Giáo trình bệnh học nội

Qua tiếp xúc, thầy thuốc khai thác được tiền sử và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, đồng thời, động viên an ủi người bệnh.. Vì vậy, phải có sự hiểu biết nhất định về tâm lý và cách

TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH

Tiếp xúc người bệnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong công tác khám chữa bệnh Qua tiếp xúc, thầy thuốc khai thác được tiền sử và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, đồng thời, động viên an ủi người bệnh Chỉ khi nào người bệnh hoàn toàn tin tưởng thầy thuốc thì việc điều trị mới đạt kết quả Nếu người bệnh không tin tưởng ở thầy thuốc thì kết quả điều trị rất hạn chế

Trong quá trình khám bệnh, việc đầu tiên là phải hỏi bệnh nhân về những bệnh đang mắc và các bệnh đã mắc, bệnh của bệnh nhân có liên quan gì với những người bệnh nhân tiếp xúc và của gia đình bệnh nhân, nhất là các bệnh truyền nhiễm và di truyền Sau khi hỏi bệnh là quá trình thăm khám Chỉ có khám thật tỉ mỉ, kỹ càng, chính xác mới có thể thu thập được những triệu chứng cần thiết cho chẩn đoán Triệu chứng ngày càng đầy đủ thì chẩn đoán càng chính xác

Một số người bệnh vì lý do tôn giáo, giới tính nên rất ngại người khác khám cơ thể mình Vì vậy, phải có sự hiểu biết nhất định về tâm lý và cách tiếp xúc với người bệnh thì thầy thuốc mới có sự hợp tác của người bệnh trong quá trình khám bệnh

1 Đại cương về tâm lý người bệnh

1.1 Đặc điểm tâm lý người bệnh

Bệnh nhân trong những buổi đầu gặp gỡ thầy thuốc thường rất chú ý theo dõi từng

cử chỉ, thái độ, nét mặt, lời nói của thầy thuốc Bệnh nhân luôn mong muốn tìm thấy những hành động, lời nói, động viên, an ủi của thầy thuốc Người thầy thuốc giúp bệnh nhân yên lòng, vui vẻ, cởi mở, cảm thấy mình được tôn trọng, chăm sóc ân cần thì từ đó hình thành niềm tin vào thầy thuốc

Khi tiến hành khám bệnh, thầy thuốc phải toàn tâm, toàn ý, dốc sức vào công việc chăm sóc bệnh nhân Bản thân thầy thuốc cũng có lúc mệt mỏi, buồn phiền, có thể đau đớn

về bệnh tật như mọi người, nhưng khi đã chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân thì phải tạm gác những riêng tư đó lại để lo cho người bệnh Nếu thầy thuốc tỏ ra vội vã, sốt ruột, hời hợt tỏng khám bệnh, tinh thần không ổn định, tư tưởng không tập trung vào việc khám chữa bệnh thì người bệnh dễ thấy ngay và có thể từ đó cho là thầy thuốc không quan tâm đến bệnh nhân nên dẫn đến thái độ hoài nghi, kém tin tưởng, thậm chí không hợp tác với thầy thuốc

Người bệnh nói chung đều mong muốn nhận được sự quan tâm của thầy thuốc Sự hỏi han ân cần của thầy thuốc sẽ giúp bệnh nhân trình bày cặn kẽ tình trạng bệnh tật Ngay

từ buổi đầu tiếp xúc với bệnh nhân, nếu thầy thuốc không chú trọng khám lâm sàng mà chỉ

quan tâm đến các kết quả xét nghiệm (xét nghiệm máu, phim X.quang) thì người bệnh sẽ cảm thấy bị xúc phạm, không được coi trọng nhân phẩm, họ cảm thấy bị đối xử như những sinh vật khác

Lòng tin của bệnh nhân đối với thầy thuốc phụ thuộc nhiều vào thái độ của thầy thuốc đối xử với đồng nghiệp Một số thầy thuốc có thể vô tình hay cố ý hạ thấp uy tín của đồng nghiệp trước mặt bệnh nhân thì điều này rất tai hạn vì làm cho người bệnh suy giảm lòng tin vào chuyên môn nghề y Trước mặt thầy thuốc, bệnh nhân không thể nói ra cảm nghĩ của họ, nhưng lòng tin vào thầy thuốc đã bị suy giảm

Trong quá trình hành nghề khám chữa bệnh, về nguyên tắc, không được nói dối bệnh nhân Nhưng trong một số trường hợp bệnh hiểm nghèo, không có khả năng điều trị, tiên lượng xấu nếu cho bệnh nhân biết thì sẽ rất tai hại, nên mọi vấn đề chuyên môn không thể cho bệnh nhân biết hết mà cần linh hoạt trong ứng xử với bệnh nhân giúp bệnh nhân không quá bi quan, phòng tránh những hậu quả không thể lường được Tuy nhiên, thầy thuốc không nên tạo cho bệnh nhân tinh thần quá lạc quan, làm cho bệnh nhân không đề phòng, dẫn đến có hại Thái độ cư xử đúng nhất tùy thuộc vào tấm lòng vị tha của thầy thuốc đối với bệnh nhân, đức tính trung thực và trình độ văn hóa của họ Có thể thông qua thái độ của thầy thuốc mà bệnh nhân có thể đoán được những gì thầy thuốc không được phép nói Tuy nhiên, ngay cả trong những trườn hợp bất hạnh nhất cũng phải động viên bệnh nhân giữ vững lòng tin Biện pháp tốt nhất là lấy những cải thiện về mặt lâm sàng hay xét nghiệm để động viên, khích lệ bệnh nhân, nhưng không nên quá mức Điều này có giá trị lớn về mặt tinh thần, động viên tinh thần về mặt chuyên môn rất có ích đối với bệnh nhân hơn là động viên chung chung

1.2 Xu hướng tâm lý của người bệnh

Phần lớn bệnh nhân đều có khuynh hướng muốn cho mọi người chú ý đến mình Bệnh nhân thường nghĩ ngợi, lo lắng nhiều về bệnh tật, tương lai, số phận Tâm lý sợ chết cũng rất dễ xuất hiện và phát triển Bệnh nhân dễ rơi vào trạng thái bi quan kéo dài, làm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh, ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn đến công tác điều trị trở nên khó khăn thêm

Khi mắc bệnh, đa số bệnh nhân đều mong vào sự bình phục Điều này dẫn tới tâm

lý cả tin, “có bệnh vái tứ phương” ai mách gì cũng nghe, thậm chí mê tín, dị đoan Lúc này, thầy thuốc cần có thái độ ân cần, phục vụ chăm sóc chu đáo và có thái độ cứng rắn, đem lại cho bệnh nhân niềm tin vào chuyên môn, tin vào khoa học để chiến thắng tư tưởng hoài nghi có hại cho việc điều trị Trong thực tế, không thể cấm đoán bệnh nhân tìm thầy thuốc

khác, nhưng phải hạn chế thái độ luôn thay đổi thầy thuốc, hạn chế phương pháp chữa bệnh không có cơ sở khoa học, nhất là chữa bệnh bằng phương pháp mê tín, dị đoan

Trong quá trình điều trị, việc tiếp xúc giữa thầy thuốc và người nhà bệnh nhân đóng vai trò quan trọng Cần vận động người nhà hợp tác với thầy thuốc trong việc chăm sóc và thực hiện phương pháp điều trị Thống nhất những điều cần nói và không cần nói với bệnh nhân, trên quan điểm động viên là chính, tạo sự tin tưởng lạc quan, niềm tin chiến thắng bệnh tật cho người bệnh

2 Những yêu cầu cần có với thầy thuốc

Nghề y là một nghề cao quí trong xã hội Thầy thuốc khi đã hiến cả đời mình cho nghề y thì trước hết phải có lòng yêu nghề, tận tâm tận lực với người bệnh

Công việc hàng ngày của thầy thuốc là thường xuyên tiếp xúc với những người bất thường về thể xác và tinh thần Môi trường làm việc của thầy thuốc phải đối diện với bệnh tật, có thể cả những mầm bệnh nguy hiểm đến tính mạng của thầy thuốc Giờ giấc làm việc thất thường, nhiều công việc đột xuất, trách nhiệm lớn, liên quan đến tính mạng của bệnh nhân Vì vậy, nếu không có năng lực chuyên môn vững vàng, lòng yêu nghề thì thầy thuốc khó lòng hoàn thành nhiệm vụ của mình

