Cập nhật điều trị suy tim. Bệnh cơ tim chu sinh theo ESC 2019.Bs. CKII Kiều Ngọc Dũng

"Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on per

Trang 1

Cập nhật điều trị suy tim Bệnh cơ tim chu sinh theo ESC 2019

Bs CKII Kiều Ngọc Dũng Phó Trưởng khoa Điều trị Rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy

Trang 3

Lịch sử

• 1849 Ritchie mô tả lần đầu: Suy tim liên quan thai kì

• 1870 : Virchow và Porak mô tả thoái hoá cơ tim khi mổ tử thi 1 sản phụ suy tim cấp – “bệnh cơ tim hậu sản”

• 1939 : Hull và Hafkesbring mô tả 31 sản phụ suy tim không rõ

NN “Bệnh tim do “nhiễm độc” sau sinh”

àVài báo cáo ghi nhận thường gặp sau sinh, cũng có thể những tháng cuối thai kì

PPCM)

Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1)

Trang 4

Định nghĩa

• Suy tim do rối loạn chức năng thất trái LVEF < 45%.

• Xảy ra vào giai đoạn cuối của thai kì hay một vài tháng sau khi sinh.

• Không xác định được nguyên nhân khác gây suy tim.

Bauersachs, J., et al (2019) "Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the

European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy." European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843.

Trang 5

Cunningham, F G., et al (2019) "Peripartum Cardiomyopathy." Obstetrics & Gynecology 133(1).

Main EK, et al “Pregnancyrelated mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities” Obstet Gynecol 2015;125:938–947.

Trang 6

Yếu tố nguy cơ

• Điều trị hiếm muộn

Trang 7

Sinh lý bệnh

Stress huyết động

Viêm cơ tim do virus

Vi lưỡng gen tế bào

cơ tim

Di truyền (đột biến gen

TTNC1, TTN, STAT3)

Tăng cathepsin D peptidase cắt

prolactin

Yếu tố kháng mạch máu

– sFlt-1

BCTCS

Trang 8

Sinh lý bệnh

Trang 10

Tiếp cận chẩn đoán

Peptide lợi niệu ↑

VÀ LVEF ≥ 45% Peptide lợi niệu bình thường

VÀ LVEF ≥ 45%

Trang 11

VÀ LVEF < 45%

VÀ LVEF ≥ 45% Peptide lợi niệu bình thường

VÀ LVEF ≥ 45%

Giống PPCM cấp

Ngoại trừ bệnh lý tim

đã có Bệnh cơ tim do hoá trị Tim bẩm sinh

Bệnh van tim Bệnh cơ tim phì đại

Bệnh lý tim khác hoặc

ngoài tim Thuyên tắc phổi Thuyên tắc ối Rối loạn chức năng thất P đơn độc THA thai kì Tiền sản giật Nhiễm trùng

Cơ quan ngoài tim Thiếu máu Viêm phổi Bệnh thận THA thai kì Tiền sản giật Trầm cảm Thay đổi sinh lý

Tiếp cận chẩn đoán

Trang 12

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

• Phân biệt các nguyên nhân khác

• Hiếm khi bình thường, thường bất thường tái cực

• Block nhánh (T): dấu hiệu gián tiếp nên được loại trừ bệnh cơ tim hoặc bệnh tim cấu trúc ở những PN này

• QTc dài: 50% bệnh nhân và nhịp nhanh là yếu tố tiên lượng xấu

Trang 13

Trang 14

• 16kDa-prolactin, interferon-gamma, mRNA-146a, PlGF, low

sFlt-1/PlGF đang nghiên cứu

Trang 15

Cận lâm sàng

Dấu ấn sinh học

• Azibani, F and K Sliwa (2018) "Peripartum Cardiomyopathy: an Update." Current heart failure reports 15(5): 297-306.

Trang 16

Cận lâm sàng

MRI tim:

• Khi ổn định

• Nghi ngờ bệnh lý cơ tim thất phải do rối loạn nhịp

• Viêm cơ tim

• Không dùng gadolinium trong đánh giá tín hiệu muộn cơ tim

Trang 17

Tiền sử Khởi phát Dấu ấn sinh học Hình ảnh học Khác với

PPCM PPCM Không biết bệnh lý

tim Không dấu hiệu/tr/ch suy tim

Gần cuối thai

kì và những tháng sau sanh

↑ peptid lợi niệu LVEF < 45%

Viêm cơ tim Nhiễm virus (hô

hấp) Khởi phát cấp hoặc bán

cấp sau nhiễm virus

↑ Troponin,

↑CRP LVEF bình thường hoặc ↓ Cơ tim bắt thuốc tương

phản giai đoạn muộn Tràn dịch MNT

Tam cá nguyệt thứ 2 ↑ peptide lợi niệu LVEF ↓ Có thế mất chức năng

thất (P)

