Lựa chọn thuốc hạ đường huyết ở người cao tuổi

Nguyên tắc điều trị ĐTĐ ở người lớn tuổiĐÁNH GIÁ mức độ phụ thuộc về chức năng, tình trạng suy yếu frailty CÁ THỂ HÓA mục tiêu đường huyết dựa trên ‘frailty’, sử dụng mục tiêu đường hu

Nội dung

1 Thách thức trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

2 Quản lý ĐTĐ ở người cao tuổi theo các khuyến cáo điều trị gần đây

Tỉ lệ lưu hành ĐTĐ tăng theo tuổi

Tỉ lệ lưu hành đái tháo đường theo tuổi và giới, 2017

Tỉ lệ lưu hành ĐTĐ  toàn cầu ở người từ

65 tuổi ~18.6% 122.8 triệu người

Tỉ lệ lưu hành ĐTĐ ở bệnh nhân từ 65 tuổi theo khu vực‐2017

Người ĐTĐ cao tuổi không nhận thức được các triệu chứng hạ đường huyết

12 14

10 8 6 4 2 0

Middle‐aged (39‐

64 years)

Older (≥65 years)

*p <0.05, **p <0.01

Bremer JP et al. Diabetes Care 2009; 32(8):1513‐17.

Nguyên tắc điều trị ĐTĐ ở người lớn tuổi

ĐÁNH GIÁ mức độ phụ thuộc về chức năng, tình trạng suy yếu (frailty)

CÁ THỂ HÓA mục tiêu đường huyết dựa trên ‘frailty’, sử dụng mục tiêu đường huyết

tương tự người trẻ tuổi nếu bệnh nhân cao tuổi vẫn khỏe mạnh

TRÁNH biến cố hạ đường huyết ở người suy giảm nhận thức

LỰA CHỌN thuốc điều trị ĐTĐ một cách cẩn thận

TƯ VẤN chế độ ăn bình thường thay vì ‘chế độ ăn cho người ĐTĐ’ hay thức ăn công

thức dinh dưỡng tại các viện dưỡng lão

2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 37.  Diabetes in Older People

ADA 2021: cá thể hóa mục tiêu điều trị đái tháo đường

ADA. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes ‐ 2021. Diabetes Care 2021; (44)(Suppl.1): S168:S179

Lựa chọn thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi

• Ít nguy cơ hạ ĐH

• Không gây tăng cân

• Không làm mất khối cơ

• An toàn cho tim mạch

• Chú ý chức năng gan – thận

• Có dữ liệu nghiên cứu trên người cao tuổi

Emiliano Corpas, et al. Endocrinology of Aging ‐ Clinical Aspects in Diagrams and Images. 2021. Elsevier 

Summary of medications used in management of hyperglycaemia in  older people with type 2 diabetes

Primary care diabetes 13 (2019) 330–352; https://doi.org/10.1016/j.pcd.2018.12.005

Summary of medications used in management of hyperglycaemia in  older people with type 2 diabetes

Primary care diabetes 13 (2019) 330–352; https://doi.org/10.1016/j.pcd.2018.12.005

và/hoặc theo dõi trước

và trong khi dùng thuốc

1 Of currently globally approved DPP‐4 inhibitors 2 Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeleddrug.

Source: US prescribing information linagliptin; Vincent SH, et al Drug Metab Dispos 2007;35:533 538; He H, et al Drug Metab Dispos 2009;37:536 544 US prescribing information saxagliptin Christopher R, et al Clin Ther 2008;30:513 527.

Cần chỉnh liều trên BN suy thận và/hoặc theo dõi chức năng thận khi dùng thuốc

Không chỉnh liều: Linagliptin là ức chế DPP-4 duy nhất không cần chỉnh liều trên BN suy thận

Chức năng thận cho phép sử dụng giữa các thuốc ĐTĐ ở VN

Không cần chỉnh liều Không khởi đầu

và/hoặc chỉnh liều

Sulfonylureas

Cân nhắc chỉnh liều

Chỉnh liều trừ Linagliptin

DPP4i*

Cân nhắc chỉnh liều

Tờ hướng dẫn sử dụng hiện hành của các thuốc điều trị ĐTĐ ở Việt Nam

* sitagliptin: liều dùng theo chức năng thận được đánh giá bằng CrCl;

saxagliptin: không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân suy thận ở giai đoạn cuối cần phải lọc máu

Không khởi đầu Không khởi đầu

FOR INTERNAL USE

Không cần chỉnh liều linagliptin ở BN suy gan

AUC, area under the concentration curve

*Following Child–Pugh Classification †Application of six oral doses of 5-mg linagliptin at 24-hour intervals

