Giáo trình bệnh học sản

Nêu 7 mục tiêu chiến lược của chăm sóc sức khỏe sinh sản Mục tiêu cụ thể Mục tiêu 1: Tạo sự chuyển biến rõ rệt về nhận thức, cũng như sự ủng hộ và cam kết thực hiện các mục tiêu và cá

TỔNG QUAN VỀ SỨC KHỎE SINH SẢN

MỤC TIÊU

1 Định nghĩa được sức khỏe sinh sản

2 Trình bày được 10 nội dung của sức khỏe sinh sản

3 Nêu 7 mục tiêu chiến lược của chăm sóc sức khỏe sinh sản

Mục tiêu cụ thể

Mục tiêu 1: Tạo sự chuyển biến rõ rệt về nhận thức, cũng như sự ủng hộ và cam

kết thực hiện các mục tiêu và các nội dung của CSSKSS trong mọi tầng lớp nhân dân, trước hết trong cán bộ lãnh đạo các cấp, người đứng đầu trong các tổ chức, đoàn thể

Mục tiêu 2: Duy trì vững chắc xu thế giảm sinh Bảo đảm quyền sinh con và lựa

chọn các biện pháp tránh thai có chất lượng của phụ nữ và các cặp vợ chồng Giảm có thai ngoài ý muốn và các tai biến do nạo, hút thai

Mục tiêu 3: Nâng cao tình trạng sức khỏe của phụ nữ và các bà mẹ, giảm tỷ lệ

bệnh tật, tử vong mẹ, tử vong chu sinh và tử vong trẻ em một cách đồng đều hơn giữa các vùng và các đối tượng, đặc biệt chú ý các vùng khó khăn và các đối tượng chính sách

Mục tiêu 4: Dự phòng có hiệu quả để làm giảm số mắc mới và điều trị tốt các

bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản và các bệnh lây qua đường tình dục, kể cả HIV/AIDS

và tình trạng vô sinh

Mục tiêu 5: CSSKSS tốt hơn cho người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ cao tuổi, phát

hiện và điều trị sớm các trường hợp ung thư vú và các ung thư khác của đường sinh sản nam và nữ

Mục tiêu 6: Cải thiện tình hình sức khỏe sinh sản, sức khỏe tình dục của vị thành

niên, thông qua việc giáo dục, tư vấn và cung cấp các dịch vụ CSSKSS phù hợp với lứa tuổi

Mục tiêu 7: Nâng cao sự hiểu biết của phụ nữ và nam giới về giới tính và tình

dục để thực hiện đầy đủ quyền và trách nhiệm sinh sản, xây dựng quan hệ tình dục an toàn, có trách nhiệm bình đẳng và tôn trọng lẫn nhau nhằm nâng cao sức khỏe sinh sản (SKSS) và chất lượng cuộc sống

1 Vì sao cần sức khỏe sinh sản

Vì cần có sự hài hòa giữa nhịp độ gia tăng dân số và phát triển kinh tế, cần có một dân số ổn định Hiện nay số vị thành niên tới hơn một tỷ người, chiếm 15% dân số thế giới, người già trên 60 tuổi quá ít

Ở Việt Nam tỷ lệ người trẻ đông đảo chưa từng thấy trong quá trình phát triển, 50% dân số dưới 20 tuổi, và chỉ có chừng 5% dân số già trên 65 tuổi, vị thành niên 10

- 19 tuổi có tới trên 23% dân số tức là 17 triệu người

1.1 Vì mọi người, mỗi gia đình cần có sức khỏe tốt, đặc biệt là sức khỏe phụ

nữ

Trên thế giới có:

- 120 triệu cặp vợ chồng có nhu cầu kế hoạch hóa gia đình mà không được thỏa mãn

- 60 - 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh

- 70 triệu người phá thai hàng năm và trong đó có 20 triệu người phá thai không

an toàn

- 585 ngàn người phụ nữ chết do thai nghén và sinh đẻ, mà 955 có thể tránh được

Sự chết này xảy ra ở các nước đang phát triển

- 25 triệu trẻ em đẻ ra hàng năm có cân nặng dưới 2.500g (suy dinh dưỡng từ trong bào thai)

- 9 triệu trẻ đẻ dưới 1 tuổi chết hàng năm, trong đó có trên 4 triệu chết ngay trong tháng đầu sau sinh

- 330 triệu trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục Trong đó, 30 triệu HIV dương tính (LHQ/1998)

- Môi trường sống đang bị hủy hoại vì dân số tăng quá nhanh

1.2 Vì HIV/AIDS đang vẫn còn nguy cơ lan tràn rất nhanh ở khu vực các nước đang phát triển nhất là ở Châu Phi và Châu Á Mỗi ngày có thêm 8 ngàn thanh

niên (10 – 24 tuổi) bị lây nhiễm Mỗi năm có tới 1,7 triệu người mắc HIV ở Châu Phi

và Châu Á có tới 7 trăm ngàn người mắc thêm

1.3 Hàm ý của sức khỏe sinh sản

- Làm cho con người có thể sinh sản và điều hòa khả năng sinh sản của mình

- Phụ nữ có thể trải qua thai nghén và sinh nở an toàn, nghĩa là cả mẹ và con đều hoàn toàn khỏe mạnh

- Các cặp vợ chồng được hưởng vui thú tình dục mà không lo có thai ngoài ý muốn và không lo bị lây theo đường tình dục (Fathalla, 1987)

- Sức khỏe sinh sản có phạm vi hoạt động rộng hơn sức khỏe trẻ em và kế hoạch hóa gia đình Nó bao gồm tất cả những hoạt động tình dục của cả cuộc đời con người

và các nhu cầu của sức khỏe sinh sản trong cả cuộc đời

1.4 Sự khác nhau giữa sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình

Sức khỏe bà mẹ trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình Sức khỏe sinh sản

Trách nhiệm chung cho cả nam, nữ

Nhằm thực hiện quyền sinh sản

Chất lượng liên tục chú trọng

và nâng cao, đảm bảo tính bền vững

Đề phòng dị dạng thai và thai nhẹ cân

Chú ý cả phòng và chữa vô sinh

Các bệnh nhiễm khuẩn kể cả bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm cả HIV/AIDS tạo cơ sở để lồng ghép và tổ chức, sử dụng nguồn lực hợp lý

Có một số thay đổi và đặc biệt khi vận hành chương trình sức khỏe sinh sản so với chương trình dân số và kế hoạch hóa gia đình:

Thay đổi trong mục đích: Từ mục đích giảm sinh đẻ, giảm gia tăng dân số, chuyển thành mục đích chất lượng con người nhằm thỏa mãn các nhu cầu cá nhân, của các cặp vợ chồng và của gia đình về sức khỏe sinh sản

Thực hiện chương trình sức khỏe sinh sản đòi hỏi một thay đổi tư duy từ thực hiện các chương trình có mục tiêu số lượng chuyển thành các chương trình có mục tiêu chất lượng có dịch vụ tốt

Các chính sách xã hội nhằm thực hiện mục tiêu giảm sinh, chuyển sang mục tiêu quan tâm thật sự đến việc thỏa mãn các nhu cầu sức khỏe sinh sản của mỗi cá nhân,

để giảm những gánh nặng của thai nghén không có kế hoạch, ngoài ý muốn, giảm ốm đau và tử vong, dẫn tới giảm nhu cầu sinh đẻ và giảm dân số gia đình Các chính sách kinh tế xã hội rộng lớn hơn cần được đáp ứng cho việc hoàn thành mục tiêu dân số ở tầng vị mô

2 Định nghĩa sức khỏe sinh sản

Định nghĩa sức khỏe sinh sản được suy ra từ định nghĩa chung về sức khỏe của

Hoạt động của bộ máy sinh sản nhằm hai mục tiêu:

- Mục tiêu sinh sản là sinh đẻ

- Mục tiêu không sinh sản là những hoạt động tình dục

Cả hai mục tiêu đều mang tính xã hội rộng rãi và tính tự nhiên vốn có

2.2 Vì thế có thể định nghĩa SKSS đơn giản và cụ thể: Khả năng nam và nữ

tiến hành hoạt động tình dục an toàn, mong muốn có thai hoặc không, và nếu mong muốn thì quá trình mang thai đủ tháng an toàn, đẻ con ra khỏe mạnh và được chuẩn bị nuôi dưỡng tốt

Tuy cả nam và nữ đều cùng tham gia vào các hoạt động sinh sản, song việc mang thai, sinh đẻ, nuôi con bằng sữa mẹ vẫn là đặc quyền của phụ nữ Do đó, phụ nữ vẫn là trung tâm của sức khỏe sinh sản Sức khỏe sinh sản là cốt lõi của sức khỏe phụ nữ Sức khỏe phụ nữ lại chịu tác động của nhiều yếu tố cũng như sức khỏe sinh sản, đó là:

- Phát triển kinh tế, mức độ thu nhập của gia đình và xã hội

- Trình độ văn hóa giáo dục của bản thân phụ nữ và trình độ học vấn chung của

xã hội

- Các chính sách và tục lệ đối với vị thế của phụ nữ trong gia đình và xã hội

- Các dịch vụ sức khỏe và khả năng tiếp cận với các dịch vụ đó của phụ nữ Sức khỏe sinh sản được quy ước thành 6 phạm vi lớn: làm mẹ an toàn, kế hoạch hóa gia đình, phá thai, vô sinh, bệnh nhiễm khuẩn và bệnh lây qua đường tình dục và vấn đề tình dục học

Nhưng mỗi nước, mỗi khu vực lại có những vấn đề ưu tiên riêng của mình nên các tổ chức tham gia vào việc thực hiện chương trình sức khỏe sinh sản chi tiết hóa thành 10 nội dung:

- Làm mẹ an toàn bao gồm việc chăm sóc khi mang thai, khi đẻ và sau đẻ, mẹ và con an toàn

- Kế hoạch hóa gia đình: làm cho mức sinh sản tự nhiên phù hợp với nhịp độ phát triển kinh tế giúp việc thực hiện quyền sinh sản

