3 xử trí rối loạn nhịp chậm

Nguyên nhân bệnh lý phối hợp Nhịp chậm vàRối loạn dẫn truyền Intrinsic Cardiomyopathy ischemic or nonischemic Congenital heart disease • Systemic lupus erythematosus Surgical or procedur

Trang 1

RỐI LOẠN NHỊP TIM CHẬM

GS.TS HUỲNH VĂN MINH, FACC

P Chủ tịch Phân Hội Rối loạn nhịp tim Việt nam

P Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam

GS Huỳnh văn MInh, ĐHYD Huế, 2017

Trang 2

NHỊP XOANG BÌNH THƯỜNG

• TS : 60-90 bpm

– PR: 120-200 ms (.12-.20 seconds)

– QRS: 60-100 ms (.06-.10 seconds)

Trang 3

Nguyên nhân nhịp chậm

Trang 4

Nguyên nhân Hội chứng nút xoang bệnh lý

• Nguyên nhân tiên phát

• Nguyên nhân thứ phát hoặc yếu tố làm nặng

• Suy giáp, bệnh tẩm nhuận (Amyloidosis, etc),

do viêm (viêm màng ngoài tim, rối loạn mô liên kết), BMV, bệnh ác tính, suy gan và thận

• B-blockers, chẹn calci, digitalis, thuốc chống loạn nhịp

(e.g amiodarone, etc), chống trầm cảm, lithium

Trang 5

Các thuốc có tác dụng gây ra hoặc làm nặng

thêm nhịp chậm hoặc rối loạn dẫn truyền

• Beta-adrenergic

receptor blockers

(including

beta-adrenergic blocking eye

drops used for

• Phenytoin

• Selective serotonin reuptake inhibitors

• Tricyclic antidepressants

• Anesthetic drugs (propofol)

• Cannabis

• Digoxin

• Ivabradine

• Muscle relaxants (e.g.,

succinylcholine)

Trang 6

Nguyên nhân bệnh lý phối hợp Nhịp chậm và

Rối loạn dẫn truyền

Intrinsic

Cardiomyopathy (ischemic or nonischemic)

Congenital heart disease

• Systemic lupus erythematosus

Surgical or procedural trauma

• Cardiac procedures such as ablation or cardiac catheterization

• Congenital heart disease surgery

• Septal myomectomy for hypertrophic obstructive

Trang 7

Nguyên do thường gặp có khả năng hồi phục hoặc điều trị được của Bệnh lý Suy nút xoang

Acute myocardial ischemia or infarction

• Hyperkalemia, hypokalemia, hypoglycemia

Heart transplant : Acute rejection, chronic rejection, remodeling

Hypoxemia, hypercarbia, acidosis

• Sleep apnea, respiratory insufficiency (suffocation, drowning, stroke, drug overdose)

Infection

• Lyme disease, legionella, psittacosis, typhoid fever, typhus, listeria, malaria, leptospirosis, Dengue fever, viral

hemorrhagic fevers, Guillain-Barre Medications*

• Beta blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers, digoxin, antiarrhythmic drugs, lithium, methyldopa,

risperidone, cisplatin, interferon GS Huỳnh văn MInh, ĐHYD Huế, 2017

Trang 8

Nguyên nhân Bloc Nhĩ thất

Congenital/genetic Vagotonic-associated with increased vagal tone

• Congenital AV block (associated with maternal systemic lupus

erythematosus)

• Congenital heart defects (e.g., L-TGA)

• Genetic (e.g., SCN5A mutations)

• Sleep, obstructive sleep apnea

• High-level athletic conditioning

• Neurocardiogenic

• Lyme carditis

• Bacterial endocarditis with perivalvar abscess

• Acute rheumatic fever

• Thyroid disease (both hypothyroidism and hyperthyroidism)

• Adrenal disease (e.g., pheochromocytoma, hypoaldosteronism)

Inflammatory/infiltrative Other diseases

• Myocarditis

• Amyloidosis

• Cardiac sarcoidosis

• Rheumatologic disease: Systemic sclerosis, SLE, RA, reactive

arthritis (Reiter’s syndrome)

• Other cardiomyopathy-idiopathic, valvular

• Neuromuscular diseases (e.g., myotonic dystrophy, Sayre syndrome, Erb’s dystrophy)

Trang 9

Hình ảnh điện tâm đồ

Trang 10

Rối loạn nhịp xoang

Trang 11

Nghĩ xoang ( Ngừng xoang)

Trang 12

P P P’ P’