‡Not measured; value estimated from single dose by pharmacokinetic modelling

Graefe-Mody U, et al Br J Clin Pharmacol 2012;74:75–85

Linagliptin exposure in patients with mild, moderate, and severe hepatic impairment,* mean AUC

Single dose 5 mg

012

Fold increase in exposure relative to normal hepatic function

Healthy (n = 8)

1.00

Severe (n = 8) Moderate (n = 9)

Mild (n = 7)

Hepatic impairment group

012

Fold increase in exposure relative to normal hepatic function

Healthy (n = 8)

1.00

Moderate (n = 9) Mild (n = 7)

Hepatic impairment group

Không cần chỉnh liều linagliptin ở

BN suy gan nhẹ, trung bình hoặc nặng

Steady state†

Mean HbA1c change from baseline at week 24 by age, placebo corrected

≤50 years 64 years 51 to 74 years 65 to ≥75 years

†p–values for between-group differences (vs placebo).

Adapted from Patel S et al European Association for the Study of Diabetes 2011, 12–16 September 2011, Lisbon, Portugal; Poster P832.

Subgroup analysis on pooled data from three Phase III trials Treatment: monotherapy, add-on to metformin, and add–on to metformin plus sulphonylurea Primary endpoint: Change in HbA1c from baseline after 24 weeks (in all three studies)

Patel S et al European Association for the Study of Diabetes 2011, 12–16 September 2011, Lisbon, Portugal; Poster P832

CrCl ≥80 ml/min Mild impairment

CrCl 50 to <80ml/min Moderate impairment

CrCl 30 to <50ml/min Severe impairment

Adapted from: 1 Cooper M, Poster presented at ADA 2011 2 McGill JB, et al Diabetes Care 2013 3 TRAJENTA®SmPC

1.Cooper study: Pooled analysis of creatinine clearance data from 2,141 patients in three, 24 week phase III trials Change in baseline HbA1c between linagliptin (5 mg) and placebo wascompared among three renal function groups 2 McGill study: 1-year placebo controlled study where treatment was added to existing background therapy Patients had severe renalimpairment (eGFR <30 ml/min/1.73m2) Primary endpoint: Change in HbA1c from baseline after 12 weeks

Mean HbA1c change from baseline at week 24, by renal function, placebo-corrected

CrCl: creatinine clearance; eGFR: estimated glomerular filtration rate; RCT: randomised-controlled trial

1.Cooper M et al Poster No 1068-P The 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association, 24–28 June 2011, San Diego, CA, USA; 2 McGill JB et al Diabetes Care 2013;36:237–244; 3.Thông tin kê toa linagliptin tại Việt Nam

-0.16

-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2

*Data are for the full-analysis set (last observation carried forward)

HbA1c, glycated haemoglobin; SE, standard error

Inagaki N et al J Diabetes Complications 2016;30:1622

Linagliptin giảm có ý nghĩa HbA1c, bất kể chức năng gan

CARMELINA (linagliptin vs placebo)5

Median follow up: 2.2 years

EXAMINE (alogliptin vs placebo)*2

Median follow up: 1.5 years

TECOS (sitagliptin vs placebo)1

Median follow up: 3 years

CAROLINA (linagliptin vs glimepiride)4

Median follow up: 6.3 years

Tổng quan về các NC CVOT của nhóm thuốc ức chế DPP‐4

Bằng chứng về tính an toàn dài hạn tim mạch của linagliptin được đánh gia qua chương trình

thử nghiệm kết cục an toàn tim mạch trên hơn 13,000 bệnh nhân

n=14,671: patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease, HbA1c 6.5–8.0%

n=5380: patients with type 2 diabetes and either an acute MI or

recent unstable angina requiring hospitalisation, HbA1c 6.5–11.0%

n=16,492: patients with type 2 diabetes and a history of,

or at risk for, cardiovascular events, HbA1c 6.5–12.0%

n=6033: patients with early type 2 diabetes and increased

cardiovascular risk, HbA1c 6.5–8.5% n=6979: patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease and/or chronic kidney disease, HbA1c 6.5–10.0%

SAVOR-TIMI 53 (saxagliptin

vs placebo)3

Median follow up: 2.1 years

*Not indicated as monotherapy MI: myocardial infarction

1 Green JB et al N Engl J Med 2015;373:232; 2 White WB et al N Engl J Med 2013;369:1327; 3 Scirica BM et al N Engl J Med.

