG trên da đầu thai

Kiểm tra các điều kiện

trước – sau khi ghi CTG

 Kiểm tra xem thời gian có được cập nhật?

 Định tốc độ băng ghi (mặc định 1 cm/phút)

 Luôn bắt đầu bằng 1 đoạn trắng

 Ghi thông tin của sản phụ ở đầu băng ghi

 Luôn có 1 đoạn trắng khi kết thúc băng ghi

ĐỌC BĂNG GHI CTG

 2 thành phần của băng ghi CTG

 Trình tự đọc băng ghi CTG

Thành phần của băng ghi CTG

 Máy ghi đồng thời tim thai và cơn co tử cung nên biểu đồ có 2 thành phần:

 Phần ghi cơn co tử cung ở dưới

 Phần ghi tim thai ở trên

 Bình thường nếu có ≤ 5 cơn co / 10 phút.

 Nhanh (tachysystole) nếu có > 5 cơn co /

Tương quan co – nghỉ

 Tương quan thời gian co : thời gian nghỉ

 Trong điều kiện bình thường, tỷ lệ này < 1

 Sự phù hợp với giai đoạn của chuyển dạ

Trương lực căn bản

Cường độ - biên độ

 Trương lực căn bản:

 Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn co

 Duy trì bởi trương lực của cơn co tử cung

 Đo gián tiếp qua áp lực trên đầu dò cơn co

 Không thể đo chính xác qua thành bụng

 Cường độ: áp lực ghi nhận được ở đỉnh cơn co

 Biên độ: hiệu giữa cường độ và trương lực căn bản

Tim thai

 Tim thai căn bản

 Dao động nội tại

 Nhịp tăng

 Nhịp giảm

Trị số tim thai căn bản (Baseline)

 Trị số mà các giá trị tức thời của tim thai dao động quanh đó với biên độ ± 5 nhịp, trong khoảng thời gian

10 phút, ngoại trừ:

 Các biến đổi từng lúc hay mang tính chu kỳ

 Các khoảng với thay đổi lớn của dao động nội tại

 Các phân đoạn của trị số tim thai căn bản mà sự chênh lệch lên đến 25 nhịp/phút

 Tim thai căn bản không phải là trị số tim thai trung bình.

Trị số tim thai căn bản (Baseline)

 Trong một phân đoạn 10 phút bất kỳ, trị số tim thai căn bản phải chiếm tối thiểu 2 phút Nếu không, tim thai căn bản phải được xem là không xác định

Dao động nội tại (Baseline variability)

 Là các dao động của các giá trị tức thời của tim thai ở trong bản thân đường tim thai căn bản

 Dao động nội tại được đo bằng hiệu số từ biên trên đến biên dưới của các dao động quanh trị số

căn bản, tính bằng: nhịp / phút

 Các dao động này không đều đặn về biên độ và tần số

Nhịp tăng (Acceleration)

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của tim thai

 Biến động tăng đột ngột của tim thai

 Ở thai < 32 tuần: > 10 nhịp và kéo dài > 10 giây (nhưng không quá 2 phút)

 Ở thai > 32 tuần: > 15 nhịp và kéo dài > 15 giây (nhưng không quá 2 phút)

 Thường đi sau cử động thai

Nhịp giảm (Deceleration)

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của tim thai

 Biến động giảm so với baseline

 Tuần tiến hoặc đột ngột

 Ngắn hoặc kéo dài

 Đặc điểm của nhịp giảm cho phép dự báo tình trạng thai

Nhịp giảm (Deceleration) -

Đặc điểm phân biệt các nhịp giảm

 Cách xuất hiện tuần tiến hay đột ngột

 Không liên hệ hay có liên hệ với cơn co tử

cung

 Thời gian kéo dài của nhịp giảm

 Nhịp giảm lập lại hay cách hồi

Nhịp giảm (Deceleration) –

Nhịp giảm tuần tiến (gradual)

 Độ dài của 1 nhịp giảm được tính từ khi trị số tức thời của tim thai bắt đầu giảm thấp hơn so với baseline, đi qua thời điểm trị số đạt cực tiểu, cho đến khi trị số này phục hồi trở lại trở về baseline.

 Nhịp giảm tuần tiến được định nghĩa:

 Biến động giảm tuần tiến của nhịp tim thai

 Độ dài từ thời điểm khởi đầu cho đến thời điểm trị số tim thai đạt cực tiểu là ≥ 30 giây.

