Đại cương về viêm tổ chức hốc mắt

Một chuyên đề cực hay về viêm tổ chức hốc mắt. Trong chuyên đề này chúng ta sẽ đi từ khái niệm, dịch tễ học, chẩn đoán, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng, biến chứng, tài liệu tham khảo. Một chuyên đề hết sức chi tiết và cụ thể về viêm tổ chức hốc mắt. Có trích dẫn Endnot trong chuyên đề giúp cho các bạn sinh viên, học viên cao học, CK1, CK2 có thể tham khảo tốt. Mời các bạn đón đọc.

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH iii

1 Định nghĩa 1

2 Dịch tễ học 2

3 Triệu chứng: 2

4 Chẩn đoán 5

5 Cận lâm sàng: 7

5.1 CT – Scan: 7

5.2 Siêu âm: 8

5.3 MRI: 8

6 Điều trị 9

7 Tiên lượng: 13

8 Biến chứng: 13

8.1 Mất thị lực: 13

8.2 Áp xe dưới màng xương 14

8.3 Các biến chứng khác: 14

Tài liệu tham khảo 14

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1 Phân biệt viêm quanh hốc mắt và viêm hốc mắt 5Bảng 2 Chẩn đoán phân biết trước một lồi mắt có yếu tố viêm 6

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1 Phân loại viêm tổ chức hốc mắt theo Chandler 4Hình 2 Hình ảnh CT của viêm xoang sàng trái với áp xe dưới màng cứng bêncạnh dọc theo thành và trần của hốc mắt 7Hình 3 Ảnh chụp MRI cho thấy khối áp xe trong viêm tổ chức hốc mắt bên mắttrái 8

1 Định nghĩa

Viêm tổ chức hốc mắt được định nghĩa là một bệnh nhiễm trùngnghiêm trọng liên quan đến các mô mềm sau vách ngăn nằm trong hốcmắt Viêm tổ chức hốc mắt không liên quan đến nhãn cầu Mặc dù Viêmtổ chức hốc mắt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến hơn ở trẻ em[1] Các sinh vật gây bệnh Viêm tổ chức hốc mắt thường là vi khuẩnnhưng cũng có thể là do đa vi khuẩn, thường bao gồm vi khuẩn hiếu khívà kỵ khí và thậm chí cả nấm hoặc vi khuẩn mycobacteria

Các vi khuẩn phổ biến nhất gây ra viêm tổ chức hốc mắt làStaphylococcus aureus và Streptococci Các trường hợp hiếm gặp về viêmtổ chức hốc mắt được báo cáo do vi khuẩn kỵ khí không tạo bào tửAeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa và Eikenella corrodensgây nên [2] Các mầm bệnh do nấm gây ra viêm tổ chức hốc mắt xâm lấnbao gồm Mucorales gây bệnh nấm Mucor (mucormycosis) và bệnh nấmquạt (Aspergillus) có thể gây nhiễm trùng hốc mắt xâm lấn gây nguy hiểmđến tính mạng [3]

Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc bệnh viêm tổ chứchốc mắt, bệnh viêm màng nhầy và bệnh nấm aspergillosis xâm lấn có thểđược coi là nguyên nhân gây ra viêm tổ chức hốc mắt Mucormycosis ảnhhưởng đến bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường cũng như bệnhnhân nhiễm toan thận Nhiễm nấm Aspergillus hốc mắt xảy ra ở nhữngbệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng hoặc trên bệnh nhân

bị suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, ) Nguyên nhân hiếm gặp khácđược ghi nhận gây viêm tổ chức hốc mắt là do vi khuẩn mycobacteria, đặcbiệt là Mycobacterium tuberculosis [3]

Cần phân biệt viêm tổ chức trước vách ngăn (còn gọi là viêm trướcvách) và viêm tổ chức hốc mắt Viêm trước vách là nhiễm trùng mô mềm

mi mắt và vùng xung quanh nhãn cầu phía trước vách ngăn hốc mắt Viêmtrước vách ngăn xảy ra thường xuyên hơn và thường có tiêm lượng tốthơn Nhưng do có khả năng lan ra sau vách ngăn gây các biến chứng giảmthị lực và toàn thân khác nên vẫn cần được chẩn đoán và điều trị sớm.Viêm tổ chức hốc mắt và viêm trước vách đều có triệu chứng biểu hiện làsung, phù nề mi mắt nên khó phân biệt giai đoạn ban đầu [4]

