Bài Giảng Máy Hô Hấp Nhân Tạo

Slide 1 §¹i cư¬ng vÒ m¸y h« hÊp nh©n t¹o 1 C¬ së sinh lý cña h« hÊp tù nhiªn HÝt vµo lµ ®éng t¸c chñ ®éng, tèn n¨ng lưîng, do co c¸c c¬ gäi lµ c¬ hÝt vµo, lµm t¨ng thÓ tÝch lång ngùc theo c¶ ba chiÒu[.]

Đại cương về máy hô hấp nhân tạo

1 Cơ sở sinh lý của hô hấp tự nhiên

Hít vào là động tác chủ động, tốn năng lượng, do co các cơ gọi là cơ hít vào,làm tăng thể tích lồng ngực theo cả ba chiều không gian Tại thời điểm thì hít vàobắt đầu thì thở ra kết thúc, các cơ hô hấp ở trạng thái thư giãn và không có dòngkhí lưu chuyển Khi phổi nhận được một thể tích nhất định thì thở ra sẽ bắt đầu

Trong HHTN áp suất màng phổi chừng - 4 mm H2O, còn áp suất trong phếnang bằng áp suất khí quyển (bằng 0)

* Các yếu tố ảnh h ưởng đến quá trình hô hấp.

- Độ đàn hồi của phổ và lồng ngực

- Các sức cản của hệ thống phổi đối lập với sự thông khí Muốn đảm bảo hô hấp bình thường phải có sự điều hoà 3 yếu tố: Sự thông khí, sự vận chuyển các khí

và tình trạng tuần hoàn

2 Cơ sở sinh lý của hô hấp nhân tạo

Hô hấp nhân tạo (HHNT) thực hiện do độ chênh lệch áp lực Để đa được khívào trong phổi, máy phải sử dụng một áp lực dương lớn hơn áp lực khí quyển Thìthở vào chỉ chấm dứt khi độ chênh lệch không còn nữa khi phổi đã nhận một thểtích nhất định và thì thở ra bắt đầu

Trong HHNT, áp lực màng phổi thay đổi tính từ - 5 đến + 3 cm H2O áp lực phếnang thay đổi 0 đến +12 cm H2O (quá cao)

3 Tác động gây hại của hô hấp nhân tạo với cơ thể

3.2 Rối loạn chuyển hoá

Thông khí phút quá thấp làm PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm gây xung huyếtmạch não, co giật, rối loạn nhịp tim, rung thất, hôn mê

Thông khí phút quá cao, gây tình trạng tăng thông khí, làm PaCO2 giảm quánhanh, có thể dẫn đễn trụy mạch

3.1 Đối với nhu mô và phế quản

Trong một số bệnh phổi, phế quản có tắc ngẽn phải dùng HHNT Do vậy phảidùng áp lực khí đẩy vào cao (80 - 100 cm H2O) mới đảm bảo thông khí và oxy vàotận phế nang Nh vậy có thể gây vỡ phế nang do áp lực chèn ép

3.3 Đối với tim mạch

ở thì thở vào áp lực trong phế nang tăng cao, tuần hoàn mao mạch chậm lại, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lên làm cho chênh lệch giữa tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm giảm xuống, máu trở về tim chậm lại Giống như một tình trạng bị ép tim

* Biện pháp khắc phục:

Có hai yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ép tim:

- Cờng độ của áp lực khí đa vào

- Thời gian áp lực tác động

- Làm giảm áp lực ở đường hô hấp, bằng cách hút đờm thường xuyên Dùng thuốc giãn phế quản

- Làm giảm khoảng chết như mở khí quản dùng ống dẫn khí

- Sử dụng áp lực âm tính ở thì thở ra (cơ chế venturi) nhưng nếu dùng áp lực

âm quá gây xẹp phổi

4 Các biến chứng nhiễm khuẩn trong thông khí nhân tạo

4.1 Nhiễm khuẩn đường hô hấp trong bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề sức khỏe hàng đầu trong y học hiện

đại Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện tỷ lệ tử vong gấp đôi nhữngbệnh nhân không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện còn làm tăng độ nặngcủa bệnh

Trong nhiễm khuẩn bệnh viện thì nhiêm khuẩn đường hô hấp đứng hàng thứ 1

đến hàng thứ 3 (25 - 40%) Tình trạng bệnh lý có nhiễm khuẩn đường hô hấp đặcbiệt nặng và tỷ lệ tử vong cao hơn các nhiễm khuẩn nơi khác

