VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC IN-VITRO doc

VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC IN-VITRO TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc là một trong những cấp cứu ngọai khoa thường gặp trong lâm sàng và có thể dẫn đến t

VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY VIÊM PHÚC MẠC VÀ TÍNH KHÁNG

THUỐC IN-VITRO

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc là một trong những cấp cứu ngọai khoa thường

gặp trong lâm sàng và có thể dẫn đến tử vong, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh Như vậy việc chọn lựa kháng sinh để điều trị và phòng ngừa trong viêm phúc mạc đóng vai trò rất quan trọng

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc (VPM) và tính kháng thuốc IN-VITRO của vi khuẩn được

phân lập tại Bệnh viện Bình Dân

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang các bệnh nhân được chẩn đoán VPM tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 4 năm

2005 đến 1 tháng 4 năn 2006

Kết quả: Tổng số 234 bệnh nhân VPM, tỉ lệ cấy dương tính 62,82 %, nhiễm

khuẩn 58,53 %, nhiễm nấm 4,27 % Trong đó vi khuẩn Escherich coli chiếm 51,02 %, Enterobacter 10,08 %, Pseudomonas aeruginosa 12,93% Kháng sinh

có tỉ lệ đề kháng cao nhất Ampicilline + Sulbactam là 50,36 %, Gentamycin

46,72 %, Cephalexin 42,53 %, Ciprofloxacin 38,69 %, Cefuroxime 36,50 %, kháng sinh còn nhạy cao nhất là Imipenem 96,53 %, vi khuẩn tiết ra men betalactamase phổ rộng (ESBL) là 10,67 % đều là E coli

Kết luận: Tỉ lệ nhiễm khuẩn khuẩn chiếm 58,55 %, nhiễm nấm 4,27 %,

trong VPM vi khuẩn tiết ra ESBL đều là E.coli Kháng sinh Ampicilli + Sulbactam có tỉ lệ dề kháng cao trên 50%, các kháng sinh thuộc họ Cephalosporine thế hệ (I , II), kháng sinh Ciprofloxacin có tỉ lệ đề kháng cần được báo động

ABSTRACT

Introduction: Peritonitis which is one of the common clinically surgical

emergencies can cause death Inapproprivate antibiotic precribing leads to antibiotic resistance Therefore, the choice of appropriate antibiotic for therapy and prevention of peritonitis are very important

Purpose: Is to identify the prevalence and the kind of aerobic

micro-organisms that were isolate at Binh Dan Hospital cause peritonitis and antibiotic resistance in – vitro

Objective and methods: Propective and cross – section study, from 1 th

april 2005 to 1 th april 2006, all of patients diagnosed with peritonitis were objectives of study result

Result: 234 peritonitis patients were detected and diagnosed, the prevalence

of positive cultur was 62.82 % including 58.55 % and 4.27 % cause by bacteria and fungi, respectively In detail, the prevalence of Escherichia coli, Enterobacter and Pseudomonas aeruginosa was 51.02%, 10,08% and 12.93%, respectively The antibiotics which had the high antibiotic resistance rate were Ampicillin + Sulbactam 50.30%, Gentamycin 46.72 %, Cephalexin 42.53%, Ciprofloxacin 38.60% , Cefuroxim 36.50 %, the antibiotic that had the highest susceptvity was Imipenem, the prevalence of Extended Spectrum Beta lactamase (ESBL) producing E coli was 10.67 %

Conclusion: The prevalence of peritonitis which was caused by bacteria,

fungi were 58.55% and 4.27%, respectively The prevalence of ESBL producing E.coli was the highest in all of mico – organisms causing peritonitis The resistant rate of Ampicillin + Sulbactam was over 50 %, the first and second generation Cephalosporin, Ciprofloxacin, approached the alert resistant rate

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc (VPM) là một trong những cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp trong lâm sàng và có thể dẫn đến tử vong Ngày nay, dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức cấp cứu, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng do VPM vẫn còn rất cao

