Thai lạc chỗ pptx

CÁC DẤU HIỆU THAI SỚM TRONG TỬ CUNGSIGNS OF EARLY INTRAUTERINE PREGNANCY-IUP • Dấu hiệu sớm nhất là dấu hiệu trong màng rụng intradecidual sac sign: được thấy khi siêu âm qua ngã âm đạo

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

• Thai lạc chỗ ở đoạn sừng tử cung.

• Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung.

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng.

• Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ.

• Clinical cases.

• Ngày nay, với độ nhạy của các XN ßHCG và siêu âm

có độ phân giải cao, Thai lạc chỗ thường được chẩn đoán sớm hoặc kịp thời.

Peter Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2008

• Việc điều trị Viêm vòi trứng (salpingitis) có nhiều tiến

bộ, dẫn đến gia tăng các trường hợp có vòi trứng thông thương nhưng bị sẹo (scar) cũng như việc ngày càng có nhiều sản phụ được kích thích rụng trứng (ovulation

induction) và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác (assisted reproduction techniques) đều làm gia tăng tần suất Thai lạc chỗ.

• Ngày nay, siêu âm, nhất là siêu âm qua ngã âm đạo, được

sử dụng không chỉ trong chẩn đoán Thai lạc chỗ mà còn dùng để theo dõi những BN có nguy cơ cao, theo dõi

những BN Thai lạc chỗ được điều trị nội khoa

(methotrexate).

Peter Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2008

• Thai lạc chỗ có tần suất 1%.

• Tần suất cao hơn ở phụ nữ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu (PID: pelvic inflammatory disease) hoặc mang thai có sự trợ giúp.

• Lâm sàng: đau vùng chậu, ra huyết âm đạo, sờ thấy khối ở phần phụ (tam chứng cổ điển < 50%)

• Khi thai vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng, nếu không cấp cứu kịp thời có thể tử vong.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• 95% thai lạc chỗ nằm ở vòi trứng, phần lớn ở đoạn bóng (ampulla) rồi đến đoạn eo (isthmus).

• Thai ở đoạn kẽ (interstitial) hay còn gọi là đoạn sừng (cornual): thai làm tổ phần vòi trứng băng ngang qua thành TC Biểu hiện là túi thai trông như ở trong TC, nhưng lệch tâm với phần cơ bao quanh có đoạn rất

mỏng Thai đoạn kẽ thường vỡ muộn so với các đoạn khác nhưng khi vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng.

• Thai lạc chỗ làm tổ ở buồng trứng (ovarian ectopic pregnancy) hiếm gặp, chỉ chiếm 0,5% thai ngoài TC.

• Thai lạc chỗ làm tổ ở kênh cổ TC (cervical ectopic pregnancy) rất hiếm (0,1%), thường thấy ở vị trí sẹo

mổ lấy thai

• Thai lạc chỗ trong ổ bụng (abdominal ectopic

pregnancy), vừa có thai trong TC vừa có thai lạc chỗ (heterotopic pregnancy) thì rất rất hiếm.

• ßHCG ≥ 1000 mIU/ml (SIS): phải thấy túi thai trong

TC Nếu không, phải nghi ngờ thai lạc chỗ.

• Bình thường thời gian nhân đôi của ßHCG là 2 ngày Nếu ßHCG chỉ tăng < 60% sau 48h Æ Nghi ngờ khả năng thai lạc chỗ.

• Thực tế lâm sàng luôn luôn có sự phối hợp giữa thăm khám lâm sàng + ßHCG + siêu âm để cho ra chẩn

đoán chính xác nhất.

ĐAU BỤNG CẤP, CÓ TRÀN DỊCH Ổ BỤNG, Ở PHỤ NỮ TRONG TUỔI SINH SẢN Æ hai chẩn đoán cần phải nghĩ đến:

- Không có thai trong tử cung hoặc khối cạnh tử cung-buồng trứng:

3a Thai trong tử cung giai đoạn sớm (chưa thấy trên siêu âm) 3b Xảy thai tiên phát (spontaneous abortion).

3c Thai lạc chỗ (ectopic pregnancy).