4.2 Các nguy cơ làm tăng nhiễn khuẩn

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi (trẻ nhỏ và người già là rất dễ mạc), vệsinh răng miệng kém, bệnh nhân đang điều trị và thời gian nằm viện kéo dài, cósuy tim, đã có lần dùng kháng sinh Các yếu tố nguy cơ quan trọng cho nhiễmkhuẩn đường hô hấp dưới là: gây mê, mở khí quản, đạt ống nội khí quản và khídung

Có 3 loại bệnh nhân thường nhiễm viêm phổi bệnh viện là:

- Những bệnh nhân hôn mê, phản xạ ho kém

- Những bệnh nhân có bệnh phổi hay suy tim, khó làm sạch được phổi

- Bệnh nhân phải can thiệp dụng cụ hô hấp hay thông khí nhân tạo

5 Đề phòng nhiễm khuẩn khi sử dụng máy hô hấp nhân tạo

5.1 Công việc chăm sóc

Thông khí nhân tạo là một yếu tố nguy cơ quan trọng bởi vì việc đặt nội khí quản

là đưa một vật lạ vào cơ thể một người đang ốm nặng, còn thông khí nhân tạo làmột biện pháp dễ lây chéo gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Vì vậy đối với mộtbệnh nhân thở máy đòi hỏi phải xét nghiệm vi sinh vật thường xuyên

5.2 Công việc cá nhân

Hầu hết các bệnh nhân thông khí nhân tạo đều nằm ở hồi sức, việc tiếp xúc giữa các bệnh nhân và thầy thuốc, nhân viên phục vụ nhiều lần trong ngày dễ dàng làm cho lan truyền nhiễm khuẩn Cho đến nay biện pháp dự phòng lây chéo quan trọng nhất là rửa tay Mỗi người phải rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh

nhân hoặc các dụng cụ của bệnh nhân đó, đặc biệt khi tiếp xúc với những nguồn nhiễm khuẩn như hút đờm, thay ống mở khí quản, thay ống nội khí quản, v.v Tay

rửa xong phải đi găng vô trùng và làm kỹ thuật vô trùng rất tỉ mỉ nước rửa tay nên

có pha dung dịch Javel

6 Phân loại máy hô hấp nhân tạo

6.1 Máy hô hấp nhân tạo áp lực.

Máy hô hấp nhân tạo áp lực làm căng phổi và kết thúc thời kỳ thở vào khi một

áp lực đặt sẵn ở máy đã đạt được Các máy này đòi hỏi phải có một nguồn oxy nénvới 50PSI tương đương với 3,4 atm

Ưu điểm máy HHNT áp lực: Kích thước nhỏ, dễ vận chuyển, nếu có rò rỉ, hở đườngdẫn khí, máy có thể bổ sung được tốt Bệnh nhân tỉnh dễ chấp nhận máy HHNT áplực hơn là máy HHNT thể tích vì bệnh nhân có thể tự mình điều khiển thì thở vào, cóthể thở ra bắt kỳ lúc nào và duy trì được áp lực trong phổi vào mức thấp nhất

Máy HHNT áp lực cũng có nhiêu bắt lợi:

Máy HHNT áp lực có nhược điểm lớn là không điều chỉnh được thể tích khí đưa vào nếu sức cản ở đường hô hấp tăng hoặc độ giãn nở phổi giảm Vì vậy khó mà sử dụng máy áp lực trong thời gian dài Khi sử dụng máy cũng lại phải theo dõi kỹ vì

máy này không có báo động thể tích

6.2 Máy hô hấp nhân tạo thể tích

Cấu trúc của máy hô hấp nhân tạo thể tích có thể khác nhau nhưng chủ yếu tácdụng giống nhau Máy được bố trí để có một thể tích nhất định chất khí đưa vào chobệnh nhân

Về cơ bản, máy hô hấp nhân tạo được gọi là thể tích khi bắt đầu thực hiện thìthở vào bằng cách qui định trước một thể tích khí đa vào bệnh nhân

6.3 Máy hô hấp nhân tạo tần số cao

Bên cạnh các máy hô hấp nhân tạo thông dụng đang được sử dụng, còn có các máy hô hấp nhân tạo hoạt động theo cơ chế khác, như máy hô hấp nhân tạo tần số cao