(with retrograde p waves)

Ngừng xoang

Trang 13

Ngừng xoang → Vô tâm thu

Trang 14

Bloc xoang nhĩ

Trang 15

HỘI CHỨNG NHỊP NHANH -NHỊP CHẬM

Trang 17

Bloc nhĩ thất độ 1

Trang 18

Bloc nhĩ thất độ II

Trang 19

Bloc nhĩ thất độ II kiểu 2/1

Trang 20

Bloc nhĩ thất cấp II- Type I (Wenkebach)

Kiểu 4:3

Sóng

P mất

•PP intervals shorten prior to block

•Note unaffected, fixed PR intervals

PP:

Trang 21

Biểu đồ Bloc cấp II đường ra Xoang nhĩ

điển hình kiểu 4:3 (Type I)

• Second PP (AA) shortens due to diminution in the increment of SA-A prolongation

• Pause encompassing blocked beat < 2 x normal PP

Trang 23

Bloc đường ra Xoang nhĩ kiểu 2:1

Trang 24

Bloc nhĩ thất độ III

Trang 25

Bloc nhĩ thất độ III

Trang 26

AV = atrioventricular; ECG = electrocardiogram; SND = Sinus node dysfunction

Các biện pháp chẩn đoán Nhịp chậm ( HCNXBL và BNT)

Trang 27

www.escardio.org/guidelines 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy(European Heart Journal 2021 – doi:10.1093/eurheartj/ehab364)

Đánh giá nhịp chậm và bệnh lý dẫn truyền

Trang 28

Trang 29

Trang 30

Trang 31

Laboratory tests

In addition to preimplant laboratory tests, b specific laboratory tests are recommended in patients with clinical suspicion for potential causes of bradycardia (e.g thyroid function tests, Lyme titre, digitalis level, potassium, calcium, and pH) to diagnose and treat these conditions

b Complete blood counts, prothrombin time, partial thromboplastin time, serum creatinine and electrolytes

I C

Trang 32

Trang 33

Electrophysiological study

In patients with syncope and bifascicular block, EPS should be considered when syncope remains unexplained after non-invasive evaluation or when

an immediate decision about pacing is needed due

to severity, unless empirical pacemaker is preferred (especially in elderly and frail patients)

IIa B

In patients with syncope and sinus bradycardia, EPS may be considered when non-invasive tests have failed to show a correlation between syncope and bradycardia

IIb B

Trang 35

Trang 36

Monitoring

In patients with infrequent (less than once a month) unexplained syncope or other symptoms suspected to be caused by bradycardia, in whom a comprehensive evaluation did not demonstrate a cause, long-term ambulatory monitoring with an ILR is recommended

I A

Ambulatory electrocardiographic monitoring is recommended in the evaluation of patients with suspected bradycardia to correlate rhythm disturbances with symptoms

I C

ILR = implantable loop recorder

Trang 37

Trang 38

Chỉ định kỷ thuật theo dõi nhịp tim

Type of Monitor Patient selection

Nonphysician prescribed

smartphone-based systems

• Patient access to the technology

Holter monitor • Symptoms frequent enough to be detected within a short period (24–72 h) of monitoring

Patient-activated, transtelephonic

monitor (event monitor)

• Frequent, spontaneous symptoms likely to recur within 2–6 wk

• Limited use in patients with incapacitating symptoms

External loop recorder (patient or

auto triggered)

• Frequent, spontaneous symptoms potentially related to bradycardia or conduction disorder, likely

to recur within 2–6 wk

External patch recorders • Can be considered as an alternative to external loop recorder

• Given that it is leadless, can be accurately self-applied, and is largely water resistant, it may be more comfortable and less cumbersome than an external loop recorder, potentially improving compliance

• Unlike Holter monitors and other external monitors, it offers only 1-lead recording

Mobile cardiac outpatient telemetry • Spontaneous symptoms, potentially related to bradycardia or conduction disorder, that are too brief, too

subtle, or too infrequent to be readily documented with patient activated monitors

• In high-risk patients whose rhythm requires real-time monitoring

Trang 39

Các loại thuốc điều trị cấp cứu nhịp chậm do RLCNNX

hoặc Bloc nhĩ thất

Symptomatic sinus bradycardia or atrioventricular block

Atropine 0.5-1 mg IV (may be repeated every 3-5 min to a maximum dose of 3 mg)

Dopamine 5 to 20 mcg/kg/min IV, starting at 5 mcg/kg/min and increasing by 5 mcg/kg/min every 2 min