- Giảm nạo hút thai và nạo hút thai an toàn

- Công tác thông tin giáo dục truyền thông: dễ hiểu, dễ làm cho nhiều đối tượng

ở cấp quản lý các chương trình quốc gia, những người cung cấp dịch vụ SKSS và những người sử dụng dịch vụ SKSS Những vấn đề hàng đầu cho các nước Châu Á là làm mẹ

an toàn, KHHGĐ và giảm nạo phá thai

3 Chất lượng sức khỏe sinh sản

Chương trình sức khỏe sinh sản gồm nhiều bộ phận khác nhau nên khái quát chung tất chất lượng dịch vụ sức khỏe sinh sản là:

Chương trình sức khỏe sinh sản được thiết kế theo hướng thỏa mãn nhu cầu của người dùng, nhu cầu đó ngày một tăng thêm, cho nên chất lượng dịch vụ cũng không ngừng tăng lên, xuất phát từ mong muốn của người sử dụng Ở Trung Quốc và nhiều

nước khác, đối tượng của sức khỏe sinh sản là cá nhân có nhu cầu, chứ không phải chỉ

là các cặp vợ chồng

Nhiều nghiên cứu đã phát hiện rằng: có khoảng cách giữa người cung cấp và người sử dụng dịch vụ Để lấp bớt khoảng cách này, chính sách phải tập trung quan tâm nhiều hơn để triển vọng của người sử dụng dịch vụ trong khuôn khổ của hệ thống dịch

vụ sức khỏe sinh sản, trong phạm vi chung của Chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Cần đặc biệt quan tâm đến phụ nữ vì họ là nhóm khách hàng đông đảo nhất của toàn bộ chương trình sức khỏe sinh sản và cũng là nhóm có những vấn đề lớn nhất về khả năng đạt được cả về dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ sức khỏe sinh sản nói riêng

- Điểm mấu chốt là việc cải thiện chất lượng dịch vụ, sẽ mang đến sự an toàn và hiệu quả cao, làm khách hàng hài long và sử dụng lâu dài dịch vụ, ví như các biện pháp tránh thai và do đó làm giảm tỷ lệ sinh sản, và giảm bớt được nhu cầu phá thai

- Nếu nhu cầu của khách hàng được đáp ứng bằng dịch vụ có chất lượng cao, chương trình sức khỏe sinh sản hoàn thành được những mục tiêu cơ bản, không những chỉ làm giảm tỷ lệ sinh, giảm gia tăng dân số và cũng còn làm giảm được cả tỷ lệ tử vong và bệnh tật do sinh sản và nâng cao sức khỏe phụ nữ, giảm được tỷ lệ vô sinh ngày càng đang lên cao

- Động viên vai trò của nam giới, tăng cường trao đổi ý kiến giữa nam và nữ, tạo

ra sự bình đẳng về giới giữa nam và nữ trong mọi lĩnh vực của cuộc sống xã hội cũng như gia đình và cuộc sống riêng tư, cũng có nghĩa là bình đẳng trong quyền sinh sản

Từng dịch vụ riêng biệt cần được nghiên cứu kỹ càng để nâng cao liên tục chất lượng của dịch vụ

Thí dụ chất lượng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình được tổng kết từ những kinh nghiệm của Châu Mỹ La Tinh gồm những điểm chính sau đây:

Các yếu tố chất lượng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình:

- Có đầy đủ các biện pháp tránh thai để khách hàng lựa chọn

- Khách hàng được cung cấp thông tin đầy đủ về các biện pháp đó

- Người cung cấp có kỹ năng cao để thực hiện tốt các dịch vụ

- Quan hệ giữa người cung cấp và khách hàng tốt, bình đẳng

- Chăm sóc liên tục khách hàng được khám và điều trị bất cứ lúc nào nếu thấy cần

- Có dịch vụ thích hợp để hỗ trợ cho dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Các mặt hoạt động trong phạm vi sức khỏe sinh sản ở nước ta đã được tiến hành, nhất là các chương trình chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình và

chúng ta đã đạt được một số thành tích đáng tự hào so với các nước đang phát triển khác trên thế giới và trong khu vực Song, cũng có nhiều mặt còn yếu kém

4 Làm mẹ an toàn

4.1 Về chăm sóc sức khỏe bà mẹ: Sức khỏe các bà mẹ đã được quan tâm song

chưa đủ, hàng vạn tai biến sản khoa hàng năm vẫn xảy ra và tử vong còn nhiều

Dịch vụ cấp thiết cho việc sinh nở an toàn, làm mẹ an toàn bao gồm:

Trong thời kỳ thai nghén: Mỗi người có thai cần được đăng ký và thăm khám thai ngay từ trong quý I và có lịch thăm thai cho suốt thời kỳ thai nghén thuận tiện cho từng thai phụ: thăm thai tại nhà và tại cơ sở y tế, ít nhất 3 lần trong mỗi thai kỳ

Cần chú ý những điểm quan trọng sau đây:

- Tình trạng sinh đẻ, thiếu máu và nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng ở phụ nữ

có thai

- Phát hiện các nguy cơ cũ và mới nảy sinh cho thai phụ, chuyển lên tuyến trên khi cần

- Tiêm phòng uốn ván, cho uống viên sắt/axit Folic

- Điều trị thích hợp ngay các bất thường mới nảy sinh

Trong khi đẻ:

- Sinh đẻ phải được cán bộ y tế có huấn luyện sản khoa hỗ trợ

- Hệ thống cấp cứu và chuyển viện phải có sẵn và tốt Dùng biểu đồ chuyển dạ ở các tuyến, ngạt thai là một nguyên nhân của sự đần độn, tâm thần, động kinh sau này

Sau đẻ:

Chăm sóc cả hai mẹ con, nằm cùng một giường, bú ngay 15 - 30 phút sau đẻ, ăn uống đủ năng lượng, cho bú hoàn toàn (không cho trẻ ăn sam hay sữa bò) trong vòng 4

- 6 tháng sau đẻ

Thăm khám ít nhất 2 lần vào tuần đầu và tuần thứ 6 sau đẻ

4.2 Tử vong mẹ: là vấn đề sức khỏe của các nước đang phát triển, ở nước ta còn

là 1 trong 15 nguyên nhân tử vong chính

Bảng 1 Tình hình tử vong mẹ ở Việt Nam

Năm/cơ quan

ước tính

Ước tính của TCYTTG

Song 90% số các bà mẹ này có thể tránh được cái chết không đáng có, nếu đủ

nữ cán bộ y tế cho xã và có hệ thống cấp cứu chuyển viện tốt hơn,

Mỗi năm có khoảng 2500 - 2800 phụ nữ trẻ (15 - 49 tuổi)chết, nghĩa là cứ mỗi ngày có 7 người chết vì sinh đẻ Phần lớn những người này chết ở nông thôn miền núi, miền xa rải rác khắp cả ngày và đêm, nên không gây tiếng vang lớn Theo thống kê phụ

nữ đẻ trong các trạm xá và cơ sở y tế là gần 60%, nghĩa là còn 40% các ca đẻ xảy ra những nơi không đảm bảo cho cả tính mạng người mẹ và con

5 Sức khỏe trẻ em

Trẻ em hôm nay - thế giới ngày mai

Trẻ em nước ta được nhiều tổ chức quan tâm chăm sóc Quyền trẻ em được nhà nước công nhận và bảo vệ Tử vong trẻ em dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi đã giảm từ 300 - 400‰ trước cách mạng xuống chỉ còn 44‰ và tử vong trẻ em dưới 5 tuổi là 62‰ (1995) Đó là một thành tích đáng tự hào, song thể chất của trẻ em chưa tốt thể hiện ở chỗ 40% trẻ em dưới 5 tuổi còn bị suy dinh dưỡng Tỷ lệ đó nói lên rằng cứ 1000 trẻ đẻ

ra sống thì khi chúng kỷ niệm sinh nhật lần thứ 5 chỉ còn 938 em và trong đó có hơn

400 em bị suy dinh dưỡng Tỷ lệ tử vong trẻ em nước ta tương đối thấp, nhưng tỷ lệ suy dinh dưỡng lại quá cao Ngoài ra tỷ lệ trẻ bị tật bẩm sinh đang là một báo động tồi

tệ, nhất là những trẻ em do bố mẹ bị nhiễm các chất độc hóa học, các hóa chất độc dùng trong công nghiệp và nông nghiệp, môi trường sống đang bị ô nhiễm nặng

Bảng 2: Tỷ lệ tử vong trẻ em được cải thiện rõ rệt qua từng thời kỳ (Đơn vị ‰)

Việc thực hiện kế hoạch hóa gia đình cũng góp phần tích cực vào việc giảm tử vong của trẻ em Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước cho thấy: có mối liên quan chặt chẽ giữa khoảng cách sinh với khả năng sinh ra sống của trẻ em

Nếu lấy khoảng cách sinh 61 tháng có hệ số tử vong trẻ em chưa hợp lý và môi trường chưa tốt, nên trẻ nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột và sốt rét còn nhiều Giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em còn tiến triển chậm: từ 51% thập kỷ 80, nay vẫn còn mức trên 40% Cần tìm rõ nguyên nhân để bảo đảm cho thế hệ sau khỏe mạnh

và thông minh hơn

Có một khu vực của sức khỏe trẻ em còn chưa được nghiên cứu đầy đủ, đó là: sức khỏe của trẻ em ngay trước và sau khi đẻ còn gọi là sức khỏe chu sinh (hoặc chu sản) Tử vong trẻ trong khu vực này ở nước ta ước đoán khoảng 20 - 25‰ (Bộ Y tế chưa xuất bản)

6 Phá thai

6.1 Ở nhiều tỉnh và thành phố số phá thai (nạo và hút thai) hàng năm gấp 1,5 đến 2 lần số đẻ Nhìn chung trong nước ta số nạo hút thai tương đương số đẻ