2 Dịch tễ học

Nhìn chung, viêm tổ chức hốc mắt phổ biến hơn nhiều ở trẻ nhỏ sovới trẻ lớn hơn hoặc người lớn Điều này do hầu hết các trường hợp viêmtổ chức hốc mắt đều có thể tiên đoán trước do vi khuẩn rhinosinusitis hoặc

do nhiễm trùng đường hô hấp trên thường thấy nhất ở trẻ nhỏ [1] Theomột số nguồn, 86% đến 98% các trường hợp viêm tổ chức hốc mắt đượcphát hiện là có kèm theo viêm do rhinosinusitis, cụ thể là các trường hợpthường gặp nhất là viêm xoang sàn [1], [4], [2] Các nguyên nhân khác cóthể bao gồm các trường hợp sau phẫu thuật nhãn khoa hoặc gây mê vùngđáy mắt, chấn thương hoặc do dị vật, viêm xoang bướm nặng hoặc thậmchí nhiễm trùng ổ răng, từ vùng xoang hàm, viêm mủ nội nhãn, viêm toànnhãn, hoặc nhiễm trùng huyết từ các nhiễm khác từ trong cơ thể [4]

Viêm tổ chức hốc mắt không thường gặp, tỷ lệ mắc phải là 1,6/100.000 bệnh nhivà 0,1/100.000 với người lớn Lứa tuổi mắc bệnh thường gặp từ 19,9 – 25,7 tuổivà tỷ lệ mắc bệnh tại nam và nữ là như nhau [5]

3 Triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm tổ chức hốc mắt bao gồmsưng và đỏ mắt của mí mắt và các mô mềm xung quanh, cương tụ và phùnề kết mạc, hạn chế vận nhãn, đau khi mắt di động, giảm thị lực và lồi mắt

do sưng nề tổ chức hốc mắt Các triệu chứng của nhiễm trùng nguyên phátthường biểu hiện rõ ràng, thường có sốt cần nghi ngờ viêm màng não kèmtheo ở trường hợp nhức đầu và tri giác lơ mơ Một số hoặc tất cả nhữngtriệu chứng này có thể sớm thuyêt giảm trong đợt nhiễm trùng

Phân loại theo Chandler [6][7]:

 Nhóm 1: Viêm quanh hốc mắt hay trước vách ngăn, trong đó các mô viêmđược giới hạn phía trước và không xâm lần vào các cấu trúc bên trong nhãncầu Có thể xảy ra theo 3 cơ chế: (1) Phát tán nhiễm trùng từ đường hô hấptrên (2) ổ nhiễm trùng trực tiếp từ chấn thương và (3) Phát tán nhiễm trùng từ

da và cấu trúc lân cận Tại giai đoạn này mi mắt phù nề, sưng đỏ; thị lựckhông bị tổn thương và vận nhãn không bị giới hạn

 Nhóm 2: Viêm tổ chức hốc mắt, trong đó các mô quanh nhãn cầu và hốc mắt

bị ảnh hưởng Thường theo sau một nhiễm trùng phát tán từ các cấu trúc lâncận (từ mi mắt, xoang mũi, da, rang, tuyến lệ hoặc từ các nơi xa đến tai giữa,họng, khoang xọ) Giai đoạn này xuất hiện viêm lan tỏa vùng hốc mắt nhưngkhông có áp xe

 Nhóm 3: Áp xe dưới màng xương hốc mắt Bao gồm sự hình thành ổ áp xedưới màng xương, trong đó các dịch mủ được tạo thành từ xung quanh nhãncầu rồi tụ lại thành khối áp xe nằm giữa màng xương của nhãn cầu và cácphần xung quanh Giai đoạn này có thể có chảy mũ dưới màng, nhãn cầu bịlồi ra ngoài/ hướng xuống

