VIÊM PHÚC MẠC

Phúc mạc là một thanh mạc lớn nhất trong cơ thể, và có chức năng bao bọc, bảo vệ tất cả các cơ quan trong ổ bụng. Viêm phúc mạc là một bệnh lý nặng trong ngoại khoa và có tỷ lệ tử vong cao, gây nguy hiểm đến tính mạng nếu không được điều trị sớm. 1. Viêm phúc mạc Viêm phúc mạc là một màng như lụa trải bên trong thành bụng và phủ các cơ quan trong bụng - thường gây ra bởi sự nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm. Viêm phúc mạc có thể là hậu quả của bất kỳ sự vỡ (hay thủng) hoặc có thể là biến chứng của tình trạng bệnh lý khác. Viêm phúc mạc đòi hỏi sự chăm sóc y tế ngay lập tức để chống nhiễm trùng và nếu cần thiết là để điều trị bất kỳ bệnh lý nền tảng gây ra tình trạng viêm phúc mạc. Phương pháp điều trị viêm phúc mạc thường bao gồm kháng sinh và trong vài trường hợp thì có thể phải phẫu thuật. Nếu không chữa trị, viêm phúc mạc có thể dẫn đến bệnh cảnh nghiêm trọng, sự nhiễm trùng toàn thân có khả năng đe dọa tính mạng người bệnh.

Là biến chứng của nhiều bệnh ở bụng

Do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên

Chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, kết qủa tốt

Chẩn đoán muộn, điều trị không khộng kịp thời, không hợp lý

sẽ dẫn tới tử vong hoặc để lại những hậu quả nặng nềKhông có phương pháp phẫu thuật chung cho mọi Viêm phúc mạcLà ám ảnh của mọi Thầy thuốc, nhất là các Phẫu thuật viên

1 GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI THỂ

Lá phúc mạc là 1 màng duy nhất, diện tích 2m 2

Lá thành bọc lót mặt trong thành bụng

Lá tạng bọc lót ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng

Nếp phúc mạc

Mạc treo là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới ống tiêu hóa

MT dạ dày, MT tiểu tràng, MT đại tràng

Mạc chằng, dây chằng là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới gan, tử cung

MC vành, DC tam giác, DC liềm, DC tròn, DC rộng

Mạc nối là lá phúc mạc nối 2 tạng với nhau

MN nhỏ, MN lớn, MN tụy-tỳ, MN tỳ-vị Khoang phúc mạc

Khoang ảo, chứa 75-100ml dịch vàng trong khi mổ không nhận biết

Ở nam không thông với ngoài, ở nữ thông với ngoài bởi loa vòi

Các vùng trong ổ bụng

Mạc treo ĐT ngang chia khoang lớn làm 2

tầng trên và tầng dưới

Gan chia tầng trên làm 2

trên gan và dưới gan

Mạc chằng liềm chia tầng trên làm 2

phải và trái

Mạc treo tiểu tràng chia tầng dưới làm 2

phải và trái

Mạc treo ĐT chậu hông

phân cách vùng tiểu khung

Sự phân vùng chỉ tương đối, các vùng thông thương với nhau

VI THỂ

Lá phúc mạc dược cấu tạo bởi

Các tế bào trung biểu mô có

Ít ti lạp thể (mitochondrie) Có vài xoang ngoại bào tương (citerne ergoplasmatique)

Khá nhiều ribosome tự do Có các vi mao (microvillosité) Rất nhiều túi ẩm bào (vésicule de pinocytose) Cấu tạo này là đặc tính của tế bào nhiều khả năng trao đổi chất

