Kết quả phẫu thuật u dây thần kinh V

U dây thần kinh V thường là u lành tính và phát triển chậm. Bài viết Kết quả phẫu thuật u dây thần kinh V mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật. Phương pháp: mô tả, tiến cứu có can thiệp phẫu thuật trên 30 bệnh nhân trong thời gian 5 năm (1/2016-1/2020) tại bệnh viện Bạch Mai.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH V

Nguyễn Đức Anh 1 , Phạm Hòa Bình 2 TÓM TẮT 44

U dây V phổ biến thứ 2 trong số các u dây

thần kinh nội sọ, chỉ sau u dây VIII, nhưng chỉ

chiếm 0.07-0.36% u não chung Điều trị u dây V

hiện vẫn còn nhiều thách thức Mục đích: mô tả

đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của

phương pháp điều trị phẫu thuật Phương pháp:

mô tả, tiến cứu có can thiệp phẫu thuật trên 30

bệnh nhân trong thời gian 5 năm (1/2016-1/2020)

tại bệnh viện Bạch Mai Kết quả: tuổi trung bình

là 44,5 tuổi (13-76 tuổi), gồm 10 nam và 20 nữ,

70% có rối loạn chức năng TK V, 36,7% có hội

chứng tiểu não, 30% giảm thị lực, 10% có dấu

hiệu bó tháp, 10% liệt vận nhãn, 3,3% giảm tri

giác Phân loại theo Ramina, 50% nhóm E,

13,3% nhóm B, 20% nhóm C, 16,7% nhóm D

86,7% BN được lấy hết hoặc gần hết u, đau mặt

hết hoàn toàn, tê mặt cải thiện 61,1%, các triệu

chứng chèn ép đều cải thiện tốt, điểm Karnofsky

1 tháng sau phẫu thuật trung bình 92,7, 33,3% có

biến chứng, nhưng không có biến chứng nặng

Kết luận: Phẫu thuật u dây V là phương pháp

điều trị hiệu quả, ít biến chứng và khả năng điều

trị triệt để cao

1

Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện E

Trung Ương

2

Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh

viện 108

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Anh

Email: bsanhnd@gmail.com

Ngày nhận bài: 18.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 21.10.2022

SUMMARY RESULT OF TRIGEMINAL TUMOR

SURGERY

Trigeminal schwannomas are the second most common of intracranial neurinomas, just after vestibular schwannomas, account for only 0,07-0,36% total brain tumors The treatment is

still challenging Objectives: describing the

clinical features and evaluating the result of

surgical treatment Materials and methods:

descriptive, prospective with tumor removal on

30 patients in period of 5 years (1/2016-1/2020)

at Bach Mai hospital Results: mean age was

44.5 years old (13-76 years old), including 10 men and 20 women, 70% had VV dysfunction, 36.7% had cerebellar syndrome, 30% had vision loss 10% have signs of pyramidal bundle, 10% ophthalmic paralysis, 3.3% decreased consciousness Classified according to Ramina, 50% of group E, 13.3% of group B, 20% of group C, 16.7% of group D 86.7% of patients were removed completely or almost completely, facial pain completely disappeared, facial numbness improved 61.1%, compression symptoms all improved, Karnofsky score 1 month after surgery on average 92.7, 33.3% had complications, but no serious complications

Conclusion: trigeminal schwannomas resection

is an effective treatment with few complications and high possibility of radical treatment

I ĐẶT VẤN ĐỀ

U dây thần kinh V thường là u lành tính

và phát triển chậm Mặc dù phổ biến chỉ sau

u dây VIII, nhưng u dây V chỉ chiếm tỷ lệ 0.8-8% tổng số u dây thần kinh sọ, tương ứng với 0.07-0.36% các loại u trong sọ nói