Về chuyên môn, đòi hỏi thầy thuốc phải thật giỏi, nắm vững các kỹ năng thực hành nghề nghiệp, phải biết những việc phải làm và những việc không được làm Tâm lý của bệnh nhân bao giờ cũng muốn thầy thuốc giỏi điều trị cho họ Vì vậy, ngay từ khi còn là sinh viên trường y, người thầy thuốc phải tự trau dồi, rèn luyện năng lực chuyên môn; trong quá trình hành nghề phải luôn tự học, học suốt đời, liên tục để nâng cao trình độ chuyên môn và khoa học kỹ thuật

Bên cạnh trình độ chuyên môn sắc sảo, nghề y đòi hỏi người thầy thuốc phải có y đức Đó là đức tính giản dị, khiêm tốn, trung thực, lòng dũng cảm, tác phong cẩn thận, tinh thần trách nhiệm với bệnh nhân Người thầy thuốc chân chính phải đặt lợi ích của người bệnh lên trên lợi ích của bản thân Mọi việc làm, thái độ gò bó, xã giao giả tạo của thầy thuốc đều không qua được mắt bệnh nhân

Thầy thuốc phải thực sự yêu thương bệnh nhân, chia sẻ được nỗi đau do bệnh tật của người bệnh Thầy thuốc nên rèn luyện thái độ bình tĩnh, điềm đạm, cử chỉ đúng mức, vừa thân mật, vừa nghiêm nghị để duy trì niềm tin đối với bệnh nhân Thầy thuốc phải thực

sự gương mẫu, lời nói đi đôi với việc làm, nhất là thực hiện những lời khuyên người bệnh không nên hút thuốc lá, sống lành mạnh, điều độ, giữ vệ sinh thân thể và môi trường Tác phong của người thầy thuốc cần được chú ý đúng mức; ăn mặc gọn gàng, sạch

sẽ, nhất là quần áo công tác; bàn tay phải sạch sẽ, móng tay cắt ngắn Khi hỏi bệnh, người

thầy thuốc cần dùng từ dễ hiểu, tránh lạm dụng từ chuyên môn mà bệnh nhân không biết, làm cho họ lúng túng, thiếu tự tin, do đó trả lời thiếu chính xác Không nên tạo không khí quá thân mật đến mức sỗ sàng, mất tính nghiêm túc của nghề nghiệp, làm giảm lòng tin của bệnh nhân đối với thầy thuốc Khi khám bệnh phải nhẹ nhàng, không thô bạo, tránh làm đau hoặc làm mệt nhọc thêm bệnh nhân Thầy thuốc khi khám bệnh cho người khác giới cần có người thứ 3 cùng dự (y tá, hộ lý, người thân của bệnh nhân ) Đối với người cao tuổi cần có thái độ nhã nhặn, kính trọng, nhưng vẫn phải hỏi bệnh tỉ mỉ, khám bệnh kỹ càng Vì người cao tuổi thường mắc cùng lúc nhiều bệnh và các triệu chứng không điển hình như lúc trẻ tuổi

Tóm lại, nghề y đòi hỏi người thầy thuốc phải hiểu biết tâm lý người bệnh, có năng lực chuyên môn vững vàng, tận tâm, tận lực, hết lòng cảm thông, yêu thương, phục vụ không điều kiện vì phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân

Phần I

CHƯƠNG CẤP CỨU

DỊ ỨNG PENICILLIN MỤC TIÊU

1 Mô tả được các triệu chứng dị ứng Penicillin

2 Trình bày được nguyên tắc xử trí và xử trí ban đầu khi dị ứng penicillin

3 Giáo dục mọi người không dùng thuốc bừa bãi và thử phản ứng trước khi dùng thuốc

NỘI DUNG

Ngày nay trong y học sử dụng nhiều kháng sinh để điều trị, trong đó có Penicillin là loại kháng sinh thông dụng, ít độc, dễ sử dụng, nhưng dễ gây dị ứng, nhiều trường hợp gây tử vong

1 ĐIỀU KIỆN GÂY TAI BIẾN

- Loại thuốc: tất cả các loại Penicillin có thể gây dị ứng, thường gặp nhất là Penicillin

- Nổi mẩn ngứa, đỏ da, mày đay

- Đau mỏi cột sống lưng

- Thể này không điều trị có thể tự khỏi, nhưng nếu dùng lại lần sau có thể gây phản ứng nặng hơn

2.2 Thể trung bình

- Ngoài các dấu hiệu của thể nhẹ, biểu hiện

- Choáng váng nhẹ, đau đầu

- Phù mặt kiểu phù quinke

- Nói khàn, ho

- Khó thở kiểu hen

- Rối loạn tiêu hoá

- Thể này có thể chuyển sang thể nhẹ hoặc thể nặng nên cần phải theo dõi 24-48h

2.3 Thể nặng (sốc phản vệ)

- Xảy ra ngay lập tức sau khi rút mũi tiêm

+ Sau khi tiêm bệnh nhân cảm giác sợ hãi, choáng váng, khó thở, tím tái, sùi bọt mép ngã vật ra và hôn mê

+ Khám mạch nhanh, huyết áp tụt, có thể không có mạch, huyết áp Nếu không cứu chữa kịp thời có thể truỵ mạch, hôn mê, tử vong

- Trường hợp xảy ra từ từ: sốt tăng dần, rét run, đau ngực, đau bung, ỉa ra máu, huyết áp

hạ, có khi không đo được, có thể tử vong sau vài phút do không được xử trí hoặc 3-4h do truỵ mạch kéo dài

3 XỬ TRÍ

3.1 Thể nhẹ và trung bình

- Giải thích để bệnh nhân yên tâm

- Dùng kháng Histamin, an thần, trợ tim

- Theo dõi sát mạch, huyết áp trong vòng 24-48h, để phòng chuyển sang thể nặng

- Ghi vào hồ sơ y bạ để tránh dùng Penicillin lần sau

3.2 Thể nặng

- Ngay tức khắc tiêm Adrenalin 1mg tiêm 1/2-1 ống dưới da, nhắc lại liều như trên

10-15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở về bình thường

- Thở oxy 8-12l/phút

- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản hoặc hô hấp nhân tạo

- Truyền dịch (qua 2 dây): NaCl 0,9%, Ringerlactat

- Corticoid: Solu Medron, Depecsolon 30mg X 1-2 ống tiêm tĩnh mạch, sau đó pha dịch truyền tĩnh mạch

- Kháng Histamin: Dimedron 0,01g X 2-4 ống, Prometazin 50mg X 1ống tiêm bắp

- Giãn phế quản: Diaphylin 0,24g pha 10ml Glucose30% tiêm tĩnh mạch

- Cẩn thận khi dùng Penicillin bất kỳ dưới dạng nào, thử test trước khi dùng

- Khi dùng Penicillin cho bệnh nhân chuẩn bị hộp chống sốc, kể cả khi thử phản ứng

- Phải dè dặt ở bệnh nhân tiền sử dị ứng và dị ứng nhẹ Penicillin ở lần tiêm trước

- Không pha trộn Penicillin với Novocain, Lidocain hoặc các loại thuốc khác

- Ghi vào hồ sơ sổ y bạ

LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Nêu các điều kiện gây tai biến dị ứng Penicillin?

Câu 2 Trình bày biểu hiện lâm sàng dị ứng Penicillin?

Câu 3 Trình bày cách xử trí khi bị dị ứng Penicillin và cách phòng bệnh?

DỊ ỨNG DỨA MỤC TIÊU

1 Mô tả được triệu chứng của từng mức độ dị ứng dứa

Sau khi ăn 30 phút – 1giờ xuất hiện các triệu chứng:

- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy

- Mệt mỏi, vật vã

- Nổi mẩn ngứa khắp người

- Trường hợp nặng

+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, có khi không đo được

+ Khó thở, co thắt phế quản, nghe phổi có ran rít

+ Xung huyết các niêm mạc nhất là mắt

- Không ăn dứa ủng dập

- Không nên ăn dứa nữa khi đã bị dị ứng dứa

- Người có cơ địa dị ứng không nên làm nghề tiếp xúc với dứa

LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Trình bày triệu chứng lâm sàng khi bị dị ứng dứa?

Câu 2 Xử trí và phòng bệnh dị ứng dứa?