Chung quanh các tế bào trung biểu là mô đệm

Lỏng lẻo, không liên tục Khoảng cách giữa các tế bào ít nhất 40 Angstrom (10 -

7 mm) Dịch trong khoang phúc mạc

Mỗi mililít dịch có 2000-2500 tế bào phần lớn là đại thực bào,

2 SINH LÝ PHÚC MẠC

CHỨC NĂNG CƠ HỌC

Các nếp phúc mạc treo giữ các tạng với thành bụng, với nhau

Khoang phúc mạc có dịch sánh giúp các tạng không dính và

trượt trên nhau dễ dàng

CHỨC NĂNG BẢO VỆ

học bằng mạc nối lớn và các quai ruột

Sinh học do hiện tượng thực bào vi khuẩn gây bệnh

Do sức nặng mủ tập trung lại ở túi cùng Douglas tạo áp xe

Do sức hút mủ tập trung lại ở dưới cơ hoành tạo áp xe

CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT Rất phức tạp

Có 2 loại lỗ

Loại dưới 90 A cho các phân tử trọng lượng dưới 1000

đi qua Loại lớn hơn cho các phân tử trọng lượng trên 7000

đi qua

Khả năng hấp thụ

Khác nhau theo từng vùng, bụng trên tốt hơn bụng dưới

Protein, chất keo qua đường bạch mạch

Nước, điện giải, tinh thể, độc tố vi trùng qua đường máu

Bơm kháng sinh vào PM được hấp thu nhanh như chích bắp

Khả năng bài xuất

Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, protein,

kháng sinh vào khoang phúc mạc Thẩm phân phúc mạc làm mất nhiều protein

CẢM GIÁC PHÚC MẠC

Lá thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm

Phúc mạc thành bụng trước rất nhậy cảm Phần trung tâm phúc mạc lót cơ hoành liên quan nhiều tới vai Tính nhậy cảm của phúc mạc thành giúp chẩn đoán VPM

Lá tạng

Gần như vô cảm, trừ khi bị kích thích qúa mạnh và kéo dài Kích thích cảm giác của tạng là sự căng cứng và tăng áp lực trong lòng

Rễ mạc treo

Rất nhậy cảm với sự co kéo

3 PHÂN LOẠI

THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Nhiễm khuẩn

Vi khuẩn Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn

Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella

Kỵ khí

Vi khuẩn xâm nhập bằng đường máu, từ ổ nhiễm trùng,

từ đường tiêu hóa

Hoá học

Các tác nhân dịch vị, dịch tụy, phân su

THEO NGUYÊN NHÂN

Nguyên phát

Vi khuẩn Phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn lao

Vi khuẩn xâm nhập khoang phúc mạc bằng đường máu

Thứ phát

Tiêu hóa Viêm ruột thừa, thủng dạ dày, thủng hồi tràng, thủng túi

Meckel, hoại tử ruột non, thủng đại tràng … Gan mật Áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật Sinh dục Viêm phần phụ, áp xe tai vòi, vỡ hay thủng tử cung

Chấn thương Hầu hết là vỡ ruột non, đôi khi là vỡ bàng quang

Vết thương Từ các tạng mà viên đạn, mảnh bom, mũi dao … đi qua Phẫu thuật Hoại tử ruột do thiếu máu nuôi dưỡng

Xì đường khâu, miệng nối

THEO DIEÃN BIEÁN

THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN

THỰC THỂ

Chướng bụng

Thường gặp Rõ ở BN đến trễ, cụ già, trẻ em

Chướng đều, cân đối, thường ở bụng dưới nhiều hơn

Co cứng thành bụng và Cảm ứng phúc mạc

Bao giờ cũng có Là triệu chứng chính để chẩn đoán

Tùy BN đến sớm hay nuộn, già hay trẻ, nguyên nhân gây bệnh, thể trạng … mà co cứng nhiều hay cảm ứng nhiều

Đục vùng thấp

Ít gặp, chỉ biểu hiện khi trong khoang bụng có nhiều dịch

Không có nhiều giá trị trong chẩn đoán

Mất tiếng réo của ruột

Đi cùng với bí trung tiện, biểu hiện tình trạng tắc ruột cơ năng

Ít giá trị trong chẩn đoán

Thăm trực tràng/âm đạo

Động tác bắt buộc khi BN mập, khi nghicó VPM tiểu khungTiếng kêu Douglas

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể

Gõ đục vùng thấp

Gõ khi triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt

Bệnh nhân nằm đầu cao, nghiệng phải/trái

Gõ vùng thấp, hố chậu phải hay hố chậu trái

Không mấy giá trị vì bụng không nhiều dịch

Chọc dò ổ bụng

Khi nghi ngờ có VPM mà triệu chứng không rõ rệt bệnh nhân

không tỉnh táo Chọc 1 hay nhiều nơi trên thành bụng trước, nơi nghi có dịch Kim đủ dài và đủ to