6.2 Nạo hút thai làm cho phụ nữ nước ta chịu nhiều tổn thất: mỗi năm có khoảng

70 người chết nghĩa là cứ 5 ngày thì có một người chết vì phá thai (chưa kể số tự tử) (Bộ Y tế 1997) Các biến chứng như thủng tử cung, sót rau, nhiễm khuẩn, băng huyết, viêm phúc mạc, năm nào cũng có Có lẽ tại nhiễm khuẩn do nạo hút thai mà tỷ lệ vô sinh ở phụ nữ nước ta cũng tăng lên khá cao: Có tới trên 10% cặp vợ chồng

6.3 Giảm bớt nạo hút thai là một nhu cầu cấp bách cho sức khỏe của phụ

nữ, góp phần xóa đói giảm nghèo, là một nhu cầu phát triển của xã hội

6.4 Trong khi nghiên cứu giải quyết giảm phá thai thì cần nghiên cứu phá thai an toàn cho những người có nhu cầu phá thai Những tiến bộ gần đây chứng tỏ có

thể tiến hành chấm dứt những thai nghén ngoài ý muốn một cách an toàn bằng cách:

Hút thai khi phôi thai còn dưới 12 tuần lễ bằng cách sử dụng các bơm hút Karman 2 van hoặc các bơm hút chân không bằng điện

Nong và nạo theo cách cổ điển vẫn dùng nhưng phải chú ý giảm đau và phòng mất máu nhiều

Đối với những thai đã lớn trên 12 tuần là nên hạn chế tối đa việc phá thai Hiện nay, chúng ta có thể dùng phương pháp ít nguy hiểm hơn là đặt thuốc Misoprostol thay cho phương pháp Kovắc trước đây

Nhiều nước như Trung Quốc, Thụy Điển, Anh, Pháp đã sử dụng rộng rãi thuốc uống Mifepristone để chấm dứt thai nghén khi tuổi thai dưới 10 tuần

Phá thai bằng hút hay nạo đều cần tôn trọng các nguyên tắc vô khuẩn và không được để sót rau, phá thai bằng thuốc đang có xu hướng sử dụng rộng rãi Hạn chế của

nó là sợ bị lạm dụng và chi phí cao, giá đắt

6.5 Số cặp vợ chồng dùng biện pháp tránh thai đã tăng dần từ 45% năm

1988 đến 68,3% năm 1996 và đến nay là 75%

Trong đó số người dùng các biện pháp tránh thai hiện đại có hiệu quả cao như vòng tránh thai, thuốc tránh thai, bao cao su và triệt sản chiếm phần lớn tới 80% Khoảng 20% là các biện pháp truyền thống, đơn giản và tỷ lệ thất bại cao

6.6 Số con trung bình cho một phụ nữ (15 - 49 tuổi) đã giảm từ 3,8 con (1988)

xuống 2,7 con (1996) và triển vọng có thể đạt được mức sinh thay thế là 2,1 con vào năm 2005 trước dự kiến 10 năm Tuy sự phát triển là liều thuốc tránh thai tốt nhất (Hội nghị Dân số và phát triển lần 1 Bucarest 1974) nhưng chương trình KHHGĐ cũng có phần công lao đáng kể, nhất là những năm trong thập kỷ 90

Tự lượng giá

1 Định nghĩa thế nào là sức khỏe sinh sản?

2.Em hãy trình bày 10 nội dung của sức khỏe sinh sản?

3 Em hãy nêu 7 mục tiêu chiến lược của Chăm sóc sức khỏe sinh sản?

PHẦN I SẢN THƯỜNG

Bài 2

GIẢI PHẪU SINH LÝ BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ MỤC TIÊU

1 Kể tên và chỉ trên tranh hoặc mô hình đầy đủ các thành phần của bộ phận sinh dục

nữ và các liên quan của nó

2 Trình bày được cấu trúc và chức năng của tử cung

3 Trình bày được hoạt động nội tiết có chu kỳ của buồng trứng và kinh nguyệt

4 Kể tên và số đo các đường kính của khung chậu nữ

I GIẢI PHẪU BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ

- Hai môi lớn: ở hai bên âm hộ nối tiếp với đồi vệ nữ đến vùng tầng sinh môn Sau tuổi dậy thì cũng có lông bao phủ

- Hai môi bé: là hai nếp gấp của da ở trong 2 môi lớn, không có lông, có nhiều tuyến

và nhiều dây thần kinh cảm giác

- Lỗ niệu đạo: nằm trong vùng tiền đình (1 vùng hình tam giác giới hạn phía trước là

âm vật, hai bên là hai môi bé, phía sau là mép sau âm hộ), nằm ở ngay dưới âm vật, hai bên lỗ niệu đạo có hai tuyến Skene tác dụng tiết chất nhờn khi giao hợp

- Màng trinh và lỗ âm đạo: Màng trinh có nhiều dạng hác nhau, có nhiều dây thần kinh cảm giác, không có sợi cơ trơn, che ống âm đạo bên trong, chỉ thừa một lỗ nhỏ ở giữa

để máu kinh nguyệt ra ngoài Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin có nhiệm vụ tiết dịch nhầy giúp cho âm đạo không bị khô và bôi trơn khi giao hợp

Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn trong và máu trở về qua tĩnh mạch thẹn trong Đường bạch huyết đến các hạch vùng bẹn Âm hộ có các đầu dây thần kinh thẹn trong

Hình 2.1 Âm hộ

Hình 2.2 Âm vật (Ken hình 2 trang 8 chăm sóc sức khỏe phụ nữ

2 Âm đạo

Là một ống cơ trơn nối từ âm hộ đến cổ tử cung, nó nằm giữa niệu đạo và bàng quang

ở phía trước và trực tràng ở phía sau Âm đạo bình thường là một ống dẹt gồm có thành trước và thành sau áp vào nhau:

+ Thành trước dài 6,5cm

+ Thành sau dài 9,5cm

+ 2 bên thành 7,5cm

Âm đạo tham gia vào cuộc đẻ có thể dãn mở rộng để thai nhi đi ra ngoài

- Vòm âm đạo tiếp cận với các túi cùng, ở phía sau, vòm âm đạo ngăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau và túi cùng Dougalas đây là điểm thấp nhất trong ổ bụng có tầm quan trọng trong phát hiện các bệnh lý phụ khoa và ngoại khoa

- Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều nếp nhăn ngang, nó chịu ảnh hưởng của nội tiết Estrogen và Progesteron niêm mạc âm đạo có PH 3,5- 4,6 luôn ẩm do các chất tiết từ

cổ tử cung và buồng tử cung chảy ra

- Thành âm đạo có lớp cơ trơn với thớ cơ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung nuôi dưỡng âm đạo bởi nhiều nguồn:

+ 1/3 trên do nhánh cổ tử cung- âm đạo của động mạch tử cung

+ 1/3 giữa do động mạch bàng quang dưới

+ 1/3 dưới do nhánh của động mạch trực tràng giữa và động mạch thẹn trong

Tĩnh mạch: Có rất nhiều tĩnh mạch nối với nhau để tạo thành các đám rối tĩnh mạch

nằm ở dưới lớp niêm mạc rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị

Bạch mạch:

1/3 trên đổ vào các hạch bạch huyết quanh động mạch chậu chung

1/3 giữa đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch hạ vị

1/3 dưới đổ về các hạch bạch huyết vùng bẹn

Thần kinh: bình thường âm đạo không có đầu nhánh dây thần kinh chi phối

Hình 2.3 Âm đạo (trang 9 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ) Thiết đồ cắt đứng dọc âm đạo Thiết đồ cắt đứng ngang âm đạo

3 Tầng sinh môn

Tầng sinh môn hay đáy chậu gồm tất cả các phần mềm, cân cơ, dây chằng bịt phía dưới của khung chậu Tầng sinh môn có dạng hình trám, giới hạn ở phía trước là bờ dưới xương vệ, hai bên là hai ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt Đường nối hai ụ ngồi chia tầng sinh môn ra làm hai phần: Tầng sinh môn trước hay đáy chậu niệu sinh dục và tầng sinh môn sau hay đáy chậu hậu môn (giữa nam và nữ, tầng sinh môn trước khác nhau còn tầng sinh môn sau giống nhau)

Hình 2.4 Tầng sinh môn (trang 9 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

Tầng sinh môn trước ở nữ là mộ vùng được giới hạn bởi phía trước là mép sau âm hộ

và phía sau là hậu môn Đó là một khối hình tam giác đều mỗi cạnh 4cm gồm da, tổ chức mỡ và cơ Tầng sinh môn lấp kín phần hở giữa trực tràng và âm đạo, là trung tâm của các cơ tạo thành đáy chậu

Từ sâu ra nông, tầng sinh môn gồm 3 tầng: tầng sâu, tầng giữa và tầng nông Mỗi tầng gồm có cơ và được bao bọc bởi một lớp cân riêng

- Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, được bao bọc bởi hai lá của tầng sinh môn sâu

- Tầng giữa: gồm có cơ ngang sâu và cơ thất niệu đạo Cả hai cơ này đều nằm ở tầng sinh môn trước và được bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn giữa

- Tầng nông: gồm 5 cơ là: cơ ngang nông, cơ hành hang, cơ ngồi hang, cơ khít âm môn

và cơ thắt hậu môn Cơ thắt hậu môn nằm ở tầng sinh môn sau, 4 cơ còn lại đều nằm ở tầng sinh môn trước và được phủ bởi cân tầng sinh môn nông

Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang sâu, cơ ngang nông, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn và cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu Đó là nút cơ

và sợi nằm giữa ống hậu môn và các cơ của tầng sinh môn trước

Tầng sinh môn có nhiệm vụ

Giải phẫu của tầng sinh môn:

- Tầng sinh môn có dạng hình trám giới hạn

- Phía trước bờ dưới xương mu

- Phía sau đỉnh xương cùng

- Hai bên là hai ụ ngồi

Đường nối hai ụ ngồi chia tầng sinh môn làm hai phần:

+ Tầng sinh môn trước hay gọi đáy chậu niệu sinh dục

+ Tầng sinh môn sau hay gọi đáy chậu hông

Từ nông ra sâu tầng sinh môn gồm ba tầng:

- Tầng sâu: Gồm cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt được bao bọc bởi hai lá cân của tầng sinh môn sâu

- Tầng giữa: Gồm cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo, cả hai cơ đều nằm ở tầng sinh môn trước và được bao bọc bởi hai lá cân tầng sinh môn giữa

- Tầng nông: Gồm năm cơ (cơ ngang nông, cơ hành hang, cơ ngồi hang, cơ khít âm môn và cơ thắt hậu môn) trong đó có cơ thắt hậu môn nằm ở tầng sinh môn sau, 4 cơ còn lại nằm ở tầng sinh môn trước và được phủ bởi cân tầng sinh môn nông

Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang sâu, cơ ngang nông, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn và cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu Đó là một nút cơ và sợi nằm giữa ống hậu môn và các cơ của tầng sinh môn trước

Tầng sinh môn có nhiệm vụ nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung (bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng) Khi sinh đẻ, tầng sinh môn phải giãn mỏng và mở ra để ngôi thai và các phần của thai thoát ra ngoài Trong giai đoạn sổ thai, nếu tầng sinh môn không giãn tốt có thể bị rách và có thể tổn thương đến nút thớ trung tâm đáy chậu Trường hợp tầng sinh môn bị nhão do đẻ nhiều lần hoặc do rách mà không được khâu phục hồi sẽ dễ bị sa sinh dục về sau

4 Tử cung là cơ quan tạo thành bởi các lớp cơ trơn dày Đây là nơi làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trưởng thành Khối lượng tử cung thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng thai nghén

4.1 Hình thể và cấu trúc

Hình 2.5 Tử cung (trang 11 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

4.1.1 Thân tử cung

* Thân tử cung: Có dạng hình thang rộng ở trên (gọi là phần đáy), có sừng ở hai bên, sừng tử cung là nơi vòi trứng thông với tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung- buồng trứng Thân tử cung dài 4cm, rộng 4-5cm, trọng lượng thân

tử cung khoảng 50g (ở những người đẻ nhiều, kích thước tử cung có thể lớn hơn một chút)

* Cấu trúc thân tử cung gồm 3 phần:

- Phủ ngoài tử cung là phúc mạc (thanh mạc)

+ Từ mặt trên của bàng quang, phúc mạc lách xuống giữa bàng quang và tử cung tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung rồi lật lên che phủ mặt trước, đáy và mặt sau tử cung Sau đó phúc mạc lách xuống giữa tử cung và trực tràng (sâu đến tận 1/3 trên của thành sau âm đạo) tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng 9 túi cùng Douglas) Phúc mạc ở mặt trước và sau nhập lại ở hai bên và kéo ra đến vách chậu tạo thành dây chằng rộng

+ Ở dưới do phúc mạc không phủ hết nên còn để hở một phần eo và cổ tử cung, dài khoảng 1,5cm ở phía trên chỗ bám của âm đạo và cổ tử cung

- Cơ tử cung gồm 3 lớp:

+ Lớp ngoài gồm những sợi cơ dọc

+ Lớp giã dày nhất, gồm những sợi cơ đan chéo bao quanh các mạch máu Sau khi đẻ, các sợi cơ này co rút lại, chèn ép vào các mạch máu làm cho máu tự cầm

+ Lớp trong là cơ vòng Các lớp cơ ở thân tử cung tạo thành một hệ thống có tính chất vữa giãn vừa co

- Trong cùng là niêm mạc tử cung Đó là lớp biểu mô tuyến gồm 2 lớp: lớp đáy mỏng,

ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, lớp nông thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và bong

ra khi hành kinh Niêm mạc tử cung là biểu mô trụ, chỉ có một lớp tế bào

4.1.2 Eo tử cung

Eo tử cung: Là chỗ thắt nhỏ lại, nơi tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung dài 0,5cm Vào tháng cuối của thời kỳ thai nghén và khi chuyển dạ, eo tử cung sẽ giãn ra và trở thành đoạn dưới tử cung

Eo tử cung chỉ có hai lớp cơ: cơ dọc và cơ vòng, không có cơ chéo Vì vậy, khi vỡ tử cung thường vỡ ở đoạn dưới tử cung

4.1.3 Cổ tử cung

+ Cổ tử cung: Là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung còn đầu chúc vào âm đạo, phía trước phần trên âm đạo là phần dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas

Cổ tử cung bình thường dài khoảng 2-3cm, rộng 2cm Lúc chưa đẻ cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn Khi người phụ nữ đã đẻ, cổ tử cung dẹp lại, mật

độ mềm hơn, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn như lúc chưa đẻ Càng đẻ nhiều,

lỗ cổ tử cung càng rộng ra theo chiều ngang

- Niêm mạc ống cổ tử cung là những tuyến tiết ra chất nhầy, còn mặt ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi lớp tế bào lát, không chế tiết

- Nhánh bàng quang - âm đạo

- Nhánh cổ tử cung - âm đạo có 5-6 nhánh nhỏ, mỗi nhánh nhỏ chia ra làm 2 ngành cho mặt trước và sau âm đạo, cổ tử cung

- Các nhánh tử cung: đi vào đáy tử cung, phát triển nhiều khi có thai để cấp máu nuôi dưỡng thai

Động mạch trái và phải ít tiếp nối nhau nên có đường vô mạch ở đoạn giữa thân tử cung

và cổ tử cung Trên lâm sàng, khi làm thủ thuật cần kẹp cổ tử cung (thường kẹp ở điểm

12 giờ hoặc 6 giờ)

- Các nhánh cấp máu nuôi dưỡng ống dẫn trứng và buồng trứng tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng

4.2.2 Tĩnh mạch

Tĩnh mạch lớp nông chạy cùng theo động mạch tử cung, cùng với động mạch bắt chéo

ở mặt trước niệu quản Tĩnh mạch lớp sâu đi sau niệu quản Cả hai tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hạ vị

4.2.3 Bạch mạch

Bạch mạch tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng phía trong chỗ bắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản, đổ vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng và nhóm hạch động mạch hạ vị

- Thân tử cung thường gập trước so với trục của cổ tử cung một góc 100˚ - 120˚ đa số phụ nữ có tử cung ngả trước (trục của tử cung tạo thành so với trục của âm đạo một góc 90˚)

- Liên quan tử cung chia làm hai phần:

+ Phần tử cung ở trên âm đạo: qua phúc mạc liên quan phía trước với bàng quang, phía sau với trực tràng, phía trên với quai ruột non + Phần tử cung ở trong âm đạo: gồm có đoạn dưới của cổ tử cung Âm đạo bám vào cổ

tử cung theo một đường vòng và tạo ra các cùng đồ trước, sau và hai bên Vì đường bám của thành âm đạo vào cổ tử cung chếch từ 1/3 dưới ở phía trước cổ tử cung đến 2/3 trên ở phía sau cổ tử cung, nên cùng đồ sau sâu hơn cùng đồ trước Cùng đồ sau của

âm đạo liên quan đến túi cùng Douglas Khi trong ổ bụng có dịch hoặc có máu (chửa ngoài tử cung vỡ) thăm khám thấy cùng đồ sau phồng lên và đau

Hình 2.6 Thiết đồ cắt đứng dọc qua chậu hông (trang 14 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ) 4.4 Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ

Tử cung được giữ chắc chắn trong tiểu khung là nhờ các tổ chức bám chắc từ tử cung đến các bộ phận xung quanh và các dây chằng

Các cơ nâng hậu môn, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc âm đạo, tại chỗ, mà âm đạo lại bám chắc vào cổ tử cung nên tạo thành một khối âm đạo - tử cung chắc chắn Độ nghiêng của tử cung so với âm đạo là 90o giúp tử cung không bị tụt ra khi đứng

Các dây chằng giữ tử cung

- Dây chằng rộng: là nếp phúc mạc trùm lên ở hai mặt trước và sau và kéo dài ra tận thành bên của vách chậu

- Dây chằng tròn: là một dây chằng nửa sợi, nửa cơ đi từ phần trước của sừng tử cung tới lỗ sâu của ống bẹn, rồi tới lỗ nông của ống bẹn Tại đây nó tạo thành các sợi chạy vào tổ chức liên kết của môi lớn và vùng mu (đồi vệ nữ)

- Dây chằng tử cung – cùng là một dây chằng chắc nhất gồm các sợi liên kết và các sợi

cơ trơn đính phần dưới tử cung vào xương cùng

Hình 2.7 Dây chằng (trang 15 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

5 Buồng trứng

Là cơ quan vừa nội tiết (tiết Etrogen từ tuổi vị thành niên đến tuổi mãn kinh), vừa ngoại tiết (phóng noãn)

5.1 Hình thể và vị trí:

Buồng trứng có hình hạt, dẹt, có hai mặt trong và ngoài, hai đầu trên và dưới, nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng, chếch vào trong và ra trước Buồng trứng có kích thước khoảng 3,5cm x 2cm x 1cm Trước tuổi vị thành niên, buồng trứng nhẵn đều Từ tuổi vị thành niên, buồng trứng không nhẵn nữa vì hàng tháng có nang DeGraaf vỡ ra, giải phóng noãn rồi tạo thành sẹo Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng

Hình 2.8 Buồng trứng và ống dẫn trứng (trang 15 giáo tình chăm sóc sức khỏe phụ nữ) 5.2 Liên quan

Mặt ngoài buồng trứng liên quan với thành bên tiểu khung Ở đó buồng trứng nằm trong

hố buồng trứng Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh của động mạch chậu Trên thực

tế, khi người phụ nữ đã sinh đẻ, buồng trứng không còn nằm trong hố buồng trứng mà

sa xuống dưới, có khi xuống hẳn sau túi cùng Douglas Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua, nên có thể bị đau khi viêm buồng trứng

