-BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN MẠNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU N
Tổng quan
Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm
Hệ thần kinh bao gồm hai loại tế bào chính: neuron (tế bào thần kinh chính), chịu trách nhiệm truyền tín hiệu, và tế bào thần kinh đệm (glial), có vai trò hỗ trợ, bảo vệ và nuôi dưỡng các neuron Ngoài ra, hệ thần kinh còn chứa các thành phần đệm đỡ và mạch máu cung cấp dưỡng chất, đảm bảo hoạt động ổn định của hệ thần kinh [4], [6], [9].
Tế bào thần kinh đệm có kích thước nhỏ, nhiều nhánh ngắn đan xen tạo thành mạng lưới bảo vệ thân và trụ trục của neuron Chúng đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các loại mô khác, đồng thời tham gia vào quá trình dẫn truyền xung thần kinh và sửa chữa các tổn thương của mô thần kinh Các loại tế bào thần kinh đệm gồm có bốn loại chính, đảm bảo sự ổn định và chức năng của hệ thần kinh trung ương.
1.1.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao
Tế bào thần kinh đệm hình sao đóng vai trò trung gian trao đổi chất giữa neuron và các mạch máu, góp phần hình thành màng não mềm, đặc biệt phổ biến trong hệ thần kinh trung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao chính, đảm bảo duy trì chức năng sinh lý của hệ thần kinh trung ương.
Tế bào hình sao loại sợi nằm ở chất trắng của não, có đặc điểm là nhỏ, hình cầu (trứng) với 20-40 nhánh dài, mảnh Chúng tạo ra một mạng lưới dày đặc các tơ thần kinh đệm, chạy tới các mạch máu để hấp thu dưỡng chất và chuyển chúng đến mô thần kinh, đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ nuôi dưỡng và duy trì chức năng của hệ thần kinh trung ương.
Tế bào hình sao dạng nguyên sinh nằm trong chất xám của hệ thần kinh trung ương, có nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, giúp hỗ trợ chức năng của hệ thần kinh Bào tương của chúng chứa nhiều ty thể, cung cấp năng lượng cho hoạt động của tế bào Các nhánh của tế bào hình sao nguyên sinh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với tế bào dạng sợi, góp phần duy trì mạng lưới liên kết trong chất xám.
Tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm, đóng vai trò chính trong việc chống đỡ và bảo vệ mô thần kinh Các nhánh của tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác, hình thành một mạng lưới sợi nhỏ đan xen, giúp duy trì cấu trúc và chức năng của hệ thần kinh trung ương Mạng lưới này cùng lưới mao mạch và mô thần kinh tạo thành hệ thống kênh liên kết chặt chẽ, đảm bảo cung cấp dưỡng chất và hỗ trợ cho tế bào thần kinh hiệu quả.
1.1.2 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)
Lớp biểu mô vuông (trụ) đơn nằm phủ toàn bộ mặt trong của ống nội tủy và các buồng não thất, có thân cao và phủ nhiều vi nhung mao giúp tăng diện tích tiếp xúc Phần đáy tế bào có các nhánh kéo dài về phía rìa ngoài, tạo thành ranh giới ngoài của ống thần kinh Trong một số vùng, tế bào này đảm nhận chức năng tiết dịch não tủy và các đám rối màng mạch, góp phần vào quá trình điều hòa dịch não tủy cho hệ thần kinh trung ương.
1.1.3 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia) Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ
1.1.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn các loại tế bào thần kinh đệm khác và xuất phát từ trung mô Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và giai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chính của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài của các mạch máu, góp phần vào quá trình phát triển và bảo vệ hệ thần kinh trung ương.
Tế bào thần kinh đệm nhỏ hiện diện cả ở chất xám và chất trắng của não bộ Khi mô thần kinh bị viêm hoặc tổn thương, các tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản, di động và phát triển các thể thực bào trong bào tương để hỗ trợ quá trình hồi phục.
Phân loại u não
1.2.1 Phân loại u não tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức Y tế Thế giới (2007)
Tên tiếng Anh Tiếng Việt ICD - O
1 Diffuse astrocytoma u sao bào lan tỏa 9400/3 a Fibrillary sợi nhỏ 9420/3 b Protoplasmic chất nguyên sinh, keo 9410/3 c Gemistocytic tế bào phình to của hệ thần kinh 9411/3
2 Anaplastic astrocytoma u tế bào sao thoái triển 9401/3
3 Glioblastoma(formarly glioblastoma multiforme) u nguyên bào đệm(hình thành nên u nguyên bào đệm đa hình) 9440/3 a Giant cell glioblastoma u nguyên bào đệm tế bào khổng lồ 9441/3 b Gliosarcoma sarcoma tế bào đệm 9442/3
4 Gliomatosis cerebri ung thư tế bào đệm di căn não 9381/3
5 Pilocytic astrocytoma u biểu mô tế bào sao có lông 9421/1
6 Pleomorphic xanthoastrocytoma(PXA) u biểu mô tế bào sao hỗn hợp màu vàng 9424/3
7 Pubependymal giant cell astrocytoma: associated with tuberous sclerosis u biểu mô tế bào sao không lồ màng nội tủy: phối hợp với xơ não u 9384/1
1 Oligodendroglioma U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai 9450/3
2 Anaplastic oligodendroglioma u biểu mô tế thần kinh đệm ít gai thoái triển 9451/3
1 Ependymoma u màng nội tủy 9391/3 a Cellular u tế bào 9391/3 b Papillary u nhú 9393/3 c Clear cell tế bào không màu 9391/3
2 Anaplastic (malignant) ependymoma u màng nội tủy thoái triển 9392/3
3 Myxopapillary ependymoma: filum terminale only u nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm tận cùng 9394/1
4 Subependymoma u dưới màng nội tủy 9383/1
1 Desmoplastic/nodular medulloblastoma u nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch nhỏ 9471/3
2 Anaplastic medulloblastoma u nguyên bào tủy thoái sản 9474/3
3 Large-cell medulloblastoma u nguyên bào tủy tế bào khổng lồ 9474/3
4 Medulloblastoma with extensive u nguyên bào tủy hạch lớn 9471/3 nodularity
Chú thích: ICD - O (morphology code of International Classsification of
Diseases for Oncology) : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư [37]
/0: lành tính /1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay không hoặc ranh giới với ác tính
/2: thương tổn tiền ung thư /3: ác tính
1.2.2 Phân loại theo tác giả Daumas - Duport C (1998 )
Cách phân loại dựa trên 4 tiêu chí: nhân tế bào bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử [35]:
+ Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên + Độ 2: có 1 tiêu chuẩn
+ Độ 3: có 2 tiêu chuẩn + Độ 4: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn
Lâm sàng u não
Các u não nói chung có hai loại triệu chứng:
* Hội chứng tăng áp lực sọ
* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u
1.3.1 Hội chứng tăng áo lực sọ
Bên trong hộp sọ chứa ba thành phần chính:
- Mô não và các màng não
+ Mô thần kinh đệm (glial): 700 - 900 ml
- Máu (trong các động mạch, tĩnh mạch, các xoang ): 100 – 150ml
Khi một trong ba thành phần chính của khoang sọ, bao gồm não, dịch não tủy hoặc máu, tăng thể tích quá mức hoặc xuất hiện thêm thành phần thứ tư như máu tụ, u não hoặc áp xe, các triệu chứng liên quan sẽ xuất hiện và dẫn đến hội chứng tăng áp lực sọ.
U não thường gây tăng áp lực sọ do khối u gây phù não và chèn ép các đường lưu thông dịch não tủy cũng như tắc nghẽn hệ thống lưu thông tĩnh mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu khối u phát triển chậm, phải đạt tới 100g mới gây ra triệu chứng lâm sàng, trong khi đó các u phát triển nhanh sẽ gây ra các triệu chứng sớm hơn Đặc biệt, các u tế bào thần kinh đệm ác tính thường phát triển rất nhanh, gây phù não và chèn ép não sớm, dẫn đến các triệu chứng tăng áp lực sọ xuất hiện ngay từ giai đoạn đầu [5], [11], [16], [18], [22].
Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng tăng áp lực sọ não, thường xuất hiện nhiều về đêm và sáng sớm do sự tăng tiết dịch não tủy vào thời điểm gần sáng Cơn đau bắt đầu tại vị trí khối u và từ từ lan rộng ra toàn bộ đầu, càng lớn thì mức độ đau càng tăng và cảm giác đau cũng trở nên nghiêm trọng hơn khi thay đổi tư thế.
Theo Nguyễn Công Hoan (2004), có đến 92,5% bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến u não trải qua triệu chứng đau đầu, trong đó 76,7% xuất hiện các triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm, 15,8% xuất hiện muộn, và 7,5% hoàn toàn không có triệu chứng này Các tác giả khác cho rằng các u não lành tính, như u màng não lành tính hoặc u sao bào lông, thường có diễn biến bệnh từ từ với triệu chứng đau đầu khó nhận biết ở giai đoạn đầu, đến giai đoạn cuối mới xuất hiện triệu chứng đau đầu rõ rệt.
Nôn gặp trong 65-68% các trường hợp u não, thường là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ Nôn trong u não đặc trưng bằng nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn và không kèm theo cơn đau bụng trước khi nôn Thường xuyên xuất hiện vào buổi sáng, khi đói, và nôn đột ngột hoặc khi thay đổi tư thế mạnh.