Cơ tim bắt thuốc muộn

- Tiền sử

- Hình ảnh học tim mạch

- MRI tim

Chẩn đoán phân biệt

Trang 18

Tiền sử Khởi phát Dấu ấn sinh học Hình ảnh học Khác với PPCM Hội chứng

Takotsubo Đau ngực Cuộc sanh

khó/xử trí cấp cứu do tai biến lúc mang thai

Khởi phát cấp lúc sanh hoặc ngay sau sanh

↑ peptide lợi niệu - Rối loạn vận động vùng với giải phẫu

bình thường

- Tiền căn

- Hình ảnh học

Nhồi máu cơ

tim/thai kỳ Đau ngực Đau thượng vị Khởi phát cấp tính trong suốt

thai kỳ hoặc sau sanh

↑ Troponin Rối loạn vận động

vùng, thiếu máu cơ tim

↑ peptid lợi niệu và/hoặc troponin

↑ D-Dimer

Mất chức năng thất phải

Giãn thất P LVEF bình thường

- Ctscan

- VQ scan

Trang 19

Tiền sử Khởi phát Dấu ấn sinh học Hình ảnh học Khác với PPCM Thuyên tắc ối Đau ngực trong/

ngay sau khi sanh Khó thở cấp

Khởi phát cấp khi sanh hoặc ngay sau khi sanh

Có thể ↑ peptide lợi niệu ↓ CN tâm thu thất P Giãn thất P

Bệnh tim THA/

Tiền sản giật

nặng

Trước đó hoặc mới khởi phát tăng HA

Tiểu protein

Tam ca 1nguyệt thứ 2 ↑ peptide lợi niệu Phì đại thất P Mất chức năng tâm

trương Mất chức năng thất T thoáng qua

- Tiền sử

- Hình ảnh học

Bệnh tim THA/

Tiền sản giật

nặng

Trước đó hoặc mới khởi phát tăng HA

Tiểu protein

Tam cá nguyệt thứ 2 ↑ peptide lợi niệu Phì đại thất P Mất chức năng tâm

trương Mất chức năng thất T thoáng qua

- Tiền sử

- Hình ảnh học

Trang 20

Tiền sử Khởi phát Dấu ấn sinh học Hình ảnh học Khác với PPCM HIV/AIDS bệnh

lý cơ tim Nhiễm HIV/AIDS Tam cá nguyệt thứ 2 ↑ peptide lợi niệu ↓ chức năng tâm thu thất T

Giãn thất T Thất P thường không giãn

Đã biết bệnh tim

Mổ tim trước đó

Tam cá nguyệt 2 ↑ peptide lợi

niệu Phát hiện tim bẩm sinh

Tam cá nguyệt 2 ↑ peptide lợi

niệu Hở hoặc hẹp van tim Van tim nhân tạo - Tiền căn - Hình ảnh học

Trang 22

Điều trị

Suy tim cấp

Regitz-Zagrosek, V., et al (2018) "2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy." European Heart Journal 39(34): 3165-3241.

Suy tim cấp trong thai kì

Khởi động trưởng thành phổi (thai >23 tuần + 5 ngày), không trì hoãn việc chuyển đến bệnh viện chuyên khoa

Hội chẩn nhóm Suy tim cấp trong thai kì trong ≤15 phút gồm các chuyên khoa:

tim mạch, sản khoa, sơ sinh, gây mê, phẫu thuật tim, phòng mổ

Đánh giá tình trạng thai

Trang 23

Điều trị Suy tim cấp

tối ưu Theo dõi mẹ/thai Điều trị suy tim

Cân nhắc điều trị Suy tim cấp nâng cao

Trang 24

Điều trị

Suy tim ổn định

Trang 25

Điều trị

Suy tim ổn định

• Trong giai đoạn có thai:

hydralazine, nitrat, chẹn beta

• Dùng lợi tiểu khi có triệu chứng sung huyết.

Trang 26

Điều trị

Suy tim cấp

Trang 27

• ECMO.

