Bài giảng Doppler ứng dụng trong sản phụ khoa - BS Nguyễn Quang Trọng

Bài giảng với các nội dung: đại cương, Doppler khỏa sát bệnh lý thai nhi, thai chậm phát triển trong tử cung, Doppler khảo sát dây rốn, Doppler khảo sát bệnh lý tế bào nuôi, Doppler khảo sát bệnh lý nội mạc tử cung, Doppler khảo sat thai lạc chỗ, Doppler khảo sát bệnh lý buồng trứng...

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

NỘI DUNG

„ Đại cương.

„ Thai chậm phát triển trong tử cung – IUGR

„ Doppler khảo sát bệnh lý thai nhi (trừ tim).

„ Doppler khảo sát dây rốn.

„ Doppler khảo sát bệnh lý TB nuôi.

„ Doppler khảo sát bệnh lý nội mạc tử cung.

„ Doppler khảo sát thai lạc chỗ.

„ Doppler khảo sát bệnh lý buồng trứng.

„ Kết luận.

ĐẠI CƯƠNG

„ Từ khi ra đời, siêu âm 2D đã làm thay đổi hoàn toàn

bộ mặt của ngành chẩn đoán hình ảnh trong sản-phụ khoa

„ Tiếp đến - siêu âm Doppler khởi đầu được sử dụng trong khảo sát hệ tim-mạch – cũng dần dần được ứng dụng vào trong sản phụ khoa.

„ Việc ứng dụng Doppler vào siêu âm sản-phụ khoa đã

bổ sung cho siêu âm 2D, đem lại nhiều thông tin hơn trong chẩn đoán.

THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

„ Bên cạnh việc đo đạc kích thước của thai nhi so với trị số bình thường tương ứng với tuổi thai, đo chỉ số

ối (AFI), người ta còn đánh giá sự nuôi dưỡng thai nhi dựa vào việc khảo sát các mạch máu ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi: ĐM tử cung, ĐM rốn,

ĐM não giữa và ống tĩnh mạch.

„ Vì phổ Doppler thay đổi theo tuổi thai, việc đánh giá thai chậm phát triển trong TC chỉ có giá trị khi ta biết chính xác tuổi của thai.

ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

Đầu dò đặt cạnh phần thấp của tử cung, từ từ xoay đầu dò để xác định

ĐM chậu trong, rồi ĐM tử cung

ĐM tử cung tách ra từ ĐM chậu trong

„ ĐM tử cung tách ra từ ĐM chậu trong.

„ Hai ĐM chạy hai bên tử cung và thông nối với nhau.

„ ĐM tử cung chia ra các nhánh ĐM cung trước và sau, rồi đến

ĐM xoắn trong cơ tử cung.

„ Lưu lượng của ĐM tử cung từ 50ml/phút ở TC không thai nghén, tăng lên 700ml/phút ở tam cá nguyệt III (gấp trên 10 lần).

ĐM chậu trong P

ĐM tử cung P

Nhánh trước ĐM tử cung P

Nhánh sau ĐM tử cung P

ĐM tử cung: phổ bình thường trước

26 tuần có chỗ khuyết tiền tâm trương.

ĐM tử cung không mang thai

reverse

ĐỘNG MẠCH RỐN

„ Ở tam cá nguyệt I, phổ Doppler bình thường của ĐM rốn đặc trưng bởi sự thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương (absent end-diastolic flow).

„ Cùng với sự phát triển của thai, cung lượng tim thai tăng, cả vận tốc tâm thu lẫn tâm trương trong ĐM

cuống rốn đều tăng, từ 18 tuần tuổi, ta thấy xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương (end-diastolic flow).

„ Doppler ĐM rốn được sử dụng để đánh giá sự phát triển của thai nhi trong tam cá nguyệt II & III.

„ Tỷ lệ vận tốc giữa tâm thu và tâm trương

(systolic/diastolic ratio – S/D ratio) cung cấp thông tin về kháng lực mạch máu trong bánh nhau.

„ Bình thường S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì rằng càng về cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi nhiều, ĐM rốn phải tăng lưu lượng để đưa máu trở về bánh nhau.

DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN

- Trong tam cá nguyệt I và đầu tam cá nguyệt II, không có phổ cuối tâm

trương

- Phổ cuối tâm trương xuất hiện từ tuần thứ 18 của thai kỳ

- Bình thường S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ:

+ Thai 26-30 tuần: S/D ratio ≤ 4

+ Thai 30-34 tuần: S/D ratio ≤ 3,5

+ Thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

- S/D ratio tăng cao quá giới hạn cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng cao Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh và thai chết chu sinh (perinatal morbidity and mortality)

- Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dòng cuối tâm trương (end diastolic flow) nói lên trở kháng rất cao ở bánh nhau, điều này làm cho tiên lượng trở nên rất xấu

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Lưu ý rằng khi làm Doppler mạch máu cuống rốn, cửa sổ thường đặt

bao trùm cả ĐM và TM rốn.