U não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng do liên quan đến tăng áp lực sọ Tuy nhiên, nếu u nằm ở thân não, não thất IV hoặc tiểu não, nôn không chỉ liên quan đến đau đầu mà còn do u kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất IV Nôn thường gặp trong các u hố sau, đặc biệt là u não thất IV, trong khi u trên lều ít gây nôn hơn Sau khi nôn, người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, nhưng nôn nhiều và liên tục có thể làm bệnh nặng thêm do gây thiếu hụt dinh dưỡng và rối loạn nước điện giải.
Chóng mặt là triệu chứng gặp ở khoảng 50% các bệnh nhân u não, khiến người bệnh có cảm giác như các đồ vật xung quanh quay hoặc bản thân đang quay quanh các vật thể đó [22].
Chóng mặt có thể đi kèm với nôn và buồn nôn, xuất hiện từng cơn hoặc liên tục Đây là một triệu chứng quan trọng cần chú ý, đặc biệt khi có hệ thống hoặc kéo dài Chóng mặt có hệ thống thường là dấu hiệu cảnh báo các vấn đề nghiêm trọng về não, trong đó u não ở não thất IV, góc cầu tiểu não hoặc thuỳ giun tiểu não được xem như là nguyên nhân hàng đầu Nhận biết sớm các triệu chứng này giúp phát hiện u não và tiến hành điều trị kịp thời, nâng cao khả năng hồi phục.
Thần kinh thị giác đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác và nằm trong ống thị giác trước khi vào hố mắt Khi có khối u tại tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác, gây cản trở tuần hoàn, hệ thống động tĩnh mạch mắt bị phù tụ, dẫn đến phù gai thị thần kinh Dấu hiệu phù gai thường được phát hiện khi soi đáy mắt.
Trong giai đoạn này, nếu không tiến hành phẫu thuật để loại bỏ u và giải phóng bó mạch thần kinh thị giác, có nguy cơ dẫn đến teo gai thị và mất thị lực hoàn toàn Triệu chứng ban đầu thường là mờ mắt một bên, sau đó có thể mở rộng sang mắt còn lại, phụ thuộc vào vị trí và mức độ xâm lấn của khối u.
Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau [9], [19], [22]:
Động kinh toàn thể là triệu chứng chung của u não, khác với các cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào nhóm triệu chứng khu trú Các cơn động kinh toàn thể có khả năng xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của u não, tuy nhiên tỷ lệ gặp ít hơn ở các u ở tiểu não và thân não.
Cơn động kinh cục bộ thường gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít xuất hiện ở thuỳ trán và thái dương Trong một số trường hợp, u còn nằm ở nền não, như trong não thất III hoặc u hố sau, đặc biệt là u góc cầu tiểu não Các vị trí này đều là những nguyên nhân quan trọng gây ra các cơn động kinh cục bộ, cần được chẩn đoán chính xác để điều trị hiệu quả.
Cơn co giật thân não thể hiện bằng các đợt co cứng mất não, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của hệ thần kinh trung ương U tiểu não là nguyên nhân chính dẫn đến các cơn co giật này do sự đè ép vào thân não, tác động trực tiếp tới hoạt động của các trung tâm điều khiển quan trọng trong não bộ.
1.3.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú
Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não
Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương Nguyễn Công Hoan
Theo các nghiên cứu, năm 2004 mô tả rằng 50,7% bệnh nhân u não bán cầu gặp phải tình trạng liệt nửa người Trong khi đó, Dương Chạm Uyên (2003) ghi nhận có đến 30% bệnh nhân u thần kinh đệm mắc phải liệt nửa người trước phẫu thuật Đặc điểm của liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng kèm theo tăng phản xạ gân xương, phản ánh tác động của u não đến hệ thần kinh vận động.
Giảm trí nhớ là triệu chứng thường gặp của u não, theo đó, rối loạn trí nhớ xuất hiện phổ biến ở bệnh nhân Các tác giả ghi nhận rằng rối loạn trí nhớ liên quan đến tổn thương các thùy não khác nhau, với tỷ lệ 40% ở thùy trán và 68,2% ở các thùy trán thái dương và trán đỉnh Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có 15,3% bệnh nhân mắc u thần kinh đệm gặp phải rối loạn trí nhớ, trong khi tỷ lệ này lên tới 54,9% ở u màng não, thường xuất hiện muộn trong quá trình bệnh lý.
Chẩn đoán hình ảnh
1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính
Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường qui
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang giúp nhận biết các cấu trúc quan trọng như xương sọ, chất xám và chất trắng trong nhu mô não, cũng như dịch, vôi, mỡ và khí Trong chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm ác tính, phương pháp này thường phát hiện hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, vôi hóa hoặc chảy máu trong u, đồng thời xác định chính xác vị trí của khối u.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá chính xác tình trạng của hàng rào mạch máu não, xác định mức độ ngấm thuốc và phát hiện tổn thương hoặc khối choán chỗ Ưu điểm của phương pháp này là dễ thực hiện, nhanh chóng và phù hợp để áp dụng trong các trường hợp cấp cứu, mang lại kết quả chẩn đoán hiệu quả và đáng tin cậy.
Chụp cắt lớp vi tính có hạn chế trong việc phát hiện tổn thương nhỏ hoặc những tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não, đồng thời đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ Ngoài ra, kỹ thuật này gặp khó khăn trong việc đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh Theo nghiên cứu của Kazner (1981) trên 3750 bệnh nhân, có tới 95,7% bệnh nhân chẩn đoán là u não từ lần chụp đầu tiên, và 6% các trường hợp được phát hiện u sau khi tiêm thuốc cản quang.
49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trong số 3750 trường hợp, có 3604 bệnh nhân (chiếm 96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với hình ảnh chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính Cụ thể, tỷ lệ phù hợp là 84% đối với u màng não, 90% với u tuyến yên, và 83% với u nguyên bào thần kinh đệm, cho thấy độ chính xác cao của hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán mô bệnh học các loại u não này.
Chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định rộng rãi, đặc biệt đối với phụ nữ mang thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, cũng như những người dị ứng với thuốc cản quang.
1.4.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não
Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) được ứng dụng rộng rãi trong ngành y học, mang lại hình ảnh có độ phân giải cao và rõ nét hơn nhiều so với các kỹ thuật hình ảnh y học khác trước đây Công nghệ này đã trở thành công cụ quan trọng giúp chẩn đoán chính xác các bệnh lý nội tạng, xương khớp và hệ thần kinh Điều này đã nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc sức khỏe người bệnh, khẳng định vị trí của MRI trong lĩnh vực y học hiện đại.
Cộng hưởng từ nổi bật với độ phân giải cao, cho phép quan sát rõ ràng hình ảnh và các biến đổi về cấu trúc của tổ chức ở cả ba mặt phẳng ngang, đứng ngang và đứng dọc Nhờ đó, có thể đánh giá chính xác mối liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận, đồng thời hình dung rõ hình dòng chảy như mạch máu và tái tạo không gian 3D giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Trong bệnh lý u não tế bào thần kinh đệm, chụp cộng hưởng từ có tiêm đối quang từ cùng các chuỗi xung mới, hiện đại, giúp chẩn đoán chính xác ngay cả khi u thâm nhiễm ở giai đoạn đầu Kỹ thuật này cho phép phát hiện u có đồng tỷ trọng với nhu mô não trên hình ảnh MRI, ngay cả khi còn chưa rõ ràng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Chụp cộng hưởng từ không thể hoàn toàn thay thế chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh, đặc biệt khi các tín hiệu cộng hưởng từ khó phân biệt các u có dấu hiệu can xi hoá hoặc khi bệnh nhân có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ như răng giả kim loại, mảnh kim khí trong sọ, phương tiện cố định xương hoặc máy tạo nhịp tim.
Mức độ ác tính của u não tế bào thần kinh đệm có thể được đánh giá dựa trên các đặc điểm nổi bật trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) Các tính chất quan trọng bao gồm khả năng xâm lấn vào các cấu trúc lân cận, mức độ tăng sinh mô và các thay đổi về cấu trúc xung quanh khối u Nhận diện các đặc điểm này giúp xác định độ ác tính của u não, từ đó hướng dẫn phương án điều trị phù hợp Các đặc điểm hình ảnh như sự không đều, sự có mặt của các vùng hoại tử hoặc chảy máu cũng là các chỉ số quan trọng trong đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh đệm.
Tổn thương có độ ác tính thấp thường đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang hoặc thuốc đối quang từ, có thể có vôi hóa hoặc không, và nếu có thành kén, thường là kén đơn độc không chứa thuốc Trên phim cắt lớp vi tính, tổn thương có thể đồng tỷ trọng, còn trên MRI có thể đồng hoặc giảm tín hiệu; ranh giới rõ, ít phù quanh nhu mô não chất trắng, hiệu ứng khối ít, chèn ép non nhiều, và nhiều rãnh cuộn não lân cận ít bị xóa, không gây lệch đường giữa nhiều.
