bệnh than, bệnh dại

Các mục tiêu học tập Sau khi kết thúc bài học, yêu cầu học sinh: - Xác định được nguyên nhân gây bệnh than, đường lây, biểu hiện lâm sàng một số thể bệnh than nhất là than thể da.. Đườn

Giảng viên: Thượng tá-ThsCK1 Hoàng Tiến Tuyên

Hà Nội – 2008

KẾ HOẠCH GIẢNG BÀI

1 Phần thủ tục

Bộ môn: Truyền nhiễm

Môn học: Truyền nhiễm

Đối tượng học viên: Bác sỹ dài hạn quan y

Tên bài giảng: Bệnh Than, Bệnh Dại

Tên giảng viên: Hoàng Tiến Tuyên

Năm học: 2008-2009

Thời gian giảng: 90 phút

2 Các mục tiêu học tập

Sau khi kết thúc bài học, yêu cầu học sinh:

- Xác định được nguyên nhân gây bệnh than, đường lây, biểu hiện lâm sàng một số thể bệnh than nhất là than thể da Biện pháp điều trị bệnh và dự phòng lây bệnh.

- Xác định nguyên nhân gây bệnh, đường lây Biết chẩn đoán xác định và biết cách sử lý vết thương và điều trị dự phòng bệnh dại.

3 Kỹ thuật tiến hành:

3.1 Loại bài giảng: lý thuyết

3.2 Phương pháp dạy học: Diễn giảng, trình bày trực quan, đàm thoại… 3.3 Hình thức tổ chức dạy học: Lên lớp đại giảng đường

3.4 Phương tiện dạy học: Bảng, tranh, Projector

4 Phần thời gian và cấu trúc bài giảng:

4.1 Tổ chức lớp: 1 phút.

4.2 Kiểm tra bài cũ: 2 phút.

4.3 Giới thiệu tài liệu tham khảo, nghiên cứu: 2 phút

4.4 Tiến hành nội dung bài giảng: 80 phút

BỆNH THAN (40 phút)

Nội dung bài giảng Thời gian Những PPDH vận dụng Phương tiện DH Hoạt động của HV

Nêu câu hỏi

Phấn bảng

Trả lờiGhi chép

2 Dịch tễ học 5 phút

Nêu câu hỏi, minh hoạ bằng

sơ đồ, diễn giảng

PhấnBảng

NgheGhi chép

NgheGhi chép

3 Lâm sàng 15 phút Diễn giảng

Phấn màuBảng

NgheGhi chép

Diễn giảngGợi mở, nêu câu hỏi

PhấnBảng

Phát biểuGhi chép

5 Điều trị 5 phút Diễn giảngGợi mở BảngPhấn Phát biểuGhi chép

BỆNH DẠI (40 phút)

Nội dung bài giảng Thời gian Những PPDH vận dụng Phương tiện DH Hoạt động của HV

Nêu câu hỏi

Phấn bảng

Trả lờiGhi chép

2 Dịch tễ học 10 phút

Nêu câu hỏi, minh hoạ bằng

sơ đồ, diễn giảng

PhấnBảng

NgheGhi chép

2 Cơ chế bệnh sinh và

tổn thương mô bệnh

học,

3 Lâm sàng 10 phút Diễn giảng

Phấn màuBảng

NgheGhi chép

Diễn giảngGợi mở, nêu câu hỏi

PhấnBảng

Phát biểuGhi chép

5 Điều trị 3 phút Diễn giảngGợi mở BảngPhấn Phát biểuGhi chép

5 Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi): 3 phút.

Nêu một câu hỏi, yêu cầu 1 - 2 học viên trả lời ngay.

Nêu những câu hỏi ôn tập củng cố bài.

6 Tổng kết bài giảng: 1 phút.

7 Nhận xét và rút kinh nghiệm: 1 phút

Chủ nhiệm Bộ môn Người làm kế hoạch

TS.Trịnh Thị Xuân Hoà ThS CKI Hoàng Tiến Tuyên

Giảng viên: Thượng tá-ThS CKI.Hoàng Tiến Tuyên

Hà Nội – 2008

Bệnh than do trực khuẩn than (Bacillus anthracis) gây ra Đây là bệnh nhiễm trùng –

nhiễm độc (toxi- infection) cấp tính ở động vật có vú nhất là động vật ăn cỏ (trâu, bò, ngựa…) Bệnh lây từ động vật nhiễm bệnh sang người qua tổn thương da, niêm mạc, qua đường hô hấp, đường tiêu hoá Thể bệnh hay gặp là thể da và niêm mạc Thể hô hấp, thể tiêu hóa ít gặp nhưng rất nặng với tỷ lệ tử vong cao