Trang 28

Điều trị

Liệu pháp Bromocriptine

• Nhóm thuốc mới, có tác dụng chẹn prolactin

• Thuốc có nguy cơ gây huyết khối, nên phải sử dụng kèm với kháng đông

• Có thể sử dụng Cabergoline, thuốc đồng vận dopamine D2 ,

có tác dụng ức chế tiết prolactin trong trường hợp không có Bromocriptine.

Trang 29

Điều trị

Liệu pháp Bromocriptine

Điều trị với bromocriptine nên được đi kèm với kháng đông dự

Ở các bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh, điều trị với

bromocriptine có thể được cân nhắc để ngưng tạo sữa và thúc

đẩy phục hồi chức năng thất trái

Trang 30

uống mới trên thai phụ

→ Nên dùng kháng đông cho bệnh nhân BCTCS ít nhất ở liều dự phòng

Trang 31

Điều trị

Kháng đông

Trang 32

Điều trị

Kháng đông

Kháng đông được khuyến cáo ở các bệnh nhân có huyết khối

trong buồng tim xác định bằng hình ảnh học hoặc có bằng

chứng của huyết khối hệ thống

Khuyến cáo lựa chọn kháng đông điều trị với LMWH hoặc

kháng Vitamin K tuỳ theo giai đoạn của thai kỳ ở các bệnh nhân

rung nhĩ

Trang 33

Nhóm thuốc Thai kì

Cho con bú

Thuốc có dữ liệu an toàn cho con bú

Liều tương đối cho trẻ sơ sinh từ sữa mẹ

Theo dõi trẻ sơ sinh

Không có yêu cầu theo dõi đặc biệt

LMWH Cẩn trọng (dữ liệu giới hạn) Cẩn trọng (dữ liệu giới hạn) Ít hoặc không qua sữ mẹ Dalteparin Enoxaparin

Không có yếu cầu theo dõi đặc biệt

Fondaparinux

Tránh (CCĐ) trừ khi dị ứng hoặc tác dụng bất lợi

từ LMWH

Tránh

Thai kì và các thuốc điều trị suy tim

Bauersachs, J., et al (2019) "European Journal of Heart Failure 21(7): 827-843.

Trang 34

thuốc Thai kì

Cho con bú Thuốc có

dữ liệu an toàn cho con bú

Liều tương đối cho trẻ

sơ sinh từ sữa mẹ

Theo dõi trẻ

sơ sinh

VKA

Tam cá nguyệt đầu – CCĐ

Nguy hiểm với bào thai Thai nhi/ sơ sinh tử vong hoặc bất thường 37%.

LMWH thay thế

Cẩn trọng (dữ liệu giới hạn)

Warfarin không qua sữa

mẹ, không tác dụng bất lợi

Warfarin Không yêu cầu đặc biệt

TCN 2 – 3 : sử dụng cực kì cẩn trọng.

NOAC Tránh (CCĐ) Tránh 1 lượng nhỏ rivaroxaban vào sữa mẹ

Trang 35

Cho con bú

ACEi Tránh (CCĐ) – quái thai Sử dụng thận trọng (ít dữ liệu) Có lượng ít captopril và

enalapril trong sữa mẹ

Enalapril (nhiều dữ liệu)

Captopril

0,02 – 0,2 %

Phù, hạ huyết áp, tăng cân, thẫn thờ, xanh xao,

ăn kém đặc biệt trẻ sinh non và dưới 2 tháng tuổi

ARB Tránh (CCĐ) – quái thai Tránh (không có dữ liệu) và hoặc thay đổi sang ACEi (có dữ

liệu an toàn)

Trang 36

Cho con bú

Liều tương đối cho trẻ sơ sinh

48 giờ dấu hiệu của betablocker: hạ huyết áp, nhịp chậm bất kể đang cho con bú

Thận trọng (ít dữ liệu) Metoprolol xuất hiện 1 ít trong sữa mẹ, 1 số vào huyết thanh bé

Không có tác dụng phụ bất lợi được quan sát

Không phát hiện được bisoprolol/sữa mẹ trong 1

ca lâm sàng

Metoprolol (nhiều dữ liệu)

Bisoprolol

1,4%

Tr/ch betablocker: hạ huyết áp, nhịp tim chậm

Trang 37

Cho con bú

MRA

Tránh (không khuyến cáo) – nữ tính hoá bào thai chuột và dữ liệu hạn chế trên người

Có khả năng giảm dòng máu nhau thai khó tránh khỏi

Khả năng giảm dòng máu nhau thai khó tránh khỏi

Định dạng
Số trang	51
Dung lượng	3,41 MB