Khối u có độ ác tính cao với đặc điểm mật độ không đều, bờ không đều và ranh giới không rõ nét, thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trình phát triển nhanh gây phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và thúc đẩy sự phát triển của các mạch tân tạo Trong khối u thường có hiện tượng hoại tử, thể hiện qua tính chất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất, trong đó các thành phần kén như đa kén hoặc kén có vách ngấm thuốc, vỏ kén ngấm thuốc ngày càng rõ nét Nhu mô não lân cận phù nề nhiều, gây hiệu ứng khối lớn, làm xóa và đè đẩy các rãnh cuộn não lân cận, gây giãn không đều hệ thống não thất, đồng thời đẩy lệch đường giữa sang phía đối diện, ảnh hưởng đáng kể đến cấu trúc và chức năng não.
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần kinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
* Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính [49]:
- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u
- Phù não độ II : trên 2 cm từ chu vi u
- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não
* Mức độ dịch chuyển đường giữa:
Cường độ ngấm thuốc cản quang trên cắt lớp vi tính thể hiện qua sự thay đổi đơn vị HU (Hounsfield), được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng đã chọn trước và sau khi tiêm thuốc Điều này giúp đánh giá chính xác mức độ hấp thụ thuốc cản quang của các mô và cấu trúc trong cơ thể, hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh hiệu quả hơn.
+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU + Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 -10 HU + Độ III: > 10 HU
Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm
Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật
- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80 - 100 ml cứ 6 - 8 giờ truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80 - 100 giọt/ phút
- Synacthène 1mg/ngày (ba ngày trước mổ)
- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ
- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
Việc phẫu thuật loại bỏ toàn bộ hoặc một phần u thần kinh đệm phụ thuộc vào vị trí, đặc tính thâm nhiễm và độ ác tính của khối u Trong những trường hợp vị trí thuận lợi, việc chỉ định cắt bỏ hoàn toàn khối u là cần thiết để giảm thiểu khả năng tái phát và cải thiện tiên lượng bệnh nhân.
* Chống chỉ định phẫu thuật
U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thị giác
Phẫu thuật loại bỏ khối u có thể gây ra thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chức năng quan trọng của cơ thể Trong quá trình mổ, nguy cơ tổn thương thần kinh có thể xảy ra, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân Do đó, phương pháp điều trị này không phải lúc nào cũng khả thi hoặc an toàn.
Phương pháp phẫu thuật bao gồm sử dụng dụng cụ chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, như kính vi phẫu, dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, và bàn mổ có thể điều chỉnh tư thế bệnh nhân cùng giá đỡ đầu Mayfield.
Những tiến bộ khoa học kỹ thuật mới như phương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro-navigation) và bản đồ vỏ não đã nâng cao khả năng lấy u não chính xác và an toàn hơn bao giờ hết.
Theo nghiên cứu của Daniel Maitrot và Dương Chạm Uyên (2003), thời gian sống thêm sau phẫu thuật của bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính kéo dài từ 8 đến 14 tuần và phụ thuộc vào khả năng lấy toàn bộ khối u hay chỉ lấy một phần của u Việc lấy u hoàn toàn có ảnh hưởng tích cực đến tuổi thọ của bệnh nhân, giúp kéo dài thời gian sống còn sau mổ Các bằng chứng từ các nghiên cứu khác cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc loại bỏ tối đa khối u để cải thiện tiên lượng bệnh.
- Các phương pháp phẫu thuật:
+ Sinh thiết: mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học + Sinh thiết và giải ép: mở sọ rộng giải ép và sinh thiết
+ Lấy một phần lớn u: để lại u vùng chức năng, sâu
+ Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)
* Đánh giá mức độ lấy u áp dụng theo Simpson [58]:
+ Độ 1, độ 2: phẫu thuật lấy hết u về đại thể + Độ 3, độ 4: lấy được một phần u
+ Độ 5: không lấy được u, chỉ sinh thiết u làm mô bệnh học
Hồi sức sau mổ đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt là trong việc quản lý vấn đề hô hấp để phòng ngừa tình trạng thiếu oxy, có thể dẫn đến phù não nguy hiểm Nếu phù não sau mổ không được kiểm soát kịp thời, áp lực nội sọ tăng cao có thể gây tổn thương thân não, khiến bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê kéo dài và dễ dẫn đến tử vong.
Điều trị tia xạ là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hoá để tiêu diệt tế bào u, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u Mức độ tổn thương mô thần kinh sau khi xạ trị ảnh hưởng đến khả năng hồi phục các chức năng, với tổn thương vừa phải có thể hồi phục một phần, trong khi tổn thương nghiêm trọng có thể gây ra thiếu hụt thần kinh không hồi phục.
Điều trị tia xạ sau phẫu thuật nhằm mục đích tiêu diệt phần u còn lại không thể loại bỏ bằng phẫu thuật và ngăn chặn sự tái phát của khối u Phương pháp này giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ bệnh trở lại, góp phần cải thiện kết quả phục hồi cho bệnh nhân.
Tia xạ có thể sử dụng các loại như tia X, tia Gamma, trong đó tia xạ năng lượng thấp được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị Liều điều trị thông thường cho một đợt là từ 1,8 đến 2 Gy, với tổng liều từ 52 đến 64 Gy để đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị.
Xạ trị bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u thần kinh đệm Sau mổ, bệnh nhân cần đảm bảo các điều kiện cần thiết để chuẩn bị cho liệu trình điều trị, nhằm nâng cao hiệu quả và giảm thiểu rủi ro Việc tuân thủ đúng lịch trình xạ trị đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị ung thư não.
+ Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên
+ Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh, + Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13 - 14 điểm
* Hệ thống gia tốc (Linear Accelerator System)
Máy gia tốc (LINAC) là thiết bị tăng tốc các hạt vi mô tích điện, đóng vai trò là nguồn phóng xạ với tia electron và photon để tiêu diệt tế bào u Hệ thống này được phát triển vào những năm 1980 và được xem là phương pháp xạ trị tối ưu nhất trong điều trị u thần kinh đệm, đặc biệt phù hợp nhờ khả năng xử lý các khối u có tính thâm nhiễm và kích thước thường lớn hơn 3cm.
- Chỉ định điều trị: u não ác tính, u não lành tính phẫu thuật không lấy hết u, u não không thể phẫu thuật được [1], [3], [14]
* Hệ thống xạ phẫu Gamma Knife
Hệ thống Gamma Knife cổ điển được Leksell phát minh năm 1968, với
Trong bài viết, chúng tôi đề cập đến việc sử dụng 201 nguồn cobalt-60 được bố trí trên mũ chụp đầu có chứa các ống định hướng tia Hệ thống này cho phép phát ra các tia nhỏ, hội tụ chính xác vào các mục tiêu nhỏ trong não, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và chẩn đoán y học chính xác hơn.
Hệ thống Gamma Knife quay hiện đại được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ cobalt - 60 Do vậy nguồn xạ Gamma - knife quay được rút từ 201 xuống còn
Mặc dù tổng hoạt độ phóng xạ vẫn duy trì ở mức 6000 Ci, nhưng phương pháp Gamma Knife điều trị hiệu quả nhất cho các loại u có kích thước dưới 3 cm Tuy nhiên, hiệu quả xạ trị u thần kinh đệm với kích thước lớn hơn 3 cm chưa cao, do đó cần các phương pháp điều trị phù hợp hơn cho các khối u lớn.
Chỉ định điều trị bao gồm các loại u não như u màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ hầu, u dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối u di căn trong não Ngoài ra, phương pháp điều trị còn mở rộng để quản lý các bệnh lý khác như động kinh và đau dây thần kinh V, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
* Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber knife System)
Năm 1987, Adler phát minh Cyber - Knife, ứng dụng điều tri u não
CyberKnife được thiết kế với nguồn gia tốc gắn trên cánh tay robot linh hoạt, kết hợp công nghệ dẫn đường tự động để tự động phát hiện vị trí u, định vị tổn thương chính xác, đồng thời tự động xây dựng liều xạ tối ưu nhằm tiêu diệt tế bào u hiệu quả.
- Chỉ định điều trị: các loại u của cơ thể: u não, u tủy, dị dạng mạch não, ung thư cột sống, phổi, trung thất, gan, thận, tụy, tiền liệt tuyến [15]
Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm
Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân chẩn đoán u não nguyên phát là khoảng 32,7% ở nam giới và 31,6% ở nữ giới Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, từ năm 1973 đến 1996, u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng kém nhất,患者 có khả năng sống sót thấp hơn so với các loại u khác.
U thần kinh đệm ác tính chiếm khoảng 1% các loại ung thư và chiếm tới 50% các u não nguyên phát ở người lớn, chủ yếu tập trung ở bán cầu đại não Theo thống kê của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), tỷ lệ mắc u não toàn cầu năm 1990 là 2,96 trên 100.000 dân đối với nam giới và 2,23 đối với nữ giới Tại Hoa Kỳ, năm 2000, tỷ lệ mắc u não là 6,5 trên 100.000 dân ở nam giới và 4,5 ở nữ giới, với khoảng 15.000 ca u não được phát hiện hàng năm.
Theo nghiên cứu của Aller (2000) tại Hoa Kỳ, thời gian sống sau phẫu thuật của bệnh nhân mắc u nguyên bào thần kinh đệm trung bình chỉ khoảng 32 tuần Trong đó, yếu tố tuổi đóng vai trò quan trọng quyết định tuổi thọ, với nhóm bệnh nhân từ 16-44 tuổi có thời gian sống thêm trung bình là 107 tuần, trong khi nhóm trên 65 tuổi chỉ sống được khoảng 23 tuần.