Bệnh than là một trong những bệnh được xếp vào nhóm bệnh "đặc biệt nguy hiểm"

Vi khuẩn than dễ được nghiên cứu sử dụng trong chiến tranh sinh học

1.2 Lịch sử nghiên cứu

Những mô tả lâm sàng đầu tiên về bệnh than được biết từ năm 1491 trên cả người

và động vật, nhưng cho đến năm 1877, Casimir Davaine mới tìm được vi khuẩn trên người bệnh và Robert Kock đã xác định thủ phạm chính là vi khuẩn than

Năm 1881, Pasteur nghiên cứu chế tạo vaccin và 1939 Sterne đã chế tạo thành công vaccin bệnh than

2 Dịch tễ học

Khu vực nguy cơ cao là các quốc gia Nam và Trung Phi, Nam và Đông Âu, Nga, Châu Á, Châu Phi, Caribê và Trung Đông

2.1 Mầm bệnh

- Vi khuẩn than (Bacillus anthracis) là vi khuẩn gram (+), thuộc họ Bacillaceae, hình

que (trực khuẩn) có kích thước 3-10 x 1-1,5 µm, có vỏ bọc, không di động Trong đất, trực khuẩn tạo thành nha bào hình trứng hoặc hình trụ, kích thước khoảng 1µm và nha bào tồn tại hàng chục, hang trăm năm trong điều kiện tự nhiên khắc nghiệt Nha bào dễ bị diệt khi đun sôi trong 10 phút hoặc các chất giầu oxy (thuốc tím, H2O2 ) Ở môi trường

thạch máu, B anthracis mầu trắng xám, khuẩn lạc xù xì (dạng R - rough), không làm tan

máu hoặc tan máu yếu Ngược lại, ở môi trường giầu CO2 (Natri bicarbonat), khuẩn lạc nhẵn (dạng S – smooth)

- Vi khuẩn sinh ngoại độc tố và khi chết giải phóng nội độc tố Độc tố của B anthracis gọi là độc tố anthrax (anthrax-toxin) Độc tố có 2 tiểu phần, tiểu phần A có bản

chất là Lipoprotein, tiểu phần B có bản chất là Protein Hai tiểu phần liên kết rất chặt chẽ với nhau Độc tố than gây phù (oedema toxin), gây xuất huyết (haemorragic toxin), gây

hoại tử (necrosis toxin), gây chết (death toxin).Vỏ (polypeptid) có tác dụng chống thực bào.

2.2 Nguồn bệnh

- Là động vật nuôi, chủ yếu là động vật ăn cỏ: Trâu, bò, ngựa, lừa, cừu, dê, lạc đà, ươu bị bệnh Khi chết, các động vật này làm lây lan mầm bệnh ra môi trường xung quanh Nha bào có thể tồn tại lâu dài, nhiều năm ở đất, da súc vật đã thuộc, lông động vật, thịt đóng hộp, xông khói

h Các động vật khác như lợn, chuột cũng có thể là nguồn bệnh

2.3 Đường lây

- Đường da-niêm mạc là đường lây chủ yếu do da hoặc niêm mạc tổn thương tiếp xúc với mầm bệnh từ các động vật bị bệnh, chết hoặc các sản phẩm từ các động vật này (da, lông ) hoặc nha bào ở đất (lây gián tiếp)

- Đường hô hấp (thứ yếu) do hít phải bụi có nha bào than (gặp trong xưởng thuộc da, chế biến lông động vật ) Đây là đường được sử dụng trong chiến tranh sinh học (phun nha bào than dạng aerosol)

-Đường tiêu hóa (thứ yếu): do ăn thịt nhiễm mầm bệnh

2.4 Cơ thể cảm thụ

- Mọi người, mọi lứa tuổi đề có khả năng bị bệnh như nhau

- Sau mắc bệnh, có miễn dịch tương đối bền vững (hầu như không mắc lại)

- Đối tượng dễ mắc bệnh là nông dân, thú y, công nhân các lò sát sinh, các trại chăn nuôi trâu, bò, cừu các xưởng thuộc da, chế biến lông động vật

- Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng hay gặp dịch vào mùa hè Những trường hợp mắc bệnh do lây từ các đồ làm bằng da, lông súc vật có thể là tản phát

3 Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học:

3.1 Cơ chế bệnh sinh

- Bào tử than (spore) xâm nhập vào cơ thể qua da, niêm mạc tổn thương, hoặc qua đường hô hấp hoặc qua đường tiêu hoá.Tại các vị trí xâm nhập, một số lượng rất ít bào tử phát triển thành thể dinh dưỡng gây viêm phù nề tại chỗ Phần lớn bào tử và vi khuẩn than theo đại thực bào di chuyển đến các hạch lympho khu vực phát triển và sinh sản gây viêm hạch và xuất huyết Từ đây, vi khuẩn xâm nhập vào máu và hệ bạch huyết, tăng sinh và đến các cơ quan của cơ thể và gây bệnh Tại các cơ quan, tổ chức vi khuẩn cư trú,

vi khuẩn tiết ngoại độc tố, và giải phóng nội độc tố khi chết gây tổn thương Tuỳ theo cơ quan tổn thương mà có các thể bệnh khác nhau

- Tổn thương của bệnh là do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn gây ra, nhưng vai trò chính thuộc về độc tố Độc tố phù nề là một Adenylcyclase lệ thuộc Calmodulin làm tăng

đột biến AMPc nội bào làm tăng cường chuyển vận nước ra ngoài gian bào tại vị trí tổn thương gây phù nề Độc tố gây chết là một Metallprotease tác động lên đại thực bào kích hoạt đại thực bào giải phóng các cytokin viêm như yếu tố hoại tử u (TNF -α), interleukin

- 1β, MAPK (Mitogen activated protein kinase),…

4.1 Phân chia thể lâm sàng

- Bệnh than thể da (là chủ yếu, chiếm khoảng 95%)

- Thể hô hấp: gặp ít (khoảng dưới 5%)

- Thể tiêu hoá: hiếm gặp

- Thể màng não: (biểu hiện là một viêm màng não mủ): rất hiếm

- Thể nhiễm khuẩn huyết

4.2 Triệu chứng học theo thể lâm sàng

Nung bệnh: từ vài giờ đến vài ngày (3-9 ngày), nhng hầu hết trong 48 giờ sau tiếp xúc

lympho khu vực vết loét thường sưng, nhưng không đau, không hoá mủ Hầu hết bệnh diễn biến nhẹ có thể tự khỏi mà không cần điều trị kháng sinh Tuy vậy, chỉ định điều trị kháng sinh vẫn là bắt buộc để diệt khuẩn không để vi khuẩn sinh nha bào.

- Phù nề ác tính có thể gặp ở bệnh nhân tổn thương ở vùng đầu, mặt, cổ Phù nề lan toả, chèn ép vùng cổ, ngực ép vào khí quản gây khó thở, suy hô hấp Khám tại chỗ có dấu hiệu "rung thịt đông" (dấu hiệu Stephanski), hạch khu vực sưng, kèm theo sốt cao 39-400C, rét run, mệt lử, đau đầu, mất ngủ Bạch cầu máu ngoại vi tăng rất cao (≥20 000/mm3) Nguyên nhân thường do bội nhiễm liên cầu khuẩn hoặc tụ cầu khuẩn 5 – 20%

số bệnh nhân này tử vong nếu không điều trị kịp thời

Lâm sàng biểu hiện bằng sốt cao, rét run kèm theo đau ngực dữ dội, khó thở nhiều,

ho, khạc ra đờm mầu rỉ sắt, thậm chí có khi tràn dịch màng phổi hoặc phù phổi

Cận lâm sàng: X quang phổi thấy trung thất dãn rộng do viêm hạch trung thất, nhu

mô phổi có hình ảnh thâm nhiễm đông đặc lan toả Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao Soi đờm thấy được vi khuẩn và bào tử than

Diễn biến bệnh thường rất nặng, bệnh tử vong sau vài ba ngày nếu không điều trị kịp thời Tại vụ dịch do tai nạn tai Sverdlopsk (Liên Xô cũ) chỉ có 1/5 số bệnh nhân mắc sống sót (Meselson et al - 1994)

4.2.3 Thể tiêu hoá

Là thể bệnh hiếm gặp nhưng là thể bệnh nặng do người bệnh ăn thịt động vật có chứa bào tử than

Nung bệnh trong vòng 24- 48 giờ

Khởi phát bằng các triệu chứng sốt cao, rét run kèm theo đau bụng lan toả từng cơn Đại tiện phân lỏng có nhầy lẫn máu, có khi như bã cà phê, một số ít trường hợp táo bón.Toàn phát: Sau khi khởi phát 2 đến 4 ngày, bệnh nhân giảm đau bụng nhưng xuất hiện tình trạng bụng chướng, có dịch cổ trướng Dịch cổ trướng là dịch viêm, thậm chí có

mủ do bội nhiễm Soi, cấy dịch cổ trướng phát hiện vi khuẩn than và bào tử

Diễn biến: Bệnh diễn biến nặng nề, tử vong thường do shock ngoại độc tố và thủng ruột Nếu điều trị tốt, bệnh thoái lui sau 10 -14 ngày (Alizad et al - 1995)