Mặt trong buồng trứng liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột Ở bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa

5.3 Mạch máu, thần kinh

5.3.1 Động mạch có 2 nguồn:

- Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ ở ngay dưới động mạch thận, cho

3 nhánh: nhánh ống dẫn trứng, nhánh buồng trứng và nhánh nối Nhánh nối tiếp nối với nhánh nối buồng trứng của động mạch tử cung, tạo nên một cung nối dưới buồng trứng Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, ít khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng

- Động mạch tử cung tách ra hai nhánh: nhánh buồng trứng và nhánh nối để nối tiếp với động mạch buồng trứng

5.3.2 Tĩnh mạch

Chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng Tĩnh mạch buồng trứng phải

đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái 5.3.3 Bạch mạch

Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch chủ

5.3.4 Thần kinh

Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận

5.4 Các phương tiện giữ buồng trứng

- Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau của dây chằng rộng Phúc mạc dính vào buồng trứng theo một đường chạy dọc ở bờ trước gọi là đường Farre, nên có khoảng 1/3 buồng trứng không có phúc mạc phủ lên Nhờ đó noãn rơi thẳng vào ổ bụng và được ống dẫn trứng hứng lấy dẫn vào tử cung

- Dây chằng tử cung - buồng trứng là một thừng tròn, dẹt, nối phía sau sừng tử cung với đầu dưới buồng trứng

- Dây chằng thắt lưng - buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hông Trong hai

lá của dây chằng này có động mạch buồng trứng và nhiều thớ sợi dây thần kinh nên khi

bị viêm ống dẫn trứng có thể gây đau vùng thắt lưng

- Dây chằng ống dẫn trứng - buồng trứng đi từ loa ống dẫn trứng đến đầu trên của buồng trứng Có một tua lớn của ống dẫn trứng bám vào dây chằng gọi là tua Richard

Hình 2.9 Tử cung và các phần phụ

6 Ống dẫn trứng (vòi trứng)

Ống dẫn trứng là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới tử cung, có một đầu mở vào ổ bụng

để đón noãn còn đầu kia thông với buồng tử cung Noãn thường được thụ tinh trong ống dẫn trứng, sau đó mới di chuyển vào buồng tử cung Nếu vì một lý do nào đó trứng thụ tinh không vào được buồng tử cung, thì trứng sẽ phát triển ở ống dẫn trứng gây nên chửa ngoài tử cung

+ Đoạn kẽ nằm trong thành tử cung dài khoảng 1cm, chạy chếch lên trên và ra ngoài + Đoạn eo chạy ngang ra ngoài, dài 3-4cm, đó là chỗ cao nhất của ống dẫn trứng + Đoạn bóng dài khoảng 7cm, chạy dọc theo bờ trước của buồng trứng

+ Được loa tỏa ra như hình phễu, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1-1,5cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng ống dẫn trứng, buồng trứng, hứng noãn bào chạy vào ống dẫn trứng

- Ống dẫn trứng có 4 lớp từ ngoài vào trong: lớp thanh mạc (phúc mạc), lớp liên kết (trong đó có các mạch máu và dây thần kinh), lớp cơ (với thớ dọc ở ngoài và thớ vòng

ở trong) và lớp niêm mạc

6.2 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: có hai nguồn động mạch là động mạch tử cung và động mạch buồng trứng Hai nhánh của các động mạch này tiếp nối với nhau trong mạc treo của ống dẫn trứng

- Tĩnh mạch: đi kèm theo động mạch của ống dẫn trứng

- Bạch mạch: chạy vào hệ bạch mạch của buồng trứng

- Thần kinh: cùng nguồn gốc như của buồng trứng

6.3 Các dây chằng và mạc treo

- Mạc treo vòi là một nếp phúc mạc mỏng hình tam giác, đỉnh ở tử cung, đáy là dây chằng ống dẫn trứng – buồng trứng

- Dây chằng ống dẫn trứng – buồng trứng là một nhánh của dây treo buồng trứng

II SINH LÝ SINH DỤC NỮ

1 Chu kỳ kinh nguyệt và hoạt động của buồng trứng

Bắt đầu từ tuổi dậy thì, buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ và thể hiện ra ngoài bằng chu kỳ kinh nguyệt Chính những hormon sản xuất ra trong chu kỳ hoạt động của buồng trứng đã quyết định chu kỳ kinh nguyệt, cho nên hai chu kỳ này có liên quan mật thiết với nhau

1.1 Kinh nguyệt

Kinh nguyệt là sự chảy máu có chu kỳ của tử cung đi đôi với sự rụng niêm mạc tử cung

và chủ yếu là sự giảm estrogen và progesteron trong máu, nhưng vai trò của estrogen

là quyết định

Đặc tính của kinh nguyệt

- Theo quy ước chung, chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày đầu tiên hành kinh (là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh nguyệt bắt đầu hành kinh lần này đến ngày bắt đầu có kinh lần sau

- Máu kinh nguyệt là máu không đông, kinh nguyệt có máu đông gặp trong trường hợp băng kinh

- Lượng máu kinh khoảng 40-100ml

- Thời gian thấy kinh nguyệt trung bình 3-4 ngày, nếu kéo dài quá 7 ngày là rong kinh

- Chu kỳ kinh nguyệt thường gặp là 28-30 ngày Có thể có những chu kỳ kinh nguyệt dài hơn (35-40) hoặc ngắn hơn (20-25 ngày)

- Đặc điểm ra máu kinh nguyệt: ngày đầu và ngày cuối ra ít, những ngày giữa ra nhiều 1.2 Hoạt động của buồng trứng

Hình 2.10 Các thay đổi ở buồng trứng (trang 19 giáo tình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

Một chu kỳ kinh nguyệt là kết quả của một chu kỳ hoạt động của buồng trứng Chu kỳ hoạt động này được chia làm 4 thời kỳ Nếu lấy chu kỳ kinh nguyệt là 28 ngày, thì 4 thời kỳ đó là:

1.2.1 Thời kỳ bong niêm mạc tử cung

Từ ngày thứ 1 đến hết 3-4 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt, niêm mạc tử cung bong ra gây chảy máu (thực chất đây là kết quả của chu kỳ kinh nguyệt trước)

1.2.2 Thời kỳ phát triển của noãn bào thành nang De Graaf

Bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dưới ảnh hưởng của kích dục tố FSH của thùy trước tuyến yên, một noãn bào nguyên thủy của buồng trứng phát triển thành nang De Graaf Nang De Graaf gồm một tiểu noãn, xung quanh có nhiều tế bào hạt, bên trong có buồng nước, bên ngoài có màng bao trong và màng bao ngoài Khi noãn bào phát triển, buồng nước càng ngày càng to, đẩy tiểu noãn vào góc của nang Bọc noãn càng lớn, màng bao trong càng tiết ra nhiều estrogen vào máu Dưới tác dụng của estrogen tế bào niêm mạc tử cung tăng sinh, dày lên (gấp 10-15 lần), các mao mạch dài ra, xoắn lại, chuẩn bị tiếp nhận tác dụng của progesteron

1.2.1 Thời kỳ bong niêm mạc tử cung

Từ ngày thứ 1 đến hết 3-4 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt, niêm mạc tử cung bong ra gây chảy máu (thực chất đây là kết quả của chu kỳ kinh nguyệt trước)

1.2.2 Thời kỳ phát triển của noãn bào thành nang De Graaf

Bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dưới ảnh hưởng của kích dục tố FSH của thùy trước tuyến yên, một noãn bào nguyên thủy của buồng trứng phát triển thành nang De Graaf Nang De Graaf gồm một tiểu noãn, xung quanh có nhiều tế bào hạt, bên trong có buồng nước, bên ngoài có màng bao trong và màng bao ngoài Khi não bào phát triển, buồng nước càng ngày càng to, đẩy tiểu noãn vào góc của nang Bọc noãn càng lớn, màng bao trong càng tiết ra nhiều estrogen vào máu Dưới

tác dụng của estrogen tế bào niêm mạc tử cung tăng sinh, dày lên (gấp 10-15 lần), các mao mạch dài ra, xoắn lại, chuẩn bị tiếp nhận tác dụng của progesteron

1.2.3 Thời kỳ phóng noãn (rụng trứng)

Vào khoảng ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, nang De Graaf chín, bài tiết estrogen ngày càng nhiều và đạt mức tối đa, làm cho thùy trước tuyến yên ngừng bài tiết FSH, đồng thời bài tiết ra LH làm nang De Graaf vỡ ra, tiểu não được giải phóng và đi vào ống dẫn trứng Bình thường noãn tồn tại trong ống dẫn trứng 24 giờ, nếu gặp tinh trùng, noãn được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn tự tiêu hủy

1.2.4 Thời kỳ hoàng thể

Từ ngày 14 -28 Sau khi phóng noãn, nang De Graaf bị vỡ ra, phần còn lại ở buồng trứng sẽ phát triển, có màu vàng nên gọi là hoàng thể Dưới tác dụng của LH hoàng thể tiết ra progesteron và estrogen Tại tử cung, dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc dày lên, động mạch và các tuyến phát triển và chế tiết, tạo điều kiện để trứng thụ tinh

về làm tổ Vì vậy, niêm mạc tử cung ở giai đoạn này gọi là niêm mạc hoài thai

Thường có 2 khả năng:

- Nếu tiểu noãn kết hợp với tinh trùng (có thụ thai) hoàng thể phát triển và tồn tại 2,5 tháng tiếp tục tiết ra progesteron giúp trứng làm tổ ở tử cung được tốt, nên gọi là hoàng thể thai nghén

- Nếu tiểu noãn không kết hợp với tinh trùng (không thụ thai), hoàng thể sẽ thoái hóa, nên gọi là hoàng thể kinh nguyệt Đến ngày 26 của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ estrogen và progesteron trong máu giảm đột ngột, làm cho các mạch máu dưới niêm mạc tử cung xoắn lại, gây chảy máu, niêm mạc tử cung bị hoại tử bong ra từng mảng nhỏ chảy ra ngoài, tạo nên kinh nguyệt Khi nồng độ estrogen, progesteron giảm, theo

cơ chế hồi tác, FSH của thùy trước tuyến yên được giải phóng, tác động lên buồng trứng kích thích noãn bào phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu

Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, thời kỳ hoàng thể thường là cố định (14 ngày) Như vậy, chu kỳ kinh nguyệt dài hay ngắn là tùy thuộc vào thời kỳ phát triển dài hay ngắn của noãn bào

Trên thực tế, người ta thường chia một chu kỳ kinh nguyệt thành 2 thời kỳ (giai đoạn): trước phóng noãn gọi là thời kỳ phát triển và sau phóng noãn gọi là thời kỳ chế tiết Nếu chu kỳ kinh nguyệt không có phóng noãn là chu kỳ kinh nguyệt chỉ có một giai đoạn

2 Chức năng nội tiết của buồng trứng

2.1 Estrogen

Estrogen do màng bao trong của nang noãn De Graaf tiết ra, ở phụ nữ có thai, rau thai cũng sản xuất ra estrogen

Estrogen có tác dụng:

- Làm phát triển bộ phận sinh dục: làm âm đạo nở nang, lớp cơ tử cung dày lên, niêm mạc tử cung tăng sinh

- Làm tuyến vú phát triển (nhưng không có tác dụng bài tiết sữa)

- Làm xuất hiện giới tính phụ: nữ tính, dáng điệu, phát sinh tình dục

- Làm tăng tính co bóp tử cung khi có thai

Nếu nồng độ estrogen quá cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết FSH

- Giảm co bóp ở cơ tử cung, làm tử cung mềm ra

- Làm cho các khớp xương chậu và khung chậu giãn ra, giúp cho sự sinh đẻ được dễ dàng

- Cùng với estrogen làm tuyến vú phát triển

Nếu nồng độ progesteron trong máu cao, sẽ ức chế sự bài tiết LH của tuyến yên, sẽ không có sự phóng noãn

3 Các thay đổi khác trong chu kỳ kinh nguyệt

3.1 Thân nhiệt

Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, nửa đầu của kỳ kinh (trước khi phóng noãn), thân nhiệt của người phụ nữ luôn luôn dưới 37oC Trước ngày phóng noãn, thân nhiệt hạ thấp hơn một chút Vào ngày phóng noãn, thân nhiệt tăng lên trên 37oC và giữ như vậy đến trước ngày thấy kinh

Trên lâm sàng, có thể theo dõi thân nhiệt để xác định ngày phóng noãn: lấy nhiệt độ hàng ngày, ngay khi vừa thức dậy (chưa làm bất cứ việc gì), ghi lại kết quả trên bảng nhiệt độ Ngày nhiệt độ tăng cao trên 37oC là ngày phóng noãn

Hình 2.11 Thân nhiệt của người phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày

(trang 22 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

3.2 Cổ tử cung

Nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt, dưới tác dụng của estrogen, lỗ ngoài của cổ tử cung

mở rộng dần, dịch tiết ở cổ tử cung tăng dần và loãng Vào ngày phóng noãn, cổ tử cung mở rộng nhất, dịch tiết nhiều nhất và loãng nhất lấp đầy cổ tử cung, nên khi nhìn vào lỗ tử cung có cảm giác như nhìn vào mắt, vì vậy trên lâm sàng gọi đó là “Dấu hiệu con ngươi”

3.3 Âm đạo

Độ pH của âm đạo cũng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt: trước và sau khi hành kinh,

pH âm đạo khoảng 5-6, vào giữa chu kỳ kinh (thời kỳ phóng noãn), pH âm đạo khoảng 4-5

Tế bào âm đạo cũng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, nên người ta có thể làm xét nghiệm tế bào âm đạo để đánh giá chu kỳ kinh nguyệt có thể phóng noãn hay không

I KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA

Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: phía trước và hai bên là hai xương chậu, phía sau có xương cùng ở trên, nối tiếp với xương cụt ở dưới Bốn xương này khớp với nhau bởi phía trước là khớp mu (khớp vệ), hai bên hơi lệch về phía sau là khớp cùng - chậu, phía sau là khớp cùng - cụt

Mặt trong xương chậu có đường vô danh chia khung chậu ra làm hai phần: đại khung

ở phía trên và tiểu khung ở phía dưới

Hình 2.12 Khung chậu (trang 23 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

1 Đại cương

Khung chậu được giới hạn bởi mặt trước cột sống lưng, hai cánh của xương chậu và thành bụng trước Đại khung không quan trọng lắm về phương diện sản khoa nhưng nếu đại khung nhỏ nhiều thì tiểu khung cũng có khả năng hẹp theo

Ta có thể đánh giá đại khung bằng cách đo kích thước của khung chậu ngoài và hình trám Michaelis Kích thước khung chậu ngoài được đo bằng compa sản khoa (thước đo Baudelocque)

- Đường kính trước – sau hay đường kính Baudelocque: đo từ điểm giữa bờ trên xương

mu đến gai đốt sống thắt lưng 5 (L5) Số đo trung bình là 17,5cm

- Đường kính hai gai (đường kính lưỡng gai): là khoảng cách giữa hai gai chậu trước trên, trung bình là 22,5cm

- Đường kính hai mào (đường kính lưỡng mào): là khoảng cách xa nhất của hai mào chậu, trung bình là 25,5cm

- Đường kính hai mấu (hay lưỡng ụ đùi): là khoảng cách giữa hai mấu chuyển lớn xương đùi, trung bình là 27,5cm

- Hình trám Michaelis nối liền bốn điểm:

+ Trên là gai đốt sống thắt lưng L5; hai bên là hai gai chậu sau trên; dưới là đỉnh rãnh liên mông

+ Đường kính ngang của hình trám là 10cm, đường kính dọc là 11cm Đường kính ngang cắt và chia đường kính dọc làm hai phần: phần trên 4cm, phần dưới 7cm Nếu hình trám Michaelis không cân đối nghĩa là khung chậu méo, lệch

2 Tiểu khung

Đây là phần quan trọng nhất vì ngôi thai phải chui lọt qua tiểu khung để ra âm đạo và

ra ngoài Về phương diện sản khoa, người ta chia tiểu khung làm ba phần: eo trên, eo giữa và eo dưới

Hình 2.13 Các mặt phẳng của khung chậu khi người phụ nữ đứng thẳng và khi

nằm ngửa (trang 24 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ) 2.1 Eo trên

Giới hạn: phía sau là mỏm nhô của xương cùng, hai bên là đường vô danh của khung chậu, phía trước là bờ trên của khớp vệ

Các đường kính:

- Đường kính trước – sau có:

+ Mỏm nhô – Trên mu (Mỏm nhô – Thượng vệ): 11cm

+ Mỏm nhô – Dưới mu (Mỏm nhô – Hạ vệ): 12cm

+ Mỏm nhô – Sau mu (Mỏm nhô – Hậu vệ): 10,5cm

Đường kính mỏm Nhô – Dưới mu có thể đo được bằng tay trên lâm sàng Tuy nhiên, đường kính mỏm Nhô – Sau mu mới là đường kính thật mà ngôi thai phải đi qua, nên còn gọi là đường kính hữu dụng Ta có thể tính được đường kính mỏm Nhô – Sau mu bằng công thức:

Đường kính mổm Nhô – Sau mu bằng Đường kính mỏm Nhô – Dưới mu trừ 1,5cm

Hình 2.14 Eo trên và các đường kính (trang 25 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

Hình 2.15 Các đường kính trước sau của eo trên và eo dưới

(trang 25 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

- Đường kính chéo đi từ khớp cùng - chậu một bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước) Số đo trung bình là 12,5cm

- Đường kính ngang tối đa là khoảng cách xa nhất giữa hai đường vô danh là 13cm Đường kính này không có giá trị về phương diện sản khoa, vì quá gần với mỏm nhô, nên ngôi thai không thể sử dụng được đường kính này

- Đường kính ngay hữu dụng là 12,5cm Đi ngang qua trung điểm của đường kính trước sau

2.2 Eo giữa

- Giới hạn: eo giữa là một mặt phẳng tưởng tượng, đi từ mặt sau của khớp mu ngang qua hai gai hông, đến mặt trước của xương cùng, khoảng giữa đốt sống cùng 4 và 5

- Các đường kính:

+ Đường kính trước sau: 11,5cm

+ Đường kính ngang là khoảng cách giữa hai gai hông: 10,5cm

2.3 Eo dưới

- Giới hạn: eo dưới được cấu tạo như hợp bởi hai hình tam giác: phía trước là bờ dưới khớp mu, phía sau là đỉnh xương cụt, hai bên là hai ngành ngồi của xương chậu (phía trước) và bờ dưới của dây chằng ngồi – cùng (phía sau)

- Các đường kính:

+ Đường kính trước sau thay đổi từ đỉnh cụt – dưới mu 9,5cm thành đỉnh cùng – dưới

mu 11,5cm (do khớp cùng – cụt là một khớp bán động nên đỉnh xương cụt có thể bị đẩy

ra sau)

2.4 Lòng tiểu khung

Ở mặt cắt dọc, khi nhìn ngang, lòng tiểu khung có dạng như một hình ống cong về phía trước, với hai thành trước và sau không đều nhau Thành trước ngắn khoảng 4cm tương ứng với mặt sau khớp mu Thành sau dài 12-15cm tương ứng với mặt trước xương cùng

và xương cụt Trong chuyển dạ, khi ngôi thai đi qua eo trên gọi là “lọt”, đi từ eo trên đến eo dưới gọi là “xuống”, ra khỏi eo dưới gọi là “sổ”

Hình 2.16 Trục của khung chậu khi sổ thai (trang 27 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

3 Xếp loại khung chậu

- Khung chậu dạng nữ (thường gặp nhất ở phụ nữ): là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau Nhìn toàn diện, khung chậu này có hình bầu dục, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau chút ít, gai hông không nhọn