Tại Pháp, tỷ lệ mắc u thần kinh đệm ác tính là 2,38 trên 100.000 dân mỗi năm, với khoảng 3.000 đến 5.000 trường hợp u não được chẩn đoán U thần kinh đệm ác tính chiếm từ 33% đến 45% tổng số các trường hợp u não nguyên phát, trong đó có tới 85% là u nguyên bào thần kinh đệm, phản ánh tỷ lệ cao của loại u này trong các khối u não ác tính.
- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác [53]
- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh viện
Việt Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6% [22]
- Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong
163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm [26]
- Phạm Kim Bình (2003): u màng não chiếm tỷ lệ cao nhất (31,5% ), sau đó là các u sao bào (27,5 %), các loại khác chiếm tỷ lệ thấp [4]
Kiều Đình Hùng (2006) đã xây dựng quy trình kỹ thuật sử dụng quang động học trong điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính ở não, mang lại tiềm năng mới cho hiệu quả điều trị Tuy nhiên, đến nay, phương pháp này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, giới hạn trong giai đoạn nghiên cứu và phát triển Việc triển khai thành công quy trình này có thể góp phần cải thiện khả năng điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc u tế bào thần kinh đệm ác tính.
- Hoàng Minh Đỗ (2009): tỷ lệ bệnh nhân có tế bào ác tính bậc cao là chủ yếu chiếm 61,4%, và tế bào ác tính bậc thấp là 38,6% [9]
- Trần Chiến (2010): tỷ lệ gặp các nhóm u có độ ác tính cao: độ III là 36,7%, độ IV là 39,3% [6].
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
2.2.2 Thời gian nghiên cứu: hồi cứu từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu : chọn mẫu thuận tiện đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 75 bệnh nhân 2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tiền sử gia đình: trong gia đình có người mắc bệnh u não
Phương pháp khác (thuốc nam, thảo dược )
Không điều trị + Tăng huyết áp
+ Đái tháo đường + Suy thận
* Thời gian khởi bệnh Được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều trị:
- Điểm Glasgow lúc vào viện [22]:
Mắt Trả lời Vận động
Mở tự nhiên 4 Đúng 5 Làm đúng lệnh 6
Gọi mở mắt 3 Lẫn lộn 4 Gạt đúng khi đau 5
Cấu mở mắt 2 Lời ko thích hợp 3 Gạt theo hướng 4
Không mở mắt 1 Rên 2 Gấp cứng 2 chi 3
Không trả lời 1 Duỗi cứng 2 chi 2
Nhóm1 (bệnh nhân hôn mê): Glasgow ≤ 8 điểm:
Nhóm 2 (bệnh nhân lú lẫn, lơ mơ): Glasgow 9 - 13 điểm Nhóm 3 (bệnh nhân tỉnh) : Glasgow 14 - 15 điểm
- Rối loạn đại tiểu tiện
Điểm Karnofsky trước phẫu thuật là công cụ quan trọng để đánh giá tình trạng thể trạng của bệnh nhân cả trước và sau phẫu thuật Thang điểm Karnofsky, ra đời từ năm 1949, giúp phân loại mức độ khả năng hoạt động của bệnh nhân, từ đó hỗ trợ quyết định liệu pháp điều trị phù hợp Việc sử dụng thang điểm này đảm bảo đánh giá khách quan về sức khỏe và chức năng của bệnh nhân, góp phần tối ưu hóa quá trình điều trị và dự đoán khả năng hồi phục sau phẫu thuật.
100 1 Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý
90 1 Triệu chứng kín đáo, mọi hoạt động sinh hoạt bình thường
80 1 Hoạt động bình thường với sự cố gắng, có một số dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh
70 2 Không làm được việc nhưng còn khả năng tự chăm sóc bản thân
60 2 Tự chăm sóc bản thân, đôi khi cần sự giúp đỡ của y tế
50 3 Cần giúp đỡ trong mọi hoạt động, cần sự chăm sóc y tế thường xuyên
40 3 Mất khả năng hoạt động, cần sự chăm sóc đặc biệt
30 4 Mất khả năng hoạt động trầm trọng, cần nhập viện
20 4 Bệnh rất nặng, cần hồi sức tích cực
Nhóm 1 (tốt): 80 - 100 điểm Nhóm 2 (khá ): 60 - 70 điểm Nhóm 3 (trung bình): 40 - 50 điểm Nhóm 4 (kém ) : 10 - 30 điểm Nhóm 5 (tử vong): 0 điểm
2.3.5.2 Hình ảnh Đánh giá u trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não, các phim có thể đọc đựợc, có kết quả kèm theo, còn giá trị:
* Chụp cắt lớp vi tính
Các phim chụp không tiêm thuốc, có tiêm thuốc cản quang các lớp cắt 5mm - 10mm:
Vị trí của u là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Kích thước của u được đo bằng millimet (mm) để đánh giá mức độ lớn của khối u Mức độ phù quanh u được xác định theo thang điểm Karner, bao gồm: không phù, phù não độ I với phù khoảng 2 cm từ chu vi u, phù não độ II với phù vượt quá 2 cm, và phù não độ III với phù chiếm hơn một nửa bán cầu não, giúp bác sĩ xác định mức độ tổn thương và kế hoạch điều trị phù hợp.
Tình trạng não thất có thể là bình thường hoặc giãn não thất, ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh vôi hóa trong u là một đặc điểm quan trọng giúp nhận diện các loại tổn thương Tỷ trọng của u trên phim chụp có thể giảm, đồng đều, tăng hoặc hỗn hợp, phản ánh tính chất của tổn thương Mức độ bắt thuốc thể hiện qua việc u không bắt thuốc, bắt thuốc ít hoặc bắt thuốc mạnh, giúp phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương Ranh giới của u có thể rõ hoặc không rõ, ảnh hưởng đến khả năng xác định giới hạn tổn thương Mức độ chèn ép của u trên phim chụp được đánh giá dựa trên vị trí và mức độ lệch của đường giữa, não thất hoặc bể đáy, với các phân loại từ độ 1 đến độ 3, giúp xác định mức độ ảnh hưởng của u đến cấu trúc não.
- Các bệnh nhân đều có phim không tiêm thuốc, tiêm thuốc đối quang từ Đánh giá hình ảnh u trên phim T1W và T2W:
Vị trí của tổn thương, kích thước và các đặc điểm về tín hiệu trên phim chụp là những yếu tố quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh não bộ Các loại tín hiệu U như giảm tín hiệu, đồng tín hiệu, tăng tín hiệu và tín hiệu hỗn hợp giúp bác sĩ xác định tính chất của tổn thương Mức độ bắt thuốc của các mô não bao gồm không bắt thuốc, bắt thuốc ít hoặc bắt thuốc mạnh, phản ánh mức độ hoạt động và tổn thương của vùng đó Cuối cùng, tình trạng não thất có thể là bình thường hoặc giãn não thất, là các yếu tố cần xem xét để định hướng chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị phù hợp.
Trong đánh giá hình ảnh, mức độ chèn ép trên phim chụp được phân loại dựa trên vị trí và mức độ lệch của đường giữa, với mức 1 là di lệch dưới 5mm, mức 2 từ 5-10mm, và mức 3 trên 10mm Các yếu tố khác được xem xét bao gồm sự xâm lấn của u vào não thất, bể đáy, cũng như khả năng xâm lấn sang các cấu trúc như thể trai, đồi thị, thân não hoặc màng não, hoặc không xâm lấn Ngoài ra, hình ảnh can xi hóa cũng là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh não.