VPM là tình trạng của lá phúc mạc bị mủ, hóa chất, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật lây lan vào khoang phúc mạc gây viêm VPM có thể là cấp tính hay mãn tính, thứ phát hay nguyên phát, trong đó VPM cấp tính và VPM thứ phát là loại thường gặp hơn cả Theo y văn, nhóm vi khuẩn đường ruột là những tác nhân thường gặp trong bệnh lý VPM và kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị VPM, nhưng việc sử dụng có hiệu quả kháng sinh vẫn chưa thống nhất và chưa được quan tâm đúng mức Ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý viêm phúc mạc đặc biệt về lâm sàng

và điều trị, các công trình khảo sát tác nhân vi sinh học trong VPM, sự đề kháng của chúng đối với thuốc kháng sinh còn rất ít và chưa đại diện cho bệnh lý VPM Tính kháng thuốc và tính phổ biến của hiện tượng lây truyền kháng thuốc trong quần thể vi khuẩn cư trú ở đường ruột là vấn đề thời sự đối với các thầy thuốc nội, ngoại khoa tiêu hóa và vi sinh lâm sàng Từ các

lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm

phúc mạc và tính kháng thuốc In vitro” tại Bệnh viện Bình Dân từ

01/04/2005 đến 01/04/2006 nhằm mục đích làm cơ sở cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn đối với các bệnh lý nhiễm khuẩn

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỉ lệ và định danh vi khuẩn hiếu khí gây VPM và tính kháng thuốc

In – Vitro của vi khuẩn tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/04/2005 đến

01/04/2006

Mục tiêu cụ thể

- Khảo sát đặc điểm mẫu: tuổi và giới tính của bệnh nhân VPM

- Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí trên các bệnh nhân VPM

- Định danh các vi khuẩn phân lập được trên bệnh phẩm VPM

- Xác định mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

TỔNG QUAN

Viêm phúc mạc

Giới thiệu chung về viêm phúc mạc

Định nghĩa VPM: là một đáp ứng viêm gây mưng mủ khu trú hay toàn bộ lá phúc mạc dưới dạng cấp tính hay mạn tính do kích thích trực tiếp

VPM có thể xãy ra sau khi dạ dày – ruột hoặc đường niệu sinh dục bị thủng, viêm nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu do chấn thương

VPM thường được phân chia thành : VPM nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn và VPM hoá học trong đó nguyên nhân thường gặp nhất của VPM nhiễm khuẩn

là do viêm ruột thừa, thủng hoặc loét ống tiêu hóa, hoại thư túi mật, tắc ruột

non hoại thư … VPM hoá học do thoát men tụy, dịch vị hoặc mật sau chấn thương Tùy theo nguyên nhân mà VPM có tỉ lệ tử vong khác nhau

Theo y văn tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức, trong 6 tháng đầu năm

1984, quan sát 71 trường hợp VPM tỷ lệ tử vong là 34%(13)

Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp

Do ruột thừa vở

Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt – Đức trong 3 năm 1974) có 3.390 trường hợp mổ cấp cứu có 1.486 trường hợp viêm ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109 trường hợp VPM và tỉ lệ chết do ruột thừa

(1972-vở là 0,6% và riêng của VPM là 7%

Tác nhân vi khuẩn cấy dịch xoang bụng lấy trong lúc mổ phân lập được

thường là Escherichia coli, Bacteroides fragilis, ngoài ra còn Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp, Enterobacter spp và một số trực khuẩn

đường ruột khác và một số vi khuẩn kỵ khí Một số tác giả nước ngoài cấy

dịch trên mẫu viêm ruột thừa thì Escherichia coli chiếm 88%

Đối với vi khuẩn hiếu khí dùng các loại kháng sinh thường được sử dụng là: Cefoxitin, Cefotaxim, Ceftriaxone, Piperacillin(1,3,5,8,11,15,16)

Nhiễm khuẩn đường mật

Viêm do vi khuẫn chiếm tỷ lệ 50 – 85%, vi khuẩn từ đường ruột theo giun đũa lên đường mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu theo hệ cửa về

hệ thống gan mật Những vi khuẩn này chủ yếu là Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp và Proteus spp, đôi khi

có cả Bacteroides spp và Clostridium spp Những kháng sinh có hiệu quả là

nhóm Cephalosporin, Metronidazole, phối hợp với nhóm Aminoglycoside(2,7)

