BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Bệnh nhân dùng miếng vải cầm máu và không xử trí gì thêm, bệnh nhân không sốt, ăn uống được, tê châm chích các ngón chân lan đến mắt cá chân 2 bên.. Sau 3 ngày, bệnh nhân thấy vết thương

BỆNH ÁN NỘI TIẾT

I/ HÀNH CHÁNH:

1 Họ và tên : NGUYỄN VĂN MƯỜI

2 Tuổi : 48 tuổi Giới: Nam

3 Nghề nghiệp : làm ruông, làm vườn

4 Địa chỉ :Thuận Nghĩa, xã Thuận An, thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long

5 Ngày giờ vào viện: 13h15 1616/11/2022

II/ CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Vết thương bàn chân (T) sưng đỏ nhiều

2 Bệnh sử

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đang đi làm vườn, không mang dép thì chân (T)

bị va vào bậc thềm khiến ngón III chân (T) bị thương và chảy máu lượng ít, bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau nhưng ít Bệnh nhân dùng miếng vải cầm máu và không xử trí gì thêm, bệnh nhân không sốt, ăn uống được, tê châm chích các ngón chân lan đến mắt cá chân 2 bên Sau 3 ngày, bệnh nhân thấy vết thương bàn chân (T) sưng đỏ nhiều, chảy dịch đục có mùi hôi, vết thương lan rộng và lộ xương, kích thước khoảng 4x 3cm kèm sốt, nên nhập viện tại bệnh viện Hoàn Mỹ Tại đây, bệnh nhân được rửa vết thương mỗi ngày và cho thuốc uống nhưng không rõ loại Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân ăn uống 1 ngày 3 bữa, mỗi bữa 2 chén cơm, trong bữa ăn có nhiều rau, thịt, cá Bệnh nhân ăn ít trái cây và hạn chế ăn đồ ngọt Bệnh nhân uống nước khoảng 1-2 lít/ ngày Đi tiểu nước tiểu vàng trong, không bọt, không gắt buốt, không tiểu đêm

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân nhận thấy tình trạng không giảm, vết thương bàn chân trái sưng đỏ nhiều hơn, sưng lan lên cẳng chân (T) Bệnh viện Hoàn Mỹ tư vấn tháo

bỏ ngón III chân (T) cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân không đồng ý và nhập viện BV DKTPCT

● Tình trạng nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Nhiệt độ: 37⁰C

+ HA 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

- Bàn chân (T) sưng nề, nóng

- Ngón (III) bàn chân (T) hoại tử đen, rỉ dịch đục hôi

● Xử trí tại cấp cứu:

● Xử trí tại khoa Nội tiết:

Natri Clorid 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p Piperacillin + Tazobactam 4,5g 1 lọ x 3 (TTM) XXX g/p Natri clorid 0,9% 100ml

● Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 16 /11/2022:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Bàn chân (T) và cẳng chân T sưng nề, nóng

Ngón (III) bàn chân (T) hoại tử, lộ xương ra ngoài, rỉ ít dịch

Hạn chế đi lại

Không sốt

Tê châm chích 2 bàn chân từ ngón chân đến mắt cá chân

Ăn uống kém

Tiêu tiểu bình thường

● Tình trạng hiện tại: bàn chân và cẳng chân T sưng nề nhiều, hạn chế đi lại, tê châm chích 2 bàn chân, không sốt

3 Tiền sử

3.1 Bản thân:

a Nội khoa:

- Đái tháo đường type 2 # 9 tháng được chẩn đoán tại BVĐK TP Cần Thơ Bệnh nhân vào viện vì nhiễm trùng ngón chân I, II (T), đường huyết lúc vào viện khoảng 300mg/dl Sau khi chẩn đoán ĐTĐ type 2, bệnh nhân được điều trị insulin (S:14 IU, C: 8 IU) và metformin