 Nhóm 4: Áp xe trong hốc mắt, trong đó các dịch mủ tụ lại tạo thành khối áp

xe bên trong hốc mắt Trong giai đoạn này, nhãn cầu bị lồi ra ngoài, phù nềhốc mắt, có chảy mũ xung quanh ổ mắt và giảm thị lực

 Nhóm 5: Viêm tắc tình mạch xoang hang, trong đó dịch viêm phát tán rộngđến xoang hang gây ảnh hưởng đến cả hai mắt Lâm sàng khởi phát bằng cơnđau dữ dội khắp nhánh mắt của thần kinh tam thoa, liệt vận nhãn, sốt cao vàmệt lả Theo sau là mắt lồi nhanh, ứ phù mi kết mạc, có khi cả vùng chũm.Tĩnh mạch võng mạc dãn, phù gai, mất thị lực

Hình 1 Phân loại viêm tổ chức hốc mắt theo Chandler.

Trong trường hợp nghiêm trọng, tình trạng viêm có thể tiến triểnđến hoại tử và hình thành áp xe ảnh hưởng đến thần kinh thị giác, màngcứng, màng mạch và võng mạc Các cơ chế mất thị lực do liên quan đếndây thần kinh thị giác bao gồm viêm bao bó ngoài thần kinh hoặc viêmdây thần kinh thị, sự chèn ép cơ học trực tiếp do hình thành áp xe, hoặc tắcmạch của các mạch cung cấp dây thần kinh thị giác Viêm hốc mắt khu trú

có thể tiến triển thành áp xe hốc mắt Nhiễm trùng và viêm nội nhãn có thểtiến triển từ viêm nội nhãn thẳng đến viêm toàn nhãn và cũng có thể xemnhư viêm tổ chức hốc mắt.

4 Chẩn đoán [7]:

Đánh giá chủ yếu dựa trên lâm sàng CT hoặc MRI nếu nghi ngờviêm tổ chức hốc mắt Trong đa số các trường hợp, các triệu chứng khởiphát khó có thể dùng để phân biệt viêm quanh hốc mắt và viêm hốc mắt,

do vậy nên cần kết hợp thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh, tiền sử cũng nhưbệnh nền của bệnh nhân:

Bảng 1 Phân biệt viêm quanh hốc mắt và viêm hốc mắt

Thể lâm sàng Viêm quanh hốc mắt Viêm hốc mắt

Phản xạ đồng tử Bình thường Có thể bất thường ± khiếm

khuyết đồng tử hướng tâm

mạc ± phù đĩa thị

Trước một lồi mắt có yếu tố viêm cần chẩn đoán phân biệt 4 tiếntrình bệnh lý

Bảng 2 Chẩn đoán phân biết trước một lồi mắt có yếu tố viêm

Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

Viêm cơ hốc mắt

U hạt viêm Wegener

U lympho BurkittUng thư nguyên bào cơ vânUng thư di căn

Ung thư nguyên bào võng mạcHistiocytosis

Các chẩn đoán phân biệt khác[8]:

 Những trường hợp lồi mắt khác như lồi mắt do bệnh Basedow, lồi mắt viêmgiả u, viêm tuyến lệ: lồi mắt những không đau khi vận nhãn

 Do khối u hốc mắt, ung thư nguyên bào võng mạc xuất ngoại, ung thư cơ vân

 Bệnh sarcoidose: bệnh toàn thân có biểu hiện ở hốc mắt Chụp XQ phổi vàxét nghiệm miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt

 Bị côn trùng đốt: chỉ ảnh hưởng đến tổ chức ở trước vách hốc mắt

5 Cận lâm sàng:

5.1 CT – Scan:

CT scan giúp cung cấp thêm các hình ảnh học về các thành của ổmắt, các cơ vận nhãn, thần kinh thị cũng như các xoang cạnh mũi, có ýnghĩa trong việc khu trú lại vị trí nhiễm trùng, đặc biệt trong các trườnghợp thăm khám lâm sàng không đủ để xác định chẩn đoán (Hình 2) Ngoài

ra, còn có thể cung cấp thêm bằng chứng về sự thay đổi cấu trúc ổ mắt,xoang hoặc dị vật trong những trường hợp chấn thương[15]