2013;369:1317; 4 Rosenstock J et al JAMA 2019;322:1155–1166; 5 Rosenstock J et al JAMA 2019;321:69–79.

Hospitalisation for heart failure

*Not indicated as monotherapy †Incidence of hospitalisation for heart failure was significantly increased in patients receiving saxagliptin compared with placebo in SAVOR-TIMI 53; HR 1.27, 95% CI 1.07–1.51, p=0.007 CI: confidence interval; HR: hazard ratio

1 Rosenstock J et al JAMA 2019;322:1155–1166; 2 Rosenstock J et al JAMA 2019;321(1):69–79; 3 Green JB et al N Engl J Med 2015;373:232; 4 Scirica BM et al N Engl J Med 2013;369:1317; 5 White WB et al N Engl J Med 2013;369:1327; 6 Zannad F et al Lancet 2015;385:2067.

CARMELINA: Phân tích dưới nhóm trên bệnh nhân trên cao tuổi 1

57.5% dân số nghiên cứu

trở lên (tuổi trung bình= 66 tuổi)

nhân ĐTĐ típ 2 kèm bệnh tim mạch và/hoặc thận

*The CARMELINA primary endpoint was time to first occurrence of any of the following components: CV death, death, non-fatal MI, non-fatal stroke †The CARMELINA key secondary endpointwas time to first occurrence of any of the following components: Death due to kidney disease, sustained end stage renal disease or a sustained decrease of 40% in eGFR from baseline

3-P: 3-point; MACE: major adverse cardiovascular event

1 Cooper ME et al Diabetes Obes Metab 2020;22:1062–1073.

n=6979 total patients

Trong CARMELINA, linagliptin không làm tăng nguy cơ tim mạch hoặc thận trên nhóm bệnh nhân cao tuổi (≥75 tuổi) so với giả dược

Primary endpoint: 3P-MACE*

P value = 0.74 for superiority p<0.001 for non-inferiority

Total population: HR: 1.02 (95% CI: 0.89, 1.17)

≥75 years: HR: 0.76 (95% CI: 0.57, 1.02)

Key secondary endpoint: Kidney outcome†

P value for interaction = 0.9968 Total population: P=0.62; HR: 1.04 (95% CI: 0.89, 1.22)

≥75 years: HR: 1.06 (95% CI 0.64, 1.75)

Trên bệnh nhân ≥75 tuổi, linagliptin không làm tăng nguy cơ nhập viện do suy tim

HR: 0.92 (95% CI: 0.63, 1.35)

CAROLINA: Phân tích dưới nhóm trên bệnh nhân cao tuổi 1

49.3% bệnh nhân trong

bình = 64 tuổi)

bệnh nhân ĐTĐ típ 2 giai đoạn sớm có nguy cơ tim

‡The CAROLINA primary endpoint was defined as non-inferiority of linagliptin vs glimepiride in time to first occurrence of CV death, non-fatal MI, or non-fatal stroke #Moderate:

Investigator-reported episode of symptomatic hypoglycaemia with plasma glucose 70 mg/dL; Severe: Requiring the assistance of another person to actively administer carbohydrate, glucagon, or other

resuscitative actions

1 Espeland MA et al Diab Obes Metab 2021;23:569–580.

n=6979 total patients

Trong CAROLINA, linagliptin không làm tăng nguy cơ tim mạch hoặc thận

trên nhóm bệnh nhân cao tuổi (≥75 tuổi) so với glimepiride

Primary endpoint: 3P-MACE‡

P value for interaction = 0.3949 Total population: P=0.76; HR: 0.98 (95% CI: 0.84, 1.14)

Tóm tắt

Nhóm DPP4i (nổi bật là Linagliptin) ĐTĐ ở người cao tuổi có đủ

dữ liệu cho thấy

• Hiệu quả kiểm soát HbA1c

• An toàn tim mạch

• Sử dụng ở tất cả giai đoạn bệnh thận mạn

• Tỷ lệ hạ ĐH thấp

Chức năng thận KSĐH hiệu quả, an toàn

Chức năng gan Nguy cơ tim mạch

Kết luận

1 Đái tháo đường ở người cao tuổi đã và đang trở thành gánh nặng khi xu hướng dân số đang già đi Quản lý ĐTĐ ở BN cao tuổi gặp nhiều thách thức.

2 Nhóm DPP4i được khuyến cáo ưu tiên điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi, trong đó linagliptin có đầy đủ hồ sơ hiệu quả và an toàn trên nhóm đối tượng này.