Ma sub suy tim y6 2019 2020 (1)

Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim Những thuốc trước đây: Digoxin, lợi tiểu.... chỉ giúp cải thiện triệu chứng chứ không làm giảm tỷ lệ tử vong.. 1785: Người ta suy tim là máu bơm ra

• PGS TS CHÂU NGỌC HOA

• Bộ môn Nội- ĐHYD Tp Hồ Chí Minh

ĐIÊU TRỊ SUY TIM

Sub: TRẦN MINH ĐƯƠNG

Heart failure is common

North America Canada

Malaysia Singapore

~1% 6.7% 4.5%

Middle East Oman 0,5%

Australasia Australia 0,5% Latin America

No population based estimates

Africa

No population based estimates

H

HH

Tỷ lệ suy tim ở các nước ngoài

thay đổi từ 1 - 3 % đối với dân số

chung.

> 60 tuổi: 10%

Suy tim là hội chứng, là hậu

quả cuối cùng của các bệnh

lý tim mạch (TBS, van tim,

bệnh mv, THA )

Chính vì vậy đa số suy tim

gặp ở người lớn tuổi.

HF is associated with high mortality rates

IN

1 Roger et al JAMA 2004;292:344–50; 2 Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402

50% BN tử vong sau 5 năm

Nghiên cứu Framingham (1948- 1988)

- Tử vong sau 5 năm: 75% (nam), 62% (nữ)

- Thời gian sống trung bình sau khi △ suy tim

TIÊN LƯỢNG SUY TIM

Nghiên cứu Framingham có cả trong Suy tim, THA.

40 năm

Mục tiêu điều trị suy tim:

+ Cái thiện tỷ lệ tử vong.

+ Cải thiện chất lượng cuộc sống.

+ Giảm tỷ lệ nhập viện và gánh nặng

y tế cho BN suy tim.

=> Thuốc điều trị ST đáp ứng 3 tiêu chuẩn trên xem là thuốc Tiêu chuẩn vàng.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure

2016, ACC và ESC trùng lắp với nhau trong chẩn đoán suy tim.

Triệu chứng thường gặp trong suy tim là Khó thở +- phù, TM cổ nổi Nhưng đa số bệnh nhân vào với mình vì Khó thở.

CLS: + Gia tăng Natriuretic peptides.

+ SÂ tim:

Rối loạn chức năng tâm thu: EF

Rối loạn chức năng tâm trương: E/A < 1 => RL chức năng tâm trương; E/A thường > 1: Rối loạn thư giãn

Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim

Những thuốc trước đây: Digoxin, lợi tiểu chỉ giúp cải thiện triệu chứng chứ không làm giảm tỷ lệ tử vong.

1785: Người ta suy tim là máu bơm ra không được, ứ đọng lại nên BN nào cũng phù => cho thuốc TĂNG SỨC BƠM

Digoxin và Lợi tiểu hiện nay cũng có vai trò trong điều trị suy tim nhưng không cải thiện tử vong cho BN.

1975: Chẹn Beta là CCĐ

20 năm sau (1995) nó là TC vàng.

LT kháng Aldosterone là thuốc trong điều trị THA, Suy tim.

Trong suy tim nó là thuốc lợi tiểu duy nhất là TCV.

Suy giảm chức năng tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa

3 hệ thống thần kinh-hormone quan trọng

Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8;

Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42;

Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371;

Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85

Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor;

HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic

peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system

Sympathetic nervous system

Renin angiotensin aldosterone system

Vasoconstriction

Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis

α1, β1, β2receptors

Vasoconstriction

RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility

Trong ST, giai đoạn đầu tim tăng sức co bóp GĐ sau phải cho thuốc để cho cơ tim bớt chống chọi.

Màu xanh = đèn xanh

Hệ thống Peptides bài niệu có tác dụng dãn mạch ( do sự gia tăng BNP and NT-proBNP)

=> Người ta nghiên cứu use chất ức chế làm cho chất này không bị bất hoạt, tồn tại hoài

=> Thuốc ARNI.