CÁC DẤU HIỆU THAI SỚM TRONG TỬ CUNG

(SIGNS OF EARLY INTRAUTERINE PREGNANCY-IUP)

• Dấu hiệu sớm nhất là dấu hiệu trong màng rụng (intradecidual sac sign): được thấy

khi siêu âm qua ngã âm đạo với túi thai chỉ 2mm Độ nhạy chỉ 50%, độ đặc hiệu chỉ 70%

• Dấu hiệu này có thể lầm với nang màng rụng (decidual cyst) và túi thai giả

(pseudogestational sac) thấy trong thai lạc chỗ

• Xuất hiện muộn hơn dấu hiệu trong màng rụng là dấu hiệu

màng rụng đôi (double decidual sac sign) Dấu hiệu này có

độ tin cậy cao hơn, nhưng vẫn không loại trừ hoàn toàn đây

là túi thai giả (pseudogestational sac).

• Thậm chí ngay cả khi thấy được yolk sac, vẫn chưa loại trừ hoàn toàn, vì đôi khi đó là cục máu đông chứ không phải là yolk sac thực sự Do vậy, chỉ chẩn đoán chắc chắn thai sớm trong tử cung khi thấy được phôi thai với tim thai hoạt động.

Khi đã xác định thai sớm trong tử cung, ta vẫn phải khảo sát kỹ hai phần phụ Vì đã có trường hợp vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ (heterotopic pregnancy), nhất là những trường hợp

có thai nhờ sự trợ giúp.

KỸ THUẬT

• Khởi đầu siêu âm qua ngã thành bụng (transabdominal scan):

– Tìm khối bất thường trong ổ bụng nằm ngoài vùng khảo sát của đầu dò âm đạo.

– Đã có những trường hợp thai lạc chỗ thấy được qua siêu

âm ngã bụng mà không thấy qua ngã âm đạo, nhất là ở

những thai phụ có u xơ tử cung (ngoài vùng khảo sát của đầu dò AĐ).

– Ở một số trường hợp chỉ có siêu âm qua ngã âm đạo, thì hoặc Thai lạc chỗ bị bỏ sót, hoặc thai lạc chỗ bị nhận định lầm là thai trong tử cung.

– Tìm dịch ở khoang Morrison: nếu có dịch ở khoang này thì

có nghĩa là Tràn dịch màng bụng lượng vừa hay nhiều.

Các mặt cắt hữu ích để khảo sát khoang Morrison Bình thường đây

là một khoang ảo, khi tràn dịch màng bụng từ lượng vừa đến lượng

nhiều, ta sẽ thấy xuất hiện dịch ở khoang này.

• Tiếp đến là siêu âm qua ngã âm đạo để khảo sát vùng chậu Cho đến nay, siêu âm qua ngã âm đạo được

xem là bắt buộc phải có để chẩn đoán thai lạc chỗ.

• Đặc biệt lưu ý vùng trên và dưới buồng trứng, vùng giữa tử cung và buồng trứng, vì hầu hết thai lạc chỗ nằm ở vị trí này (vòi trứng) Đùng quên lưu ý vùng eo

tử cung (thai ở sẹo mổ lấy thai).

• Nếu vẫn không thấy thai lạc chỗ trong vùng chậu thì

BN cần phải được siêu âm lại qua ngã bụng để tìm

thai lạc chỗ trong ổ bụng.

Với những thiếu nữ khai chưa có gia đình, chưa có quan hệ tình dục Nếu trên lâm sàng nghi ngờ Thai lạc chỗ, thì siêu âm qua ngã trực tràng (transrectal sonography) là một chọn lựa để khảo sát.

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

- Hình ảnh trực tiếp: Ít gặp nhưng điển hình (khi thai lạc chỗ chưa vỡ hoặc vỡ

không hoàn toàn) là túi thai ở vòi trứng với phôi thai có tim thai và/hoặc yolk sac cho dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign) hoặc vòng nhẫn (bagel sign) Dấu hiệu này tìm thấy ở lát cắt ngang vòi trứng ngay vị trí thai lạc chỗ làm tổ.

+ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tương đương hồi âm của nội

mạc tử cung (giúp phân biệt với nang hoàng thể có độ hồi âm kém hơn nội mạc TC)

+ Doppler cho thấy tăng tưới máu, RI thấp, có dấu hiệu vòng lửa (“ring of

fire” sign) (nhưng lưu ý rằng nang hoàng thể cũng cho dấu hiệu vòng

lửa !).

+ Nếu không tìm thấy phôi thai, việc tìm thấy yolk sac bên trong vòng

ống cũng giúp ích cho chẩn đoán thai lạc chỗ, nhưng lưu ý rằng đôi khi có sự lầm lẫn khi nhận diện yolk sac !

+ Tìm thấy phôi thai với tim thai đang hoạt động bên trong vòng ống

giúp chẩn đoán chắc chắn.

+ Hình ảnh thường đi kèm dấu hiệu vòng ống là ứ máu vòi trứng

(hematosalpinx) , tuỳ thuộc thời gian chảy máu mà máu có hồi âm trống hoặc hồi âm dày trên siêu âm.

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

+ Để phân biệt thai lạc chỗ ở vòi trứng với nang hoàng thể ở buồng

trứng, người ta còn dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò:

- Nếu là thai lạc chỗ thì khi ta đẩy đầu dò tới-lui sẽ thấy vòng ống

chuyển động riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược

chiều với buồng trứng.

- Trong khi nang hoàng thể nằm trên buồng trứng (thường hình thành cùng với tình trạng thai nghén) sẽ chuyển động cùng với buồng trứng.

* Tuy nhiên, nghiệm pháp đẩy đầu dò chỉ có giá trị tương đối vì nếu

có sự viêm dính giữa vòi trứng và buồng trứng (thường gặp trong viêm nhiễm vùng chậu) thì khi ta đẩy đầu dò, thai lạc chỗ sẽ cùng chuyển động với buồng trứng Do vậy, nếu thấy chuyển động

riêng biệt hoặc chuyển động xoay tròn ngược chiều Æ thai lạc chỗ, còn nếu không thì không loại trừ được thai lạc chỗ !.

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

- Hình ảnh trực tiếp: Thường gặp hơn là khối cạnh tử cung-buồng

trứng (complex extra-ovarian adnexal mass) (thai lạc chỗ đã vỡ):

+ Khối đặc, hỗn hợp hoặc dạng nang.

+ Doppler: thường tăng tưới máu quanh khối cạnh TC-BT

+ Khối cạnh TC-BT cũng không chuyển động cùng với

buồng trứng khi ta dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò

THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG (95%)

- Tràn máu màng bụng từ lượng ít đến nhiều khi thai lạc chỗ vỡ.

+ Một chút dịch tự do ở túi cùng là hoàn toàn sinh lý, nhưng nếu thấy dịch ở khoang Morrison thì lúc đó phải nghĩ đến tràn dịch ổ bụng

lượng vừa đến lượng nhiều (Bắt buộc phải chuyển qua dùng đầu dò qua ngã bụng để đánh giá dịch ở khoang Morrison)

+ Dịch do máu chảy trong ổ bụng hình thành, do vậy tuỳ theo thời gian chảy máu mà hồi âm khác nhau (máu mới chảy ở trạng thái tự

do có hồi âm trống Æ hồi âm mặt kính mờ Æ hồi âm dày).

+ Nếu dịch có hồi âm trống hoặc hồi âm mặt kính mờ thì ta không thể phân biệt được giữa tràn dịch và tràn máu màng bụng Tuy nhiên,

trong tràn máu màng bụng, thành túi mật luôn luôn mỏng(<3 mm)

(trong khi thành túi mật luôn luôn dày ( > 3 mm) trong các tràn dịch màng bụng do gan, thận, tim…).

+ Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày tương đương

cơ tử cung thì phải nhận biết đó là máu đông, được gọi là dấu hiệu

cục máu canh gác (sentinel clot sign): dấu hiệu này rất có giá trị

định vị vị trí chảy máu (ở đây là chảy máu từ vùng chậu – máu có

nhiều thời gian hơn để đông lại).