4.2.4 Một số thể khác

- Thể họng và thanh quản (hiếm gặp): bào tử xâm nhập tại họng thanh quản gây viêm, phù nề, xuất huyết, xuất tiết tại chỗ Biểu hiện của bệnh là phù nề, sưng hạch bạch huyết

vùng cổ, nuốt đau, ho và khó thở Khám họng thấy có amidal sưng, họng loét, có màng giả Thể bệnh này thường nhẹ, có tiên lượng tốt

- Thể viêm màng não (rất hiếm gặp) Đây là thể bệnh rất nặng Biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và thần kinh nặng nề kết hợp hội chứng màng não Dịch não tuỷ đục, có thể có máu, bạch cầu dịch não tuỷ tăng cao, chủ yếu neutrophil Soi và cấy dịch não tuỷ phát hiện có vi khuẩn và bào tử than Bệnh nhân thường tử vong sau 1-6 ngày kể từ khi khởi phát Điều trị phải kết hợp với corticoid

- Thể nhiễm khuẩn huyết: Bào tử và vi khuẩn từ các hạch lympho lan tràn vào máu, tăng sinh, tiết và giải phóng ồ ạt độc tố gây lên tình trạng shock nhiễm trùng nhiễm độc Kết quả bệnh nhân tử vong

- Cấy tìm vi khuẩn

- Chẩn đoán nhanh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (IFA), miễn dịch gắn men (ELISA) để tìm hiệu giá kháng thể với các kháng nguyên bảo vệ (có độ nhậy 72%), khãng nguyên vỏ (95-100%), yếu tố chết (42%), yếu tố phù nề(26%) (Sirisanthana et al - 1988)

- Phản ứng da với kháng nguyên anthraxcin: tiêm trong da 0,1ml kháng nguyên chiết suất từ màng ngoài của vi khuẩn (anthraxcin) Nếu có miễn dịch với bệnh than thì tại chỗ tiêm nổi quầng đỏ đường kính >3cm Xét nghiệm này có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ học vì kháng thể thường xuất hiện muộn

- Kỹ thuật PCR cho phép chẩn đoán sớm

5.2 Chẩn đoán phân biệt

Than thể da với:

Chốc loét hoại thư do Pseudomonase aeruginosa

Sốt do chuột cắn (bệnh soduku) do Streptobaccillus moniliformis

Spirillum minorTularemia thể loét hạch Francisella tularensis

Bệnh Melioidosis Burkholderia pseudomallei

Viêm bạch mạch do tụ cầu Staphylococcus aureus

- Loét của sốt mò: giống nhau là cùng có vảy đen, nhưng nhỏ hơn, không phù nề xung quanh, không có phổng nước thứ phát, bạch cầu thường không tăng

Than thể tiêu hoá với:

Tularemia đường ruột Francisella tularensis

Viêm dạ dày ruột

Viêm ruột thừa cấp

Tắc ruột

Nhồi máu mạc treo

Than thể hô hấp với:

Viêm trung thất

Bệnh viêm phổi Legionella Legionella pneumoniae

Coccidioides immitisPhồng bóc tách động mạc chủ

Than thể màng não

Viêm màng não mủ, virus, lao

Xuất huyết khoang dưới nhện

Viêm màng não vô khuẩn

6 Điều trị

- Cần điều trị thật sớm Cách ly bệnh nhân trong buồng riêng, nhân viên phục vụ phải

có găng, ủng phòng bệnh

- Kháng sinh:

Ciprofloxacin uống 250- 750mg/12 giờ 50-70mg/24 giờ

tiêm TM 200 – 400mg/12 giờ 20-30 mg/kg/24 giờ

Penicillin G tiêm BT 8-12MUI/24 giờ 100.000-150.000 UI

/ kg/24 giờStreptomycin tiêm BT 30mg/kg/24 giờ

tiêm TM 250-500mg/6 giờ

Dexamethasol tiêm TM 0,75 – 0,9 mg/kg/24 giờ 0,25-0,5 mg/6 giờ

Lưu ý: Thể tiêu hoá, thể hô hấp, thể viêm màng não, thể nhiễm khuẩn huyết kháng sinh dùng đường tiêm Thể viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm trùng nhiễm độc kết hợp corticoid

- Các thuốc trợ tim mạch, bổ sung nước và điện giải

- Không đợc trích rạch các mụn vì dễ gây nhiễm khuẩn huyết

- Nếu có Gamma globulin đặc hiệu hoặc huyết thanh kháng độc tố than thì dùng tốt

* Tiêu chuẩn ra viện:

- Khỏi về lâm sàng: Hết sốt, ăn, ngủ, sinh hoạt bình thường, bạch cầu máu ngoại vi bình thường Đối với thể da: mụn than đã bong vảy, liền sẹo

- Xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính ở đờm, phân, máu, cách nhau 5 ngày

7 Phòng bệnh

7.1 Phòng bệnh chung

- Đảm bảo đúng chế độ kiểm dịch động vật Các động vật ốm không đợc giết mổ thịt Động vật ốm chết vì bệnh than phải được chôn sâu, khử trùng tẩy uế đúng quy định

- Công nhân các lò sát sinh, xưởng chế biến sản phẩm từ động vật (thịt, xương, da, lông ) cần thực hiện đúng các quy định bảo vệ, định kỳ kiểm tra sức khoẻ, các tổn thơng

da nhiễm khuẩn cần đợc điều trị tốt

- Khử trùng, tẩy uế các chất thải của người và động vật ốm

7.2 Đặc hiệu

- Phòng bệnh cho người và động vật có nguy cơ cao bằng vaccin sống giảm độc lực

và vaccin chết, hiệu quả phòng bệnh 92,5%

- Vaccin AVA (anthrax vaccine adsorbed) là chế phẩm của kháng nguyên bảo vệ được hấp phụ bằng hydroxyd nhôm Liều dùng: tiêm 0,5 ml dưới da vào D0, D14, D30, sau 6 tháng và tiêm nhắc lại sau mỗi 1 năm

- Điều trị dự phòng phơi nhiễm bằng ciprofloxacin (500mg uống 2 lần/ngày) hoặc doxycyclin (100mg x 2 lần/ngày) Thời gian điều trị sau phơi nhiễm là 60 ngày

Khi phát bệnh, 100% bệnh nhân tử vong

1.2 Lịch sử nghiên cứu

Bệnh dại được biết đến từ thế kỷ 23 trước công nguyên

Năm 1884, Pasteur nghiên cứu tạo miễn dịch chống bệnh dại

Năm 1903, Négri - A mô tả mô tả chi tiết lâm sàng bệnh dại

Năm 1958, cơ chế bệnh sinh của bệnh được chứng minh một cách rõ ràng nhờ có test kháng thể huỳnh quang

+ Tuy vậy, ở nhiệt độ phòng virut có thể sống được từ 1 - 2 tuần Vì vậy, đồ vật dính nước dãi chó dại, người bị dại được coi là nguy hiểm.

2.2.Tính chất dịch

Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm, thế giới có 100.000 người chết vì bệnh dại

và có khoảng 4 triệu người phải điều trị phơi nhiễm dại, tập trung chủ yếu ở các nước châu Phi, châu Á, Châu Mỹ như Afghanistan, Banglades, Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Myanmar, Nepal, Pakistan, Philippines,

Sri lanka, Thái lan, Việt nam, Yemen, Brazil, Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haiiti, Mexico,Peru

2.3 Nguồn bệnh

Bệnh dại có ổ bệnh tự nhiên

Trong thiên nhiên virus dại tồn tại ở 3 nhóm động vật máu nóng:

- Nhóm các loài động vật hoang dã như: Chó sói, chồn, cáo, cầy, gấu trúc

- Nhóm vật nuôi trong nhà: chó, mèo

- Loài dơi (dơi Vampire, dơi đầu chuột) ở châu Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu

Trong tự nhiên virus dại lây cho cùng loài và cũng có khi khác loài (dơi - bò, cáo - động vật nuôi trong nhà, chó - người )

2.4 Đường lây

Qua da và niêm mạc: người mắc bệnh hoàn toàn ngẫu nhiên do vi rút dại có trong

dãi (nước bọt) của động vật mắc bệnh dại xâm nhập qua da và niêm mạc bị tổn thương(

do bị động vật mắc bệnh dại cắn, cào, liếm hoặc khi làm thịt súc vật bị dại) Rất hiếm

gặp người mắc bệnh dại qua đồ vật trung gian bị dính nước bọt chó dại, người bị dại mà trên người có sẵn vết thương

Qua đường hô hấp do hít phải không khí bị ô nhiễm vi rút dại: ở Nam Mỹ, khi người vào hang động có loài dơi mang virut dại cư trú

Ngoài ra, có một số bệnh nhân bị dại do được ghép giác mạc của người bị bệnh dại Trên động vật có thể lây qua nhau thai hoặc sữa mẹ, cha có bằng chứng lây bằng đường này trên người.

Dơi Ngừoi