Ưu điểm của máy này giảm bớt áp lực trung bình một cách đáng kể, từ đó giảm bớt tác dụng huyết động có hại Loại máy này chuyên dùng cho các bệnh như: suy hô hấp tràn khí màng phổi, phẫu thuật phế quản, phổi , trẻ sinh thiếu tháng

7 Các thông số dùng trên máy hô hấp nhân tạo.

7.1 Thể tích lu thông VT

Là thể tích khí đưa vào bệnh nhân trong một lần thở Có nhiều hệ thốngkhác nhau để tạo ra VT và đẩy khí vào bệnh nhân Hệ thống bơm hút và đẩy, hệthống lồng xếp hoặc bễ (bóng cao su), hệ thống cảm biến điện tử (sensor)

Trong hệ thống bơm hút và đẩy, sự điều chỉnh độ dài đường đi của pittông

có thể làm tăng hoặc giảm thể tích lưu thông Trong hệ thống lồng xếp, VT được

điều chỉnh theo độ dài đường đi của lồng xếp

Bảng quan hệ giữa trọng l ượng - thể tích - tần số

7.2 Tần số ( f )

Tần số f: là số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy / 1 phút

Tần số tổng ftot: là số nhịp thở bắt buộc bệnh nhân phải thở theo máy + nhịpthở tự nhiên của bệnh nhân / 1 phút

ftot = fmáy + f TN

7.3 Cao nguyên thở vào

Cao nguyên thở vào (plateau pressure) làm chậm sự mở ra của van thở ra saukhi dòng chảy đã vào hết Nhu vậy sẽ giữ VT trong phổi, thông thường cao nguyênđược để từ 0 đến 2 giây Sau đó là thời kỳ thở ra Cao nguyên thở vào không được

để cao quá 35cm H2O vì sẽ gây chấn thương phổi do áp lực khí

7.4 PEEP (positive end expiratory pressure)

áp lực dương cuối kỳ thở ra được sử dụng rộng rãi trên tất cả các đời máy thởhiện nay Có thể dễ dàng tạo ra áp lực dương này bằng nhiều cách:

Nhúng đầu ống dẫn khí thở ra vào nước: chiều cao của đoạn ống đa vào làchiều cao của PEEP

Để một lò so cản hoặc một dòng khí đi ngược chiều với đường đi của khí thở ra.Cần kiểm tra độ nhạy của trigger nếu bệnh nhân đang thở hỗ trợ mà ta muốn đặtPEEP

7.5 Thở dài (Sigh)

Là một phương thức thở sâu để làm căng phổi, tránh xẹp phổi, với một thểtích lớn hơn thở thường 1,5-2 lần ở người hôn mê hoặc liệt hô hấp, thở máy dàingày có thể xuất hiện xẹp phế nang do dòng chảy đều đều, chậm Trong đa sốmáy cứ 100 lần thở thường lại có một lần thở dài Nếu không có phương thức thởdài ở máy, người ta phải dùng VT lớn Dùng VT lớn không tốt với phổi vì sẽ gâychấn thương phổi

7.6 Tỷ lệ oxy ( % O2 )

Có nhiều phương pháp tính tỷ lệ oxy%, thông thường nhất là: các hộp trộn(blender); bóng chứa (accumulator bag) thùng chứa và hệ thống venturi Tỷ lệ cóthể để từ 21% (khí trời) đến 100% (Fi02 = 1) Tỉ lệ FIO2 thường để ở 0,3- 0,4 chobệnh nhân liệt hô hấp không có tổn thương phổi; 0,4- 0,6 ở người có tổn thươngphổi phế quản Tuy nhiên, khi có suy hô hấp nặng, thiếu oxy cấp có thể bắt đầubằng 1 hoặc 0,8 trong vài giờ

7.7 Độ nhậy ( Sensitivity; Trigger )

Dùng một cảm biến áp lực để đo mức độ tự thở vào của bệnh nhân Nútchọn độ nhạy của máy quy định mức độ gắng sức thở tự nhiên của bệnh nhân Khihít vào, bệnh nhân gây một áp lực âm làm cho máy tạo ra một nhịp thở Cần điềuchỉnh độ nhậy cho vừa đủ để bệnh nhân khỏi gắng sức quá nhiều hoặc khônggắng sức được thì nguy hiểm ở các máy mới, khi bệnh nhân đạt được độ nhậy đểmáy tạo nên một nhịp thở thì đèn báo xanh sẽ sáng lên Bắt đầu bằng độ nhạy -0,5 cm H2O, sau tăng dần đến -2, -3