Isoproterenol 20-60 mcg IV bolus followed doses of 10-20 mcg, or infusion of 1-20 mcg/min based on heart rate response

Epinephrine 2-10 mcg/min IV or 0.1-0.5 mcg/kg/min IV titrated to desired effect

Calcium channel blocker overdose

10% calcium chloride 1-2 g IV every 10-20 min or an infusion of 0.2-0.4 mL/kg/h

10% calcium gluconate 3-6 g IV every 10-20 min or an infusion at 0.6-1.2 mL/kg/h

Beta-blocker or calcium channel blocker overdose

Glucagon 3-10 mg IV with infusion of 3-5 mg/h

High dose insulin therapy IV bolus of 1 unit/kg followed by an infusion of 0.5 units/kg/h

Digoxin overdose

Digoxin antibody fragment Dosage is dependent on amount ingested or known digoxin concentration

Trang 40

Second- or third-degree atrioventricular block associated with acute inferior MI

Aminophylline 250 mg IV bolus

Post-heart transplant

Aminophylline 6 mg/kg in 100-200 mL of IV fluid over 20-30 min

Theophylline 300 mg IV, followed by oral dose of 5-10 mg/kg/d titrated to effect

Spinal cord injury

Aminophylline 6 mg/kg in 100-200 mL of IV fluid over 20-30 min

Theophylline Oral dose of 5-10 mg/kg/d titrated to effect

Điều trị cấp cứu nhịp chậm do RLCNNX hoặc

Bloc nhĩ thất

Trang 41

Phác đồ xử trí Nhịp chậm cấp

Acute Bradycardia

Assess for and treat reversible causes (COR I)

Drug Toxicity?†

Yes

Anti-digoxin Fab (COR IIa) Yes

Aminophylline (COR IIb)

Beta-agonists (COR IIb)

IV Glucagon (COR IIa)

IV Calcium

(COR IIa)

VS, H+P, ECG Assessment of stability

No Evaluation and observation

Acute Pacing Algorithm‡

No

Yes Atropine*

(Class IIa)

Yes Acute Pacing

Algorithm‡

Continued symptoms?

Yes

Severe symptoms/

hemodynamically unstable

Trang 42

Phác đồ xử trí Nhịp chậm do SCNNX

Sinus node dysfunction

Yes No (or asymptomatic)

Permanent pacing

(Class I)

Oral theophylline (Class IIb) Likely/uncertain

Confirm symptoms Rule out reversible causes

Observation

Permanent pacing (Class III: Harm)

Due

to required GDMT

(no reasonable alternative)

Yes

No

Symptoms correlate with bradycardia

Infrequent pacing? Significant

comorbidities?

Normal

AV conduction and reason to avoid an RV lead?

Yes

No

Willing to have a PPM?

Oral theophylline (Class IIb)

Trang 43

Permanent pacing (Class I)

Symptoms suggest intermittent

Syncope, BBB, and

HV >70ms

Yes Permanent pacing (Class I)

Trang 44

Phác đồ xử trí Nhịp chậm hoặc ngừng tim do Bloc Nhĩ Thất mạn

AV Block

Marked first degree AV Block

Mobitz Type I block Block (acquired), Complete Heart

Advanced AV Block, Mobitz Type II, Evidence for Infranodal Block Symptoms*

No Yes

Lamin A/C, Neuromuscular disease Yes No

Permanent pacing (Class IIa)

Observation

Permanent pacing (Class III:

Harm)

Symptoms*

No

Yes

Neuromuscular disease associated with progressive conduction tissue disorder

Yes No

Observation Permanent pacing (Class III:

Harm)

Consider risk of ventricular arrhythmia

(Class I)

Permanent pacing (Class IIb)

Lamin A/C†

Neuromuscular disease‡ No

Yes Yes

Cardiac resynchronization therapy candidate because of HF symptoms?

(LVEF <35%)

Yes No

Infrequent pacing?

Significant comorbidities?

GDMT§

Single chamber ventricular pacing (Class I)

No YesPermanent atrial fibrillation?

Yes

Single chamber ventricular pacing (Class I) No

Dual chamber pacing (Class I) LVEF >50%

No

No Yes

Right ventricular pacing lead (Class IIa) Predicted

pacing <40%?