2.3.5.3 Mô bệnh học theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 2007
Các bệnh nhân nghiên cứu có kết quả mô bệnh học là một trong các loại dưới đây [4], [7], [29], [35], [37]:
Oligodendroglioma: u biểu mô thần kinh đệm ít gai ( độ III)
Anaplastic oligodendroglioma: u biểu mô thần kinh đệm ít gai thoái triển (độ III)
Anaplastic astrocytoma: u tế bào sao thoái triển (độ III) Anaplastic ependymoma: u màng nội tủy thoái triển (độ III) Glioblastoma: u nguyên bào đệm ác tính (độ IV)
Ependymoblastoma: u nguyên bào màng nội tủy (độ IV) Medulloblastoma: u nguyên bào tủy (độ IV)
+ Dùng corticoid + Dùng Mannitol + Lasix
* Phẫu thuật lấy u (theo mô tả trong biên bản phẫu thuật):
- Phẫu thuật lấy gần hết u
- Phẫu thuật sinh thiết u (Navigation)
* Điều trị sau phẫu thuật:
+ Điều trị xạ trị + Điều trị hóa trị + Điều trị xạ trị + điều trị hóa trị
+ Phương pháp khác (thuốc nam, thảo dược, châm cứu…)
2.3.5.5 Tai biến và biến chứng sau mổ
* Tử vong ( lý do tử vong, ngày, tháng, năm )
* Xử lý khi có biến chứng:
- Phẫu thuật (cầm máu, lấy máu tụ, giải tỏa chèn ép não )
2.3.5.6 Kết quả sau phẫu thuật:
* Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:
- Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn
* Điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) ≥ 3 tháng:
- Độ II (2 điểm): sống thực vật, bệnh nhân biểu hiện tình trạng mất vỏ
Độ III (3 điểm) là mức độ di chứng nặng, khiến bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày Tình trạng này gây ra bất lực về tinh thần hoặc thể chất hoặc cả hai, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Việc xác định chính xác mức độ di chứng giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Độ IV (4 điểm) phản ánh các di chứng nhẹ sau tai biến, bệnh nhân không phụ thuộc hoàn toàn vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày Các biểu hiện chính bao gồm thất ngôn, liệt nửa người, mất điều hòa vận động, suy giảm trí tuệ và trí nhớ, cũng như thay đổi nhân cách, gây ảnh hưởng nhất định đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
- Độ V (5 điểm): hồi phục hoàn toàn, bắt đầu lại các hoạt động bình thường mặc dù có thể còn những khuyết thiếu về thần kinh và tâm thần
* Di chứng sau phẫu thuật:
+ Rối loạn tâm thần + Rối loạn ngôn ngữ + Động kinh
Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất là bước quan trọng để đảm bảo tính đồng bộ và chính xác của dữ liệu Các bệnh án cần ghi lại đầy đủ kết quả mô bệnh học, phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để phục vụ phân tích chính xác Tiến hành thu thập số liệu hồi cứu theo mẫu bệnh án đã tiêu chuẩn hóa, phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu nhằm đảm bảo tính khách quan và đáng tin cậy của kết quả.
- Lấy kết quả giải phẫu bệnh tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Giải phẫu bệnh
- Lấy danh sách bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính (đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu) tại Khoa Phẫu thuật thần kinh
- Lấy hồ sơ tại Phòng Lưu trữ Hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
- Lập bảng biến, bảng tính
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh (chi tiết theo các nội dung đã liệt kê)
- Đánh giá kết quả sau 6 tháng (khám trực tiếp, thư phỏng vấn, phỏng vấn qua điện thoại):
Thang điểm GOS và thang điểm Karnofsky là các công cụ quan trọng để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân ung thư, giúp dự đoán khả năng điều trị và kết quả hồi phục Việc so sánh, phân tích và phân nhóm các yếu tố như tuổi tác, vị trí và kích thước của khối u, mức độ xâm lấn, kết quả mô bệnh học, mức độ lấy u và phương pháp điều trị phối hợp sau mổ đóng vai trò cần thiết trong việc xác định các yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ung thư Các yếu tố này ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng và chiến lược điều trị phù hợp để nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Xử lý số liệu
Trong quá trình phân tích dữ liệu, chúng tôi nhập và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm Microsoft Office Excel 2007 và chương trình SPSS 16.0 Sự khác biệt giữa các nhóm dữ liệu được kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test khi bình phương (Chi-square test), đảm bảo độ chính xác và tin cậy của kết quả nghiên cứu.
Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân chủ yếu trong độ tuổi từ 40 trở lên chiếm tỷ lệ đáng kể với 57,3%, cho thấy độ tuổi này là nhóm có khả năng mắc bệnh cao nhất Tuổi trung bình của bệnh nhân là 41,3 tuổi, phản ánh sự tập trung chủ yếu ở nhóm người trưởng thành Độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 1 đến 76 tuổi, cho thấy bệnh có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, mặc dù người trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ lớn hơn.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 40/75 chiếm 53,3% cao hơn so với ở nữ giới (46,7%)
+ Tiền sử bệnh bản thân
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh bản thân
Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 2 2,7 Đái tháo đường 1 1,3
Nhận xét: có 12 bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh u não chiếm 16%, đa số đã được phẫu thuật lấy u (11/12), một bệnh nhân còn lại được điều trị tia xạ
Bệnh nhân mắc bệnh kèm theo: tăng huyết áp (2 bệnh nhân) chiếm 2,7%, đái tháo đường (1 bệnh nhân) chiếm 1,3 %
+ Tiền sử gia đình: không có trường hợp nào trong số 75 hồ sơ ghi tiền sử u não của gia đình
Bảng 3.3 Lý do vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau đầu 63 84,1
Giảm thị lực 1 1,3 Động kinh 1 1,3
Triệu chứng lâm sàng chính dẫn đến nhập viện là đau đầu, chiếm tỷ lệ 84,1%, phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh Ngoài ra, các triệu chứng như nôn và liệt nửa người xuất hiện ở 4,0% các trường hợp, trong khi hôn mê chiếm 2,7%, cho thấy mức độ tổn thương nặng hơn Các biểu hiện ít gặp hơn gồm giảm thị lực, giảm trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ và động kinh, đều chiếm tỷ lệ 1,3%, cho thấy sự đa dạng trong các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
Bảng 3.4 Thời gian khởi bệnh
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
3.1.1.6 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau đầu 69 92,0
Giảm trí nhớ 1 1,3 Động kinh 9 12,0
Rối loạn đại tiểu tiện 2 2,7
Nhận xét: đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân chiếm
Chứng liệt nửa người chiếm tỷ lệ khá cao, lên đến 44%, trong khi các triệu chứng khác như sốt (92%) và nôn (33,3%) cũng phổ biến Ngoài ra, các dấu hiệu ít gặp hơn bao gồm chóng mặt (17,3%), giảm thị lực (16%), rối loạn ngôn ngữ (16%) và động kinh (12%) Các triệu chứng ít phổ biến hơn như rối loạn đại tiểu tiện (2,7%), giảm trí nhớ (1,3%) và rối loạn tâm thần (1,3%) cũng cần được quan tâm để chẩn đoán chính xác.
3.1.1.7 Điểm Glasgow của bệnh nhân khi vào viện
Bảng 3.6 Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện Điểm Glasgow Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: đa số bệnh nhân đến viện sớm trong vòng 3 tháng chiếm tỷ lệ
Nhận xét: đa số bệnh nhân nhập viện còn tỉnh điểm Glasgow 14 - 15
(80%) Có 4 bệnh nhân hôn mê sâu Glasgow ≤ 8 điểm (5,3%)
3.1.1.8 Chỉ số chức năng sống trước mổ
Bảng 3.7 Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ Điểm Karnofsky Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
3.1.2.1 Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não
Bảng 3.8 Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Mức độ phù quanh u Độ 1 4 18,2 Độ 2 17 77,3 Độ 3 0 0
502 Bad GatewayUnable to reach the origin service The service may be down or it may not be responding to traffic from cloudflared
Hình 3.1 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trước và sau tiêm thuốc cản quang
Dựa trên hình ảnh phù não quanh u độ II, u đè đẩy đường giữa và có ranh giới không rõ ràng, giúp nhận diện bản chất và mức độ tổn thương của khối u não Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não cung cấp thông tin chính xác về vị trí, kích thước và đặc điểm của khối u, hỗ trợ trong quá trình chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân (Nguồn: bệnh nhân Trần Đức L., mã số bệnh án 2986/D33)
Bảng 3.9 Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
Vị trí u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thùy chẩm 2 2,7 Đường giữa và trung tâm 5 6,6
Nhận xét: các u vùng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất 30,7%, u vùng trán chiếm 29,3%, u vùng hố sau chiếm 18,7%, u vùng đỉnh chiếm 12,0%, u vùng chẩm chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,7%
Bảng 3.10 Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não Đường kính u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: u có kích thước > 40 mm chiếm tỷ lệ cao (85,4%), u có kích thước < 40 mm chiếm 14,6%
* Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
Bảng 3.11 Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Giảm tín hiệu trung tâm 21 28,0
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hình ảnh u não trên phim T1 có tín hiệu hỗn hợp, bao gồm cả tăng và giảm tín hiệu, chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,3% Ngoài ra, hình ảnh giảm tín hiệu trung tâm do hoại tử trong u chiếm 28%, trong khi đó, giảm tín hiệu đơn thuần chiếm 9,3% Những phát hiện này giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và phân loại u não dựa trên hình ảnh MRI T1.
Trên phim T2, hình ảnh tín hiệu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất với 82,7%, trong khi đó, tăng tín hiệu chiếm 13,3% Đối với phim tiêm thuốc, mức độ bắt thuốc đối quang từ mạnh chiếm đến 88%, còn bắt thuốc ít chỉ chiếm 12% Ngoài ra, hình ảnh não thất giãn cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 82,7%, phản ánh các vấn đề liên quan đến suy giảm chức năng não hoặc thoái biến thần kinh.
Hình 3.2 Hình ảnh u não trên phim chụp cộng hưởng từ [9]
Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, phù não, đè đẩy đường giữa độ 2
Bảng 3.12 Mức độ xâm lấn của u trêm phim chụp cộng hưởng từ sọ não Mức độ xâm lấn Sô bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trong các hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não, u xâm lấn màng não chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,7%, tiếp theo là xâm lấn thể trai chiếm 48%, xâm lấn vùng đồi thị đạt 35,7%, xâm lấn thân não chiếm 17,3%, trong khi các trường hợp không xâm lấn chỉ chiếm 13,3%.