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN BÌNH THƯỜNG

Tam cá nguyệt I Từ tuần thứ 18 Tam cá nguyệt III

Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76

IUGR

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, Reversed end-diastolic flowThai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4

„ Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt

ngang nền sọ thai nhi ĐM não giữa chạy dọc theo bờ xương bướm.

Thai 28 tuần

„ Phổ Doppler ĐM não giữa ở thai nhi 28-32 tuần có

PSV cao và EDV thấp, PI = S-D/mean > 1,45 Thai

Tam cá nguyệt I Tam cá nguyệt II & III

Thai 28 tuần, SEVERE IUGR: tái phân phối tuần

hoàn não

Thai 28 tuần, không có phổ cuối

tâm trương ở ĐM rốn Tái phân phối tuần hoàn não

IUGRC.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488

Thai 36 tuần, khuyết (notch)

tiền tâm trương ở ĐM tử cung Tái phân phối tuần hoàn não

IUGRC.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488

So sánh phổ Doppler bình thường của ĐM não giữa và ĐM rốn, ta thấy rằng EDV của ĐM rốn luôn luôn cao hơn ĐM não giữa

TỶ SỐ RI GIỮA ĐM NÃO GIỮA VÀ ĐM RỐN

- Bình thường, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở ĐM rốn ở bất kỳ

tuổi thai nào Vì thế chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐM rốn.

Thai 35 tuần, CRI/URI = 0,60 Æ

IUGR

Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc

âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ(P))

- Tam cá nguyệt I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST và dị tật tim

- Tam cá nguyệt II & III: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai chậm phát triển trong tử

cung (IUGR) và thai dị tật tim

Phổ bình thường

với a > 0

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược

Sau khi dùng Doppler màu để xác định ống tĩnh mạch, ta dùng Doppler xung để đo phổ ở lát cắt dọc cạnh giữa (P) hoặc ởlát cắt ngang bụng.

Lát cắt dọc cạnh giữa (T) Lát cắt dọc cạnh giữa (P)

Normal

Phổ bình thường với a > 0.

a: reverse flow Æ IUGR

a = 0 Æ IUGR

Phổ bình thường với a > 0

a: reverse flow Æ IUGR

Phổ đảo ngược cuối

tâm trương ở ĐM rốn

Tái phân phối tuần

hoàn não

Phổ Doppler ở ống tĩnh mạch bình thường

SEVERE IUGR

Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,

25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân

nặng thai nhi < 500g

Không có phổ cuối tâm

trương ở ĐM rốn

Tái phân phối tuần

hoàn não a = 0 ở ống tĩnh mạchThai 28 tuần, IUGR

DOPPLER KHẢO SÁT BỆNH LÝ THAI NHI

„ Doppler có thể đánh giá một số bệnh lý ở thai nhi, nó

có thể khảo sát tốt từ biến chứng thai đôi thiếu tim (acardiac twinning) cho đến bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương (bất sản thể chai, nang màng nhện, phình tĩnh mạch Galen, u quái vùng cụt), vùng mặt cổ (hở hàm ếch), vùng ngực (thoát vị hoành, phổi cách ly), vùng bụng (thoát vị rốn, tật nứt thành bụng) và hệ

niệu (bất sản thận)…

„ Xảy ra do sự thông nối động-tĩnh mạch

trong bánh nhau chung.

„ Biểu hiện trên siêu âm là hình ảnh

tương phản giữa hai thai: thai cho

-donor, thai nhận - recipient.

Recipient Donor

recipient.

Arthur C Fleischer et al Sonography in Obstetrics & Gynecology:

principles and practice, 6th Edition 2001 McGraw-Hill

November 25, 2008 49

ĐM rốn thai cho thông nối với TM rốn thai

nhận Æ Thai cho trở nên thiếu máu, kém phát

triển, thiểu ối Ngược lại thai nhận được cung

cấp máu thừa thãi đến mức có thể phù thai

(hydrop), đa ối Thai nhận đa ối sẽ chèn ép

vào thai cho thiểu ối và các mạch máu nuôi

của nó sát vào thành tử cung Æ Stuck twin.