Hình 2 Hình ảnh CT của viêm xoang sàng trái với áp xe dưới màng cứng bên

cạnh dọc theo thành và trần của hốc mắt (James Garrity, MD)

CT scan có thể được chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân bịviêm quanh nhãn cầu, sưng nề mi nặng, sụp mi, hạn chế vận nhãn, giảmthị lực hoặc khi bệnh nhân có các triệu chứng khac như viêm thần kinh thị,không đáp ứng điều trị sau 24 giờ hay sốt cao không đáp ứng điều trị trong

36 giờ [9] Ngoài ra, khi bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh định vị, các hìnhảnh CT có thể loại trừ các tổn thương tại não như áp xe não hay CST [5][2]

5.2 Siêu âm:

Siêu âm hình ảnh hốc mắt là một trong những phương thức đầu tiênvà dễ dàng sử dụng nhất trong lâm sàng Tuy nhiên, tiện ích của tia X chỉgiới hạn trong việc phát hiện bệnh lý xoang, các áp xe nhãn cầu (đặc biệtlà ở thành trong ổ mắt) mặc dù không xác đinh được rõ giới hạn nên siêu

âm không cung cấp được hình ảnh học đặc hiệu để chẩn đoán viêm tổchức hốc mắt[10]

5.3 MRI:

MRI cung cấp các hình ảnh mô viêm rõ hơn so với CT Các hìnhảnh này có thể hỗ trợ trong việc phân biệt các hình ảnh tương tự như trongviêm xunh quanh hốc mắt và u lympho hốc mắt Trong một số trường hợpnghi ngờ chắc chắn về sự hình thành áp xe mặc dù CT scan âm tính, MRIcó thể xác nhận nghi ngờ và do đó mang lại lợi ích lớn trong xử trí [Hình3] Ngoài ra, do thời gian chụp lâu, giá thành cao, đặc biệt ở trẻ em đôi khiphải hỗ trợ gây mê để thăm khám, cùng với yêu cầu cấp bách trong điềutrị cho các bệnh nhân nghi viêm tổ chức hốc mắt khiến cho MRI khôngđược chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị[10][15]

Hình 3 Ảnh chụp MRI cho thấy khối áp xe trong viêm tổ chức hốc mắt bên

mắt trái

Các phác đồ thích hợp để điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân cóchức năng thận bình thường bao gồm:

 Liệu pháp tiêm tĩnh mạch (IV: Intravenous Therapy):

Vancomycin

Đối với bảo hiểm MRSA

Trẻ em: 40 đến 60 mg / kg mỗi ngày (IV) chia thành 3 hoặc 4 lần; Liều tối đahàng ngày 4 g

Người lớn: 15 đến 20 mg / kg mỗi ngày (IV) mỗi 8 đến 12 giờ; Tối đa 2 g chomỗi liều

Ceftriaxone:

Trẻ em: 50 mg / kg mỗi liều (IV) một lần hoặc hai lần mỗi ngày (liều cao hơnnên được sử dụng nếu nghi ngờ giãn nội sọ); Liều tối đa hàng ngày 4g mỗi ngày

Người lớn: 2 g (IV) mỗi ngày (2g (IV) mỗi 12 giờ nếu nghi ngờ giãn nội sọ).Kết hợp với một trong những thuốc sau:

Cần được thêm vào để bao gồm phạm vi bảo hiểm cho vi khuẩn kỵ khí

Người lớn: 500 mg (IV) hoặc uống mỗi 8 giờ

Trẻ em: 30 mg / kg mỗi ngày (IV) hoặc uống chia làm nhiều lần sau mỗi 6 giờ.Trong trường hợp không có chống chỉ định dị ứng, vancomycin là kháng sinhđược ưu tiên để điều trị viêm tổ chức hốc mắt Linezolid không được khuyến cáodùng cho trẻ em bị nhiễm trùng thần kinh trung ương vì nồng độ của nó trongthần kinh trung ương không nhất quán ở trẻ em

Trong trường hợp dị ứng với penicilin và/hoặc cephalosporin, điều trị bằng sựkết hợp của vancomycin với:

Ciprofloxacin:

Người lớn: 400 mg (IV) hai lần mỗi ngày hoặc 500 đến 750 mg uống hai lần mộtngày

Trẻ em: 20 đến 30 mg / kg mỗi ngày chia 12 giờ một lần; liều tối đa 1,5g uốngmỗi ngày hoặc 800 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày.