* Mức độ chèn ép của u
Bảng 3.13 Mức độ chèn ép của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não Mức độ chèn ép Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đường giữa Độ 1 19 25,3 Độ 2 17 22,7 Độ 3 20 26,7
Hình ảnh các u chèn ép vào não thất chiếm tỷ lệ cao nhất đến 86,7%, trong đó phần lớn các u gây chèn ép đường giữa với mức độ đa dạng: độ 1 chiếm 25,3%, độ 2 chiếm 22,7%, và độ 3 chiếm 26,7% Ngoài ra, tỷ lệ u chèn ép bể đáy chỉ chiếm khoảng 4%, cho thấy sự phân bố không đều của các loại u gây ảnh hưởng đến các khu vực não khác nhau.
3.1.2.3 Kết quả mô bệnh học của u
Bảng 3.14 Kết quả mô bệnh học khối u
Mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: kết quả mô bệnh học u não thể glioblastoma chiếm tỷ lệ cao nhất
(45,3%); Anaplastic oligodendroglioma chiếm 17,3%; Anaplastic astrocytoma chiếm 14,7 %; Medulloblastoma chiếm 10,7%; Oligodendroglioma chiếm 6,7%;
Anaplastic ependymoma và Ependymoblastoma chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,7%).
Kết quả phẫu thuật và điều trị
3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.15 Kết quả lấy u trong phẫu thuật
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: đa số bệnh nhân được phẫu thuật lấy hết u (64%), 36% các trường hợp được lấy gần hết u, không có trường hợp nào phẫu thuật sinh thiết u
3.2.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 3.2.2.1 Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện
Bảng 3.16 Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện Điểm Glasgow
Lúc vào Lúc ra viện
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sau phẫu thuật, tình trạng tri giác của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt so với trước mổ, cho thấy hiệu quả tích cực của phương pháp điều trị Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05, xác nhận rằng sự cải thiện là có ý nghĩa lâm sàng và đáng tin cậy.
3.2.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Viêm xương 0 0 Áp xe não 0 0
Biến chứng sau mổ có tỷ lệ thấp, trong đó chảy máu trong não tại vị trí ổ mổ chiếm 1,3%, phù não sau mổ chiếm 2,6% với cả hai trường hợp đều được phẫu thuật giải tỏa và ổn định sau mổ Ngoài ra, có một trường hợp viêm màng não chiếm 1,3%, điều trị nội khoa thành công và bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định.
3.2.2.3 Điều trị phối hợp sau mổ
Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ Phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sau 6 tháng sau phẫu thuật, có 61 trên tổng số 75 bệnh nhân được khám lại, trong đó đa số (62,3%) không cần điều trị phối hợp sau mổ Khoảng 14,8% bệnh nhân đã được chỉ định xạ trị, trong khi 9,8% được điều trị kết hợp xạ trị và hóa trị để nâng cao hiệu quả điều trị Ngoài ra, có 8,2% bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất cùng các phương pháp khác nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị sau phẫu thuật.
3.2.2.4 Điểm GOS của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng
Bảng 3.19 Điểm GOS của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng Điểm GOS Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: sau phẫu thuật 6 tháng tỷ lệ tử vong là 26/61 chiếm 42,6%, 29,5% các trường hợp có di chứng nhẹ, 14,8% di chứng nặng 13,1% bệnh nhân hồi phục
3.2.2.5 Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng
Bảng 3.20 Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng so với trước mổ Điểm Karnoski
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 6 tháng
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: sau phẫu thuật 6 tháng đánh giá chỉ số chức năng sống được 35 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm 2 chiếm 51,4%
3.2.2.6 Di chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.21 Di chứng sau phẫu thuật
Di chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Rối loạn ngôn ngữ 3 8,6 Động kinh 4 11,4
Nhận xét: Sau 6 tháng số bệnh nhân bị di chứng liệt là 14/35 chiếm 40%, động kinh chiếm 14,4%, rối loạn ngôn ngữ chiếm 8,6%, không bị di chứng gì chiếm 40%
3.2.2.7 Mối liên quan giữa vị trí u với tỷ lệ sống sau mổ
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa vị trí u với tỷ lệ sống sau mổ
Vị trí u Bệnh nhân tử vong Bệnh nhân Sống Tổng
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,43; r = -0,26
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không phụ thuộc vào vị trí của khối u, dù nằm trên lều hay ở vùng hố sau U vùng hố sau có tỷ lệ tử vong là 16,7% (2/12), trong khi u trên lều có tỷ lệ tử vong là 48,9% (24/49), cho thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ tử vong dựa trên vị trí khối u.
3.2.2.8 Mối liên quan giữa kích thước u với tỷ lệ sống sau mổ
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kích thước u với tỷ lệ sống sau mổ
Kích thước u Chết Sống Tổng
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,11; r = -0,203
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau mổ 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không phụ thuộc vào kích thước u Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong lại cao hơn ở những bệnh nhân có u ≥ 40 mm, với 24 trên 51 trường hợp (47,1%), so với 2 trên 10 trường hợp (20%) ở bệnh nhân có u nhỏ hơn 40 mm.
3.2.2.9 Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của u với tỷ lệ sống sau mổ
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa u xâm lấn thể trai với tỷ lệ sống sau mổ
Mức độ xâm lấn Chết Sống Tổng
Không xâm lấn thể trai 14 14 26
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,29; r = -0,137
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau mổ 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không phụ thuộc vào việc u xâm lấn vào vùng thể trai Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có u xâm lấn thể trai là 36,4% (12/33), trong khi đó nhóm không xâm lấn thể trai có tỷ lệ tử vong là 53,8% (14/26), cho thấy sự khác biệt rõ rệt về khả năng sống sót giữa hai nhóm.
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa u xâm lấn đồi thị với tỷ lệ sống sau mổ
Mức độ xâm lấn Chết Sống Tổng
Không xâm lấn đồi thị 16 25 41
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,42; r = -0,104
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không bị ảnh hưởng bởi việc u xâm lấn vào vùng đồi thị Kết quả cho thấy sự không liên quan giữa mức độ xâm lấn của u và khả năng sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật Điều này cung cấp thông tin quan trọng cho quá trình lập kế hoạch điều trị và dự đoán tiên lượng cho bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính.
Tỷ lệ tử vong của nhóm u xâm lấn đồi thị là 10/20 (50%), nhóm không xâm lấn đồi thị là 16/41 (chiếm 39,1%)
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa u xâm lấn thân não với tỷ lệ sống sau mổ
Mức độ xâm lấn Chết Sống Tổng
Không xâm lấn thân não 23 28 51
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,38; r = 0,113
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không bị ảnh hưởng bởi mức độ xâm lấn vào thân não Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có u xâm lấn thân não là 30% (3 trên 10), trong khi nhóm không xâm lấn thân não có tỷ lệ tử vong là 45,1% (23 trên 52).
3.2.2.10 Mối liên quan giữa mô bệnh hoc của u với tỷ lệ sống sau mổ
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic astrocytoma với tỷ lệ sống sau mổ
Mô bệnh học Chết Sống Tổng số
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,90; r = -0,15
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau mổ 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không phụ thuộc vào loại u não thể Anaplastic astrocytoma Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này chiếm 44,4% (4 trên 9), cho thấy mức độ nghiêm trọng và cần chú ý đến hiệu quả điều trị và quản lý bệnh trong thời gian sau phẫu thuật.
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic oligodendroglioma với tỷ lệ sống sau mổ
Mô bệnh học Chết Sống Tổng số
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,12; r = -0,318
Nhận xét: trong nghiên cứu này tỷ lệ sống sau mổ của u não tế bào thần kinh đệm ác tính không phụ thuộc u não thể Anaplastic oligodendroglioma
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhóm này chiếm 9% (1/11)
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa u não thể glioblastoma với tỷ lệ sống sau mổ
Mô bệnh học Chết Sống Tổng số
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; r = 0,47
Trong nghiên cứu, bệnh nhân mắc u não thể glioblastoma có tỷ lệ sống sau mổ 6 tháng thấp hơn so với các loại u não khác trong nhóm Tỷ lệ tử vong của nhóm này chiếm 67,9% (19/28), cho thấy mức độ nghiêm trọng và tiên lượng xấu của bệnh glioblastoma so với các dạng u não khác.
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa mức độ ác tính của u với tỷ lệ sống sau mổ
Mức độ ác tính Chết Sống Tổng Độ III 6 18 24 Độ IV 20 17 37
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,25; r = 0,287
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau mổ 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính độ III và độ IV không có sự khác biệt rõ ràng Các u thần kinh đệm cấp độ cao này cho thấy khả năng sống tương ứng sau phẫu thuật gần như tương đương, phù hợp với các phân tích lâm sàng và nghiên cứu trước đây Điều này cho thấy rằng, dù là u độ III hay IV, việc điều trị và chẩn đoán kịp thời vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tỷ lệ sống của bệnh nhân.
IV bao gồm: Glioblastoma, Ependymoblastoma, Medulloblastoma, các u còn lại thuộc nhóm độ III Tỷ lệ tử vong của nhóm u độ III chiếm 25% (6/24), nhóm độ IV chiếm 54,1% (20/37)
3.2.2.11 Mối liên quan giữa mức độ lấy u trong mổ với tỷ lệ sống sau mổ
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa mức độ lấy u trong mổ với tỷ lệ sống sau mổ
Mức độ lấy u Chết Sống Tổng
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,11; r = -0,208
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau 6 tháng của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính không phụ thuộc vào mức độ loại bỏ u trong phẫu thuật Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của nhóm phẫu thuật lấy hết u là 35,7% (15/42), trong khi nhóm lấy gần hết u có tỷ lệ tử vong cao hơn là 57,9% (11/19), cho thấy mức độ loại bỏ u có ảnh hưởng đến kết quả bệnh nhân.
