Tt sub điều trị tăng huyết áp y6 cô hoa 2019 2020 ver2

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁPPGS.TS.. Nghiên cứu tim Framingham – Nguy cơ bị các biến cố tim mạch tăng theo tình trạng tăng HA ở những người tuổi 35-64; theo dõi 36 năm5 BỆNH NHÂN THA FRAMINGHA

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS BS CHÂU NGỌC HOA Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

2

a Redon

www.medscape.org/viewarticle/870248

J, et al Hypertension 2016;34:1480; b Padwal RS, et al Can J Cardiol 2016;32:687; c Yoon SS, et al NCHS Data Brief 2015;220.

Blood pressure is not adequately

controlled worldwide

The proportion of patients whose blood pressure is

controlled

Nghiên cứu tim Framingham – Nguy cơ bị các biến cố tim mạch tăng theo tình trạng tăng HA ở những người tuổi 35-64; theo dõi 36 năm

5

BỆNH NHÂN THA FRAMINGHAM

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

→ Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg

Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) hay dùng thuốc

Can Thiệp Thay Đổi Lối Sống Để Giảm HA

mass index) (20- 25 kg/)

5- 10 mmHg giảm mỗi 10 kg

Tiêu thụ Alcohol trung bình Đàn ông ≤ 21 đơn vị/tuần.

2017 ACC/AHA

Processing Adds Sodium

Coffee-milk & sugar

15 mg sodium

Cappuccino from mix

250 mg sodium

035 140 530

10

140 : blood pressure less than 140mmHg systolic

WWW: escordio.org

Education

Điều Trị THA Can Thiệp Bằng Thuốc

SINH LÝ BỆNH

Nguyên nhân sinh bệnh THA

12

1 Tăng thải muối nước, dãn mạch

2 Điều trị THA: lợi tiểu quai, Thiazide, giữ Kali

3 Lựa chọn phụ thuộc bệnh cảnh lâm sàng

4 Tác dụng phụ:

Lợi tiểu

Vị trí tác động các thuốc lợi tiểu

Hệ thống tín hiệu của thụ thể beta tại tim

Thuốc chẹn beta

Cơ chế : Giảm nhịp tim, sức co bóp cơ tim

Giảm hoạt hoá hệ Renin Nhóm thuốc : Thế hệ 1 : không chọn lọc ( 1 ,  2 )

Thế hệ 2 : chọn lọc ( 1 )

Thế hệ 3 :  và  Bất lợi/ ? Rối loạn chuyển hoá lipid

Rối loạn dung nạp glucose

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn kênh Canxi

Hệ thống Renin-Angiotensin-UCMC

Ức chế men chuyển

-Sự khác biệt: thời gian bán huỷ, chuyển hoá,

đường thải thuốc

Lisinopril : thải qua thận, tan trong nước

-CCĐ: Hẹp đông mạch thận 2 bên, có thai, cho con bú

Chẹn thụ thể AT1

ACE (Kininase II)

KÍCH THÍCH

TK GIAO CẢM

CO MẠCH

TĂNG TRƯỞNG TẾ BÀO

TÁC ĐỘNG

TRÊN THẬN

 ALDOSTERONE

Nhóm thuốc Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Lợi tiểu Gút Hội chứng chuyển hoá

Không dung nạp Glucose Mang thai, Tăng Canxi, Hạ Kali máu

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không

có biện pháp ngừa thai chắc chắn

Chẹn thụ thể

Angiotensin

Mang thai, Tăng Kali máu Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không

có biện pháp ngừa thai chắc chắn

Đối kháng thụ thể

Mineralcorticoid

Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR<30 ml/phút), Tăng Kali

Nội dung

1 Trị số huyết áp: sự tranh cãi

2 Khuyến cáo ACC/AHA 2017

3 Khuyen cao ESC 2018

4 Khuyen cao VN 2018

2017ACC/AHA Hypertension Guideline

Add lowering therapy

Category Systolic(mmHg) Diastolic(mmHg)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339 Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH.0000000000001940

www.escardio.org/guidelines

Classification of office blood pressure and

definition of hypertension

6

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT

đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Tăng Huyết Áp:

HATT ≥ 140 / 90 mmHg

When to treat?