1 viên sáng cho đến nay, ngón chân I, II (T) đã được cắt bỏ Bênh nhân tự đo đường huyết tại nhà, đường huyết lúc đói dao đông từ 110- 140mg/dl, đường huyết sau ăn dao động từ 150-250 mg/dl Bệnh nhân tái khám 1 tháng 1 lần tại bv DKTPCT Bệnh nhân thường xuyên tê châm chích 2 chân, tê từ các đầu ngón chân lan đến mắt cá chân, vận động hay nghỉ ngơi cũng không giảm từ khi phát hiện ĐTĐ đến nay

- Glaucoma # 2 năm được chẩn đoán tại bệnh mắt Sài Gòn, mắt (P) mờ nhiều hơn (T), không

có xử trí gì

- Suy van tĩnh mạch 2 chi dưới #4 năm được chẩn đoán tại BVDKTW, bệnh nhân vào viện

vì hoại tử đen ngón chân III, IV bên (P) Xử trí cắt bỏ ngón III, IV chân (P), bệnh nhân đang sử dụng Daflavon 500mg 1v x2 uống sáng- chiều

- Tăng huyết áp #7 năm được chẩn đoán tại BV DKTPCT, HAmax 140mmHg, HA bình thường 120mmHg, được điều trị thuốc Enalapril 5mg 1v buổi sáng

- Bệnh mạch vành #7 năm được chẩn đoán tại bv DKTPCT, bệnh nhân được đặt 1 stent mạch vành, đang sử dụng Clopidogrel 75mg 1v sáng, atorvastatin 1v chiều

b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa liên quan

c Thói quen:

- Hút thuốc lá 10 gói năm

- Uống rượu bia không thường xuyên, thỉnh thoảng uống khi có tiệc

- Thói quen ăn uống: ăn 3 bữa/ ngày, mỗi bữa 2 chén cơm, ăn nhiều thịt cá, nhiều rau xanh, không có kiêng cử Uống nhiều nước 2lít/ ngày, không thường khát nước, không tiểu nhiều lần, không tiểu đêm Trong 1 năm nay, bệnh nhân tăng cân # 8kg( từ 72kg- 80kg)

- Thói quen tập thể dục buổi sáng khoảng 15-30ph/ ngày

- Thói quen đi chân đất khi đi làm ruộng, làm vườn tại nhà

3.2 Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, bệnh di truyền ở người trong gia đình

4 Khám lâm sàng: (lúc 7h ngày 17/11/2022)

4.1 Khám toàn trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

DHST: Mạch : 85 l/p

HA: 130/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

T0 : 37⁰C

BMI 27,6 ( CC:1,7m, CN: 80kg, VB: 109cm )=> Béo phì độ 1

Da niêm hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Lông tóc móng không dễ gãy rụng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám bàn chân ĐTĐ:

*Mô tả vết thương:

- Bàn chân và cẳng chân (T) sưng, đỏ, sờ nóng

- Vết rạch da cũ ngón I, II chân (T) lành tốt, không rỉ dịch

- Vết thương ngón III chân (T) kích thước #7x6cm, vết loét sâu lộ xương, nhiều giả mạc màu trắng xung quanh, chảy ít dịch trong thấm băng lượng ít Đáy vết thương dơ, bờ đều,

da xung quanh mép vết thương khô

- Bàn chân (P) còn 3 ngón, không có biến dạng bàn chân, không mất đường cong sinh lý

* Khám biến chứng thần kinh ngoại biên:

- Bàn chân (P),(T) không biến dạng

- Tê bì đầu ngón chân, lan dần lên ⅓ dưới cẳng chân, đối xứng 2 bên

- Cảm giác nông: cảm giác sờ, cảm giác đau 2 bên giảm

- Cảm giác sâu: cảm giác tư thế khớp còn, đều 2 bên

- Phản xạ gân gối, gân gót bình thường, đều 2 bên

* Khám biến chứng động mạch ngoại biên:

- Lông chân không rụng, da không mỏng, không teo cơ cẳng chân bàn chân

- Nhiệt độ cẳng chân bên (T) ấm hơn bên (P)