Từ 1985 trở đi 3 thuốc này lần lượt được nghiên cứu, và

là 3 thuốc TIÊU CHUẨN VÀNG trong điều trị Suy tim

- Mục tiêu điều trị

- Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân

• Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim

• Điều trị nội khoa

+ Dùng thuốc + Không dùng thuốc

- Chìa khóa sự thành công

• Kiến thức thầy thuốc

• Thầy thuốc – bệnh nhân.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

3 ý: giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng CS, giảm nhập viện

ST do THA, ST do BMV, ST do hẹp van 2 lá

BN vơ vì HA tăng cao quá, thời tiết thay đổi BN viêm phổi, (Hay quên khi chẩn đốn)

Chẩn đốn suy tim mà điều trị hồi khơng hết:

+ ST giai đoạn cuối.

+ Điều trị sai.

Các Yếu Tố Thúc Đẩy Đợt Suy Tim Cấp

• Không tuân thủ tiết thực và thuốc điều trị

• Hội chứng mạch vành cấp

• THA không kiểm soát

• Loạn nhịp tim

• Nhồi máu phổi

• Thuốc (vd: steroids, TZD, NSAIDs, chẹn Ca, BB)

• Nghiện rượu và ma túy

• Rối loạn nội tiết (suy giáp, cường giáp ĐTĐ)

• Nhiễm trùng, hen/COPD, thiếu máu, suy thận

• Rối loạn tim mạch cấp (vd bệnh van tim, viêm màng ngoài

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

– Hạn chế muối và nước

Muối: trung bình 6 – 10 g sodium/ngày

• Chế độ ăn giảm ½ lượng muối

+ Không thêm muối, chấm khi ăn

+ Không dùng thức ăn nấu sẵn (bán)

+ Không dùng thực phẩm đóng hộp

• Chế độ ăn giảm còn ¼ tổng lượng sodium hàng ngày

+ Thực tế rất khó áp dụng

+ Như trên + Không nêm muối vào thức ăn khi nấu

Nước: Suy tim nhẹ – trung bình : 1500 – 2000 ml

Suy tim nặng : 500 – 1000 ml

Tất cả cái gì muốn để lâu cĩ 2 nguyên tắc: Muối nhiều, Đá nhiều

HSD đồ hộp thường 3 - 5 năm.

# Luộc (Rất khĩ để ăn).

Chế độ sinh hoạt

chỉnh cho thích hợp khả năng cơ thể

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

-ĐỪNG CHO NGƯỜI TA 1 VIÊN THUỐC RỒI BẮT NGƯỜI TA NẰM IM CẢ NGÀY

• Ngưng thuốc lá

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Suy tim hàng đầu do BMV, mà BMV yếu tố thúc đẩy là hút thuốc lá.

Đây là vấn đề quan trọng.

Trên nguyên tắc cứu mẹ trước.

Thai kỳ làm cho suy tim nặng nề hơn, cĩ thể tử vong.

Nhớ: BN suy tim khuyên người ta chủng ngừa cúm, vì mỗi lần cĩ đợt VP sẽ làm nặng nề Suy tim Chủng ngừa cúm khi tình trạng BN KHỎE.

Therapy of Heart Failure with

reduced Ejection Fraction (HF r EF)

Class I (Xanh): Bắt buộc

sd cho BN, nó là TCV Class IIa (Vàng): Nên chỉ định Về mặt Y học chứng

cứ nó không mạnh bằng Class I.

Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

Therapy of Heart Failure with

reduced Ejection Fraction (HF r EF)

Lợi tiểu để giảm triệu

chứng sung huyết =>

giảm phù nề.

THI NỘI TRÚ

Nếu EF < 35% mặc dù điều trị nội khoa tối ưu or trong tiền

sử BN có những đợt nhanh thất/rung thất thì chỉ định đặt máy tạo nhịp cho BN.

- Tăng đào thải muối và nước → giảm tiền tải

- Chỉ định: suy tim có triệu chứng ứ đọng

- Tùy theo mức độ ứ đọng và chức năng thận

chọn các loại lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali.

THUỐC LỢI TIỂU

Lợi tiểu cĩ từ trước năm 1985 Trong các thuốc lợi tiểu chỉ cĩ lợi tiểu kháng Aldosteron là TCV Những thuốc LT khác chỉ điều trị triệu chứng.

Phù nề nhiều

Phù nề ít Tiêu chuẩn vàng

Triệu chứng ứ đọng: + Ran phổi

+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, báng bụng.