3.2.2.12 Mối liên quan giữa điều trị phối hợp sau mổ với tỷ lệ sống sau mổ
Bảng 3.32 Mối liên quan giữa điều trị phối hợp sau mổ với tỷ lệ sống sau mổ Điều trị sau mổ Chết Sống Tổng
Phẫu thuật + tia xạ + hóa chất 2 16 18
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; r = 0,465
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ sống sau 6 tháng ở bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm ác tính được điều trị phối hợp xạ trị và hóa chất sau mổ cao hơn so với nhóm chỉ phẫu thuật đơn thuần Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng của nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn thuần là 60,5% (23/38), trong khi nhóm được điều trị kết hợp xạ trị và hóa chất có tỷ lệ tử vong chỉ 11,1% (2/18) Kết quả này cho thấy phương pháp điều trị phối hợp mang lại hiệu quả cải thiện rõ rệt về khả năng sống sót sau phẫu thuật.
Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 40 trở lên, chiếm 57,3%, cho thấy tuổi trưởng thành dễ gặp phải các vấn đề liên quan đến bệnh Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 41,3 tuổi, đặc biệt là ở nhóm từ 50 đến 59 tuổi, chiếm 25,3%, cho thấy đây là nhóm tuổi có nguy cơ cao Kết quả cho thấy tuổi mắc bệnh có thể gặp ở bất kỳ nhóm tuổi nào, tuy nhiên, tỷ lệ phổ biến nhất là ở lứa tuổi trung niên và cao tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kết quả của Dương Chạm Uyên và cộng sự (2003), ghi nhận rằng tuổi thường gặp u thần kinh đệm bán cầu là trên 45 tuổi, chiếm 60% Kiều Đình Hùng (2006) cũng cho biết nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 40 tuổi, chiếm 53,5% Trong khi đó, Hoàng Minh Đỗ (2009) ghi nhận u thần kinh đệm phổ biến ở đối tượng trên hoặc bằng 40 tuổi, chiếm 59,3% Ngoài ra, Trần Chiến (2010) xác định nhóm tuổi hay gặp nhất của u nguyên bào thần kinh đệm là từ 51-60 tuổi, chiếm 28,8%.
Nghiên cứu của Hildebrand và cộng sự (1992) đã phân tích 10 nghiên cứu từ Châu Âu, chỉ ra rằng tuổi mắc u thần kinh đệm chủ yếu trên 50 tuổi Trong khi đó, Simson và cộng sự (1993) tổng hợp dữ liệu từ 1.758 bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính cao trong nhóm điều trị xạ trị ung thư, cũng cho kết quả tương tự về độ tuổi mắc bệnh Các nghiên cứu này giúp làm rõ đặc điểm tuổi mắc u thần kinh đệm, hỗ trợ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả hơn.
Tại Pháp, nghiên cứu của Fleury (1997) cho thấy tuổi thường gặp của u thần kinh đệm ác tính là 50 - 70 tuổi [6], [39], [58]
Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1), tỷ lệ nam chiếm đa số với 53,3%, trong khi nữ đạt 46,7%, phản ánh xu hướng đối chiếu với các nghiên cứu trước đó của Dương Chạm Uyên (2003), Hoàng Minh Đỗ (2006) và Trần Chiến (2010), khi xác định tỷ lệ nam nữ lần lượt là 60% và 40%, 54% và 46%, cho thấy sự thống nhất về đặc điểm giới tính trong các mẫu nghiên cứu.
4.1.1.3 Tiền sử bệnh + Tiền sử bản thân
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2), có 12 bệnh nhân mắc bệnh u não, chiếm 16% tổng số, chủ yếu đã được phẫu thuật lấy u (11/12), trong đó một bệnh nhân được điều trị bằng tia xạ Hầu hết các ca u não ác tính sau mổ không được kết hợp với các phương pháp điều trị khác như tia xạ hoặc hóa chất, dẫn đến tỷ lệ tái phát nhanh và cần phẫu thuật lần hai Ngoài ra, có 3 bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo, gồm 2 trường hợp tăng huyết áp và 1 trường hợp đái tháo đường, trong đó sau 6 tháng, 2 bệnh nhân đã tử vong Các bệnh mạn tính đi kèm được xem là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tuy nhiên do số lượng hạn chế, tác động của các yếu tố này còn chưa rõ ràng.
Trong tổng số 75 hồ sơ ghi nhận tiền sử u não, không có trường hợp nào liên quan đến yếu tố gia đình, cho thấy các bác sĩ chưa tập trung đến yếu tố này trong chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, đau đầu là lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân nhập viện, chiếm tỷ lệ đến 84,1% Ngoài ra, các nguyên nhân khác gồm có nôn mửa, liệt nửa người chiếm 4,0%, hôn mê 2,7%, rối loạn ngôn ngữ, giảm thị lực, giảm trí nhớ và động kinh đều chiếm tỷ lệ nhỏ khoảng 1,3% Các nghiên cứu của Dương Chạm Uyên (2003), Nguyễn Công Hoan (2004), và Hoàng Minh Đỗ đã xác nhận các nguyên nhân phổ biến dẫn đến nhập viện liên quan đến các vấn đề thần kinh.
Trong các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ đau đầu do u não dao động khoảng như Trần Chiến (2010) đã báo cáo, phù hợp với các số liệu của chúng tôi Tuy nhiên, đau đầu là triệu chứng chính của hội chứng tăng áp lực nội sọ và là dấu hiệu xuất hiện sớm, phổ biến nhất dẫn đến khám bệnh Vì vậy, mặc dù đau đầu là triệu chứng phổ biến, nó không phải là triệu chứng lâm sàng đặc hiệu để chẩn đoán u não, do cũng là triệu chứng của nhiều bệnh lý khác, khiến giá trị chẩn đoán của triệu chứng này hạn chế.
Nhờ sự phát triển của công nghệ thông tin khoa học và tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân đã tới viện sớm hơn trước khi mắc các biến chứng nghiêm trọng như liệt, rối loạn tâm thần hoặc hôn mê Điều này giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân nhập viện khi đã trong tình trạng nặng nề, như bị liệt hoặc hôn mê, so với các nghiên cứu trước đó Sự cải thiện này góp phần nâng cao khả năng điều trị thành công và giảm thiểu các biến chứng lâu dài cho người bệnh.
Thời gian khởi bệnh thể hiện từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân nhập viện, với đa số (76,0%) đến viện trong vòng 3 tháng đầu, chứng tỏ bệnh tiến triển nhanh Nhờ các phương tiện truyền thông, người bệnh đã nhận thức về bệnh và đi khám sớm hơn Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đến khám trong vòng 3 tháng dao động từ 51% đến 81,4%, phản ánh xu hướng khám bệnh sớm Theo Muller và cộng sự, u thần kinh đệm ác tính phát triển nhanh, trong đó 70-80% diễn ra dưới 3 tháng Kennetb nhận định rằng các khối u thần kinh đệm có xu hướng tiến triển nhanh và có khả năng ác tính cao, thường được phát hiện trong 2 tháng đầu của triệu chứng Tuy nhiên, vẫn còn 9,4% bệnh nhân đến khám sau 12 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng, cho thấy còn nhiều bệnh nhân chưa nhận thức đúng về tình trạng sức khỏe hoặc chưa có điều kiện khám chữa bệnh kịp thời.
4.1.1.6 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện Triệu chứng đau đầu: theo bảng 3.5 đau đầu là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất chiếm 92% Đây cũng là triệu chứng hay gặp của u não nói chung
Kết quả này cho thấy triệu chứng đau đầu gặp ở 80-100% bệnh nhân u sao bào, như Trần Mạnh Chí (80-90%), Nguyễn Phong (92,5%), Hoàng Minh Đỗ (89,7%), Kiều Đình Hùng (100%) và Trần Chiến (93,3%), phù hợp với nghiên cứu của Muller khi 96% bệnh nhân đau đầu Đau đầu là hậu quả của tăng nhẹ nồng độ CO2 trong máu, giãn mạch não và tăng áp lực nội sọ thoáng qua, gây cảm giác đau đầu không rõ vị trí Tuy nhiên, u kích thước lớn gần vỏ não gây chèn ép, kích thích màng não khiến bệnh nhân có triệu chứng đau đầu khu trú và động kinh Mặc dù không phải là triệu chứng đặc hiệu, đau đầu là biểu hiện phổ biến và xuất hiện sớm nhất, do đó người bệnh cần đến khám sớm để phát hiện bệnh kịp thời.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường xuyên gây ra các triệu chứng như đau đầu, nôn và phù gai thị, trong đó nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ nôn là 33,3% và giảm thị lực là 16% Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng có đến 45% bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính có hội chứng tăng áp lực nội sọ điển hình, với Trần Chiến ghi nhận tỷ lệ này là 42% Theo Wiegart, hội chứng tăng áp lực nội sọ phổ biến hơn ở nhóm u có độ ác tính cao như u tế bào hình sao độ III và IV, chiếm đến 40% các trường hợp Tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi cao do khối u phát triển nhanh, với 76% ca nhập viện trong vòng 3 tháng đầu và 85,4% các khối u có kích thước lớn hơn 40 mm Ngoài ra, khoảng 20% các trường hợp nhập viện trong trạng thái rối loạn tri giác, phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh lý này.