Recipient Donor Donor Recipient

November 25, 2008 50

CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN Ở TAM CÁ NGUYỆT II

1 Thai đôi một màng đệm (MC/DA twins) (cùng giới tính)

2 Sự khác biệt về kích thước thai:

- Khác biệt về ước lượng cân nặng của hai thai > 20%

- Hoặc sự khác biệt về chu vi vòng bụng (AC) > 20mm

- Hoặc sự khác biệt về đường kính lưỡng đỉnh (BPD) > 5mm

3 Sự khác biệt cuống rốn:

- Thai cho cuống rốn nhỏ, thai nhận cuống rốn to

- ĐM rốn thai cho: vắng hoặc đảo ngược phổ cuối tâm trương

(end-diastolic flow) TM rốn thai cho: đập (venous pulsation)

4 Sự khác biệt về thể tích nước ối:

- Thai cho (donor) thiểu hoặc vô ối/thai nhận (recipient) đa ối Thai cho gần như dính chặt vào thành tử cung (stuck), trong khi thai nhận thì di động bình thường

- Dấu hiệu đặc hiệu: không thấy bàng quang ở thai cho và ngược lại,

bàng quang to ở thai nhận

5 Tim thai:

- Cả hai thai đều có thể suy tim (tim to ra)

- Thai nhận thường bị phù thai (hydrop)

November 25, 2008 51

Thai đôi 30 tuần, AC (B)=201mm, AC (A)=278mm

Doppler ĐM rốn thai A: bình thường

Doppler ĐM rốn thai B: vắng phổ cuối

tâm trương

TM rốn thai B: đập

Recipient Donor

THAI ĐÔI THIẾU TIM (ACARDIAC TWINNING)

„ Biến chứng hiếm gặp của thai đôi MC, xảy ra do sự thông nối lớn động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch

trong bánh nhau chung.

„ Còn gọi là tình trạng đảo ngược động mạch thai đôi (Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence-TRAP Sequence).

„ Sự thông nối lớn gây nên mất cân bằng huyết động giữa hai thai, khiến cho hệ tim-mạch của một thai lấn

át hệ tim-mạch của thai còn lại.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

„ Thai mà hệ tim-mạch lấn át gọi là thai bơm (pump twin), và thai kia mà tim thường không phát triển gọi là thai thiếu tim (acardiac twin).

„ Tim của thai bơm (pump twin) đẩy máu qua các động mạch cuống rốn về bánh nhau và qua thông nối động-động mạch để vào (các) động mạch cuống rốn của thai thiếu tim (acardiac twin)

Thai bơm Thai thiếu tim

„ Như vậy dòng chảy của (các) động mạch cuống rốn của thai thiếu tim bị đảo ngược.

„ Thai thiếu tim nhận oxy và dưỡng chất từ động mạch rốn Máu

đi qua cơ thể thai thiếu tim và trở về qua tĩnh mạch rốn để vào bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh-tĩnh mạch để trở về thai bơm.

„ Ở thai thiếu tim, cuống rốn thường chỉ có 2 mạch máu (1 động mạch và một tĩnh mạch)

Thai bơm Thai thiếu tim

„ Vì thai thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua (các) động mạch rốn cho nên những cấu trúc được nuôi dưỡng bởi phần xa ĐMCB

và các động mạch chậu còn được nuôi dưỡng tương đối, trong khi nửa trên cơ thể và đầu nhận máu nuôi hầu như không còn tí

cho nên kém phát triển hoặc bất sản.

„ Tuy vậy, thai thiếu tim thưòng vẫn tiếp tục phát triển suốt thai kỳ.

Thai bơm Thai thiếu tim

Phổ Doppler động mạch rốn đi vào thai

thiếu tim.

Phổ Doppler tĩnh mạch rốn đi ra khỏi

thai thiếu tim.

Phổ Doppler động mạch rốn đi vào thai thiếu tim.

A C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology 6th Edition 2001

Doppler cuống rốn thai nhiCắt ngang ngực thai nhi

1 Phù thai.

2 Thai đôi thiếu tim.

BẤT SẢN THỂ CHAI

(AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

„ Thể chai là một dải mô thần kinh giúp liên kết hai bán cầu đại não.

„ Bất sản có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

„ Do phần trước của thể chai hình thành trước, cho nên khi bất sản không hoàn toàn, ta sẽ không thấy phần

sau của thể chai.