MRA khởi đầu 25 mg, cho đến liều tối đa 50 mg Chỉ do duy nhất MRA

là TIÊU CHUẨN VÀNG.

- Ức chế hoạt động hệ RAA và hệ giao cảm

- Thuốc làm giảm triệu chứng và tỷ lệ tử vong

- Chỉ định: mọi giai đoạn của suy tim

- Liều thuốc: Dùng khởi đầu liều thấp và tăng

dần đến liều đích hay gần liếu đích nhất mà

bệnh nhân dung nạp được.

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

Tại vì suy tim khơng chỉ do THA, mà cịn do BMV bệnh nhân cũng sử dụng lợi tiểu để giảm triệu chứng phù nề => Nguy cơ tụt HA.

Do đĩ phải khởi đầu liều thấp và tăng liều từ từ -> đích

or cận đích.

Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển

đối với bệnh nhân suy tim tâm thu mạn

giảm tỷ lệ tử vong

1990

SOLVD - T : Điều trị SOLVD - B : Dự phịng

Enalapril là thuốc đầu tiên được cơng bố giảm tỷ lệ tử vong cho BN suy tim bất kể giai

đoạn.

Các TNLS đánh giá lợi ích của thuốc chẹn thụ thể AT

trong suy tim tâm thu mạn

Val-HeFT 5010 BN ≥ 18 tuổi,

EF < 40%, NYHA II-IV

Valsartan vs placebo Valsartan giảm 13.2% (p = 0,009) các biến cố

lâm sàng

ELITE II 3152 bệnh nhân ≥ 60 tuổi,

EF ≤ 40%, NYHA II-IV Losartan vs captopril Losartan giảm tử vong tương đương captopril

CHARM

Alternative 2028 bệnh nhân không dung nạp ƯCMC, EF ≤

40%

Candesartan

vs placebo Candesartan giảm 30% (p < 0,0001) chết do NN

tim mạch / NV vì suy tim



CHARM

Added 2548 bệnh nhân đang dùng ƯCMC, EF ≤ 40% Candesartan vs placebo Candesartan giảm 15% (p = 0,011) chết do NN

tim mạch / NV vì suy tim



Added: UCMC + UCTT: giảm tử vong trên BN tim mạch nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê

Đồng thời làm tăng tác dụng phụ trên BN suy thận bùng phát

Evidence-based doses of ACE Inhibitors and

INDIVIDUALIZE

/

3 lần/ngày

2 lần/ngày

1 lần/ngày

Khi nào xài Captopril? + Suy tim do hẹp 2 lá + Suy tim do BMV.

Vì tg tác dụng của nó 4-6h, lỡ BN có tụt HA thì ít nguy hiểm hơn.

- Ức chế hoạt hóa thụ thể  adrenergic: ức chế tác động có hại của kích thích giao cảm kéo dài

- Thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong và triệu chứng

- Chỉ định: dùng cho bệnh nhân suy tim độ II – IV (thường được dùng chung lợi tiểu và ƯCMC)

THUỐC ỨC CHẾ BÊTA

UCMC/UCTT giống như cơ gái 16 tuổi (thời điểm đẹp nhất của họ).

UCBeta giống như người phụ nữ lớn tuổi trở về.

Dùng cho BN suy tim ổn định: BN bớt khĩ thở, bớt phù

BN thường được khởi đầu bằng lợi tiểu, UCMC -> sau đĩ mới dùng chẹn Beta

Carvedilol Placebo

60 70

50

24

Placebo Carvedilol

Evidence-based doses of Betablockers in

HF r EF

Double dose every 2 weeks, if tolerated watch heart rate, INDIVIDUALIZE

/

Trong suy tim, UCMC/UCTT nào cũng sử dụng được.

Đối với UC Beta, chỉ những thuốc nào được chứng minh trong các công trình nghiên cứu mới sd cho BN ST:

Bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, nebivolol (năm 2011 mới được công bố).

THA: Khởi đầu 5 mg Suy tim: Khởi đầu 1,25 mg

Concorcor 2,5 mg.

Concor 5 mg.

UC cả alpha, beta

University Medical Center Groningen

What do the Guidelines say?