chung Bệnh hay gặp ở tuổi trung niên, 40-60

tuổi và có xu hướng gặp nhiều hơn ở nữ

Do vị trí dây TK V nằm sâu trong sọ, giải

phẫu phức tạp, trải dài từ hố sọ sau ra hố

giữa, ra ngoài sọ, có liên quan chặt chẽ với

thân não, với nhiều cấu trúc TK (dây TK

II,III,IV,VI,VII,VIII…), và mạch máu lớn

trong não (ĐM cảnh trong, đa giác Willis),

nên phẫu thuật u dây TK V được coi là vấn

đề thách thức trong chuyên ngành Năm

1960, Schisano và Olivecrona sau khi hồi

cứu y văn nhận thấy tỷ lệ tử vong năm đầu

tiên sau mổ lên tới 41% [1].Từ khi kính vi

phẫu được sử dụng và sự ra đời của các kỹ

thuật mới vùng nền sọ, kết quả phẫu thuật u

dây V đã cải thiện một cách đáng kể

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

30 BN u dây TK V đã được phẫu thuật

tại khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, bệnh viện

Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 01/2016

đến tháng 01/2020, 3 BN được mổ 2 lần

Thời gian theo dõi sau mổ 1-48 tháng Kết

quả mô bệnh học có 28 BN u tế bào

Schwann, 1 BN u xơ TK (NFII) và 1 BN là u

hạch TK 28 BN được khám trực tiếp, đánh

giá các triệu chứng lâm sàng trước và sau

phẫu thuật và 2 BN người nước ngoài được

kiểm tra qua điện thoại và trao đổi bằng email

Tiêu chí đánh giá bao gồm: tuổi, giới, triệu chứng cơ năng trước mổ, vị trí, kích thước khối u, các đường mổ được sử dụng, kết quả hình ảnh sau mổ, ưu nhược điểm của từng đường mổ, hiệu quả cải thiện của các triệu chứng sau mổ

Kỹ thuật mổ: tuỳ từng đối tượng, vị trí, kích thước của khối u mà chúng tôi lựa chọn đường mổ thích hợp (gồm dưới chẩm sau sigma, thái dương nền, thái dương nền qua đỉnh xương đá, nội soi qua mũi)

Tất cả bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau 1 tháng và một số trường hợp được chụp cộng hưởng từ nhắc lại sau mổ từ 6 tháng đến 1 năm Tiêu chí về mức độ lấy gần hết u khi thể tích u còn sót lại dưới 10% thể tích ban đầu

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng cộng có 30 bệnh nhân u dây V đã được phẫu thuật, gồm 10 nam và 20 nữ Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 44.5 tuổi (13-76 tuổi), hay gặp nhất ở độ tuổi 41-60 (13 BN: 43,3%), tuổi mắc bệnh của nữ lớn hơn nam

Hình 1: Phân bố tuổi mắc bệnh ở nam và nữ

Bảng 1: Thông tin lâm sàng của bệnh nhân u dây V

Thời gian khởi phát (tháng)

TALNS: dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, HC: hội chứng, DH: dấu hiệu

Về lâm sàng

Lý do chính khiến bệnh nhân đi khám

gồm đau đầu (chiếm 30%), tổn thương chức

năng TK V (chiếm 30%) và 40% còn lại do

những lý do khác như lồi mắt 3 trường hợp,

nhìn mờ 2 trường hợp, chóng mặt 2 trường

hợp, nhìn đôi 1 trường hợp, sụp mi 1 trường

hợp, tê nửa người 1 trường hợp và giảm tri

giác, li bì 1 trường hợp

70% BN có tổn thương chức năng thần

kinh V, trong đó tê nửa mặt phổ biến nhất

(60%), thời gian trung bình 7,8 tháng Đau

mặt (20%) thường cục bộ ở một vùng của một bên mặt, chỉ có 1 trường hợp đau toàn

bộ nửa mặt, thời gian trung bình 3,2 tháng Triệu chứng thực thể, Hội chứng tiểu não xuất hiện nhiều nhất (36,7%), trong đó 9 BN

có rối loạn dáng đi và 2 BN có thất điều vận động, 10% có lồi mắt nhưng chỉ 1 BN kèm liệt dây III, 10% có yếu nửa người bên đôi diện và 1 BN tê nửa người, 1 BN tê tay bên đối diện, 1 BN giảm tri giác, GCS 12 điểm

do giãn não thất cấp

Về hình ảnh

Bảng 2: Kích thước khối u

Tất cả 30 bệnh nhân u dây V đều được

chụp phim cộng hưởng từ trước mổ U có

ranh giới rõ, không xâm lấn tổ chức xung

quanh, 26 BN có T1w giảm hoặc đồng tín

hiệu (86,7%), 28 BN có T2w tăng hoặc đồng

tín hiệu (93,3%), 100% ngấm thuốc đối

quang từ nhưng không đồng nhất (93,3%)

11 trường hợp u có dạng nang (36,7%), 6 trường hợp có chảy máu trong u (20%) Kích thước u trung bình là 41,3 mm, phần lớn u có kích thước ≥30 mm (73,3%)

Hình 2: Sơ đồ phân loại u dây V theo Ramina

Loại A: u ở ngoài sọ, loại B: u ở hố giữa lan ra ngoài sọ, loại C: u ở hố giữa, loại D: u ở

hố sau, loại E: u ở cả hố giữa và sau, loại F: u nằm ở cả hố sau, hố giữa và ngoài sọ