Dày nội mạc TC Thai lạc chỗ 9 tuần còn sống

Decidual cyst điển hình nằm ở ranh giới nội mạc và cơ tử cung

Túi thai giả (phải) không có viền hồi âm dày, nằm giữa lòng TC, trong khi túi thai thật (trái) có

viền hồi âm dày (decidua capsularis), nằm lệch một bên nội mạc với double decidual sign

Đôi khi hồi âm dày do máu đông tạo thành cho hình ành giả phôi thai, tuy nhiên nếu khảo sát kỹ thì không có hình ảnh rõ ràng của phôi thai, không có tim thai Đôi khi

cục máu đông có hình ảnh giả Yolk sac

Túi thai giả

Tubal ring sign cạnh buồng trứng T với yolk sac Dịch tự do túi cùng

Túi thi với phôi thai ở vòi trứng (P) Pseudosac

Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies

Part I - Obstetric Emergencies AJR 2000; 174:641-649

Decidual cysts Right tubal ring sign

Vòng tránh thai trong TC Tubal ring với yolk sac

Tubal ring sign (các đầu mũi tên), cạnh buồng trứng (mũi tên)

Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac có hồi

âm dày tương đương nội mạc tử cung

Penny L Williams, MD et al US of Abnormal Uterine Bleeding Radiographics.

2003;23:703-718

Không thấy túi thai trong lòng

TC

Dấu hiệu vòng lửa cạnh buồng trứng, nang hoàng thể trong buồng trứng

có thành hồi âm kém hơn túi thai

Túi thai ngoài TC (mũi tên lớn) vách hồi

âm dày tương đương nội mạc TC, dày hơn nang hoàng thể kế cận (mũi tên nhỏ).Không thấy túi thai trong lòng TC

Marjorie W Stein, MD et al Sonographic Comparison of the Tubal Ring of Ectopic

Pregnancy With the Corpus Luteum J Ultrasound Med 2004 23:57-62

Tubal ring (các đầu mũi tên) cạnh nang hoàng thể (mũi tên), dịch ổ bụng (f).

Người ta nhận thấy rằng 2/3 số trường hợp thai lạc chỗ xảy ra cùng

bên với nang hoàng thể hình thành

“Ring of fire” sign, RI thấp

“Ring of fire” sign

“Ring of fire” sign, RI thấp

Nang hoàng thể

Túi thai ngoài TC với yolk sac

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Túi thai ngoài TC với yolk sac

Ofer Benjaminov et al Sonography of the Abnormal Fallopian Tube

AJR 2004; 183:737-742

Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac và phôi thai

Tràn máu ổ bụng lượng nhiều

Penny L Williams, MD et al US of Abnormal Uterine Bleeding Radiographics.

2003;23:703-718

“Ring of fire” sign, RI thấp

Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies

Part I - Obstetric Emergencies AJR 2000; 174:641-649

Cấu trúc nang ở buồng trứng T

(các mũi tên)

Khảo sát nang: ring-of-fire, yolk sac (mũi tên) ?

Khảo sát thêm: thai bình thường trong tử cung, hình ảnh

giống như yolk sac thực chất là cục máu đông !

Tubal ring sign với yolk sac và

phôi thai

“Ring of fire” sign

Ofer Benjaminov et al Sonography of the Abnormal Fallopian Tube

AJR 2004; 183:737-742

“Ring of fire” sign, RI thấp

Thai lạc chỗ ở vòi trứng hai bên !

Nang màng rụng ở nội mạc TC

(decidual cyst)

Ứ máu vòi trứng (hematosalpinx) (P)

ngay cạnh thai ngoài

Hematosalpinx

Khối cạnh buồng trứng không dính với buồng trứng Æ Thai lạc chỗ

Khối cạnh buồng trứng chuyển động xoay tròn ngược chiều

buồng trứng Æ Thai lạc chỗ

Khối cạnh buồng trứng P: blob sign

Khối hỗn hợp cạnh TC-BT có ít dịch bao quanh

Ofer Benjaminov et al Sonography of the Abnormal Fallopian Tube

AJR 2004; 183:737-742

Thai ngoài TC, biểu hiện bằng khối cạnh tử cung,

tăng tưới máu, RI thấp

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Khối cạnh buồng trứng (T), nghèo tưới máu, HCG (-) < 4UI/l

