LIÊN HIỆP CÁC HỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA Xét chọn danh hiệu “Trí thức khoa học và công nghệ tiêu biểu tỉnh Bình Thuận” lần thứ III, năm 2022[.]
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA
Xét chọn danh hiệu “Trí thức khoa học và công nghệ tiêu biểu tỉnh Bình
Thuận” lần thứ III, năm 2022
Kính gửi: Hội đồng xét chọn và tôn vinh danh hiệu “Trí thức khoa học và
công nghệ tiêu biểu tỉnh Bình Thuận lần thứ III, năm 2022
1 Họ tên người đăng ký:
2 Ngày sinh:
3 Giới tính:
4 Dân tộc:
5 Địa chỉ thường trú:
6 Điện thoại:
7 Email:
8 Đơn vị công tác:
9 Chức vụ (nếu có):
10 Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:
11 Học hàm:
12 Học vị: Qua nghiên cứu các điều kiện, tiêu chuẩn quy định tại Quyết định số 43/2014/QĐ-UBND ngày 15/10/2014 của UBND tỉnh Bình Thuận về việc ban hành Quy chế xét chọn và tôn vinh danh hiệu “Trí thức tiêu biểu về khoa học công nghệ tỉnh Bình Thuận”, Quyết định số 21/2020/QĐ-UBND ngày 28/7/2020
về việc sửa đổi bổ sung một số điều của quy chế xét chọn và tôn vinh trí thức tiêu biểu về khoa học công nghệ tỉnh Bình Thuận ban hành kèm theo Quyết định số 43/2014/QĐ-UBND ngày 15/10/2014 của UBND tỉnh và Hướng dẫn số 4277/HD-HĐXC ngày 03/11/2020 của Hội đồng xét chọn và tôn vinh trí thức tiêu biểu khoa học công nghệ thực hiện quy trình xét chọn và tôn vinh “Trí thức tiêu biểu về Khoa học Công nghệ tỉnh Bình Thuận, tôi xét thấy mình đủ điều
1
Mẫu số 01
Trang 2kiện, tiêu chuẩn để được xét chọn, tôn vinh danh hiệu “Trí thức tiêu biểu về Khoa
học Công nghệ tỉnh Bình Thuận “ lần thứ III năm 2022.
Kính đề nghị Hội đồng xét chọn và tôn vinh danh hiệu “Trí thức khoa học
và công nghệ tiêu biểu tỉnh Bình Thuận xem xét
Tôi cam đoan nội dung kê khai trong hồ sơ là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./
,ngày tháng năm
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
2