Cần làm xét nghiệm vi trùng, xét nghiệm sinh hóa nếu cần

TOÀN THÂN

Nhiễm trùng

Bao giờ cũng có và thường rõ rệt

Môi khô, lưỡi dơ, mặt mày hốc hácThở nhanh nông, hơi thở hôi

NĐ cao 39-400, M nhanh 100-120, HA bình thườngNhiễm độc

Khi bệnh nhân đến trễ

Lơ mơ, nửa tỉnh nửa mê, nói lảm nhảm

NĐ cao hay thấp, M nhanh 120-140, HA thấpThiểu niệu hoặc vô niệu, urê máu tăng caoNét mặt phúc mạc

X QUANG

Hình ảnh VPM

Ổ bụng mờ do có dịchThành ruột dày do giữa 2 quai ruột sát kề có nướcNhiều quai ruột non chướng hơi

Có dấu hiệu Laurell

Với điều kiện máy tốt, phim tốt, kỹ thuật tốt

Hình ảnh nguyên nhân

Liềm hơi do thủng ống tiêu hóaGan to do áp xe gan vỡ

v.v…

SIÊU ÂM

Hình ảnh VPM

Có hơi, có dịch trong ổ bụng

Hình ảnh của nguyên nhân

Có hơi khi có thủng ống tiêu hóa

Ổ áp xe gan, áp xe lách, áp xe tụy

Túi mật thành dày không đều, có thể thấy trong lòng có sỏiỐng mật chủ dãn rộng, có sỏi

Khi phúc mạc bị viêm nhiều, đầu dò làm bệnh nhân rất đau

XÉT NHGIỆM

Bạch cầu

Bình thường 6000-7000 có thể lên tới 15000-18000/mm3

Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 60-65% tăng lên 85-90%

pH máu và các ion

Trong VPM thường có nhiễm acid máu, đo pH máu

Và các loại kiềm: SB kiềm chuẩn, BB kiềm đệm, EB kiềm dưThiếu hụt các ion Na+, K+, Cl–

Urê và Creatinin

Urê và Creatinin tăng cao, đánh giá tình trạng Viêm thận cấpSố liệu giúp chỉ định điều trị, sử dụng thận nhân tạo

5 CHẨN ĐOÁNXÁC ĐỊNH

Đau bụng bao giờ cũng có Đau rất nhiều và liên tục

Co cứng TB/cảm ứng PM là triệu chứng có giá trị nhất

Nhiễm trùng/nhiễm độc bao giờ cũng có

Siêu âm giúp ích nhiều hay ít

X quang giúp ích ít hay nhiều

Bạch cầu bao giờ cũng có những thay đổi

nhưng cũng thay đổi trong nhiều bệnh Chọc dò ổ bụng là phương tiện chẩn đoán sử dụng sau cùng,

giúp ích nhiều hay không giúp gì

VPM KHU TRÚ

Đau chỉ khu trú ở một vùng, tương ứng với thương tổnBụng chỉ co cứng ở một vùng

Giới hạn của vùng co cứng không rõ rệt

Sốt cao bao giờ cũng có

Không có tình trạng nhiễm độc

Diễn biến

Ổ nhiễm trùng khuyếch tán thành VPM toàn thểThành áp xe

Chẩn đoán

6 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Hồi sức

Chú ý những VPM đến trễ có tình trạng nhiễm độc

Bồi phụ nước căn cứ vào tình trạng da dẻ, HAĐM, HATMĐiều chỉnh rối loạn điện giải căn cứ vào TTTT, điện giải đồ Hồi sức bài tiết căn cứ vào lượng nước tiểu, Urê, CreatininHồi sức tim mạch, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi

Chống nhiễm trùng

Nguyên nhân được xác định, căn cứ vào chủng loại vi trùng

Chưa biết nguyên nhân

Dùng kháng sinh phổ rộngSau đó căn cứ vào Kháng sinh đồ

Thời gian điều trị nội khoa trước mổ

Tranh thủ mổ sớm, khi tình trạng cho phépVừa mổ vừa tiếp tục hồi sức

Điều trị nội khoa

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Vô cảmĐường rạch thành bụngXử lý thương tổn