Thủng dạ dày

Theo bệnh viện Việt Đức, lứa tuổi thường gặp là 20 – 40 tuổi, phân lập vi khuẩn ngay sau khi thủng, xoang phúc mạc tràn ngập dịch vị gây ra VPM hóa học, nuôi cấy sớm thì chưa có vi khuẩn mọc hoặc có một ít

Streptococcus spp, sau 12 – 24 giờ diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn

Đáng lưu ý là có sự hiện diện của nấm Candida spp trong dịch xoang bụng

của những bệnh nhân thủng dạ dày đến muộn (trên 12 giờ), những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn vết mỗ, nằm viện lâu ngày và tỉ lệ tử vong cao

Tình hình nghiên cứu

Trong nước

Nhận xét về 719 bệnh nhân VPM trong 7 năm (1988 – 1994) tại khoa tổng hợp, bệnh viện Xanh Pôn – Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh và Lê Minh Sơn ghi nhận:

Pseudomonas spp 10 chủng, Enterobacter spp 10 chủng, Staphylococcus aureus 4 chủng, Klebsiella pneumoniae 8 chủng, Proteus spp chủng(4)

Nước ngoài

- Theo tác giả Solomkin JS, E Coli chiếm (56,80%), Enterobacter (13,50%)

và Pseudomonas aeruginosa chiếm (14,80%)(17)

- Trong nghiên cứu của tác giả Mosdell DM, E coli chiếm (68,40%), Enterobacter (6,10%) và Pseudomonas aeruginosa chiếm (19,10%)(10)

Các kháng sinh thường dùng trong viêm phúc mạc

- Nhóm ức chế thành lập vách tế bào: bacitracin, penicillin, cephalosporin, cycloserine, vancomycin

- Nhóm ức chế nhiệm vụ của màng tế bào Gồm amphotericin B, colistin, polymixin, nystatin, imidazoles

- Nhóm ức chế sự tổng hợp protein: chloramphenicol, lincomycins, tetracylines, aminoglycosides (amikacin, neomycin, gentamycin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin)

Sự kháng thuốc

Nguồn gốc của việc kháng thuốc

Nguồn gốc không do di truyền

- Vi khuẩn không nhân lên được: Sự nhân lên của vi khuẩn là yếu tố cần thiết cho những tác động của thuốc kháng sinh Khi vi khuẩn vì lý do nào đó không nhân lên được có thể trở thành kháng thuốc, nhưng những thế hệ sau vẫn có thể nhạy cảm trở lại được

- Vi khuẩn mất thụ thể đặc biệt dành cho thuốc

vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển Tần số đột biến khoảng 107-1012 Đột biến nhiễm sắc thể thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc

- Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là một lớp của plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzym phá hủy thuốc

Cơ chế đề kháng

- Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt tính của thuốc

- Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuốc

- Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi

- Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc

- Enzym hoạt tính của vi khuẩn bị thay đổi

Sự kháng chéo

Vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng với một loại thuốc khác có cùng cơ chế tác động Thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau, nhưng cũng có thể tìm thấy ở những thuốc không có sự liên hệ về cấu trúc hóa học

Các biện pháp giới hạn sự kháng thuốc

Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có thể được giảm thiểu bởi:

- Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức chế cả vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột biến bước đầu

- Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có phản ứng chéo Mỗi loài sẽ làm giảm thiểu những chủng đột biến đối với loại kia

Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh

Ngày nay, nhiều vi khuẩn đã kháng với kháng sinh Kháng sinh không còn là liều thuốc vạn năng như khi mới tìm thấy Trước sự tấn công của vi khuẩn,

các nhà khoa học ngày càng tìm ra nhiều loại kháng sinh hữu hiệu hơn, tiêu diệt được nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc Tuy nhiên một loại kháng sinh mới được sử dụng trong một thời gian ngắn, thì lại có một số vi khuẩn đề kháng Cephalosporin thế hệ thứ 3, thứ 4, aminoglycosides, quinolones các thế hệ mới đều đã bị kháng từ 25% đến 50%