Dựa trên vị trí của khối u, theo phân loại của Ramina [2], ta có bảng kết quả sau

Bảng 3: Phân loại u dựa trên vị trí

Theo phân loại Ramina, u hình quả tạ qua đỉnh xương đá (loại E) chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), trong khi u lan ra ngoài sọ (loại B) thường phát triển âm thầm và được phát hiện khi kích thước rất lớn, trung bình là 61,8 mm

Về phẫu thuật

Bảng 4: Các đường mổ được sử dụng

Có 20 BN (chiếm 66,7%) được phẫu

thuật đường thái dương nền ngoài màng

cứng đơn thuần hoặc mở rộng qua đỉnh

xương đá (còn gọi là đường Kawase), 5 BN

(chiếm 16,7%) được phẫu thuật đường dưới

chẩm sau sigma (Retrosigmoid), 2 BN được

phẫu thuật nội soi qua mũi, 2 BN được phẫu

thuật đường cung mày trần ổ mắt, và 1

trường hợp được phẫu thuật đường trán thái

dương trong màng cứng (Pteryonal

approach)

Về kết quả phẫu thuật

Trong 30 BN nghiên cứu, có 27 BN

(90%) được khám lại sau 1 tháng nhưng chỉ

25 BN (83,3%) được chụp phim CHT, trong

đó có 1BN đánh giá trong mổ lấy u gần hết nhưng CHT cho thấy mới lấy được bán phần (tỷ lệ u còn là 21.6%) và 1 BN lấy hết u nhưng CHT cho thấy mới lấy gần hết Như vậy, đánh giá trong mổ của phẫu thuật viên với kết quả CHT không chênh lệch nhiều Khám trực tiếp sau 3 tháng là 24 BN (80%), nhưng có chụp lại CHT là 28 BN (93,3%), vì nhiều lý do khác nhau nên một số BN chỉ có thể thông tin gián tiếp qua điện thoại và email

Bảng 5: Mức độ lấy u

Mức độ lấy u Sau PT lần 1 CHT sau mổ 1 tháng Kết thúc

nghiên cứu Tỷ lệ %

Có 27 BN được mổ 1 lần, 3 BN được mổ 2 lần và đều lấy hết u Kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ hết u và gần hết u là 86,7%

Bảng 6: Liên quan giữa vị trí u với mức độ lấy u

D 5(100%) 5

U loại D có tỷ lệ lấy hết u cao nhất (100%), trong đó 3 BN được mổ đường TD nền và 2

BN được mổ đường dưới chẩm sau sigma Loại E cũng có tỷ lệ triệt để cao với 66,7% hết u

và 33,3% gần hết Loại C có 33,3% chỉ lấy được bán phần Loại B có tỷ lệ còn sót u cao nhất

là 50% Sự khác biệt giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê với p=0,038 (Fisher test)

Bảng 7: Liên quan giữa mức độ lấy u với kích thước u

U có kích thước càng lớn thì khả năng lấy u triệt để càng giảm, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,078 (Fisher test)

Bảng 8: Liên quan giữa đường mổ với mức độ lấy u

Loại E

(15 BN)

TD nền+dưới chẩm sau sigma 2 (13,3%) 0 0 2

Loại C

(6 BN)

Loại B

(N=4)

Loại D

(5 BN)

U loại E, đường mổ tốt nhất là thái

dương nền đơn thuần hoặc phối hợp với dưới

chẩm sau sigma U loại C, đường mổ tốt nhất

là thái dương nền U loại D, 3 bệnh nhân có

u vừa và nhỏ được mổ qua đường thái dương

nền qua đỉnh xương đá và 2 trường hợp u to

được mổ qua đường dưới chẩm sau sigma đều cho kết quả tốt U loại B có 1 trường hợp

u của nhánh V3 mổ đường thái dương nền lấy hết u và 1 trường hợp u của nhánh V2 mổ nội soi qua mũi lấy gần hết

Bảng 9: Hiệu quả của phẫu thuật với lâm sàng

Triệu chứng

Trước

mổ (N=30)

Sau mổ 1 tháng (N=30)

P

Sau mổ >3 tháng

Số BN còn TC/tỷ lệ cải thiện

Số BN có TC mới/ Tỷ lệ xuất hiện

Số BN cải thiện

Số BN còn TC

giác

Đau đầu 12 0(100%)

Nhìn mờ 9 1(88,9%)

HC tiểu não 11 0(100%)

DH bó tháp 3 0(100%)