RẮN ĐỘC CẮN

I Đại c-ơng

ở Việt Nam có rất nhiều loại rắn, có loại độc và có loại không độc Nọc độc nằm ở trong n-ớc bọt của rắn

- Một số loại rắn độc th-ờng gặp là: Hổ mang, cạp nong, cạp nia, rắn lục và một số rắn biển

- Tác dụng gây độc của nọc rắn độc

+ Nọc gây độc thần kinh: Gây liệt

+ Nọc độc gây shock: Shock phản vệ

- Mạch nhanh, loạn nhịp, huyết áp kẹt

- Sụp mi, nói khó nuốt khó

- Rối loạn hô hấp: khó thở khi hít vào, cảm giác bế tắc ở ngực (do liệt cơ hô hấp)

- Chảy máu răng lợi

- Sốt 38-390C, có khi hạ nhiệt độ

- Bệnh nhân lịm dần và có thể chết do liệt cơ hô hấp

III Xử trí

1 Tại chỗ

Vết th-ơng do rắn độc cắn phải đ-ợc xử trí nơi gần nhất

- Động viên tinh thần để bệnh nhân yên tâm, không đ-ợc đi lại

- Tại vết cắn: Rửa sạch, sát khuẩn, băng bó vết th-ơng bằng gạc vô khuẩn, băng ép chặt vừa phải từ ngọn chi đến gốc chi

- Có thể bất động chi bị rắn cắn bằng nẹp (để hạn chế nọc độc trở về tim)

- Chuyển nạn nhân lên tuyến trên bằng xe cơ giới, không để bệnh nhân tự đi

2 Toàn thân: Tuỳ theo từng loại nọc độc

- Tiêm huyết thanh chống nọc rắn đặc hiệu nếu có

Câu 1 Trình bày triệu chứng có thể xảy ra khi bị rắn độc cắn?

Câu 2 Trình bày sơ cứu ban đầu rắn độc cắn?

Say nắng, say nóng

- Đặt ng-ời bệnh nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo và quạt mát

- Lau ng-ời cho nạn nhân bằng n-ớc mát, ch-ờm mát lên đầu ngực chân tay

- Cho uống n-ớc pha ít muối, n-ớc ORS

- Dùng thuốc trợ tim nếu cần

2 Tr-ờng hợp nặng

- Chống truỵ tim mạch và hô hấp:

Thở oxy và hô hấp nhân tạo

- ở nhà máy hầm lò phải có quạt thông gió, có đủ n-ớc uống cho công nhân

- Tránh ra ngoài khi trời quá nắng

- Ra nắng phải đội nón mũ rộng vành hoặc che kín gáy bằng khăn thấm n-ớc

- Mùa hè mặc quần áo rộng và thoáng mát

- ở nhà máy hầm lò phải có quạt thông gió, có đủ n-ớc uống cho công nhân

- Tránh ra ngoài khi trời quá nắng

- Ra nắng phải đội nón mũ rộng vành hoặc che kín gáy bằng khăn thấm n-ớc

- Mùa hè mặc quần áo rộng và thoáng mát

L-ợng giá

Câu 1 Nêu triệu chứng lâm sàng khi bị say nắng, say nóng?

Câu 2 Trình bày cách xử trí ban đầu khi say nắng, say nóng?

ĐIỆN GIẬT MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Nêu được nguyên nhân, triệu chứng bệnh nhân điện giật

2 Trình bày được cách xử trí bệnh nhân bị điện giật

2.1 Tình huống khi bị điện giật

- Nạn nhân có thể bắn ra xa, có thể bị chấn thương

- Nạn nhân bị dán chặt vào nơi truyền điện, cần đề phòng ngã gây chấn thương khi ngắt điện hoặc bỏng tại nơi tiếp xúc với điện

2.2 Ngừng tim, ngừng thở

- Mặt trắng bệch rồi tím dần, hôn mê, ngừng thở

- Mạch không bắt được

- Đồng tử dãn nếu tim ngừng lâu

2.3 Dòng điện cao thế có thể gây:

- Bỏng: có khi bỏng rất nặng nếu tiếp xúc lâu

- Hội chứng suy thận: đái ít, nước tiểu đỏ, sau vô niệu

3 XỬ TRÍ

3.1 Nguyên tắc

- Xử trí nhanh ngay tại chỗ, chỉ có 3 phút cấp cứu nếu ngừng tuần hoàn

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn, hô hấp đúng phương pháp

3.2 Cụ thể

- Ngắt điện ngay (chú ý không để nạn nhân ngã)

- Xác định xem có ngừng tuần hoàn không, nếu có cần hồi sinh tim phổi ngay

- Đặt bệnh nhân nằm ưỡn cổ

- Đấm vào vùng trước tim 5 cái và tiến hành hồi sinh tim phổi ngay

- Khi có cấp cứu lưu động đến:

+ Đặt nội khí quản, bóp bóng oxy 100%

+ Tiếp tục ép tim nếu tim chưa đập trở lại

+ Ghi điện tâm đồ, theo dõi điện tim 24h

+ Truyền Nabicar 1,4%

+ Chống sốc: truyền dịch, Dopamin

+ Chống suy thận cấp, vô niệu: Furocemid, lọc màng bụng, thận nhân tạo

LƯỢNG GIÁ Câu 1 Trình bày triệu chứng có thể xảy ra khi bị điện giật?

Câu 2 Trình bày cách xử trí khi bị điện giật?

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn

2 Trình bày được cách xử trí ngộ độc thức ăn

NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA

- Ngộ độc thức ăn là một danh từ chung chỉ các trường hợp nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn

do thức ăn gây ra

- Thức ăn có thể bị nhiễm khuẩn trong quá trình bảo quản, pha chế hoặc bản thân thức ăn chứa độc chất

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc

- Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, Hg, Asen…

- Hoá chất hữu cơ: các thuốc màu…

- Thuốc diệt côn trùng, vật hại…

- Các chất phóng xạ

2.2 Virus, vi khuẩn, nấm mốc có trong thực phẩm

- Virus: Adenovirus, Rotavirut…

- Vi khuẩn: có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, phẩy khuẩn tả, vi khuẩn yếm khí…

- Nấm mốc phát triển thức ăn bị ẩm, thối

2.3 Các chất độc tự nhiên có trong thực phẩm

- Cà độc dược, nấm độc, lá ngón, cá độc, mật cá trắm… ( ngộ độc cho thận)

- Da cóc, gan trứng cóc gây rối loạn nhịp tim

2.4 Sự đáp ứng của cơ thể thay đổi: với các thực phẩm chứa tyramin (sữa), monosodoum

- Các triệu chứng nặng nguy hiểm:

+ Mất nước và điện giải

Đái ít, nước tiểu sẫm màu

Khô miệng, khô môi, khát nước,

Da khô, nhăn nheo, độ chun giãn da giảm

Mắt trũng sâu

Mạch nhanh

- Giữ lại các thực phẩm đã ăn làm xét nghiệm

- Giữ lại chất nôn, phân để nghiệm

- Cấy phân

- Cấy máu nếu có sốt

- Xét nghiệm nước tiểu và máu nếu nghi có hoá chất độc

4 XỬ TRÍ

4.1 Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo ngăn chặn chất độc vào máu

- Gây nôn

- Cho uống than hoạt 20-30g

- Uống thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20g

4.2 Chống mất nước và điện giải

- Uống ORS hoặc các dung dịch thay thế ORS

- Truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương

4.3 Các biện pháp khác

- Rửa dạ dày khi ngộ độc nhiều

- Uống kháng độc tố khi biết rõ độc chất

- Dùng kháng sinh nếu có sốt hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn

- Hồi sức tuần hoàn, hô hấp nếu suy tuần hoàn, suy hô hấp

- Đánh giá mức độ nặng dựa vào mạch, huyết áp, mức độ mất nước, nguyên nhân

LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Nêu các nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn?

Câu 2 Trình bày triệu chứng khi bị ngộ độc thức ăn?

Câu 3 Nêu cách xử trí ngộ độc thức ăn?

NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU MỤC TIÊU BÀI HỌC

1 Trình bày được triệu chứng ngộ độc thuốc trừ sâu

2 Trình bày được cách xử trí ban đầu và gửi lên tuyến trên trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu

3 Hướng dẫn nhân dân cách sử dụng và bảo quản thuốc trừ sâu

NỘI DUNG

1 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ

1.1 Lâm sàng

- Hoàn cảnh gây ngộ độc: tiếp xúc trực tiếp với thuốc trừ sâu, sản phẩm có thuốc trừ sâu

* Biểu hiện 3 hoàn cảnh:

- Hội chứng Muscarin:

Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự chủ

Suy hô hấp: khó thở, rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít

Nhịp tim chậm, huyết áp hạ

Co đồng tử, chảy nước mắt

- Hội chứng Nicotin: khi ngộ độc nặng

Giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ

- Hội chứng thần kinh trung ương

Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, nhược cơ

Hôn mê, mất phản xạ

Ngộ độc nặng: Ức chế trung tâm hô hấp, tuần hoàn dẫn đến ngừng thở, truỵ tim mạch,

hôn mê sâu, tử vong nhanh

- Có thể sốt cao, phổi có nhiều ran ẩm

- Men Cholinestenase giảm

- Nếu không được điều trị dẫn đến hôn mê sâu, liệt khu trú, tử vong

- Nếu được điều trị sớm tích cực có thể khỏi hoàn toàn

* Ngộ độc nặng:

- Ngay sau khi bị ngộ độc thấy khó chịu, tăng tiết nhiều nước bọt, vã mồ hôi như tắm, nôn

ỉa chảy đau bụng quằn quại, khó thở nhiều, tím tái, thở khò khè, phổi có nhiều ran ứ đọng

- Đồng tử co nhỏ

- Men Cholinestenase hạ thấp, protein niệu

- Nếu không được điều trị bệnh nhân hôn mê, chết sau vài giờ

- Nếu được điều trị khỏi hôn mê, hết co giật, nhưng mệt, run cơ, nhức đầu kéo dài

1.2 XÉT NGHIỆM

+ Các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm đặc hiệu

+ Cholinestenase (ChE) giảm hơn 50%

+ Các xét nghiệm tìm thấy Phospho hữu cơ trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu

2 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CLO HỮU CƠ

- Da tái, máy cơ, co giật, tăng tiết, suy hô hấp, co đồng tử…

- Xét nghiệm: ChE không giảm, ngấm Atropin nhanh

- Xét nghiệm có Clo hữu cơ trong dịch dạ dày, nước tiểu

3 NGỘ ĐỘC CÁC HỢP CHẤT TRỪ SÂU CARBAMAT

- Hội chứng cường Cholin nhưng nhẹ hơn, chủ yếu là hội chứng Muscarin và đáp ứng tốt với điều trị Atropin

- Bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau 48-72h

- Xét nghiệm thấy Carbamat trong nước tiểu, dịch dạ dày, trong máu

+ Qua hô hấp: thông khí nhân tạo

+ Qua da: Cởi bỏ quần áo, rửa nơi tiếp xúc với chất độc

+ Qua tiêu hoá: Rửa dạ dày

- Đảm bảo tuần hoàn: truyền đủ dịch, duy trì thuốc nâng huyết áp (Dopamin)

- Đảm bảo cân bằng nước và điện giải theo điện giải đồ

4.2 Ngộ độc Clo hữu cơ

- Không có thuốc điều trị đặc hiệu

- Loại trừ chất độc bằng các biện pháp trên

- Hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều trị triệu chứng

5 PHÒNG BỆNH

- Thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng thuốc trừ sâu, đúng đói tượng, đúng liều, có phòng hộ lao động, đúng kỹ thuật, không ăn uống hút thuốc khi pha thuốc

- Không để người già, trẻ em, phụ nữ có thai pha thuốc

- Không dùng thuốc để bôi ghẻ, diệt chấy

- Có kho để riêng, có chế độ xuất nhập cẩn thận

- Quy định rõ thời gian từ lúc phun thuốc đến lúc thu hoạch, rửa sạch rau quả đã được phun thuốc

- Người tiếp xúc với thuốc trừ sâu kéo dài cần khám định lượng men ChE

- Thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng thuốc trừ sâu, đúng đói tượng, đúng liều, có phòng hộ lao động, đúng kỹ thuật, không ăn uống hút thuốc khi pha thuốc

- Không để người già, trẻ em, phụ nữ có thai pha thuốc

- Không dùng thuốc để bôi ghẻ, diệt chấy

- Có kho để riêng, có chế độ xuất nhập cẩn thận

- Quy định rõ thời gian từ lúc phun thuốc đến lúc thu hoạch, rửa sạch rau quả đã được phun thuốc

- Người tiếp xúc với thuốc trừ sâu kéo dài cần khám định lượng men ChE

LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Trình bày triệu chứng ngộ độc thuốc trừ sâu?

Câu 3 Trình bày xử trí khi bị ngộ độc thuốc trừ sâu?

CHẢY MÁU TIÊU HÓA MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Chẩn đoán xác định và đánh giá được mức độ nặng nhẹ của chảy máu tiêu hóa

2 Nêu được những nguyên nhân thường gặp của chảy máu tiêu hóa

3 Xử lý được bước đầu chảy máu tiêu hóa tại tuyến y tế cơ sở, sau đó chuyển kịp thời bệnh nhân lên tuyến trên

NỘI DUNG HỌC TẬP

1 ĐẠI CƯƠNG

Chảy máu tiêu hóa là một cấp cứu thường gặp Đòi hỏi người thầy thuốc phải có chẩn đoán khẩn trương, để xử lý kịp thời, vì chảy máu tiêu hóa nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân

- Số lượng máu nôn ra có thể trung bình (100 - 200ml) hoặc nhiều, vài trăm ml đến một lít

- Một, hai ngày sau ỉa phân đen

Chảy máu tiêu hóa biểu hiện bởi nôn ra máu, sau đó là ỉa phân đen, hoặc chỉ ỉa phân đen

2.2 Ỉa phân đen:

- Có thể không nôn ra máu, mà chỉ ỉa phân đen, sền sệt, như bồ hóng, bã cà phê

- Số lần nhiều hay ít phụ thuộc vào lượng máu đã chảy

2.3 Dấu hiệu toàn thân:

- Nếu chảy máu ít, mệt mỏi, chóng váng thoáng qua, mạch hơi nhanh, HA bình thường

- Nếu chảy máu vừa và nặng, mệt mỏi, choáng váng, chóng mặt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, Huyết hạ, khát nước, đái ít, vô niệu

- Sốc mất máu (nặng nhất) thường xuất hiện sau khi nôn ra máu nhiều hoặc sau khi ỉa phân đen

+ Da xanh tái, vã mồ hôi

+ Niêm mạc, môi, mắt trắng bệch

+ Chân tay lạnh, thở nhanh

+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp thấp và kẹt

2.4 Cần phân biệt

- Nôn ra máu với ho ra máu rồi nuốt vào dạ dày

- Ỉa phân đen với phân đen sau khi ăn tiết canh, uống một số thuốc như Bismut, than thảo mộc, sắt…

2.5 Đánh giá mức độ nặng nhẹ của xuất huyết tiêu hóa

Trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa rất cần được đánh giá mức độ mất máu nặng hay nhẹ, để xử trí cấp cứu phù hợp và hiệu quả

- Mạch và huyết áp là dấu hiệu rất có giá trị Lấy mạch và đo huyết áp khi bệnh nhân nằm

và sau đó ngồi trong 5 phút

+ Mất máu càng nặng: mạch càng nhanh, nhỏ, có khi không bắt được, huyết áp hạ nhiều có khi không đo được

Mạch > 100 lần/phút, huyết áp tối đa < 100mmHg, đó là biểu hiện của mất máu khoảng 1 lít

Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit: Nhưng những giờ đầu sau khi chảy máu, bao giờ cũng có hiện tượng cô máu, nên số liệu chưa chính xác Phải đến 36 giờ sau, mới có giá trị

+ Số lượng hồng cầu trên 3 triệu: mất máu trung bình

+ Số lượng hồng cầu trên 2 triệu: mất máu nặng

+ Số lượng hồng cầu dưới 2 triệu: mất máu rất nặng

3 NGUYÊN NHÂN

3.1 Chảy máu tiêu hóa trên:

3.1.1 Tổn thương trực tiếp ở dạ dày – tá tràng

- Loét dạ dày – tá tràng

- Viêm cấp dạ dày – tá tràng (do thuốc Aspirin, Corticoid, Phenylbutazon, Kali…)

- Ung thư dạ dày

- Polip ở dạ dày – tá tràng

3.1.2 Do bệnh lý ngoài ống tiêu hóa

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn vỡ tĩnh mạch thực quản trong xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan

- Chảy máu đường mật (ở bệnh viêm đường mật, sỏi mật)

- Bệnh lý ở tủy xương gây rối loạn đông máu và chảy máu

3.2 Nguyên nhân chảy máu ở phần dưới của ống tiêu hóa

- Trĩ hậu môn

- Viêm loét chảy máu ở trực tràng, đại tràng

- Polip trực tràng, đại tràng (viêm chảy máu)

- Ung thư trực tràng, đại tràng

4 XỬ TRÍ

4.1 Tại tuyến y tế cơ sở

- Để bệnh nhân nằm yên, đầu thấp

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khẩn trương khi điều kiện cho phép

4.2 Tại tuyến trên

- Hồi sức và hồi phục thể tích máu đã mất bằng cách truyền máu, truyền dịch tùy trường hợp

- Cầm máu bằng thuốc và cầm qua nội soi

- Điều trị nguyên nhân chảy máu tránh chảy máu tái phát

- Nếu điều trị nội khoa tích cực không có kết quả thì phải phẫu thuật để cầm máu

LƯỢNG GIÁ

Câu 1 Trình bày triệu chứng xuất huyết tiêu hóa?