No Yes Right ventricular pacing lead

(Class IIa)

Trang 45

Xử trí hội chứng NXBL

• Hội chứng NXBL có triệu chứng

= chỉ định tuyệt đối của tạo nhịp

• AAI(R) là kiểu được chọn

-Hai buồng thường dùng do tần suất cao kết hợp dẫn truyền nhĩ thất ( loại một buồng không phổ biến)

-Nếu tạo nhịp hai buồng được dùng cần lập trình để không tạo -nhịp thất

- Tạo nhịp một buồng VVI được chấp thuận cho người rất già không có rối loạn chức năng thất trái

Trang 46

TẠO NHỊP TIM

Tạo nhịp tim ( Cardiac Pacing) là sử dụng một

thiết bị điện có thể phát ra những xung động điện với những tần số khác nhau để làm tim co bóp theo tần số đó.

- Tạo nhịp tạm thời

- Tạo nhịp vĩnh viễn

Trang 47

❖ Máy tạo nhịp tim:

- Cấy buồng nhĩ cho nhịp xoang chậm, suy nút xoang khi dẫn truyền nhĩ – thất bình thường.

- Cấy buồng thất khi có Blốc nhĩ – thất.

- Cấy 2 buồng cho suy yếu nút xoang hoặc blốc nhĩ – thất.

Trang 48

CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

-Vị trí gắn của dây điện cực

Trang 49

Khuyến cáo Tạo nhịp chậm?

GS Huỳnh văn MInh, ĐHYD Huế,

2017

Trang 50

Khuyến cáo mới trong tạo nhịp / nhịp chậm

Cardiac pacing for bradycardia and conduction system disease

Pacing is indicated in symptomatic patients with the bradycardia-tachycardia

form of SND to correct bradyarrhythmias and enable pharmacological

treatment, unless ablation of the tachyarrhythmia is preferred I B

Pacing is indicated in patients with atrial arrhythmia (mainly AF) and permanent

or paroxysmal third- or high-degree AVB irrespective of symptoms I C

In patients with SND and DDD PM, minimization of unnecessary ventricular

pacing through programming is recommended I A

AF = atrial fibrillation; AVB = atrioventricular block; DDD = dual-chamber, atrioventricular pacing; PM = pacemaker; SND = sinus node dysfunction

Trang 51

Cardiac pacing for bradycardia and conduction system disease (continued)

Dual chamber cardiac pacing is indicated to reduce recurrent syncope in

patients aged >40 years with severe, unpredictable, recurrent syncope who

have:

• spontaneous documented symptomatic asystolic pause/s >3 s or

asymptomatic pause/s >6 s due to sinus arrest or AVB; or

• cardioinhibitory carotid sinus syndrome; or

• asystolic syncope during tilt testing

In patients with recurrent unexplained falls, the same assessment as for

unexplained syncope should be considered IIa C

New recommendations in 2021 (9)

AVB = atrioventricular block

Khuyến cáo mới trong tạo nhịp / nhịp chậm & bệnh lý dẫn truyền

Trang 52

Cardiac pacing for bradycardia and conduction system disease (continued)

AF ablation should be considered as a strategy to avoid pacemaker

implantation in patients with AF-related bradycardia or symptomatic

pre-automaticity pauses, after AF conversion, taking into account the clinical

situation

IIa C

In patients with the bradycardia-tachycardia variant of SND, programming of

atrial ATP may be considered IIb B

Dual-chamber cardiac pacing may be considered to reduce syncope

recurrences in patients with the clinical features of adenosine-sensitive

syncope

IIb B

New recommendations in 2021 (10)

AF = atrial fibrillation; ATP = antitachycardia pacing; SND = sinus node dysfunction.

Khuyến cáo mới trong tạo nhịp / nhịp chậm & bệnh lý dẫn truyền

Trang 53

In patients with SND and a DDD pacemaker, minimization of unnecessary

ventricular pacing through programming is recommended I A

Pacing is indicated in SND when symptoms can clearly be attributed to

Pacing is indicated in symptomatic patients with the bradycardia-tachycardia

form of SND in order to correct bradyarrhythmias and enable pharmacological

treatment, unless ablation of the tachyarrhythmia is preferred

Recommendations for pacing in sinus node dysfunction (1)

ATP = antitachycardia pacing; DDD = dual-chamber, atrioventricular pacing; SND = sinus node dysfunction.

Khuyến cáo tạo nhịp ở bệnh nhân RLCNNX

Tiêu đề	3 Xử trí rối loạn nhịp chậm
Trường học	Hue University of Medicine and Pharmacy
Chuyên ngành	Cardiology - Internal Medicine
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2017
Thành phố	Huế

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	5,39 MB