Left ectopic tubal pregnancy rupture

BN nữ, đau bụng cấp, ßHCG = 690, dịch có hồi âm mặt kính mờ Æ

Thai lạc chỗ vỡ

BN nữ, đau bụng cấp, ßHCG (+)Hình ảnh cục máu đông rất lớn ở túi cùng (dấu hiệu cục máu canh gác),

đẩy TC ra trước Æ Thai lạc chỗ vỡ

Có thai 4 tuần, đau bụng cấp, không thấy túi thai trong tử cung SA thấy chảy máu cấp tính quanh tử cung, không thấy túi thai trong hoặc ngoài tử cung Æ Mổ: nang xuất huyết vỡ Theo dõi SA tiếp tục thấy hình thành túi thai trong tử cung.

Nang buồng trứng (P) xuất huyết vỡ

Lưu ý rằng tràn máu màng bụng cấp tính ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể do Thai lạc chỗ vỡ - ßHCG (+), hoặc do Nang

hoàng thể vỡ - ßHCG (-)

THAI LẠC CHỖ Ở BUỒNG TRỨNG (0,5%)

- Cấu trúc túi thai nằm cạnh tử cung, dùng nghiệm pháp đẩy đầu

dò thấy túi thai dính liền với buồng trứng.

- Các nang noãn bao quanh túi thai.

- Thấy được sự tưới máu liên tục giữa buồng trứng và bánh nhau.

* Thực tế cho thấy dễ chẩn đoán lầm với thai lạc chỗ ở vòi trứng.

Không thấy túi thai trong TC

Túi thai nằm trên buồng trứng (Ov)

Vicki Nisenblat, MD et al Primary Ovarian Ectopic Pregnancy Misdiagnosed as

First-Trimester Missed Abortion J Ultrasound Med 2005 24:539-543

Túi thai (R) nằm trên buồng trứng (O)

Christine Comstock, MD et al The Ultrasonographic Appearance of Ovarian Ectopic

Pregnancies Obstetrics & Gynecology 2005;105:42-45

Cấu trúc nang noãn cạnh túi thai.

ß-HCG=7 139 UI/l

THAI LẠC CHỖ Ở ĐOẠN SỪNG TỬ CUNG (3%)

- Cornual ectopic pregnancy, còn gọi là thai lạc chỗ ở đoạn kẽ

(interstitial ectopic pregnancy) Thai có thể sống đến 16 tuần tuổi.

- Cấu trúc túi thai nằm ở phần cao của tử cung, lệch về một bên.

- Lớp cơ tử cung bao quanh túi thai ở chỗ mỏng nhất có bề dày < 5mm.

* Nếu chỗ mỏng nhất có bề dày ≥ 5mm: thai trong tử cung.

- Có thể thấy dấu hiệu đường kẽ (interstitial line sign) nối từ nội mạc tử

cung tới túi thai (độ nhạy 80%, độ chuyên biệt 98%) (Ackerman et al)

- Dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire” sign) quanh túi thai.

Cắt ngang vùng đáy TC: túi thai nằm lệch về một bên với một phần vách TC rất mỏng (2mm) (mũi tên).

Penny L Williams, MD et al US of Abnormal Uterine Bleeding Radiographics.

2003;23:703-718

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Cấu trúc dạng phôi thai, không còn

hoạt động tim thai (đầu mũi tên) “Ring of fire” sign

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Lát cắt dọc qua ngã bụng thấy túi thai nằm rất cao với phần trên túi thai phồng lên (các mũi tên).

Lát cắt dọc qua ngã AĐ thấy máu (B) bao quanh tử cung, túi thai nằm cao trong TC, không có cơ

tử cung bao bọc phần trên

Cắt ngang TC

Cắt dọc TC Cắt dọc TC, lệch về bên (P)

Interstitial line sign

Tubal ring (mũi tên trắng) được bao quanh một phần bởi cơ tử cung, hiện diện một đường (mũi tên mở) nối tubal ring với nội mạc tử cung (mũi tên

đen) Đây được gọi là dấu hiệu đường kẽ (interstitial line sign).