Ponikowski, Voors et al Eur J Heart Fail 2016

0.80 0.70 0.60

1.00 0.90

1.00 0.90 0.80 0.70 0.60

Độ II, III

Evidence-based doses of

Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

Therapy of Heart Failure with

reduced Ejection Fraction (HF r EF)

< 70 bpm

Slows heart rate

Few if any other CV effects

SHIFT Trial

> 6500 HF patients (NYHA II-IV) LVEF < 35%

Resting HR > 70 BPM Primary endpoint: composite of CV death/HF hospitalization

On maximally tolerated beta-blocker

Không gây ảnh hưởng lên HA.

6558 BN suy tim có triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang & TST ≥ 70/min

Lợi ích của ivabradine trong suy tim tâm thu mạn Nghiên

VD 1 số tình huống:

ST + hen + nhịp nhanh

=> CCĐ chẹn Beta

=> Chọn Ivabradine.

Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016

Therapy of Heart Failure with

reduced Ejection Fraction (HF r EF)

▪ NEP inhibitors: natriuretic and other vasoactive peptides enhancement

Evolution of pharmacologic approaches in HF:

Neprilysin inhibition as a new therapeutic strategy in patients with HF1

SNS

RAAS

Vasoconstriction

Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis

Ang II AT1R

HF SYMPTOMS &

PROGRESSION

INACTIVE FRAGMENTS

α1, β1, β2receptors

Vasoconstriction

RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility

Neprilysin inhibitors

RAAS inhibitors (ACEI, ARB, MRA)

β-blockers

1 McMurray et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73;

Figure references: Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert

Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371;

Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85

ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang=angiotensin;

ARB=angiotensin receptor blocker; AT1 = angiotensin II type 1; HF=heart

failure; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist; NEP=neprilysin;

NP=natriuretic peptide; NPRs=natriuretic peptide receptors;

RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system

Nghiên cứu PARADIGM-HF

Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure)

• Mục tiêu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu quả cao hơn enalapril trong giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch/nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không

Nghiên cứu thế kỷ: So sánh vấn đề tử suất và bệnh suất ở bệnh nhân suy tim giữa ARNI với ACEI

Enalapril là hàng đầu của UCMC, cơng trình: CONSENSUS và SOLVD - T.

Do đĩ người ta thực hiện so sánh với cái mạnh nhất trong UCMC là Enalapril để xem kết quả ntn

• Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu quả cao hơn

enalapril trong giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch/nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không

N Engl J Med 2014;371:993-1004

giảm tỷ lệ tử vong: 20%

giảm tỷ lệ tử vong: 16% Cái này là 2015, lần này 2016 châu Âu và Mỹ

lần đầu tiên họp lại với nhau vì công trình NC này

Viên 100 mg

Viên 200 mg 2 lần / 1 ngày

ARNI

TÓM TẮT

• Ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, thuốc ƯCMC (chẹn thụ thể angiotensin), thuốc chẹn  và thuốc kháng aldosterone vẫn là nền tảng của điều trị nội khoa bằng thuốc

• + ivabradine: Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang và TST ≥ 70/phút.

• + lợi tiểu nếu có biểu hiện sung huyết (phổi hoặc hệ thống).

• Sacubitril/valsartan thay thế ƯCMC nếu bệnh nhân dung nạp ƯCMC và vẫn còn triệu chứng dù đã dùng ƯCMC đủ liều.

Ivabradine không có tác dụng ở BN rung nhĩ.

Trong vấn đề thi cử có 1 đặc điểm: SỰ LOẠI TRỪ

Ví dụ: Nghiên cứu nào được thực hiện trong suy tim (Ví dụ: SOLVD - T (IV) => Sai;

or cho những câu 3 nghiên cứu đúng nhưng đối tượng sai có trong slide -> Thì chọn cái câu còn lại vì trong suy tim có rất nhiều nghiên cứu cô không thể nào nói hết được.)

Digitalis (digoxin)

- Ức chế hoạt động men Na–K/ATPase → ứ sodium

- Sử dụng đường tĩnh mạch và đường uống

- Điều trị phẫu thuật : van tim, bệnh mạch vành

- Đặt máy tạo nhịp

- Cấy máy phá rung

- Dụng cụ hỗ trợ thất

1