Nhịp giảm (Deceleration) –

Nhịp giảm đột ngột (abrupt)

 Độ dài của 1 nhịp giảm được tính từ khi trị số tức thời của tim thai bắt đầu giảm thấp hơn so với baseline, đi qua thời điểm trị số đạt cực tiểu, cho đến khi trị số này phục hồi trở lại trở về baseline.

 Nhịp giảm đột ngột được định nghĩa:

 Biến động giảm nhanh chóng của nhịp tim thai

 Độ dài từ thời điểm khởi đầu cho đến thời điểm trị

số tim thai đạt cực tiểu là < 30 giây.

Nhịp giảm (Deceleration) – Mối liên hệ với cơn co

 Nhịp giảm có thể có hay không có liên hệ với cơn co tử cung

 Nhịp giảm có liên quan cơn co có thể là nhịp giảm tuần tiến hay nhịp giảm đột ngột

 Nhịp giảm tuần tiến có liên hệ với cơn co:

 Nhịp giảm sớm là nhịp giảm tuần tiến xảy ra sớm, cực tiểu trùng với cực đại của cơn co tử cung

 Nhịp giảm sớm là nhịp giảm tuần tiến xảy ra muộn, cực tiểu đến chậm hơn cực đại của cơn co tử cung

 Nhịp giảm đột ngột thường có khởi đầu, độ sâu và độ dài thay đổi từ cơn co này sang cơn co khác Bất chấp liên hệ này, nhịp giảm đột ngột

có tính bất định.

Nhịp giảm (Deceleration) –

Độ dài của nhịp giảm

 Xét thời gian kéo dài của nhịp giảm khi:

 Nhịp giảm đột ngột

 Nhịp giảm không có liên hệ với cơn co

 Nhịp giảm kéo dài:

 Biên độ giảm ≥ 15 nhịp/phút, không kể kiểu

 Kéo dài ≥ 2 phút đến < 10 phút

 Nhịp giảm kéo dài ≥ 10 phút gọi là thay đổi tim thai căn bản

Nhịp giảm (Deceleration) –

Lập lại – cách hồi

 Nhịp giảm được gọi là lặp lại khi:

 Xuất hiện trong ≥ 50% số cơn co (trong một cửa sổ khảo sát 20 phút bất kỳ)

 Nhịp giảm được gọi là cách hồi khi:

 Xuất hiện trong < 50% số cơn co (trong một cửa sổ khảo sát 20 phút bất kỳ)

 Trị số TTCB giảm dần theo tuổi thai.

 Luôn đặt trị số TTCB trong mối liên hệ với DĐNT và các biến động khác của tim thai

TTCB bình thường

TTCB nhanh (Tachycardia)

TTCB 180 nhịp/phút

Dao động nội tại (Baseline variability)

 Mất dao động nội tại

 DĐNT tối thiểu < 5 nhịp/phút

 DĐNT bình thường 5 – 25 nhịp/phút

 DĐNT tăng > 25 nhịp/phút

 Lưu ý:

 DĐNT rõ dần khi tuổi thai càng lớn.

 Luôn khảo sát DĐNT trong mối liên hệ với thuốc dùng và các bệnh cảnh lâm sàng.

 Chỉ có DĐNT trung bình dự báo tin cậy sự vắng mặt của toan chuyển hoá ở thời điểm quan sát

Mất dao động nội tại

Dao động nội tại tối thiểu

Dao động nội tại bình thường

Ý nghĩa của dao động nội tại

 “DĐNT trung bình” dự báo một cách đáng tin

cậy sự vắng mặt của toan chuyển hoá ở thời điểm quan sát

 Sự hiện diện đơn độc của “DĐNT tối thiểu” hay “mất DĐNT” không dự báo một cách tin

cậy tình trạng thiếu oxy hay toan chuyển hoá

 Ý nghĩa của “DĐNT tăng” không được biết rõ.

Nhịp tăng (Acceleration)

 Biến động nhất thời của giá trị tức thời của tim thai.

 Biến động tăng đột ngột của tim thai

 Ở thai < 32 tuần: > 10 nhịp và kéo dài > 10 giây (nhưng không quá 2 phút)

 Ở thai > 32 tuần: > 15 nhịp và kéo dài > 15 giây (nhưng không quá 2 phút).