Cải thiện rõ nhất là các triệu chứng chèn ép như hội chứng tiểu não 100%, dấu hiệu bó tháp 100%, nghe kém 85,7%, nhìn mờ 88,9%, đau đầu 100%, nhìn đôi 100% Ngoài ra các triệu chứng khác cũng đều có cải thiện Chức năng thần kinh V cải thiện chủ yếu là tê mặt 61,1% và đau mặt 100%

Bảng 10: Liên quan chất lượng cuộc sống với mức độ lấy u

Điểm

Karnofsky

Lấy hết (N=19)

Gần hết (N=7)

Bán phần

Chất lượng cuộc sống sau mổ tốt, điểm Karnofsky sau 1 tháng trung bình là 92,7, trong đó nhóm lấy hết hoặc gần hết có kết quả tốt hơn hẳn nhóm chỉ lấy u bán phần với p=0,0001 Không gặp tai biến trong mổ, lượng máu mất trong mổ ít

Bảng 11: Các biến chứng sau mổ

(N=30)

Biến chứng sau mổ xuất hiện ở 10 BN (33,3%), chủ yếu là liệt mặt ngoại biên (23,3%), tê mặt (10%), không gặp biến chứng nặng, nhiều biến chứng hồi phục hoàn toàn sau mổ 3-6 tháng

IV BÀN LUẬN

4.1 Về dịch tễ

u dây V phổ biến hơn ở nữ (tỷ lệ

nữ/nam=2/1) Nguyên nhân của hiện tượng

này chưa thực sự được biết rõ, có lẽ yếu tố

nội tiết có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của

bệnh [3] [4] Tuổi trung bình của BN trong

nghiên cứu là 44,5 tuổi (13-76 tuổi), hay gặp

nhất là lứa tuổi 41-60 (chiếm 43,3%), tương

tự với nghiên cứu của Wanibuchi là 56,2%

[5] Tuy nhiên, giữa nam và nữ có sự khác

biệt về tuổi trung bình mắc bệnh khá lớn

(p<0,05), trong khi ở nữ là 50 tuổi thì nam có

xu hướng mắc bệnh sớm hơn, khoảng 33,4

tuổi Caroll [6] và Cafer [7] cho rằng, ở cùng

độ tuổi, kích thước u ở nữ có xu hướng lớn

hơn so với nam, đặc biệt trong thời kỳ mang

thai do có sự thay đổi về nội tiết tố, nên biểu

hiện lâm sàng thường sớm hơn nam Điều

này là trái ngược so với nghiên cứu của

chúng tôi, do vậy chưa có sự giải thích nào

thực sự hợp lý, cần những nghiên cứu sâu

hơn

4.2 Về lâm sàng

Lý do chính khiến BN đi khám là đau

đầu (30%), tổn thương chức năng TK V

(30%), còn lại là những lý do khác Như vậy,

triệu chứng của bệnh thường rất mơ hồ, phụ

thuộc vào cảm quan của BN và có thể liên

quan đến nhiều lý do khác Nghiên cứu của

Yoshida [8] có 6,5% BN phát hiện tình cờ,

của Wanibuchi [5] là 3,8%, của Fukaya [3]

thậm chí lên tới 24,6% BN chỉ có đau đầu,

chóng mặt từng lúc

Ở thời điểm chẩn đoán, khám lâm sàng

có 70% BN có triệu chứng của dây TK V,

tương tự kết quả hồi cứu 402 BN của

Yoshida năm 1999 [8] Nhưng nếu chỉ dựa

trên triệu chứng của dây TK V, Donia khảo sát 56 BN ngẫu nhiên cho thấy nguyên nhân chủ yếu là do u màng não, u dây TK V chỉ đứng thứ hai [9] Do vậy, đây không phải là triệu chứng đặc hiệu của bệnh, mà chỉ có giá trị gợi ý

Trong đó, tê mặt phổ biến nhất (chiếm 60%), với thời gian khởi phát cũng dài nhất, trung bình 7,8 tháng Có lẽ do triệu chứng này tiến triển từ từ, BN có thể chịu đựng được nên thường đi khám và phát hiện chậm Nhưng triệu chứng đau mặt (chiếm 20%), thường chỉ cục bộ ở một vùng bên mặt, có thời gian khởi phát 3,2 tháng, ngắn nhất trong những biểu hiện của dây V Đây có lẽ

là vấn đề khó chịu với BN nhất nên họ cũng

đi khám sớm hơn Theo Day và Fukushima, tính chất đau của u có xu hướng đau kịch phát, dữ dội, kéo dài hơn so với đau dây TK

V vô căn và không đáp ứng với điều trị Carbamazepin [10]