Triệu chứng liệt nửa người phụ thuộc vào vị trí của u, như u ở thuỳ đỉnh hoặc vùng bao trong, gây ra các triệu chứng sớm và có thể để lại di chứng lâu dài ngay cả sau khi đã được điều trị loại bỏ Ngoài ra, các u có kích thước lớn hoặc phù não lan rộng quanh u cũng là nguyên nhân gây ra tình trạng liệt nửa người, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận động của bệnh nhân.
Triệu chứng liệt do u cần được phân biệt rõ ràng với triệu chứng liệt trong tai biến mạch máu não, bởi vì liệt do u thường tăng dần theo thời gian Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc liệt nửa người là 44%, phù hợp với các nghiên cứu của Kiều Đình Hùng (51,2%) và Cung Thị Tuyết Anh (63,4%), cho thấy tần suất cao của triệu chứng này Nguyên nhân tỷ lệ liệt cao có thể do trong nghiên cứu có các u ở vùng trán đỉnh chiếm đến 41,3%, cùng với 27 bệnh nhân có hình ảnh u xâm lấn đồi thị và 13 bệnh nhân có u xâm lấn thân não, góp phần làm tăng tỷ lệ các triệu chứng thần kinh liên quan.
Kết quả phẫu thuật và điều trị
4.2.1 Kết quả trong phẫu thuật Kết quả lấy u: trong nghiên cứu này (bảng 3.15) đa số bệnh nhân được phẫu thuật lấy hết u (64%), 36% các trường hợp được lấy gần hết u Các trường hợp lấy gần hết u là những trường hợp u xâm lấn vào những vùng chức năng quang trọng, u có ranh giới không rõ ràng, nếu cố gắng lấy hết u sẽ gây thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng, thậm chí tử vong cho bệnh nhân nên để lại một phần u Tỷ lệ lấy hết u toàn bộ cao (64%) do cơ sở phẫu thuật được trang bị các thiết bị hiện đại như: Kính vi phẫu, hệ thống định vị không gian 3 chiều (Navigation), dao cắt u siêu âm (Sonopet); đội ngũ gây mê, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật viên thần kinh có chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm Nhiều tác giả cho rằng sinh thiết u làm giải phẫu bệnh có thể được sử dụng khi nghi ngờ u não ác tính, những khối u không thể cắt hoàn toàn hoặc rất khó cắt bỏ để có chiến lược điều trị phù hợp Cũng theo nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ lấy u trong phẫu thuật với tỷ lệ sống sau mổ (bảng 3.31: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,11), kết quả cho thấy mức độ lấy u trong phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sau mổ, bởi vì phần lớn các trường hợp lấy hết u (64%), 36% còn lại lấy gần hết u trong phẫu thuật, các u đều có độ ác tính cao, tỷ lệ sống sau mổ còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như mô bệnh học từng loại u, phương pháp điều trị phối hợp sau mổ
4.2.2 Kết quả sau phẫu thuật 4.2.2.1 Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện
Sau khi phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân có cải thiện tình trạng tri giác
Sự cải thiện chức năng tri giác sau phẫu thuật tăng rõ rệt, đạt 92% so với 80% trước mổ, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.16) Nguyên nhân chính của sự cải thiện này là do khối u được loại bỏ hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn ở tất cả các bệnh nhân, làm giảm áp lực nội sọ và giảm thiểu sự chèn ép lên não (bảng 3.15).
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17), tỷ lệ phù não sau mổ là 2,6% (2 bệnh nhân), chảy máu trong não và viêm màng não mỗi tỷ lệ 1,3%, cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, chứng minh phẫu thuật cắt bỏ khối u não ác tính có độ an toàn tương đối cao Các trường hợp phù não sau mổ đều được xử lý bằng phẫu thuật giải tỏa chèn ép não, sau đó ổn định và ra viện, phản ánh hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật Nghiên cứu của Kiều Đình Hùng cho thấy tỷ lệ phù não sau mổ u thần kinh đệm là 2%, nhưng không gặp chảy máu sau mổ do kiểm soát tốt các yếu tố liên quan, nhờ vào thời gian chiếu PDT vùng mổ sau khi lấy u Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Chiến ghi nhận tỷ lệ phù não là 2%, nhiễm khuẩn vết mổ 3,3%, chảy máu tại vùng sau lấy u 2,7%, đều cần mổ lại để cầm máu Các biến chứng muộn như rò dịch não tủy qua vết mổ chiếm tỷ lệ 3,3%, nhưng không có trường hợp nào mắc viêm màng não hay áp xe não, thể hiện tính an toàn cao của phẫu thuật.
4.2.2.3 Điều trị phối hợp sau mổ
Sau 6 tháng sau phẫu thuật, có 81,3% bệnh nhân được khám lại, trong đó 62,3% không cần điều trị phối hợp sau mổ, 14,8% được điều trị xạ trị, 9,8% kết hợp xạ trị và hóa trị, 4,9% điều trị hóa chất, và 8,2% điều trị bằng các phương pháp khác như thuốc nam, châm cứu, thảo dược Nguyên nhân phần lớn bệnh nhân không điều trị phối hợp sau mổ là do hạn chế về kinh tế hoặc thiếu kiến thức về các phương pháp điều trị bổ sung như xạ trị và hóa trị (bảng 3.18).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa điều trị phối hợp tia xạ, hóa chất sau mổ với tỷ lệ sống sau phẫu thuật Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong sau 6 tháng ở nhóm bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần là 60,5%, trong khi nhóm được điều trị phối hợp tia xạ, hóa chất giảm còn 11,1% (bảng 3.32), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này cho thấy u não tế bào thần kinh đệm ác tính đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị sau mổ bao gồm xạ trị và hóa trị, góp phần nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.
4.2.2.4 Kết quả sau mổ 6 tháng
* Điểm GOS: trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.19 ) sau phẫu thuật
Trong 6 tháng, chúng tôi đã khảo sát lại 61 trong số 75 bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong đạt 42,6% (26 trên 61) Khoảng 29,5% các trường hợp gặp di chứng nhẹ, 14,8% mắc di chứng nặng, và 13,1% bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn Tỷ lệ tử vong cao nhất xuất hiện ở nhóm bệnh u nguyên bào thần kinh đệm với tỷ lệ 67,9%, do u có tính ác tính cao, tiến triển nhanh và dễ tái phát Ngoài ra, nhóm bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong lên đến 60,5%.
Chất lượng cuộc sống sau điều trị được đánh giá dựa trên hai tiêu chuẩn chính: các di chứng sau mổ, đặc biệt là hiện tượng thiếu hụt thần kinh, và điểm Karnofsky sau 6 tháng Trong nghiên cứu, chúng tôi đã đánh giá tổng cộng 61 bệnh nhân, trong đó có 26 bệnh nhân tử vong, nhằm đưa ra tổng quan chính xác về ảnh hưởng của điều trị đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Sau 6 tháng sau mổ, có 40% bệnh nhân (14/35) gặp phải di chứng liệt, trong khi tỷ lệ mắc động kinh là 14,4% và rối loạn ngôn ngữ chiếm 8,6%, còn 40% không gặp phải di chứng nào (bảng 3.21) Tỷ lệ bệnh nhân gặp di chứng liệt cao có thể liên quan đến tỷ lệ u xâm lấn vùng đồi thị và thân não trước mổ, như đã ghi nhận trong bảng 3.12.
Theo bác sĩ Kiều Đình Hùng, tỷ lệ bệnh nhân có liệt trước mổ là 51,2%, sau quá trình phẫu thuật đã giảm còn 53%, chủ yếu do các khối u xâm lấn vào vùng vận động hoặc sát vùng vận động, gây tổn thương không hồi phục Những khối u xâm lấn này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động của bệnh nhân, dẫn đến tình trạng liệt không thể khắc phục sau phẫu thuật Việc kiểm soát tốt các khối u xâm lấn và thực hiện phẫu thuật đúng kỹ thuật là yếu tố quan trọng giúp giảm tỷ lệ liệt và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân liệt chiếm khoảng 11,6%, trong đó có đến 35,3% bệnh nhân trước mổ Tuy nhiên, sau mổ, tỷ lệ di chứng vẫn còn cao, chiếm 22% Điểm Karnofsky đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị cho thấy sự giảm rõ rệt, với nhóm có chất lượng cuộc sống tốt giảm từ 66,7% xuống còn 25,7%, trong khi nhóm khá tăng từ 18,7% lên 51,4% và nhóm trung bình tăng từ 12% lên 22,9%; nhóm kém không còn thiện chí Các loại u trong nghiên cứu đều có đặc điểm là có độ ác tính cao, khả năng tái phát nhanh, chủ yếu là u não thể glioblastoma (chiếm 45,3%) Phần lớn bệnh nhân sau mổ không được điều trị phối hợp (62,3%), điều này ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.