7.7 Giới hạn áp lực (Pressure limit)

Sức cản hay độ trở kháng và độ giãn nở phổi và lồng ngực định ra áp lực phát sinh ở máy Để hạn chế các hậu quả có hại do áp lực cao, các máy đều có một van

an toàn (relief valve) Khi đến giới hạn áp lực đặt sẵn, thì thở vào chấm dứt ngay và thể tích khí còn rớt lại sẽ được đẩy ra ngoài không vào phổi

Để giới hạn áp lực cao hơn áp lực đỉnh chừng 5 - 10 cm H2O

- Báo động áp lực khí thở vào cao;

- Báo động áp lực khí thở vào thấp;

- Báo động ngừng thở;

- Báo động mất điện lới, hoặc nguồn ắc quy dự phòng sắp hết;

- Báo lỗi bộ điều khiển điện hỏng;

- Mất nguồn O2 hoặc khí nén ;Tuỳ loại máy lại có thêm những báo động và chỉ thị khác

8 Hô hấp nhân tạo điều khiển (hô hấp chỉ huy)

Là phương thức HHNT bắt buộc người bệnh phải thở theo máy, dù rằng vẫncòn thở được hay bị ức chế hoàn toàn người bệnh được thông khí với một thể tích luthông (VT) tần số thở đã được định sẵn trên máy phương thức này được vận dụngtrong tất cả các loại HHNT thể tích và cả trong các máy áp lực

9 Hô hấp nhân tạo hỗ trợ

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ vẫn duy trì hô hấp tự nhiên của bệnh nhân nhưng

thêm thể tích khí do máy đầy vào để làm tăng thông khí phế nang nhờ một hệ thống

tự điều chỉnh gọi là trigger đảm nhận

Máy hoạt động đa vào phổi bệnh nhân một luồng khí khi người bệnh có một

cố gắng gây nên sự hạ áp lực trong đường dẫn khí Khi đạt được một áp lực đã được

định sẵn trong đường hô hấp, van thở vào sẽ đóng lại và cho phép thì thở ra thụ

động bắt đầu

Đặc điểm của HHNT hỗ trợ

- áp lực cố định trong suốt thời kỳ thở vào

- Cung lượng khí đa vào thay đổi tùy theo sức cản trong đường dẫn khí và phổi (đờm, dịch tiết)

10 Các phương thức hô hấp nhân tạo

t

áp lực

phương thức thông khí nhân tạo điều khiển là bắt buộc người bệnh thở theomáy Máy sẽ đẩy những áp lực không đổi, đều đặn vào cho bệnh nhân với tần

số, lu lượng đã được đặt từ trước, còn thì thở ra thụ động, áp lực đường dẫn khílúc này trở về số 0

phương thức hô hấp này được sử dụng nhiều nhất trong hồi sức cấp cứu Do

có nhiều khả năng khác nhau về điều chỉnh thông số, có thể đảm bảo một sựthông khí đúng đắn trong đa số các trờng hợp

10.1 Thông khí nhân tạo điều khiển CMV (Controlled mandatory ventilation)

Còn gọi là IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) là phương thức hôhấp nhân tạo cần được tiến hành ngay sau khi có chỉ định máy thở Đó là phươngthức thông dụng nhất và đáp ứng được những trường hợp bệnh nhân đang trongcơn nguy kịch Sau đó mới tính toán đến việc sử dụng các phương thức khác thíchhợp hơn

10.2 Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục CPPV (Continuous PositivePressure Ventilation)

* Tác dụng của PEEP+ Về mặt thể tích:

Tác dụng chủ yếu của PEEP là làm tăng sự trao đổi khí ở phổi

phương thức hô hấp nhân tạo với áp lực

dương liên tục là phương thức hô hấp trong

đó áp lực thì thở vào và cả thì thở ra đều

dương tính nhờ 1 van cản thở ra gọi là

PEEP (Positive End Expiratory pressure)

phương pháp này gọi là CPPV, bao gồm

phương thức IPPV kết hợp với PEEP

10.3 Thông khí tự nhiên với áp lực dương liên tục CPAP (Continuous PositiveAirway Pressure)

t

CPAP

0

áp lực

Với CPAP, bệnh nhân thở tự nhiên trên cơ sở áp lực dương liên tục của PEEP,mức Sensitivity đa bệnh nhân dần về thở tự nhiên để cai hẳn máy Có thể hiểu làtrước mũi bệnh nhân luôn luôn có một luồng khí áp dương để khí nhanh chóngchảy vào phổi CPAP dùng cho bệnh nhân bắt đầu tự thở và do thở máy lâu ngày cónguy cơ xẹp phổi mức PEEP thường là 5 cm H2O

Thông khí tự nhiên với áp lực dương liên

tục CPAP (Continuous Positive Airway

Pressure) là một phương pháp thông khí

tự nhiên với PEEP

CPAP được sử dụng để tránh những

rối loạn huyết động gây ra do phương

thức IPPV và làm cho chịu được độ

PEEP cao hơn Bệnh nhân thở vào tự

nhiên nhưng áp lực thì thở vào thấp hơn

IPPV mà không xuống quá 0 (vẫn +) vì

có áp lực (+) của PEEP

10.4 Thông khí điều khiển ngắt quãng IMV (Intermittent Mandatory Ventlation)

t

áp lực

Hệ thống này có 2 lợi điểm:

- Giảm bớt tác hại về huyết động của thở máy nh trong IPPV

- Giúp cho sự thôi thở máy dễ dàng, từ từ IMV xuống dần đến 0

Nói một cách khác để dễ hiểu, bệnh nhân vẫn thở tự nhiên, nhưng thỉnhthoảng lại được máy đẩy vào cho một chu kỳ khoảng 6 - 8 lần/phút (các chu kỳkhác là thở tự nhiên) giúp cho phổi thông khí tốt Khi IMV xuống đến 0, bệnh nhânthở hoàn toàn tự nhiên qua máy, lúc này có thể tháo máy khỏi bệnh nhân (nhưngkhông nên tháo ngay ống nội khí quản)

Thông khí điều khiển ngắt quãng

IMV (Intermittent Mandatory

Ventilation) là một phương thức thở

nhằm làm giảm dần tần số hô hấp

của máy và tăng dần các chu kỳ hô

hấp tự nhiên của bệnh nhân qua

đường dẫn khí của máy

10.5 Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì SIMV (Synchronous Intermittent

Mandatory Ventilation )

Đa số máy SIMV có thêm bộ phận thiết lập một nhịp thở bắt buộc nếu bệnhnhân chậm khởi động một nhịp thở tự nhiên đúng thời điểm phải có SIMV Nhịp thởcủa máy lúc đó là IMV Giống như IMV, SIMV giúp cho việc cai thở máy vì bệnhnhân được thở tự nhiên trong phần lớn đoạn thời gian thực hiện thể tích/phút

SIMV còn gọi là SDV (Synchronous demand ventilation) Các nhịp thở của SIMVđược thiết lập theo từng quãng thời gian định sẵn (chia phút ra 8 hay 6 lần chẳnghạn) nhưng chỉ bắt đầu thì thở vào nh một hô hấp hỗ trợ nghĩa là khi bệnh nhân cómột lỗ lực thở vào sau mỗi quãng thời gian Giữa các khoảng thời gian hỗ trợ đã định,các tín hiệu hít vào không được máy ghi nhận và bệnh nhân tiếp tục thở tự nhiên

10.6 Thông khí với hỗ trợ áp lực PSV ( Pressure suppot ventilation)

t

áp lực

PS là một thí dụ điển hình của khái niệm giới hạn dòng chảy: thì thở vào kếtthúc khi dòng chảy giảm nghĩa là khi bệnh nhân thôi không nỗ lực hít vào

PSV phụ thuộc vào sự gắng sức của bệnh nhân, không có sự bắt buộc Khibệnh nhân đột nhiên ngừng thở vì yếu sức thì có cơ chế phản hồi (back-up) làm chomáy trở thành điều khiển PSV

PSV là thông khí giới hạn áp lực dùng dòng khí, trong đó bệnh nhân tự tạo nên nhịpthở cho máy PSV có lợi điểm là vừa để TKNT dài ngày vừa để cai thở máy TKNTdài ngày mang tính chất hỗ trợ nên bộ máy điều khiển hô hấp phải bình thường(bệnh nhân phải thở được dù thở yếu)