Làm sạch ổ bụngDẫn lưu ổ bụngĐóng bụng

Tưới rửa sau mổPhẫu thuật nội soi

Điều trị phẫu thuật

Vô cảm

Chọn PP vô cảm căn cứ vào

Phẫu thuật dự kiếnThể trạng, tình trạng, đến sớm hay muộn, tuổi tác BN

Thường dùng là Mê NKQ

Khi gây tê chỉ làm được phẫu thuật tối thiểu

Đường rạch thành bụng

Thám sát và xử lýthương tổn thuận lợi

Lau rửa ổ bụng dễ dàng

Sau mổ vết mổ ít bị nhiễm trùng

Với VPM toàn thể thường dùng đường giữa trên hay dưới rốn

Xử lý thương tổn

Không có phẫu thuật chung cho VPM

Không cùng một phẫu thuật cho mỗi loại nguyên nhân

PT tùy thuộc vào Tình trạng ổ bụng

Thể trạng BNKhả năng của PTVĐiều kiện và trang bị của BV

Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ nguyện nhân của VPM

PT điều trị bệnh căn có thể được thực hiện nếu có điều kiện

Điều trị phẫu thuật

Làm sạch ổ bụng

Thì bắt buộc cho mọi VPM

VPM toàn thể

Lấy hết mủ, dịch bẩn ở mọi ngóc ngách của ổ bụngBằng cách rửa ổ bụng với nhiều lít nước muối sinh lýCho tới khi nước rửa trong Làm KSĐ nước rửa

Rửa nhiều nước có thể gây sốc

VPM khu trú

Lấy hết mủ, dịch bẩ tại chỗBằng cách lau với gạc lớn tẩm ướt Làm KSĐKhông rửa Rửa sẽ đưa mủ, dịch bẩn khi tới các vùng khácKết thúc dùng gạc tẩm Betadine

Điều trị phẫu thuật

Đóng bụng

Đóng bụng 2 lớp

Lớp sâu khâu cân-cơ-phúc mạc, nên dùng chỉ một sợiLớp nông khâu da thưa

Đóng bụng 1 lớp da để hở

Lớp sâu khâu cân-cơ-phúc mạcKhông khâu da Da sẽ khâu thì 2 khi hết nhiễm trùng

Đóng bụng 1 lớp toàn thể

1 lớp gồm da-cân-cơ phúc mạcDùng chỉ sợi to, cắt chỉ sau 2 tuầnTrước kia thường dùng chỉ kim loại

Điều trị phẫu thuật

Dẫn lưu ổ bụng

Để mủ và dịch bẩn còn sót chảy ra ngoài

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi

Nội soi ổ bụng có thể

Giúp tìm thương tổn, xác địrnh nguyên nhân của VPMBơm nước rửa khắp nơi trong ổ bụng

Ít làm nhiễm trùng thành bụng

Nhược điểm

Áp lực ổ bụng tăng trong khi phúc mạc bị nhiễm trùng

Khung nâng thành bụng?Khó khăn khi làm các phẫu thuật phức tạp

Điều trị phẫu thuật

TƯỚI RỬA SAU MỔ

Kỹ thuật

Khi mổ, đặt vào ổ bụng 2 hệ thống ốn

Hệ thống ống dẫn nước vào có 2 ống nhỏHệ thống ống dẫn nước ra thường có 4 ống to

Mỗi chu trình 3 giờ với 1 lít nước

30’ đưa nước vào bụng120’ do nhu động ruột, ổ bụng được rửa30’ cho nước chảy ra mang theo mủ, dịch bẩn

Mỗi ngày 8 chu trình, làm trong 3-7 ngày cho tới khi nức rửa trongCó thể cho vào nước rửa kháng sinh, thuốc sát trùng, điện giải

Kết quả tốt nhưng thực hiện rất công phu nên không được phổ biến

SĂN SÓC SAU MỔ

Toàn thân

Có thì giờ để hồi sức

Bồi phụ nước và điện giải, căn cứ vào thể trạng và điện giải đồ Điều chỉnh các rối loạn về tim mạch, gan, thận

Lọc thận nếu có rối loạn nặng về chức năng bài tiết

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Tranh thủ cho ăn sớm, khi có thể Dậy và đi lại sớm

Tại chỗ

Ống dẫn lưu: số lượng và tính chất dịch Nên hút với áp lực nhẹ Rút khi hết tác dụng

Đường mổ thường bị nhiễm trùng

Phát hiện kịp thời các biến chứng: xì đường khâu, áp xe tồn lưu,

BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT

Tắc ruột sớmTrong thời kỳ hậu phẫu

Khi trung tiện chưa trở lạiKhi đã có trung tiện

Tắc ruột muộnKhi bệnh nhân mới ra viện hay sau nhiều nămLâm sàng

Tắc ruộtBán tắc ruộtThương tổn

Dính