Câu 2 Trình bày xử trí xuất huyết tiêu hóa ở tuyến cơ sở?

PHù PHỔI CẤP MỤC TIêU

1 Trình bày định nghĩa, nguyên nhân phù phổi cấp

2 Mô tả đ-ợc các triệu chứng lâm sàng của phù phổi cấp

3 Xử trí được phù phổi cấp

NỘI DUNG

I Đại c-ơng

1 Định nghĩa

- Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa, gây ra bởi sự tăng áp lực mao mạch phổi đột ngột

làm cho thanh dịch tràn vào phế nang gây suy hô hấp cấp

- Thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy thận giai đoạn cuối (tăng huyết áp)

- Nhiễm độc thai nghén (tăng huyết áp)

- Tai biến làm thủ thuật:

Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh, quá nhiều

Truyền dịch quá nhanh và nhiều

* Phù phổi cấp tổn th-ơng:

- Do nhiễm khuẩn: Viêm phế quản phổi do phế cầu, cúm ác tính

- Do nhiễm độc cấp: Hít phải chất độc, hơi cay, CO, NO2, SO2, thuốc trừ sâu, acide mạnh, ngộ độc kim loại nặng

- Do hít phải dịch vị, chất ăn mòn, xăng, dầu hoả, dầu ma zút

- Do ngạt n-ớc, ngạt n-ớc ối ở trẻ sơ sinh

II Triệu chứng

1 Lâm sàng

1.1 Thể điển hình: là thể th-ờng gặp trong bệnh tim mạch

- Cơn khó thở dữ dội, đột ngột, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh 50-60 lần/phút, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở

- Lúc đầu ho khan, sau ho khạc ra bọt màu hồng

- Nghe phổi có nhiều ran ẩm 2 đáy, về sau ran ẩm khắp cả 2 phế tr-ờng nh- n-ớc triều dâng

- Khám thấy nhịp nhanh có thể có tiếng ngựa phi

- Diễn biến tất cả trong vòng 15-30 phút

1.2 Thể kín đáo:

- Biểu hiện: Cơn khó thở nhịp thở tăng dần, vật vã giãy dụa, cánh mũi phập phồng, tĩnh mạch cổ nổi Ran ẩm xuất hiện đều cả 2 bên phổi phía sau l-ng, rồi nghe thấy ở phía tr-ớc Tình trạng ngạt thở cuối cùng cũng dẫn đến hôn mê, trụy mạch nếu không xử trí kịp thời

2 Cận lâm sàng

- XQuang: Chụp tim phổi thẳng

Phù phổi cấp huyết động thấy phổi mờ 2 bên hình cánh b-ớm

Phù phổi cấp tổn th-ơng thấy phổi trắng

- SPO2 giảm, pH máu giảm

III Xử trí

1 Phù phổi cấp huyết động

- T- thế ngồi thẳng chân

- Thở Oxy qua sonde mũi, mặt nạ 6-8 lít/phút

- Băng ép 3 gốc chi luân chuyển 15 phút/lần

- Thuốc - Tiêm Lasix 20mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch

- Tiêm Morphin 0,01g tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Ngậm Nitrat

- Tiêm Digoxin 0,5mg tĩnh mạch nếu mạch nhanh

- Đặt nội khí quản, hút đờm, thở máy

- Hạn chế n-ớc

- Chích máu 300-500ml nếu phù phổi cấp nặng

2 Phù phổi cấp tổn th-ơng

- T- thế bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi

- Đặt nội khí quản, hút đờm dãi, thở máy

- Cho đủ n-ớc không để CVP v-ợt quá 6,5cm H2O

- Corticoide

- Kháng sinh phòng bội nhiễm

- Đặt ra ph-ơng án điều trị tổng hợp, toàn diện cho suy hô hấp cấp tiến triển

L-ợng giá

Câu 1 Trình bày khái niệm, nguyên nhân gây phù phổi cấp?

Câu 2 Trình bày triệu chứng của bệnh phù phổi cấp?

Câu 3 Trình bày xử trí khi bị phù phổi cấp?

3 Nghe tiếng phổi bình th-ờng và phát hiện đ-ợc các dấu hiệu bệnh lý

Nội dung thiết yếu

I triệu chứng chức năng bộ hô hấp

Các bệnh về hô hấp có nhiều triệu chứng chức năng Những triệu chứng này th-ờng gặp do:

- Chủ quan: Ng-ời bệnh cảm thấy, kể lại cho ta biết: Ho, đau ngực, khạc nhiều đờm

- Hoặc do khám mà thấy: Triệu chứng tím môi, khó thở, ho ra máu

- ở trẻ nhỏ: Viêm họng, viêm Amiđan, VA

- ở ng-ời lớn: Viêm họng cấp và mạn, viêm thanh quản, viêm amidan, lao phổi (ho dai dẳng), các bệnh cấp và mạn tính về phổi, cuống phổi, màng phổi, suy tim, ho do thần kinh, ho do thói quen

1.2 Tính chất

- Ho nhiều hay ít: ho về ban đêm hay ban ngày Ho khi bị nhiễm lạnh, hay tự nhiên?

- Ho khan hay ho có đờm (màu sắc, tính chất đờm)

- Ho tiếng hay ho từng cơn (cơn ngắn hay cơn dài)

- Âm sắc (chú ý âm sắc của tiếng ho)

- Ho do dị ứng: Hen (th-ờng ho về đêm và do co thắt) sau cơn hen khạc nhiều đờm

- Ho khàn: viêm thanh khí quản

- Ho không ra tiếng: Bạch hầu thanh quản

- Ho hít vào nh- gà gáy: Bệnh ho gà hoặc ở trung thất - th-ờng ho từng cơn

- Ho nh- tiếng chó sủa: giả bạch hầu

- Ho ra máu: Th-ờng gặp trong các bệnh nhân lao phổi, giãn phế quản viêm phổi, ung th- phổi, ung th- phế quản, hẹp van 2 lá (do tăng áp lực của động mạch phổi) Ho ra máu mầu hồng có nhiều bọt, kèm khó thở dữ dội: cơn hen tim phù phổi cấp

- Ho máu sét đánh: L-ợng máu rất nhiều hàng lít (trong lao phổi) bệnh nhân có thể chết ngay

- Trong và lỏng: Chất tiết của thanh mạc

- Trắng và hơi xám: chất tiết của niêm mạc

- Trắng hồng, có nhiều bọt: phù phổi

- Vàng: nhầy mủ

- Xanh: mủ

- Đỏ nâu hoặc mầu gỉ sắt: có máu

- Mùi: bình th-ờng không có mùi vị, nếu mùi thối phải nghĩ tới vi khuẩn yếu khí

- Đờm mủ, màu vàng xanh: giãn phế quản, lao hang

- Đờm thanh dịch: th-ờng nhiều, lỏng, có bọt hơi hồng, có nhiều anbumin: đờm đặc hiệu của phù phổi cấp

- Đờm dính máu: là do vỡ mạch máu trong đ-ờng hô hấp Màu sắc có thể: Đỏ t-ơi:lao phổi; màu gỉ sắt: viêm phổi thùy; màu mận chín: nhồi máu phổi

- Đờm tanh và thối: Bệnh áp xe phổi, bệnh viêm màng phổi mủ, bệnh hoại th- phổi có mùi thối đặc biệt