Tổ Chức Y Tế Thế Giới (OMS) đã báo động về nguy cơ vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng kháng sinh có nơi lên đến 50% với các loại kháng sinh thế hệ mới Rất nhiều hội nghị quốc tế trong và ngoài nước đã bàn thảo về vấn đề trên và tìm cách khắc phục Nhiều biện pháp được đề ra như tránh sử dụng kháng sinh bừa bãi, tránh sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng, nâng cao sức đề kháng của người bệnh, không để người bệnh nằm lâu trong bệnh viện, vệ sinh tốt môi trường bệnh viện, phòng mổ, thanh khuẩn dụng cụ y khoa

Đã có một số báo cáo chưa có hệ thống nhưng cũng nói lên được tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh ở nước ta khá cao Tại Bệnh viện Bình Dân, chỉ riêng những vi khuẩn thường gặp ở nhóm hiếu khí trong hai năm 2004

23-35%

22-15-50% 15-47% 46% 50%

Enterobacter

35%

22-38%

32-23-40% 19-37% 31% 35%

Proteus

43%

29-32%

25-23-52% 18-55% 38% 41%

Pseudomonas

60%

62%

40-34-68% 21-52% 47% 36%

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu là những mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được chẩn đoán VPM tại Bệnh viện Bình Dân

Cỡ mẫu

Tất cả các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được chẩn đoán VPM tại bệnh viện Bình Dân từ ngày 01 tháng 4 năm 2005 đến 01 tháng 4 năm 2006

Thu thập dữ kiện

Phương pháp thu thập dữ kiện

Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về bệnh sử và các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được khám lâm sàng, được chẩn đoán và điều trị VPM

Cận lâm sàng

Ghi nhận các số liệu về sinh hóa và vi sinh

Phương pháp khảo sát chung

Khảo sát đặc điểm lâm sàng

- Thông tin về độ tuổi, giới tính của bệnh nhân được ghi vào phiếu xét nghiệm

- Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khoa điều trị và phòng vi sinh để ghi nhận thông tin này đủ và chính xác

Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng

- Bệnh phẩm là mủ hoặc dịch ổ bụng, được lấy từ phòng phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên và được gởi ngay đến phòng xét nghiệm

- Thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh thường qui theo tiêu chuẩn của Trường Đại Học Y Khoa TP HCM tại phòng thí nghiệm vi sinh của bệnh viện, xác định chủng vi khuẩn gây viêm phúc mạc

- Tiến hành làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn

- Các thông tin dịch tễ học liên quan đến chủng phân lập cũng như các kết quả khảo sát, được ghi nhận trong bảng khảo sát trên mẫu bệnh phẩm

- Các kết quả sẽ được phân tích dựa trên các mục tiêu tổng quát và cụ thể đã trình bày ở trên

Đọc kết quả:

- Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím

- Vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng

Phương pháp cấy phân lập

Cấy mẫu trên môi trường Blood Agar (BA) và Mac Conkey (MC) Ủ 370C/

18 - 24h

Sơ đồ 1: Tóm tắt quy trình thực hiện

Phương pháp định danh các trực khuẩn Gram (-) với BIS 14 GNE

Nguyên tắc: IDS 14 GNR là một hệ thống phản ứng sinh hoá tẩm giấy thực

hiện nhanh 14 phản ứng sinh hoá cơ bản: Oxidase, khử Nitrate, ONPG, lên men Glucose, sinh Indol, Urease, Esculin, Voges - Prokauer, sinh H2S, Phenylalanin Deaminase, sử dụng Citrate, sử dụng Malonate, Lysine Decarboxylase, Di động Các đĩa giấy sinh hoá được gắn vào đáy giếng theo các thứ tự sau:

STT Đĩa giấy cho phản ứng

sinh hoá

6 Sử dụng Citrate

7 Thủy giải Esculin

8 Sinh indol và sinh H2S

Kỹ thuật làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer

Nguyên tắc (Phương pháp khuếch tán trên thạch)

Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với nồng độ thích hợp sẽ khuếch tán ra mặt thạch xung quanh và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn Đường kính vòng

vô khuẩn bị ức chế thể hiện tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với thuốc kháng