- Khung chậu dạng nam: khung chậu này có hình trái tim, phần sau không tròn mà lại thẳng, mỏm nhô gồ về phía trước, bờ hai bên nhô, hai gai hông nhọn

- Khung chậu dẹt: dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn so với đường kính trước sau, xương cùng ngắn, ngửa ra sau

- Khung chậu hẹp ngang (dạng hầu): dạng khung chậu này có đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau, xương cùng dài, mỏm nhô ngửa ra sau, hai gai hông nhọn

Hình 2.17 Các dạng khung chậu (trang 27 giáo trình chăm sóc sức khỏe phụ nữ)

8 Niêm mạc âm đạo chịu ảnh hưởng của estrogen

9 Cơ tử cung có khả năng vừa co vừa giãn

10 Khi chuyển dạ, thân tử cung giãn, tạo thành đoạn dưới tử cung

11 Cổ tử cung không bị khô, là do niêm mạc tử cung có tiết dịch

12 Máu kinh nguyệt không đông khi ra ngoài

13 Dù chu kỳ kinh nguyệt dài hay ngắn, hiện tượng phóng noãn đều xảy ra

trước ngày thứ 14 của chu kỳ sau

14 “Dấu hiệu con ngươi” ở cổ tử cung có thể nhận thấy ở bất kỳ thời gian

nào của chu kỳ kinh nguyệt

15 pH âm đạo là 4, có thể gặp ở đầu kỳ kinh

Lựa chọn câu trả lời đúng nhất từ câu 16 đến câu 20:

Câu 16 Với chu kỳ kinh nguyệt 35 ngày, phóng noãn vào ngày:

D Ngang tối đa

Câu 18 Khung chậu nào có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước – sau:

A Khung chậu dạng nữ

B Khung chậu hình trái tim

C Khung chậu dẹt

D Khung chậu hẹp ngang

Câu 19 Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu từ:

A Tất cả niêm mạc tử cung

B Lớp nông của niêm mạc tử cung

C Lớp đáy của niêm mạc tử cung

D Từ cơ tử cung

Câu 20 Tác dụng của estrogen đối với cơ thể người phụ nữ là:

A Làm niêm mạc tử cung chế tiết

B Làm phát sinh tính dục

C Làm tử cung giảm co bóp

D Làm các khớp xương chậu giãn ra

E Ức chế bài tiết LH của tuyến yên

Câu 21 Thành phần nào của tử cung quyết định khả năng cầm máu của tử cung:

C Túi cùng bên trái

D Túi cùng bên phải

Câu 23 Cấu trúc eo tử cung khác thân tử cung là:

Câu 25 Trong chu kỳ kinh nguyệt, thân nhiệt người phụ nữ thấp nhất:

A Ngày thứ 12 trước ngày bắt đầu chu kỳ kinh lần sau

B Ngày thứ 13 trước ngày bắt đầu chu kỳ kinh lần sau

C Ngày thứ 14 trước ngày bắt đầu chu kỳ kinh lần sau

D Ngày thứ 15 trước ngày bắt đầu chu kỳ kinh lần sau

E Ngày thứ 16 trước ngày bắt đầu chu kỳ kinh lần sau

1 Thăm thai trong 3 tháng đầu

Thăm khám trong 3 tháng đầu nhằm xác định chẩn đoán là có thai hay không và phát hiện xem thai có bình thường hay bệnh lý Muốn vậy phải tiến hành các bước sau:

1.1 Hỏi

- Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng: Để xác định có phải có thai không, xác định tuổi thai

và dự đoán được ngày đẻ

- Tuổi thai phụ: Có ý nghĩa quan trọng đối với người có thai lần đầu

- Tiền sử sản khoa (PARA): Số lần có thai, diễn biến của các lần có thai đó để tiên lượng cho lần mang thai này

- Các bệnh tật nội ngoại khoa đã mắc phải, đặc biệt các bệnh tim, phổi, gan, thận để đặt vấn đề xử lý kịp thời nếu thai phát triển có khả năng đe doạ tính mạng người mẹ

1.2 Thăm khám

Trong thời gian này, thường tránh thăm âm đạo vì dễ gây động thai

1.3 Khám toàn thân

- Đo huyết áp, cân nặng thai phụ, thử nước tiểu tìm protein niệu và đường niệu

- Nhìn dáng đi của thai phụ để xem khung chậu có bị vẹo, lệch không

- Khám tim, phổi

Sau khi khám kỹ lưỡng thai phụ, phải ghi kết quả khám vào phiếu theo dõi thai, giao cho thai phụ giữ và nhắc cho thai phụ mỗi lần đến khám thai cần mang theo phiếu để tiện đối chiếu lần khám sau với kết quả những lần khám trước

1.3.1 Đo huyết áp

Đo huyết áp tối đa và tối thiểu để xem có sự thay đổi huyết áp trong khi có thai không Nếu huyết áp tối đa trên 140mmHg, tối thiểu trên 90mmHg là cao huyết áp Nếu biết số đo huyết áp của thai phụ trước khi có thai thì phải coi là bệnh lý khi số tối đa tăng trên 30mmHg

và tối thiểu tăng trên 15mmHg

1.3.2 Cân

Mỗi lần khám đều phải cân và theo dõi sự phát triển của thai Bình thường trong 9 tháng

có thai, phụ nữ tăng 10 đến 12 kg, nếu thấy tăng nhiều phải xem có hội chứng protein niệu và phù ẩn không

1.3.3 Xét nghiệm nước tiểu tìm protein

Tất cả các thai phụ đến khám đều phải thử protein trong nước tiểu nhằm phát hiện sớm nhiễm độc thai nghén Thông thường ta làm định tính protein trong nước tiểu, nếu cần thiết thì làm định lượng

2 Thăm khám trong 3 tháng giữa

2.1 Hỏi

- Hỏi thời gian thai máy nếu thăm khám từ tháng thứ 4

- Hỏi về các dấu hiệu khó chịu mà thai phụ cảm thấy khó chịu như ra khí hư, đau vùng hông, giãn tĩnh mạch, phù các chi dưới

Tất cả những bất thường này phải được ghi lại và điều trị kịp thời

3 Thăm khám trong 3 tháng cuối

Trong 3 tháng cuối, việc khám trong rất quan trọng để tiên lượng cuộc đẻ sắp tới

- Về phía thai phụ: Phải khám xét kỹ hơn để phát hiện bệnh tiền sản giật, sản giật qua việc đo huyết áp, thử nước tiểu và cân nặng Phải đo khung chậu, chú ý xem các đường kính

có hẹp không, đặc biệt là khung chậu có méo có lệch thì phải chú ý tìm các di chứng còi xương

- Về phía thai: Phải đo chiều cao tử cung, vòng bụng Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung là 32cm, nhưng chiều cao tử cung không cho ta một nhận định chắc chắn về khối lượng

thực sự của thai, mà chỉ là tương đối, vì có những yếu tố có thể làm thay đổi chiều cao tử cung như nước ối nhiều hay ít, vị trí của thai, tư thế tử cung

Ngoài ra phải nắn bụng để xác định ngôi thế, lượng nước ối, đánh giá độ lọt của thai nhi và xác định ngày đẻ

Nghe tim thai: thường tim thai đều, rõ 140 lần/phút

Những kết quả khám được cho phép tiên lượng cuộc đẻ, nhưng nếu thai phụ có mắc một số bệnh lý như tiền sản giật, ngôi bất thường, thì phải hẹn ngày khám lại hoặc cho vào viện điều trị và theo dõi để đề phòng các tai biến có thể xảy ra

II QUẢN LÝ THAI NGHÉN

Các vật liệu để quản lý thai nghén:

1.1 Nội dung của phiếu khám thai

- Phần hành chính, bản thân của người có thai

- Tiền sử sản khoa của người có thai

- Quá trình chăm sóc thai hiện tại

1.2 Cách sử dụng

- Chú ý:

+ Mỗi phiếu chỉ dùng cho một lần mang thai

+ Khi sử dụng phiếu cần ghi rõ họ tên, chức vụ của người theo dõi và lập phiếu

- Ngày lập phiếu: ghi ngày tháng năm dương lịch

- Chiều cao: phải ghi rõ theo đơn vị cm

- Tuổi khi có thai

+ Con chết tuần đầu sau đẻ

+ Tiền sử bệnh tật Tên bệnh nếu có

1.2.3 Phần chăm sóc thai nghén hiện tại

- Ngày kinh cuối cùng: Là mốc quan trọng để tính tuổi thai và dự kiến ngày đẻ, không nhớ ngày kinh cuối cùng cũng là một yếu tố nguy cơ

- Có thai lần thứ mấy, kể cả những lần đã đẻ, nạo, sẩy với lần thai này

- Đẻ lần thứ mấy, không tính lần sẩy, nạo

- Phần này được dùng để đánh giá cho 5 lần khám thai: 3 tháng đầu 1 lần, 3 tháng giữa

1 lần, 3 tháng cuối mỗi tháng 1 lần

- Các yếu tố dùng để đánh giá trong phần này gồm:

+ Cân nặng của mẹ

+ Chiều cao tử cung

+ Tim thai: đánh giá sau tuần thứ 20

+ Ngôi thai: đánh giá từ tuần thứ 28

Đây là một công cụ không thể thiếu của quản lý thai nghén Qua sổ khám thai này, người cán bộ y tế có thể quản lý tốt tình trạng sức khoẻ mẹ khi mang thai và bên cạnh đó có thể đánh giá chất lượng quản lý thai nghén của mình

Mẫu số khám thai:

7 Ngày khám thai 21 Chiều cao tử cung

10 Ngày dự kiến sinh 24 Ngôi thai

14 Khung chậu

3 Bảng theo dõi và quản lý thai sản

Bảng theo dõi và quản lý thai nghén là một bảng lớn treo tường có gắn các nhãn ghi thông tin cần thiết về thai phụ theo tháng dự kiến đẻ Nhãn ghi được gọi là con tôm