3 Khó thở

Khó thở là tình trạng thở khó khăn, nặng nhọc, là một triệu chứng do chủ quan bệnh nhân cảm thấy, đồng thời thầy thuốc có thể nhận xét qua thay đổi của nhịp thở: ngừng thở, rối loạn nhịp thở, nhanh chậm, liên tục từng cơn

Bình th-ờng ở ng-ời lớn, mỗi phút thở 16-20 lần Trẻ em càng nhỏ, nhịp thở càng tăng

3.1 Khó thở mạnh

Mỗi phút 30 - 40 lần hoặc hơn Thở càng nhanh càng yếu, gặp trong viêm phổi, viêm phế quản phổi, ứ máu phổi, viêm màng phổi, lao kê, lao phổi

3.2 Khó thở chậm:

- Thở vào khó và chậm: t- thế bệnh nhân rất đặc biệt: hai tay chống xuống, ng-ời ngửa

ra đằng sau, cánh mũi phập phồng Trong bệnh bạch hầu thanh quản, liệt thanh quản, hẹp khí quản

- Thở ra khó và chậm: Bệnh nhân phải ôm lấy ngực: Cơn hen phế quản, khí thũng phổi

3.3 Khó thở không đều: Khi các trung tâm thần kinh rối loạn, th-ờng gặp 2 loại khó

thở đặc biệt:

- Nhịp thở Sên - xtôc (Sheynes - Stockes): sau mấy động tác thở, nhịp thở yếu dần rồi ngừng thở trong 10 - 30 giây, sau đó lại bắt đầu thở mạnh dần cho đến nhịp thở bình th-ờng, rồi lại thở nh- trên: Gặp trong bện Urê huyết tăng

- Nhịp thở Cux - môn (Kuss - Maul): Bệnh nhân rối loạn ngừng thở rồi hít vào sâu lại ngừng, rồi lại bắt đầu thở ra, lại ngừng Chu kỳ kéo dài vài lần: gặp trong bệnh suy gan, hôn

mê gan, hôn mê đái tháo đ-ờng (nhiễm acid - ceton)

4 Đau ngực và điểm đau ngực

4.1 Đau ngực: Là cảm giác đau ở lồng ngực, tính chất chung chung không cố định:

Cần phải biết mức độ đau (cảm giác nh- nóng bỏng, co thắt hay đè ép lồng ngực) và nơi lan truyền Nếu đau di chuyển mỗi lúc một khác: th-ờng là rối loạn chức năng khám thực thể

và X.quang không thấy gì Có khi đau ngực chỉ là một phản xạ của các bệnh ở ổ bụng nh- các bệnh về gan, mật

4.2 Điểm đau ngực: Chính là triệu chứng chủ quan có giá trị trong các bệnh về hô

hấp khi đau ở một chỗ nhất định, th-ờng có tổn th-ơng thực thể, chỗ đau ở nông hay sâu, phía ngoài hay phía trong

Tính chất đau: Th-ờng xuyên, liên tục hay từng cơn, đau tự phát hay khi ấn mạnh vào chỗ nào đó mới đau và đau có lan truyền không

Đau có tính chất cấp tính, dữ dội, đột ngột, th-ờng ở một bên ngực Gặp trong: Viêm phổi thùy, viêm màng phổi cấp, tràn khí màng phổi, tắc động mạch phổi

Muốn phân tích đ-ợc triệu chứng đau ngực, điểm đau ngực, phải khám và hỏi bệnh nhân tỉ mỉ để có thể xác định đ-ợc

- Chỗ đau ở 1 điểm cố định hay đau rộng, đau ở một bên lồng ngực hay đau cả 2 bên

- Tính chất đau: dữ dội, đột ngột, khu trú, âm ỉa, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích,

đau khi thay đổi t- thế, khi ho, khi thở mạnh

- Các triệu chứng kèm theo: Sốt, ho, khó thở

5 Dấu hiệu toàn thân

Ngoài những triệu chứng chức năng trên, dấu hiệu toàn thân nếu có thì th-ờng là những thể hiện báo động:

5.1 Sốt: Thân nhiệt bình th-ờng, từ 36,80 - 37,30C, trung bình 370C

Sốt là sự tăng thân nhiệt so với bình th-ờng, tùy mức độ của sốt (sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao) và tùy tính chất của sốt (đột ngột, rét run, dao động, sốt về chiều ) gợi ý cho ta xác

5.3 Kém ăn và gầy mòn: Ăn ít và mất ngon Trong các bệnh phổi cấp tính có sốt thì

việc kém an cũng không khác gì trong các viêm nhiễm khác Sức đề kháng giảm dần, bệnh nhân gầy mòn, sút cân đi song song với sự tiến triển của bệnh

5.4 Rối loạn giấc ngủ: Ho nhiều làm bệnh nhân mất ngủ, sau đó không ngủ trở lại

đ-ợc hoặc bệnh th-ờng xuyên xảy ra về đêm hoặc gần sáng Cơn hen phế quản, hen tim

ii khám thực thể bộ hô hấp

Muốn phát hiện đ-ợc nh-ngc triệu chứng thực thể ta phải thăm khám có trình tự đúng ph-ơng pháp Ph-ơng pháp th-ờng dùng là: Nhìn, sờ, gõ, nghe

1 Nhìn:

1.1 T- thế ng-ời bệnh: nằm hoặc ngồi Tốt nhất là t- thế ngồi: Ng-ời bệnh cởi áo

ngồi ở t- thế nghỉ ngơi, x-ơng sống thẳng, khi tay để dọc theo thân, hai tay hơi bắt chéo về phía tr-ớc, hai vai buông thẳng xuống Bệnh nhân thở đều bằng mũi Nếu bệnh nhân không ngồi đ-ợc thì có thể khám ở t- thế nằm ngửa và nằm nghiêng Nguyên tắc chung là phải ở t- thế thoải mái, nghỉ ngơi, các cơ thành ngực không co cứng

1.2 Quan sát toàn thân: Nhìn da, niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngón chân, ngón tay,

nhịp thở, có thể thay đổi t- thế ng-ời bệnh để quan sát rõ hơn

Phát hiện triệu chứng phù và tìm các hệ thống hạch, u

1.3 Nhìn lồng ngực:

- Bình th-ờng 2 bên lồng ngực rất đối xứng với nhau Chu vi của lồng ngực ở khoảng ngang vú, th-ờng bằng một nửa chiều cao của cơ thể

- Tr-ờng hợp bất th-ờng hay bệnh lý: Lồng ngực có nhiều thay đổi, khi khám cần l-u ý:

+ Biến dạng của lồng ngực:

• Lồng ngực phình to các chiều: Giãn phổi

• Lồng ngực giãn một bên: Tràn dịch màng phổi

• Lồng ngực lép và dẹt: Gặp trong lao phổi

• Lồng ngực lõm vào và co kéo: Di chứng viêm dính màng phổi

• Một chỗ của lồng ngực phình ra: Giãn phổi hoặc các loại khối u ở màng phổi và phổi + Các cử động hô hấp: Phổi giãn ra, co lại rất nhịp nhàng với cử động của lồng ngực: thở vào, hít ra

- Điều cần thiết là bệnh nhân thở nh- thế nào và nhịp thở bao nhiêu (nhanh, chậm, không đều)

- Cử động rất yếu: Trong bệnh giãn phổi

- Mất hẳn hoặc giảm 1 bên: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm hoặc xơ phổi

Quan sát các khoảng liên s-ờn, các hố trên và d-ới x-ơng ức: Lúc thở vào các khoảng liên s-ờn bị co kéo: trong hẹp khí quản, bệnh viêm phế quản phổi

Lúc thở ra, các khoảng ấy phình ra: Khí thũng phổi

- Có 3 kiểu thở th-ờng gặp:

+ ở phụ nữ: Thở kiểu ngực trên`

+ ở nam giới: Thở kiểu ngực d-ới

+ ở trẻ em: thở kiểu bụng

Nếu kiểu thở bị thay đổi, nhất là chỉ ở 1 bên, ta cần nghĩ đến một tổn th-ơng địa ph-ơng đã làm ảnh h-ởng đến hô hấp

2 Sờ lồng ngực

- Lấy lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực, rồi bảo bệnh nhân đếm to “ một, hai, ba” Bình th-ờng, phổi có thể truyền rung thanh ra ngoài đ-ợc Lần l-ợt tìm rung thanh từ trên xuống d-ới, từ trong ra ngoài, so sánh cả 2 bên phổi