Ngưỡng HA Ban Đầu Cần ĐiềuTrị

Điều trị thuốc ngay

ở BN nguy cơ Trung Bình, Cao, Rất Cao

Điều trị thuốc ngay trong tất cả bệnh nhân

Đích kiểm soát HA trong 2- 3 tháng

Điều trị thuốc ngay trong tất cả bệnh nhân

HA độ I HA 140-159/90-99)

HA độ II HA 160-179/100-109

HA độ III HA

≥180/110

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc ở BN nguy cơ Thấp sau 3-6 tháng TĐLS không kiểm soát HA

Đích kiểm soát HA trong 2-3 tháng

Các mức nguy cơ TM 10 năm

(bảng điểm SCORE)

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

Bệnh TM rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh BTM lâm sàng bao gồm NMCT , HCVC, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu ĐM khác, đột quị,TBMNTQ,

bóc tách ĐMC, bệnh mạch máu ngoại biên

BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mãng vữa xơ đáng kể (V.d hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm

Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc ĐMC.

ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích, V.d protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng

cholesterol

Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Nguy cơ rất cao

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (> 310 mg/dL)

V.d tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg)

Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 và không có YTNC chính

, có thể là nguy cơ vừa)

DTT do tăng huyết áp Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10%

Nguy cơ cao

Những người có:

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%

THA độ 2 Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này

Nguy cơ vừa

Những người có:

Chỉ số nguy cơ 10-năm theo SCORE là < 1%

Nguy cơ thấp

ESC/ESH 2018

Ranh Giới Đích Kiểm Soát THA*

Nhóm tuổi

thận mạn THA BMV Đột quỵ , TIA

Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg

18-64 tuổi

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích <

140-130 nếudung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

<80 đến70

≥ 65 tuổi

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích <140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

<80 đến70

Ranh giới

đích điều

trị HATTr

<80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

• Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ

hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

ESC/ESH 2018

Recommendations Class Level

beta-blockers, CCBs,

and diuretics (thiazides and thiazide-like such as chlortalidone and

indapamide) have demonstrated effective reduction of BP and CV events in

RCTs, and thus are indicated as the basis of antihypertensive treatment

strategies.

I A

Combination treatment is recommended for most hypertensive patients, as

(either an ACE inhibitor or an ARB) with a CCB or diureti c Other

combinations of the five major classes can be used.

I A

post-myocardial infarction, heart failure, or heart-rate control

I A

www.escardio.org/guidelines Williams B, Mancia G et al Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Williams B, Mancia G et al J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940

Drug treatment strategy for hypertension

26

The core drug-treatment strategy

Suitable for patients with uncomplicated hypertension, hypertension-mediated organ damage, cerebrovascular disease, diabetes, or peripheral arterial disease

14

Consider monotherapy in low-risk grade 1 hypertension

or in very old (≥80years)

or frailer patients

Consider referal to a specialist centre for further investigation

ACEI or ARB + CCB or diuretic

ACEI or ARB + CCB + diuretic

Resistant hypertension Add spironolactone (25-50 mg o.d.) or other diuretic, alpha-blocker or beta-blocker

Beta-blockers

Consider beta-blockers at any treatment step, when there is a specific indication for their use, e.g heart failure, angina, post-MI, atrial fibrillation, or younger women with, or planning, pregnancy

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339 Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH.0000000000001940

or other drug

1 pill

1 pill

2 pills

Combination of various antihypertensives

RAS-Blocker

Calcium antagonist

Diuretic

Betablocker in case of cardiac comorbitity

Schmieder RE Int J card 2014

Single dose combination, please

…in the interest of your patients !

•Trials

40

Cơ chế giảm phù ngoại vi của phối hợp thuốc ức chế

men chuyển và chẹn Canxi

(Messerli FH, et al Am J Cardiol 2000;86:1182-1187)

Average no of antihypertensive medications

Trial (SBP achieved)

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)

33% normalized with 1 agent

33% normalized with 2 agents

33% normalized with ≥3 agents*

PHỐI HỢP THÊM THUỐC KHÁC LÀM HẠ HUYẾT ÁP

NHIỀU HƠN SO VỚI GẤP ĐÔI LIỀU

Wald, DS et al American Journal of Medicine 2009, 122,

290