Levofloxacin:

Người lớn: 500 đến 750 mg IV hoặc uống hàng ngày

Trẻ em từ 5 tuổi trở lên: 10 mg / kg mỗi liều mỗi 24 giờ; liều tối đa hàng ngày

500 mg

Trẻ sơ sinh từ 6 tháng tuổi trở lên và trẻ em từ 5 tuổi trở xuống: 10 mg / kg mỗiliều cứ 12 giờ một lần

 Liệu pháp dùng kháng sinh uống:

Không có thử nghiệm đối chứng nào để xác định thời gian lý tưởngcủa liệu pháp kháng sinh trong viêm tổ chức hốc mắt hoặc khi nào chuyểnsang điều trị bằng đường uống từ tiêm tĩnh mạch Đối với viêm tổ chứchốc mắt không biến chứng, đáp ứng tốt với kháng sinh đường tĩnh mạch,chuyển sang điều trị bằng đường uống là điều hợp lý Nếu bệnh nhân vẫncòn lo lắng và các biểu hiện lâm sàng về mi mắt và hốc mắt đã bắt đầu đápứng điều trị, thường mất 3-5 ngày thì việc chuyển sang dùng kháng sinhuống được bảo đảm Nếu có sẵn dữ liệu nuôi cấy chắc chắn, liệu phápuống nên được hướng dẫn để chống lại các sinh vật lây nhiễm Khi khôngcó dữ liệu nuôi cấy xác định, các phác đồ uống theo kinh nghiệm thíchhợp bao gồm những điều sau đây:

Clindamycin :

Người lớn: 300 mg, cứ 8 giờ một lần

Trẻ em: 30-40 mg / kg mỗi ngày chia đều 3-4 lần, không vượt quá 1,8 g mỗingày

Clindamycin hoặc Trimethoprim-Sulfamethoxazole:

Người lớn: 1 đến 2 viên mỗi 12 giờ

Trẻ em: 10 đến 12 mg / kg mỗi ngày trimethoprim mỗi 12 giờ

Kết hợp với một trong những thuốc sau:

Amoxicillin

Người lớn: 875 mg uống mỗi 12 giờ

Trẻ em: 45 mg / kg mỗi ngày, chia làm nhiều lần sau mỗi 12 giờ hoặc 80 đến

100 mg / kg mỗi ngày chia làm nhiều lần mỗi 8 giờ; liều tối đa 500 mg mỗi liều.Amoxicillin-clavulanic:

Người lớn: 875 mg mỗi 12 giờ

Trẻ em: 40 đến 45 mg / kg mỗi ngày chia làm nhiều lần sau mỗi 8 đến 12 giờhoặc 90 mg / kg mỗi ngày chia mỗi 12 giờ (600 mg / 5 mL hỗn dịch)

Cefpodoxime:

Người lớn: 400 mg mỗi 12 giờ

Trẻ em: 10 mg / kg mỗi ngày chia 12 giờ một lần, không quá 200 mg mỗi liều.Cefdinir:

Người lớn: 300 mg x 2 lần / ngày

Trẻ em: 7 mg / kg x 2 lần / ngày, không quá 600 mg mỗi ngày

 Phẫu thuật

Phẫu thuật hầu như luôn được chỉ định ở những bệnh nhân bị nhiễmtrùng tăng áp lực nội sọ Các chỉ định phẫu thuật khác dùng trong trườnghợp kém hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh, làm thị lực kém đihoặc thay đổi đồng tử, hoặc áp xe, đặc biệt là với khối áp xe lớn, đườngkính lớn hơn 10 mm Các ổ áp xe nhỏ hơn có thể được theo dõi trên lâm