- Bình th-ờng: Rung thanh mạnh:

+ ở phía tr-ớc hơn phía sau

+ ở bên phải hơn bên trái

+ ở ng-ời gầy hơn ng-ời béo

+ ở nam giới hơn phụ nữ, trẻ em

- Tr-ờng hợp bệnh lý:

+ Rung thanh tăng khi phổi bị đông đặc: trong bệnh viêm phổi, lao phổi

+ Rung thanh mất hoặc giảm: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, khí thũng phổi

Muốn gõ tốt phải kiên trì luyện tập, gõ càng mềm mại, điêu luyện thì tiếng gõ càng rõ ràng, chính xác

Ph-ơng pháp gõ lồng ngực rất quan trọng, vì có thể khi chỉ gõ lên thành ngực ta cũng biết đ-ợc mức độ dịch có trong màng phổi nhiều hay ít

Tr-ờng hợp bệnh lý khi gõ cho ta thấy:

- Hơi đục hoặc đục hoàn toàn

+ Hơi đục: giai đoạn đầu của viêm phổi, viêm màng phổi có khối l-ợng dịch ít + Đục hoàn toàn: Viêm phổi, viêm màng phổi có tràn dịch nhiều

- Quá trong: Bệnh giãn phế nag, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, hang lao ở nong

và vùng thâm nhiễm ở gần một phế quản lớn

4 Nghe phổi: Có 2 cách:

- Nghe trực tiếp: áp tai vào lồng ngực bệnh nhân, ph-ơng pháp ít dùng,và chỉ áp dụng khi cần thiết

- Nghe gián tiếp: Qua ống nghe, th-ờng dùng nhất

4.1 Nghe phổi: thấy đ-ợc tiếng rì rào phế nang

Bình th-ờng tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, nghe thấy ở thì thở vào và giai đoạn cuối của thì thở ra, do chuyển khí trong và ngoài phế bào khi bệnh nhân hít thở

4.2 Tr-ờng hợp bệnh lý, khi nghe phổi thấy:

- Tiếng rì rào phế nang thay đổi và

- Xuất hiện các triệu chứng bất th-ờng khác

4.2.1 Tiếng rì rào phế nang thay đổi:

- Về c-ờng độ mạnh: Mạnh hơn, yếu hơn hoặc mất hẳn

Mạnh hơn: Bệnh viêm phổi, viêm phế quản phổi phía trên của vùng tràn dịch màng phổi

Yếu hơn hoặc mất hẳn: Khi có dịch nhiều hoặc không khí ở màng phổi

- Về âm thanh, âm sắc: Tiếng thở thô, khô hay ráp

- Tiếng thở thô: Mất tính êm dịu bình th-ờng: viêm phế quản, xung huyết phổi

- Nhịp: Tiếng thở dồn dập: Không đều đặn, đôi khi ngắt quãng, ngừng lại rồi dồn dập: bệnh khí thũng phổi

4.2.2 Những tiếng bất th-ờng của phổi: Ngoài những tiếng thay đổi của rì rào phế

nang, trong bệnh lý còn gặp những tiếng bất th-ờng khác:

* Tiếng thổi: Bình th-ờng không khí đi qua khí quản, thanh quản và phế quản lớn sẽ phát sinh ra tiếng thổi thanh quản Tiếng này không truyền qua lồng ngực Khi có hiện t-ợng phổi đông đặc, có tràn dịch màng phổi, có hang to ở phổi, tiếng thổi thanh quản truyền

ra, lồng ngực thở ra thành tiếng thổi mà ta nghe đ-ợc

- Tiếng thổi ống: Trong viêm phổi

- Tiếng thổi màng phổi: Tràn dịch màng phổi, nghe nhẹ và xa xăm

- Tiếng thổi hang: Lao hang, áp xe phổi đã ộc mủ

- Tiếng thổi vò: Âm sắc nh- tiếng thổi di qua một hang to và dày, giống nh- thổi vào một chai rỗng: tràn khí màng phổi, hang lao rộng, nông

* Tiếng cọ màng phổi: Do 2 lá thành và lá tạng của màng phổi cọ xát nhau, trong tr-ờng hợp màng phổi bị viêm và trong giai đoạn viêm khô

*Tiếng ran: có 2 loại ran khô và ran -ớt

- Ran khô: Ran rít, ran ngáy, ran nổ 1 thì

Ran rít và ran ngáy: Nghe ở tất cả vùng ngực và ở cả 2 thì thở, khi ho long đờm thì mất, rồi sau lại xuất hiện: cơn hen phế quản cấp, mạn

Ran nổ 1 thì: Tiếng lách tách liên tiếp và đều đặn giống nh- muối rang nổ

Nghe ở thì thở vào, thở mạnh 2,3 lần thì mất, rồi lại xuất hiện: viêm phổi

- Ran -ớt: Ran nổ 2 thì (ran ẩm), ran hang

Ran nổ 2 thì (còn gọi là ran ẩm, ran -ớt): Nghe ẩm hơn, nổ không đều, lép bép cả 2 thì thở, thay đổi tùy theo lúc thở và biến mất khi ho, sau lại xuất hiện: viêm phổi, viêm phế quản phổi, ứ máu phổi trong các bệnh tim mạch

Ran hang: Tiếng nổ 2 thì nh-ng ít hơn, to hơn, th-ờng kèm theo tiếng thổi hang: lao hang, áp xe phổi, khí thũng phổi

iii các ph-ơng pháp thăm dò cận lâm sàng

1 Xét nghiệm đờm và các chất khạc nhổ để tìm vi khuẩn gây bệnh

- Soi trực tiếp

- Nuôi cấy

Phải làm nhiều lần và kiên trì (BK trong lao phổi)

2 Xét nghiệm các chất dịch lấy ra từ màng phổi (tràn dịch màng phổi)

3 X.quang

- Chiếu chụp lồng ngực

- Chụp phổi ở các t- thế (thẳng, nghiêng, chếch, phải, trái) để xác định tổn th-ơng

4 Soi phế quản chụp phế quản có bơm thuốc cản quang

đánh giá

1 H·y kÓ c¸c b-íc th¨m kh¸m h« hÊp theo tr×nh tù cÇn lµm

2 Trong kh¸m thùc thÓ cña phæi, h·y cho biÕt tiÕng phæi b×nh th-êng vµ nh÷ng tiÕng bÖnh lý?

Các hội chứng của bộ hô hấp

* Hội chứng khó thở

* Hội chứng đông đặc

* Hội chứng tràn dịch màng phổi

Mục tiêu học tập

1 Phát hiện đ-ợc các hội chứng qua khám lâm sàng

2 Xử trí b-ớc đàu tại tuyến y tế cơ sở

3 Nhận định sơ bộ về nguyên nhân và gửi lên tuyến trên kịp thời

Nội dung thiết yếu

Hội chứng khó thở

i đại c-ơng

Hô hấp bình th-ờng gồm 2 thì: thì thở vào và thì thở ra Thở vào là thời kỳ chủ động;

và thở ra là thụ động Cả 2 thì này có tính chất chu kỳ, trung bình 60 lần/phút

Khó thở là tình trạng có khó khăn trong việc thở của bệnh nhân, có nhiều biểu hiện khó thở: ngừng thở, khó thở chậm, khó thở nhanh, khó thở thì thở ra, thì thở vào hoặc khó thở liên tục, tùy theo các nguyên nhân gây bệnh

ii triệu chứng lâm sàng

Khó thở là một triệu chứng chủ yếu là chủ quan, song có thể quan sát đánh giá khách quan bằng khám thực thể và một số thăm dò chức năng hô hấp

Tr-ớc hết, ta cấn biết tính chất của khó thở:

- Hình thể xuất hiện: đột ngột hay dần dần Khó thở cấp, khó thở liên tục khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát

Lần đầu tiên hay đã tái phát nhiều lần (nh- trong cơn hen phế quản)

- Hoàn cảnh xuất hiện:

Khi gắng sức: suy tim, khí phế thũng

Khi thay đổi thời tiết: dị ứng, hen phế quản

Bệnh nhiễm khuẩn: viêm phế quản phổi, bạch hầu

Kiểu Sên - Xtốc (Cheynes - Stokes): u rê máu cao

Kiểu Cux - môn (Kus - maul) trong đái tháo đ-ờng

1.1 Khó thở vào: có ch-ớng ngại vật trên đ-ờng thở và khi thở vào có thể nghe thấy

tiếng còi cử ở thanh quản, kèm theo đau ngực, co kéo vùng trên x-ơng ức, thở khò khè, cánh mũi phấp phồng (viêm phế quản phổi); hoặc do hít phải ngoại vật (hạt gạo, hạt lạc) th-ờng gặp ở trẻ nhỏ