3.1 Chất liệu và phương tiện

- Bảng trắng: Chiều dài ít nhất là 150cm, chiều cao ít nhất là 120cm hoặc dùng giấy trắng khổ to ghép thành bảng theo kích thước cần thiết

- Bút viết bảng: Loại không xoá được để ghi các chi tiết cố định và loại xoá được để ghi các chi tiết diễn biến

- “Tôm theo dõi thai: kích thước tôm tuỳ theo bảng Nếu bảng 150 x 120cm thì tôm có thể 8 x 12cm

3.2 Cách làm bảng

- Bảng có 13 cột dọc, cột đầu là địa chỉ (thôn, xóm, tổ sản xuất) 12 cột sau là các tháng ghi từ tháng 1 đến tháng 12

- Hàng ngang, mỗi thôn một hàng

- Dưới các thôn là ô cộng tháng để xem trong xã có bao nhiêu người dự kiến sinh

- Hàng dưới cùng là hàng sau đẻ Sau khi đã sinh, tôm ở phần quản lý thai được bóc ra

và chuyển xuống ô này để theo dõi và chăm sóc sau đẻ

Ví dụ:

Bảng theo dõi và quản lý thai

- Tốt nhất dùng giấy tự dán, bóc mặt sau là có thể dính ngay vào bảng

- Kích thước tôm to nhỏ và lượng thông tin ghi trên tôm tuỳ theo kích thước của bảng Quản lý thai sản, tối thiểu bao gồm:

+ Họ và tên thai phụ

+ Tuổi

+ Tiền sử thai nghén: PARA

+ Số đăng ký thai: để liên hệ với sổ và phiếu khám thai

+ Ngày đầu kỳ kinh cuối

+ Ngày dự kiến đẻ

- Màu sắc của tôm để phân biệt số lần sinh con như sau:

+ Tôm xanh là con so

Bài 4

CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ, ĐỘ LỌT

VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các loại ngôi thai và điểm mốc của từng loại ngôi thai

2 Kể được điểm mốc của ngôi thai

3 Trình bày được cơ chế đẻ ngôi chỏm

I TƯ THẾ THAI NHI TRONG BUỒNG TỬ CUNG

Thai nhi được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế đầu cuối gập, lưng cong, chi trên gập trước ngực, chi dưới gập trước bụng Tư thế thai có hình giống một quả trứng, hai cực của trứng và đầu và mông

Buồng tử cung cũng hình trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung Bình thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục của tử cung trùng nhau và trùng với trục của eo trên khung chậu

Trong 3 tháng đầu, thai còn nhỏ, nằm trong khối lượng nước ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định Trong 3 tháng giữa, thai nằm dọc theo trục tử cung, nhưng đầu của thai

to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm 2 chi dưới, do đó cực mông to hơn cực đầu, nên mông quay lên nằm ở đáy tử cung và đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử cung Thai nhi được nằm theo một tư thế như vậy, vì theo quy luật Pajot thai nhi luôn bình chỉnh hình thể, thể tích

để phù hợp với hình thể và dung tích của tử cung bên ngoài

Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào ba yếu tố:

- Hình thể tử cung

- Hình thể thai nhi

- Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung

Nếu một trong ba yếu tố đó thay đổi thì tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không bình thường

II CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI NGÔI THẾ, KIỂU THẾ

1 Chuẩn bị dụng cụ để chẩn đoán

- Bộ dụng cụ vệ sinh đường sinh dục ngoài

- Ống nghe tim thai

- Thước dây dùng đo chiều dài tử cung và vòng bụng

- Đồng hồ có kim giây để đếm tim thai và đo cơn co

- Găng tay vô trùng

- Dầu parafin

- Bệnh án hay phiếu khám thai

2 Chẩn đoán và phân loại ngôi thế, kiểu thế

Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu của người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và kiểu thế của thai nhi

2.1 Ngôi

Là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ Có hai loại ngôi:

- Ngôi dọc: Trục của thai trùng với trục của tử cung

- Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung

Trên lâm sàng ngôi dọc gồm có:

- Ngôi dọc đầu ở dưới: Ngôi chỏm, ngôi mặt, ngôi trán, ngôi thóp trước

- Ngôi dọc đầu ở trên: Ngôi ngược (ngôi mông)

- Ngôi ngang còn gọi là ngôi vai vì vai trình diện trước eo trên

Mỗi ngôi có một điểm mốc nhất định, dựa vào đó mà chẩn đoán được ngôi gì

- Ngôi chỏm: Mốc là xương chẩm (được xác định bởi thóp sau)

- Ngôi mặt: Mốc là mỏm cằm

- Ngôi trán: Mốc là gốc mũi

- Ngôi ngang: Mốc là mỏm vai

- Ngôi thóp trước: Mốc là thóp trước

2 Thế

Tuỳ theo điểm mốc của ngôi thai nằm bên phải hay bên trái khung chậu người mẹ mà

có thế phải hay trái

Ví dụ: Chẩm ở bên trái khung chậu người mẹ thì có thế trái

3 Kiểu thế

Tuỳ theo điểm mốc của ngôi nằm ở vị trí nào của khung chậu người mẹ Trên lâm sàng

có hai loại kiểu thế:

3.1 Kiểu thế lọt

Điểm mốc nằm ở vị trí nào của khung chậu người mẹ thì có kiểu thế đó Như vậy mỗi thế phải hay trái lại có ba kiểu thế lọt tuỳ theo điểm mốc của ngôi nằm ở vị trí nào của khung chậu mẹ

Ví dụ: Điểm mốc nằm ở bên phải khung chậu người mẹ thì có các kiểu thế sau:

- Kiểu thế trước: Mốc nằm ở mào chậu lược phải

- Kiểu thế ngang: Chính giữa gờ vô danh phải

- Kiểu thế sau: Mốc nằm ở khớp cùng chậu phải

3.2 Kiểu thế sổ

Khi ngôi đã xuống eo dưới thì cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu thế sổ sau (tuỳ theo ngôi):

- Ngôi chỏm: Có hai kiểu thế sổ: chẩm vệ và chẩm cùng

- Ngôi mặt: Có một kiểu thế sổ được là cằm vệ, một kiểu thế không sổ được là cằm cùng

- Ngôi mông có hai kiểu thế sổ là cùng ngang trái và cùng ngang phải

- Ngôi trán và ngôi ngang: Không có kiểu thế sổ vì không lọt xuống eo dưới được Tóm lại mỗi ngôi có các thế và kiểu thế sau:

Nắn thấy một phần còn một phần lấp sau xương vệ

Không nắn thấy Không nắn thấy

Bướu trán Nắn thấy rõ ở

bên phải đường giữa cao hơn bướu chẩm

Nắn thấy rõ bướu trán nhưng thấp hơn và sát xương vệ

Nắn thấy một phần lớn bướu trán

Nắn thấy một phần nhỏ bướu trán

Mõm vai và ổ

tim thai

Cách bên trái đường giữa, ngang tầm rốn

Cách bên trái đường giữa khoảng 3cm trên xương vệ 7cm

Cách bên trái đường giữa khoảng 2 - 3cm

và trên vệ khoảng 7cm

thường

Bình thường

Bình thường

Hé mở

thường

Bình thường

Bình thường

Giãn

Trên lâm sàng người ta chia lọt ra làm ba mức độ:

- Lọt cao: Là hai bướu đỉnh đã qua eo trên nhưng vẫn còn ở trên mức 2 gai hông

- Lọt trung bình: Khi hai bướu đỉnh nằm ngang mức đường liên gai hông

- Lọt thấp: Là hai bướu đỉnh đã xuống dưới mức 2 gai hông

Ngoài ra, người ta còn đánh giá độ lọt theo DELTA Tương ứng với ngang mức đường liên gai hông, độ lọt là -0-

IV CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM

1 Cơ chế đẻ nói chung

Đối với tất cả các ngôi thai cơ chế đẻ đều qua ba giai đoạn: Đẻ đầu, đẻ vai và đẻ mông

Đẻ đầu là phần khó khăn nhất vì đầu là phần to và cứng nhất Đầu có ít khả năng thu nhỏ đường kính lại so với vai và mông của thai nhi Trong quá trình đi từ buồng tử cung ra ngoài, thai nhi bị khung xương chậu tác động đến mạnh nhất Khung chậu lớn chỉ có tác dụng hướng cho ngôi thai lọt vào tiểu khung Khung chậu bé có tầm quan trọng trong sản khoa, trong cơ chế đẻ, vì tất cả các cực của thai nhi phải thu nhỏ bớt các kích thước lại để uốn theo chiều cao

cử tiểu khung ra ngoài

Trong cơ chế đẻ, mỗi cực của thai nhi đều phải qua 4 thì: lọt, xuống, quay và sổ Trên lâm sàng, 2 thì lọt và xuống cùng xảy ra một lúc và 2 thì quay sổ cũng vậy

- Lọt: Khi đường kính lọt của ngôi thai đi qua mặt phẳng eo trên

- Xuống: Khi đường kính lớn nhất của ngôi đi từ mặt phẳng eo trên xuống đến mặt phẳng eo dưới, nghĩa là đi từ mặt phẳng lọt đến mặt phẳng sổ

- Quay: Điểm mốc của ngôi quay ra phía trước để nằm dưới khớp vệ hoặc quay ra phía sau nằm ở phía trước xương cùng Thường gặp là quay ra phía trước, như vậy các kiểu thế trước sẽ phải quay ít hơn (45 0 ), còn các kiểu thế sau sẽ phải quay nhiều hơn (135 0 ) Do đó thời gian quay ở các kiểu thế sau sẽ lâu hơn so với các kiểu thế trước

- Sổ: Ngôi thai thoát ra khỏi mặt phẳng eo dưới hay mặt phẳng sổ Về lâm sàng sổ là khi ngôi thai thoát ra khỏi âm hộ

2 Cơ chế ngôi chỏm – kiểu thế CCTT

2.1 Đẻ đầu

2.1.1 Thì lọt