„ Dị tật này hay kết hợp với những bất thường trong và ngoài não.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

1 Mỏ (rostrum), 2 Gối (genu), 3 Thân (body), 4 Lồi (splenium) Các

bó sợi của thể chai chạy từ vùng bán bầu dục bên này qua bên kia

THỂ CHAI BÌNH THƯỜNG

BẤT SẢN THỂ CHAI (AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

- Cắt ngang: Sừng trán rất hẹp, sừng chẩm dãn rộng (colpocephaly, tear drop appearance)

- Cắt dọc giữa: Dấu hiệu tia nắng mặt trời (sunburst sign) do các rãnh não

trên não thất III tạo thành

- Doppler: Không thấy ĐM quanh thể chai

BẤT SẢN THỂ CHAI

1 ĐM não trước (cérébrale antérieure), 2 ĐM mép chai (calloso-marginale),

3 ĐM quanh thể chai (péricalleuse), 4 ĐM quanh thể chai sau (péricalleuse

postérieure) Æ Thể chai bình thường

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus 1998

SA qua ngã âm đạo

1 ĐM não trước (cérébrale antérieure), 2 ĐM mép chai (calloso-marginale), Không thấy ĐM quanh thể chai (péricalleuse) Dấu hiệu tia nắng mặt trời Æ

Bất sản thể chai

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus 1998

Thai 24 tuần

1 ĐM não trước (cérébrale antérieure), 2 ĐM mép chai (calloso-marginale),

Không thấy ĐM quanh thể chai (péricalleuse) Æ Bất sản thể chai

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus 1998

Thai 33 tuần Thai 28 tuần

ĐM não trước (cérébrale antérieure) hướng thẳng lên trên (mũi tên), không thấy ĐM quanh thể chai (péricalleuse) Æ Bất sản thể chai

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus 1998

NANG MÀNG NHIỆN

(ARACHNOID CYST)

„ Nang hình thành trong các lớp của màng nhện.

„ Thường thấy ở đường giữa, nhưng cũng có thể có ở bất cứ nơi nào trong vòm sọ.

„ Nang ở rãnh liên bán cầu đại não có thể kết hợp với bất sản thể chai (corpus callosum).

„ Nếu nang ở hố sau có thể chèn ép cống Sylvius gây não úng thủy.

„ Nang ở đường giữa cần dùng Doppler màu để phân biệt với phình TM Galen.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

NANG MÀNG NHỆN

Cấu trúc nang ở đường giữa Không có phổ màu:

nang màng nhện

PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN

(VEIN OF GALEN ANEURYSM)

„ Phình TM Galen là một dị dạng mạch máu não dẫn tới tăng dòng chảy ở TM Galen Dị dạng điển hình được cung cấp bằng nhiều động mạch não.

„ Do thông nối động tĩnh mạch, lưu lượng máu về

nhiều khiến TM Galen bị dãn ra.

„ Sự tăng quá mức lưu lượng ở TM Galen có thể gây suy tim và phù thai.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Xoang tĩnh mạch dọc trênXoang tĩnh mạch dọc dưới

Xoang hợp lưu

Liềm nãoLều tiểu não

Xoang tĩnh mạch

thẳng

Xoang tĩnh mạch ngangXoang tĩnh mạch sigma

PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN

- Cấu trúc nang ở đường giữa

+ Không chèn ép các cấu trúc xung quanh

+ Thường có bờ không đều

-Doppler:

+ Dòng cuộn xoáy (turbulent flow)

+ Có thể thấy mạch máu đến (feeding) và đi (draining) khỏi túi phình

- Suy tim thai (±)

- Phù thai (hydrops) (±)

- Chẩn đoán phân biệt với nang màng nhện (dùng Doppler)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

PHÌNH TĨNH MẠCH GALEN

Cấu trúc nang ở đường giữa Có phổ màu: Phình TM Galen

Dãn các động mạch của đa giác

Willis

Phình TM Galen và dãn TM

dẫn lưu (mũi tên)

hệ niệu gây thận trướng nước.

„ U phát triển ra ngoài phá hủy xương cùng-cụt, xương chậu.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

„ Các dây TK cũng có thể tổn thương gây chứng bàng quang thần kinh và liệt chi dưới.

„ Loại u này rất giàu mạch máu và phát triển rất nhanh Thai dễ nguy cơ suy tim do tăng cung lượng và phù thai.

„ U lồi ra ngoài có tiên lượng tốt hơn u lấn vào trong.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

PHÂN LOẠI Type I (45%): Khối u ưu thế lồi ra ngoài.

Type II (35%): Khối u vừa lồi ra ngoài vừa lấn vào trong.

Type III (10%): Khối u ưu thế lấn vào trong.

Type IV (10%): Khối u chỉ lấn vào trong, trước xương cùng-cụt.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U QUÁI VÙNG CÙNG-CỤT

- Khối u lồi ra ngoài:

+ Cấu trúc hồi âm hỗn hợp xuất phát từ đoạn cuối cột sống lồi ra sau và xuống dưới.

+ U giàu tưới máu (hypervascularisation).

-Khối u lấn vào trong:

+ Khó xác định ranh giới vì u thường xâm lấn các cấu trúc trong khung chậu.

+ Thận trướng nước (do tắc nghẽn niệu quản hoặc do bàng quang thần kinh).

- Suy tim (±).

- Phù thai (±).