- Động mạch mu chân bên (T) yếu hơn (P)

- Động mạch khoeo 2 bên đều rõ

4.3 Khám Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn T

- Rung miu (-), Harzer (-)

- Diện đập của tim trong giới hạn bình thường

- T1 ,T2 đều rõ, tần số tim 85 l/p

4.4 Khám hô hấp:

- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.4 Khám Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút

- Gõ trong

- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

4.5 Khám thận – tiết niệu:

- Vùng hố chậu lưng cân đối, không sưng nề, không sẹo mổ cũ

- Không âm thổi động mạch thận

- Chạm thận (-),rung thận (-)

4.6 Khám cơ xương khớp

- Cột sống không gù vẹo

- Không có giới hạn vận động khớp gối, hạn chế vận động khớp cổ chân (T)

4.7 Các cơ quan khác :Chưa ghi nhận bệnh lý

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, vào viện vì vết thương bàn chân (T) sưng đỏ Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Nhiễm trùng vết thương bàn chân (T):bàn chân và chân (T) sưng đỏ, sờ nóng, vết thương ngón III chân (T) kích thước #7x6cm, lộ gân xương, nhiều giả mạc màu trắng xung quanh, chảy ít dịch trong thấm băng lượng ít Đáy vết thương dơ, bờ đều, da xung quanh mép vết thương khô

- Triệu chứng thần kinh ngoại biên: Tê bì đầu ngón chân, lan dần lên ⅓ dưới cẳng chân, đối xứng 2 bên, cảm giác nông 2 bên giảm

- Triệu chứng mạch máu: Nhiệt độ cẳng chân bên (T) ấm hơn bên (P) Động mạch mu chân bên (T) yếu hơn (P)

- Triệu chứng có xương khớp: hạn chế vận động khớp cổ chân (T)

- Thể trạng toàn thân: béo phì

* Tiền sử:

+ Đái tháo đường típ 2 # 9 tháng, được điều trị insulin (S:14IU, C: 8IU) và metformin

1 viên sáng, ngón chân I, II (T) đã được cắt bỏ

+ Glaucoma # 2năm được chẩn đoán tại bệnh mắt Sài Gòn, mắt (P) mờ nhiều hơn (T) + Suy van tĩnh mạch chi dưới #4 năm, đã cắt bỏ ngón III, IV chân (P), đang sử dụng Daflavon 500mg 1v x2 uống sáng- chiều

+ Tăng huyết áp #7 năm HAmax 140mmHg, HA bình thường 120mmHg, được điều trị thuốc Enalapril 5mg 1v buổi sáng

+ Bệnh mạch vành #7 năm, được đặt 1 stent mạch vành, đang sử dụng Clopidogrel 75mg 1v sáng, Atorvastatin 1v chiều

* Thói quen:

- Hút thuốc lá 10 gói năm Thói quen ăn uống: ăn 3 bữa/ ngày, mỗi bữa 2 chén cơm,

ăn nhiều thịt cá, nhiều rau xanh, không có kiêng cử Uống nhiều nước 2lít/ ngày, không thường khát nước, không tiểu nhiều lần, không tiểu đêm Trong 1 năm nay, bệnh nhân tăng cân # 8kg( từ 72kg- 80kg) Tập thể dục buổi sáng khoảng 15-30ph/ ngày Thói quen đi chân đất khi đi làm ruộng, làm vườn tại nhà

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Nhiễm trùng vết thương bàn chân (T) mức độ nặng có viêm xương nghĩ do vi khuẩn gram (+) và gram (-)/ Đái tháo đường type 2 biến chứng thần kinh ngoại biên và động mạch ngoại

biên - Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ C theo JNC VI- Béo phì độ 1

7 Biện luận chẩn đoán:

- Nghĩ bệnh nhân nhiễm trùng vết thương bàn chân (T) do có triệu chứng sưng, nóng, đỏ vùng bàn chân (T) lan đến cẳng chân, vết thương có dịch đục mùi hôi, nhiều giả mạc xung quanh