Phù Quincke (do dị ứng) và ung th- thanh quản là nguyên nhân hay gặp ở ng-ời lớn

1.2 Khó thở ra: Lồng ngực căng phồng do không đẩy đ-ợc bớt khí ra ngoài, mặc dầu

đã cố gắng dùng các cơ thành ngực Bệnh nhâ cảm thấy nh- ngạt vì thiếu không khí (hen phế quản), khi nghe phổi có nhiều ran rít ran ngáy, các cơn khó thở có thể liên tiếp nhiều lần

1.3 Khó thở cả hai thì: Khó thở nhanh, nông, xuất hiện đột ngột, th-ờng xảy ra ban

đêm, tiến triển nhanh gây ngạt trên bệnh nhân có bệnh tim mạch Khám phổi có nhiều ran

nổ hai thì ở cả 2 bên, khạc ra nhiều đờm, có bọt màu hồng: phù phổi cấp Khó thở hai thì còn gặp trong viêm phổi cấp kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn hoặc bệnh tắc mạch phổi;

bệnh nhân lo lắng, th-ờng có kèm theo viêm tắc tĩnh mạch chi d-ới; bệnh tràn dịch và tràn khí màng phổi

3 Khó thở do tổn th-ơng trung -ơng thần kinh hoặc do chuyển hóa

- Khó thở do liệt cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ lồng ngực có thể bị liệt do tổn th-ơng các dây thần kinh chi phối nó Gặp trong bệnh bại liệt trẻ em, do rối loạn hoạt động của hành tủy

- Khó thở do u rê máu cao: xảy ra dần dần trên một ng-ời có tổn th-ơng thận, chủ yếu gặp trong viêm thận cấp, mạn và sỏi thận Bệnh nhân khó thở nhanh và nông, về cuối khó thở theo nhịp Sên - Xtốc (Cheynes - Stockes) Th-ờng kèm theo nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái

ít, có khi vô niệu Xác định chẩn đoán bằng định l-ợng u rê máu cao

2 Sờ: Rung thanh tăng

3 Gõ: Tiếng trong giảm, hơi đục, hoặc đục hẳn

4 Nghe: Rì rào phế nang vùng tổn th-ơng giảm, có thể thấy ran -ớt ở cuối thì thở vào,

tiếng thổi ống, thổi hang (nếu có)

5 Triệu chứng cận lâm sàng: Cần thiết để xác định chẩn đoán, chỉ rõ vị trí tổn

th-ơng: trên phim X.quang chụp thẳng và nghiêng ta thấy:

- 1 hình mờ, th-ờng ở 1 bên phổi (một thùy hoặc một phân thùy)

- Đậm

- Đồng đều, giới hạn th-ờng rõ

Hình ảnh

iii nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn th-ờng là: phế cầu, tụ cầu, liên cầu hoặc do vi rút

- Do nhồi máu phổi

- Do khối u hoặc do xẹp phổi

- Do lao phổi

Hội chứng tràn dịch màng phổi

i đại c-ơng

Bình th-ờng, hai lá thành và tạng của màng phổi áp sát tr-ợt lên nhau Trong bệnh lú

có 2 biểu hiện trên lâm sàng và X.quang Chẩn đoán đ-ợc xác định bằng chọc dò

ii triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng

1 Triệu chứng chức năng:

- Đau ngực khi hít sâu hoặc khi ho Đau lan lên phía vai

- Ho khan, tăng khi đổi t- thế

- Khó thở nhanh nông, mức độ khó thở song song với một số l-ợng dịch tràn, dịch càng nhiều, càng khó thở và mạch càng nhanh

2 Triệu chứng thực thể

2.1 Nhìn: Bên ngực tổn th-ơng kém di dộng khi thở Nếu l-ợng dịch nhiều: bên phổi

có dịch sẽ phình to ra Triệu chứng này th-ờng ở phía đáy phổi (tràn dịch khoang lớn màng phổi)

2.2 Sờ: Rung thanh giảm nhiều, hoặc mất hẳn

2.3 Gõ: Đục (triệu chứng trung thực và sớm)

2.4 Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất Lúc dịch ch-a nhiều, phía trên phổi có thể

thấy tiếng cọ màng phổi và tiếng thổi màng phổi

3 Triệu chứng cận lâm sàng

Cần chiếu và chụp phổi để chuẩn đoán Triệu chứng X.quang có tác dụng:

- Xác định hội chứng tràn dịch màng phổi

- Phát hiện tổn th-ơng ở phổi, ở trung thất

- Trên phim thẳng: có hình mờ đều ở phía d-ới, ranh giới phía trên lờ mờ, phía lõm quay lên trên và h-ớng vào trong Nếu tràn dịch nhiều thì khí quản và tim sẽ bị đẩy sang phía đối diện Cần chụp thêm các t- thế nghiêng để định vị trí tràn dịch

- Nếu tràn dịch phổi phải: tim sẽ bị đẩy nhiều sang bên trái, và gan sẽ bị đẩy xuống d-ới

- Nếu tràn dịch nhiều phổi trái: tim đẩy sang phải, dịch phổi trái chèn ép nhiều xuống vùng Traube

Hình ảnh

4 Chọc dò màng phổi

Có hai tác dụng:

Chọc dò lấy dịch: nhằm chẩn đoán xác định nguyên nhân

Chọc tháo dịch: làm cho dễ thở Tính chất màu sắc của dịch rút ra cho ta h-ớng tìm nguyên nhân:

- Dịch trong màu vàng chanh: cần xem đó là dịch thấm hay dịch tiết Làm phản ứng Rivalta để xác định (phản ứng Rivalta d-ơng tính là l-ợng Protein trên 30g/lít: dịch tiết, nếu Rivalta âm tính là dịch thấm) Gặp trong bệnh lao màng phổi, viêm đa mạc

- Dịch màu hồng, có máu, đỏ hay nâu, để lâu không đông: th-ờng do ung th- hoặc lao Nếu do ung th- dịch hút ra nhiều và trở lại rất nhanh

- Dịch đục, có mủ: gặp trong bệnh áp xe phổi, hoặc áp xe d-ới cơ hoành bệnh nhân nhiễm khuẩn sốt cao và dao động

- Dịch d-ỡng trấp: dịch trắng nh- sữa, có nhiều lipit và d-ỡng trấp

Đánh giá

Anh (chị) hãy đánh dấu các bệnh sau đây vào loại khó thở phù hợp:

1 Viêm thanh quản

7 Ung th- thanh quản

2 Trong những bệnh sau đây, bệnh nào có hội chứng tràn dịch hoặc hội chứng đông

đặc? Anh (chị) đánh dấu vào cột cho phù hợp

1 Lao mµng phæi

2 Viªm phæi thïy

3 Nhåi m¸u c¬ tim

VIÊM PHế QUảN CấP

Mục tiêu học tập

1 Mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm phế quản cấp

2 Điều trị viêm phế quản cấp bằng các thuốc thông th-ờng ở tuyến y tế cơ sở

3 H-ớng dẫn nhân dân phòng và chống biến chứng bệnh

Nội dung thiết yếu

i đại c-ơng

1 Viêm phế quản cấp là một bệnh viêm cấp tính các niêm mạc phế quản lớn và trung

bình, có khi phối hợp cả với viêm khí quản Bệnh có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau các bệnh tai mũi họng (viêm amiđan, viêm mũi, viêm thanh quản) Bệnh th-ờng xảy ra về mùa rét do bị nhiễm lạnh đột ngột là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

2 Các vi khuẩn th-ờng gặp: Phế cầu, liên cầu hoặc tụ cầu, đôi khi còn do virút

ii triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng

1 Triệu chứng toàn thân

Th-ờng nhẹ, có khi không rõ ràng

- Sốt: Không sốt hoặc sốt nhẹ vài ngày - ng-ời hơi mệt, nhạt miệng

Nghe phổi sẽ thấy:

- Nếu viêm nhiễm ở các phế quản lớn và khí quản, triệu chứng rất nghèo nàn, không biểu hiện gì