Ngoài ra, các triệu chứng thực thể khác là

do khối u chèn ép, phổ biến nhất là hội chứng tiểu não (bao gồm rối loạn dáng đi và thất điều vận động), chiếm 36,7%, cao hơn nhiều nghiên cứu khác trên thế giới như Wanibuchi là 10,5%, Fukaya là 14,3%, Yoshida là 19% [5] [3] [8] Lý do giải thích

là vì BN thường cố gắng chịu đựng nên đi khám muộn, thêm vào đó là sự thiếu phương tiện chẩn đoán như máy chụp cộng hưởng từ

ở tuyến cơ sở

4.3 Về hình ảnh

Do các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu nên chẩn đoán u dây V dựa chủ yếu vào hình ảnh trên cộng hưởng từ và kết quả xét nghiệm mô bệnh học xác nhận là

u neurinomas hoặc schwannomas Trên phim

CHT, khối u nằm trên đường đi của dây thần

kinh V, có thể nằm ở nhiều khoang của nền

sọ (hố sau, hố giữa và ngoài sọ), đây là đặc

điểm quan trọng để nghĩ tới u dây V Ngoài

ra khối u có tín hiệu đồng hoặc giảm trên

T1w, tăng trên T2w, bắt thuốc Gadolinum

sau tiêm và có tín hiệu hỗn hợp Đôi khi,

khối u có thể có nang và thậm chí có thể có

chảy máu trong u

Kích thước u trung bình là 41,3 mm,

73,3% u có kích thước >= 30mm, tương tự

báo cáo của Fukaya [3] Dựa trên vị trí và mô

hình phát triển khối u, Ramina chia u dây V

thành 6 loại Tuy nhiên, trong nghiên cứu

không có trường hợp nào xếp loại A (khối u

nằm hoàn toàn ngoài sọ) và loại F (u trải dài

từ hố sau, hố giữa ra ngoại vi) Phổ biến nhất

là u loại E (50%, có hình quả tạ, nằm ở cả hố

giữa và góc cầu), trong khi Wanibuchi chỉ có

28% u loại này, Fukaya có 38,6% Đây là

một yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật do u

nằm ở nhiều khoang của nền sọ

4.4 Về phẫu thuật

Do giải phẫu của dây V khá phức tạp, liên quan đến nhiều khoang, nhiều cấu trúc của nền sọ, nên có rất nhiều đường mổ, nhiều cách tiếp cận khác nhau Việc lựa chọn đường mổ tùy thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Trong nghiên cứu, đường thái dương nền được lựa chọn nhiều nhất (chiếm 66,7%), vì đường này có thể mở rộng ra hố sau qua đỉnh xương đá với những phần u ở hố sau hoặc mở rộng ra trước ra ngoài sọ với những phần u ở ngoại vi Tuy nhiên, đường mổ này cũng có những giới hạn nhất định, ví dụ như với hố sau, giới hạn quan sát của đường mổ là ½ trên của cầu não, nếu u lan rộng xuống góc cầu thì sẽ rất khó quan sát và lấy u được

Qua tổng kết 30 BN, có 3 trường hợp mổ lần 2 và đã lấy hết u, nên kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ hết u là 63,3%, gần hết là 23,3% Kết quả này tuy có thấp hơn một chút so với nghiên cứu của một số tác giả gần đây, nhưng đã cho thấy phẫu thuật u này tương đối an toàn (không ca nào tử vong), khi mà các kỹ thuật nền sọ mới được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam vài năm trở lại đây

Đường mổ truyền thống

Đường mổ nền sọ

Ramina và cs [2] 2008 17 94%

Dựa trên vị trí u, Bảng 7 cho thấy u nhóm D có tỷ lệ triệt để cao nhất (100%), sau đó đến nhóm E (66,7%) và nhóm C (50%), còn nhóm B có tỷ lệ sót u cao nhất (50%) Sự khác biệt này rất lớn và có ý nghĩa thống kê vói p<0.05, do vậy cần nghiên cứu kỹ lưỡng giải phẫu khối

u, sự liên quan với các cấu trúc xung quanh cũng như khả năng tiếp cận u của đường mổ thì mới tăng được khả năng lấy u, giảm tỷ lệ còn sót u

Hình 3: bệnh nhân Trần H L, 55 tuổi (CHT trước và sau phẫu thuật 1 tháng), có hiện

tượng giãn não thất và giảm tri giác trước mổ.

Hình 4: Bệnh nhân Lê Q A, 18 tuổi (u dây V kèm theo u dây VIII 2 bên, ảnh trên: trước phẫu thuật, ảnh dưới trái: sau mổ u dây VIII trái, ảnh dưới phải: sau mổ u dây V)