- Nghĩ mức độ nặng do vết thương rộng (7x6cm), vết thương lộ xương ra ngoài

- Nghĩ bệnh nhân này có viêm xương vì vết thương đã sâu tới xương, xung quanh có nhiều giả mạc, dịch đục hôi

- Đái tháo đường type 2 vì bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường đã được chẩn đoán và điều trị liên tục bằng thuốc uống và thuốc chích

- Nghĩ biến chứng thần kinh ngoại biên vì bệnh nhân tê ⅓ dưới cẳng chân kiểu mang vớ, đều 2 bên, giảm cảm giác nông 2 bàn chân

- Nghĩ biến chứng động mạch ngoại biên vì sờ nhiệt độ chân bên (T) ấm hơn bên (P), mạch

mu chân bên (T) yếu hơn (P), cần làm thêm CLS để chẩn đoán xác định

- Tăng huyết áp độ 1 theo JNC VI vì bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp và điều trị liên tục bằng Enalapril 5mg 1 viên (uống sáng) Huyết áp tâm thu cao nhất của bệnh nhân là 140 mmHg

8 Đề nghị cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ

- Siêu âm Doppler động mạch 2 chi dưới

- X quang xương bàn chân (T) thẳng nghiêng

- Đường máu mao mạch tại giường 2 lần/ ngày 5h-16h

- Định lượng HbA1C

- Bộ mỡ: LDL-c, Triglycerid, HDL-c

- Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, ALT, AST

- Điện giải đồ

- Điện tim thường quy

- Tổng phân tích nước tiểu

9 Kết quả cận lâm sàng đã có:

*Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 16/11/2022

Số lượng HC 3.75 10^12/L

Hb 112 g/L

Hct 0.35 L/L

MCHC 326 g/L

Số lượng TC 219 10^9/L

Số lượng BC 17,6 10^9/L

Đoạn trung tính 40,4%

Đoạn ưa axít 0,14%

Đoạn ưa bazơ 5,15%

Mono 11,2%

Lympho 43,1%

=> Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào, bạch cầu tăng cao do tình trạng nhiễm trùng

* Đông cầm máu: 16/11/2022

PT: 11,7 giây

PT%: 93%

INR: 1.06

APTT: 29,8 giây

* Hóa sinh máu: 16/11/2022

Creatinin 125 µmol/L

Na+ 130 mmol/L

Cl- 95 mmol/L

AST(GOT) 20 U/L

ALT(GPT) 19 U/L

=> Ước tính GFR (theo CKD-EPI Creatinine) = 61 ml/phút/1,73m2

* Tổng phân tích nước tiểu: 16/11/2022

Tỷ trọng 1.010

Bạch cầu Negative

Hồng cầu Negative

Nitrit Negative

Protein 30

Glucose 500

Ceton Negative

Bilirubin Negative

Urobilinogen Norm

* X-quang xương bàn ngón chân (T): 16/11/2022

Mỏm cụt đầu xa ngón I, II chân (T)

Mất xương đốt ngón I, II chân (T)

* Siêu âm phần mềm bàn chân (T): 16/11/2022

Viêm mô tế bào phần mềm bàn chân và cẳng chân bên trái

* Siêu âm doppler động mạch động mạch tĩnh mạch chi dưới: 16/11/2022

Xơ vữa thành động mạch 2 chi dưới

* Đường máu mao mạch tại giường:

Ngày 16/11/2022:

+ 14 giờ: 480 mg/dl

Ngày 17/11/2022:

+ 5 giờ: 213 mg/dl

* Siêu âm doppler tim: 16/11/2022

Hở van động mạch chủ nhẹ

Cơ tim co bóp đồng bộ

Các buồng tim không giãn

Chức năng tâm thu thất trái EF # 63%

PAPs # 18mmHg, E/A <1

Không dịch màng ngoài tim

* X-quang ngực thẳng: 16/11/2022

Phổi chưa ghi nhận bất thường

* Siêu âm ổ bụng: 16/11/2022

Gan nhiễm mỡ

* ECG: 16/11/2022

Nhịp nhanh xoang, tần số: 105 l/p

Thiếu máu cục bộ cơ tim

10 Chẩn đoán sau cùng:

Nhiễm trùng vết loét bàn chân (T) mức độ trung bình có viêm xương nghĩ do vi khuẩn gram

(+) và gram (-)/ Đái tháo đường type 2 có biến chứng thần kinh ngoại biên và động mạch ngoại biên - Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ C theo JNC VI -Thiếu máu cục bộ cơ tim- Béo phì độ 1

11 Điều trị:

11.1 Nguyên tắc điều trị:

- Cắt lọc vết thương, rửa và thay băng vết thương hằng ngày

- Kiểm soát huyết áp, đường huyết

- Sử dụng kháng sinh kiểm soát nhiễm trùng

- Kiểm soát mỡ máu bằng statin

- Chống kết tập tiểu cầu

11.2 Mục tiêu điều trị

- HbA1c < 7%

- Đường máu lúc đói 80 - 130mg/dl , sau ăn 140 - 180 mg/dl, lúc ngủ 110 - 150mg/dl

- Kiểm soát huyết áp < 130/80 mmHg

-Đưa LDL-c về mức mục tiêu điều trị: LDL-c <55mg/dl và giảm trên 50% so với mức LDL-c nền

11.3 Điều trị cụ thể:

Natri Clorid 0.9% 500ml 01 chai (TTM) XXX g/ph

Imipenem/Cilastatin 0,5g + NaCl 0,9% 100ml x3 TTM XXX g/ph/ 8h

Ciprofloxacin 0,2g 02 chai x2(TTM) XXX g/ph 8h-16h

Novomix Flexpen S: 18 UI , C:10 UI TDD trước ăn 15p

Amlodipin 5mg 1v(u) 8h

Clopidogrel 75mg 1v (u) 8h

Atorvastatin 20mg 1v(u) 16h

12 Tiên lượng:

- Gần: Trung bình vì hiện tại vết loét vẫn còn rỉ dịch, sưng, nóng đỏ, vết thương sâu lộ xương Khả năng phải cắt lọc bỏ phần bi thương

- Xa: Trung bình vì bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cao, đã có biến chứng thần kinh ngoại biên và biến mạch động mạch ngoại biên

13 Dự phòng:

- Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ, uống thuốc đều đặn mỗi ngày để kiểm soát đường huyết, huyết áp

- Giữ vệ sinh sạch sẽ đề phòng nhiễm trùng thêm: kiểm tra chân hằng ngày,vệ sinh bàn chân sạch sẽ Sử dụng xà phòng nhẹ và nước ấm để rửa chân mỗi ngày, chú ý lau thật khô, nhẹ nhàng, không cọ xát mạnh Tránh làm ướt vết loét vùng gót chân

- Tránh đi chân đất, luôn mang giày dép để tránh đạp lên các mảnh chai, vật sắc nhọn mà người bệnh không nhìn thấy được Nên mang ủng khi đi nước, tránh khô nóng, tránh trầy xước, móng chân cắt ngắn

- Cố gắng tập thể dục mỗi ngày 30 phút, 5 ngày/tuần

- Nên ăn nhiều rau, quả và ngũ cốc Nên giảm bớt tinh bột, các thức ăn có nguồn gốc động vật và thay thế bằng các thức ăn có nguồn gốc thực vật như các loại đậu, lạc, … Nên kiêng các thức ăn cung cấp đường nhanh (là các thức ăn có vị ngọt như bánh kẹo, trái cây ngọt như mít, xoài, dứa) Bệnh nhân dù ăn kiêng cử nhưng vẫn phải đảm bảo các vitamin, nhất vitamin nhóm B

- Không hút thuốc là, thức uống có cồn