 Nhịp tăng kéo dài ≥ 2 phút và < 10 phút gọi là nhịp tăng kéo dài.

 Nếu nhịp tăng kéo dài trên 10 phút thì gọi là thay đổi tim thai căn bản.

Nhịp giảm (Deceleration)

 Giảm trong thời gian ngắn:

 Dạng tuần tiến:

 Đến đồng thời với cơn co: nhịp giảm sớm

 Đến lệch pha so với cơn co: nhịp giảm muộn

 Dạng đột ngột:

 Bất luận liên hệ với cơn co: nhịp giảm bất định

 Giảm kéo dài, bất chấp kiểu và liên hệ với cơn co: nhịp giảm kéo dài.

 Các tính chất của nhịp giảm có thể có giá trị dự báo tình trạng thai.

Nhịp giảm sớm

 Là nhịp giảm:

 Ngắn hạn

 Tuần tiến, cân xứng

 Hằng định với cơn co tử cung

 Cực tiểu đồng thời với cơn co

 Trong đa số các cơn co, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp giảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co.

Nhịp giảm sớm

Độ chênh < 15 giây

Nhịp giảm muộn

 Là nhịp giảm:

 Ngắn hạn

 Tuần tiến

 Hằng định so với cơn co tử cung

 Đến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn co

 Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịp giảm tuần tự đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co.

Nhịp giảm muộn

Độ chênh > 15 giây

 Có hay không liên hệ với cơn co tử cung.

 Khi nhịp giảm bất định xuất hiện kèm cơn co tử cung, khởi đầu – độ sâu – độ dài thường thay đổi theo các cơn co tử cung kế tiếp nhau.

Nhịp giảm bất định

Nhịp giảm kéo dài

 Là nhịp giảm:

 Có biên độ ≥ 15 nhịp/phút so với TTCB

 Kéo dài ≥ 2 phút nhưng < 10 phút

 Bất chấp kiểu xuất hiện

 Bất chấp hình dạng

 Bất chấp liên hệ với cơn co tử cung

Nhịp giảm kéo dài

Giá trị dự báo của nhịp giảm

 Có thể dự báo bằng hình thái của nhịp giảm

 Giá trị dự báo của nhịp giảm dựa trên độ trầm trọng:

 Độ sâu của nhịp giảm

 Trị số tuyệt đối của tim thai ở cực tiểu

 Chưa đủ chứng cứ để kết luận giá trị dự báo của

hệ thống đánh giá này

 Chậm trở về TTCB sau khi dứt cơn co *,**

 Biến động của trị số tim thai trong khi giảm **

 Nhịp tăng đi trước và/hoặc sau nhịp giảm – “shoulders” hay

“overshoots” **

 Không có nhịp tăng bù trừ trước và sau *

 Nhịp giảm kéo dài với biên độ sâu *

Biểu đồ hình sin

 Có đầy đủ các đặc điểm hình thái

 Baseline dạng song sin với độ cong nhẹ, mướt

True sinusoidal pattern

Pseudo-sinusoidal pattern

XẾP LOẠI CTG – ACOG 2009

 Biểu đồ loại I:

 TTCB bình thường 110 – 160 lần/phút

 DĐNT trung bình 5 – 25 nhịp/phút

 Không có nhịp giảm muộn – nhịp giảm bất định

 Có hay không có nhịp giảm sớm

 Có hay không có nhịp tăng

 Biểu đồ loại I dự báo mạnh một tình trạng toan – kiềm thai nhi bình thường ở thời điểm quan sát.

 Biểu đồ loại I được theo dõi một cách bình thường và không cần có bất cứ một can thiệp nào.

XẾP LOẠI CTG – ACOG 2009

 Là biểu đồ thuộc một trong 2 dạng:

 Vắng mặt dao động nội tại và một trong các yếu tố

 Nhịp giảm muộn lặp lại

XẾP LOẠI CTG – ACOG 2009

 Biểu đồ loại II:

biểu đồ vào loại I hay III.

lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể.

Khi nào thực hiện EFM?

 CTG dùng theo dõi các trường hợp bệnh lý:

 Đối tượng nguy cơ cao

 Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ (cần lưu ý độ đặc hiệu thấp của CTG)

Chỉ định thực hiện CTG – tình trạng mẹ

 Nước ối lẫn phân su

 Bất thường tim thai khi nghe bằng Doppler

 Posterm pregnancy