PHÔI THAIQUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN HỆ TIÊU HÓA

SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập 1 Mô tả khái quát về sự tạo ống tiêu hoá 2 Trình bày được sự phát triển của ruột trước, ruột giữa và ruột sau 3 Trình bày được sự tạo thành

SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập:

1 Mô tả khái quát về sự tạo ống tiêu hoá

2 Trình bày được sự phát triển của ruột trước, ruột giữa và ruột sau

3 Trình bày được sự tạo thành các tạng và cấu trúc trong ổ bụng

4 Giải thích được cơ chế hình thành các dị tật thường gặp của hệ tiêu hoá

NỘI DUNG

I Sự phân chia ống ruột

Sự khép phôi theo hướng đầu – đuôi và hướng bên vào tuần thứ 4 làm cho phần nội bì của phôi được đưa vào bên trong phôi và tạo ra ống ruột nguyên thuỷ Hai cấu trúc nội bì khác là túi noãn hoàng và niệu nang thì nằm lại bên ngoài phôi

Ống ruột nguyên thuỷ gồm 3 đoạn: ruột trước, ruột giữa và ruột sau Trong đó, ruột trước và ruột sau có đầu kín, ruột giữa còn thông với túi noãn hoàng ngoài phôi qua ống noãn hoàng (hay cuống noãn hoàng)

Hình 1 Sự khép phôi theo hướng đầu đuôi làm thay đổi vị trí nội bì và

tạo ra ống ruột nguyên thuỷ

Ruột trước của ống ruột nguyên thuỷ gồm 2 đoạn: đoạn trước và đoạn sau Đoạn trước của ruột trước còn được gọi là ruột họng, kéo dài từ màng miệng họng đến túi thừa khí – phế quản, được cấp máu bởi nhánh của động mạch chủ, liên quan nhiều đến

sự hình thành các cấu trúc vùng đầu cổ (vùng mang) Đoạn sau của ruột trước bắt đầu

từ sau ruột họng đến chỗ nảy ra của nụ gan, cấp máu bởi động mạch thân tạng Ruột giữa đi từ dưới nụ gan đến ranh giới 2/3 phải và 1/3 trái của đại tràng ngang, do động mạch mạc treo tràng trên nuôi dưỡng và ruột sau là đoạn tiếp theo kéo dài đến màng nhớp, động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu

Hình 2 Sự phát triển của các cấu trúc nguồn gốc từ nội bì ống tiêu hoá vào

tuần thứ 4 và 5

Nội bì hình thành nên biểu mô của ống tiêu hoá và nhu mô của các tuyến gan, tuỵ Trung bì lá tạng biệt hoá tạo nên mô liên kết của các tuyến tiêu hoá , mô liên kết

và phúc mạc ở thành của ống tiêu hoá

II Sự phát triển của ruột trước

Đoạn trước của ruột trước hay ruột họng liên quan nhiều hơn đến sự phát triển vùng đầu cổ Do vậy phôi thai hệ tiêu hoá sẽ chỉ đề cập đến sự biệt hoá của đoạn sau của ruột trước Đoạn này sẽ biệt hoá tạo thành các cấu trúc: thực quản (đoạn dưới), dạ dày, tá tràng (đoạn đầu), gan, các đường dẫn mật và tuỵ

1 Sự phát triển thực quản

Tuần lễ thứ 4 của thai kì, túi thừa hô hấp xuất hiện ở thành bụng của ruột trước, tại giới hạn dưới của ruột họng Vách khí – thực quản từ từ ngăn cách túi thừa hô hấp với ruột trước Do vậy ruột trước được ngăn đôi: phía trước là mầm phổi, phía sau là thực quản

Hình 3 Sự ngăn chia ruột trước tạo ra thực quản

A Tuần lễ thứ 3, mặt bên

B, C Tuần lễ thứ 4, mặt trước

Ban đầu thực quản ngắn Khi tim và phổi di chuyển xuống dưới thì thực quản dài ra rất nhanh Tầng cơ thực quản có 2/3 trên là cơ vân, chi phối bởi thần kinh phế vị (dây X) và 1/3 dưới là cơ trơn, phân bố thần kinh từ đám rối thần kinh tạng

Dị tật hay gặp ở thực quản là tịt thực quản và tật rò khí – thực quản Nguyên nhân dị tật là do vách khí – thực quản lùi ra sau hoặc thành sau của ruột trước bị đẩy lui

về phía trước Tịt thực quản gây đa ối Ngoài ra có thể hẹp thực quản (thường hay xảy

ra ở 1/3 dưới), ngắn thực quản gây co kéo dạ dày lên trên cơ hoành

Hình 4 Các loại dị tật của thực quản có/không có rò khí quản

2 Sự phát triển dạ dày

Tuần 4 thai kì, dạ dày xuất hiên ban đầu là một túi phình hình thoi của ruột trước Các tuần lễ sau đó, dạ dày thay đổi hình dạng và vị trí do 2 hiện tượng xảy ra đồng thời:

sự xoay theo 2 trục và sự giãn nở không đều của thành dạ dày

Dạ dày xoay 90o theo chiều kim đồng hồ quanh trục dọc, đưa bờ trái ra phía trước

và bờ phải ra phía sau Dây thần kinh phế vị trái ban đầu phân bố cho thành trái dạ dày, lúc này phân bố cho thành trước dạ dày và dây thần kinh phế vị phải thì phân bố cho thành sau Đoạn đầu và đuôi dạ dày ban đầu nằm trên một đường thẳng, sau khi dạ dày xoay theo trục trước sau thì môn vị dời sang phải, hướng lên trên và ra sau; tâm vị dời sang trái, hướng xuống dưới và ra trước Đồng thời trong quá trình xoay, thành sau

nguyên thuỷ tăng trưởng nhanh hơn bờ trước, làm cho dạ dày có bờ cong lớn ở bên trái

và bờ cong nhỏ ở bên phải

Hình 5 Sự thay đổi hình dạng và tư thế của dạ dày

Bất thường hay gặp: tật hẹp môn vị do phì đại cơ vòng hay cơ dọc (gây bệnh nhẹ hơn) của dạ dày ở vùng môn vị Hẹp gây cản trở đường dẫn thức ăn làm bệnh nhân hay nôn ói Hiếm gặp hơn: tịt môn vị, tật dạ dày nhân đôi, tật vách ngăn tiền môn vị…

3 Sự phát triển tá tràng

Tá tràng là sự kết hợp của đoạn cuối ruột trước và đoạn đầu của ruột giữa Chỗ nối 2 đoạn này là gốc của nụ gan Do dạ dày xoay nên tá tràng có hình chữ C và quay sang phải

Trong tháng thứ 2 của thai kì, thành tá tràng tăng sinh làm lòng tá tràng đặc lại Không lâu sau đó sẽ xảy ra sự tái tạo lòng Tá tràng nhận máu từ cả động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên

Hình 6 Sự tái tạo lòng của tá tràng

4 Sự phát triển gan và túi mật

Nụ gan xuất hiện giữa tuần lễ thứ 3, là một nhú biểu mô nội bì ở cuối ruột trước Những dây tế bào của nụ gan tăng trưởng nhanh, xâm nhập vào vách ngang (tấm trung

mô xen giữa khoang ngoài tim và ống noãn hoàng) Đoạn nối nụ gan – tá tràng thu hẹp lại tạo thành ống mật Ống mật nảy một chồi nhỏ ở phía bụng, chồi này phát triển thành túi mật và ống túi mật

Những dây biểu mô gan xen kẽ với các xoang gan (biệt hoá từ tĩnh mạch noãn hoàng và tinh mạch rốn) Những dây tế bào gan biệt hoá thành nhu mô và hình thành lớp lót lòng ống mật Tế bào máu, tế bào Kuffer và các tế bào mô liên kết được sinh ra

từ trung mô vách ngang

 Gan và mối liên kết với màng bụng

Khi phát triển nhanh chóng, gan trở thành quá lớn so với giới hạn của vách ngang khiến gan nhô vào ổ bụng Trung mô của vách ngang giữa thành bụng trước và gan trở nên căng và rất mỏng, tạo nên dây chằng liềm Tĩnh mạch rốn vốn nằm trong trung mô của vách ngang, lúc này ở vị trí tự do tại bờ phía đuôi của dây chằng liềm

Trung mô giữa gan và dạ dày tá tràng trở nên căng và mỏng, đó là mạc nối nhỏ (dây chằng dạ dày – gan và dây chằng tá tràng – gan)

Hình 7 Cấu trúc hệ tiêu hoá ở giai đoạn gan có tăng trưởng

Trong vùng gan tiếp xúc với phần trung mô đặc còn lại của vách nang sẽ tạo nên phần gân của cơ hoành Vùng gan tiếp xúc với cơ hoảnh tương lai, không được che phủ bởi phúc mạc là trần gan

 Chức năng của gan thai

Trong tuần thứ 10, trọng lượng gan (gồm cả xoang gan) xấp xỉ 10% thể trọng Những lưới tế bào tăng sinh, một phần biệt hoá thành các tế bào máu nguyên thuỷ Hoạt tính này giảm dần trong 2 tháng cuối Khi trẻ ra đời, trọng lượng của gan vào khoảng 5% thể trọng trẻ Trong gan chỉ còn những đảo máu nhỏ

Chức năng tạo mật của tế bào gan xuất hiện vào tuần 12 Túi mật và ống túi mật lúc này đã phát triển Ống túi mật đã liên hệ với ống gan, tạo ra ống mật Do những thay đổi vị trí của tá tràng, ống mật nhập vào tá tràng dần di chuyển, lúc đầu là phía trước, cuối cùng về phía sau tá tràng

 Bất thường hay gặp:

Tịt túi mật và ống mật: quá trình phát triển những ống trong và ngoài gan cũng như túi mật, ban đầu đều là lòng rỗng, sau đó trải qua quá trình đặc lòng do biểu mô tăng sinh Cuối cùng lòng lại rỗng trở lại Nếu không rỗng, ống ở tình trạng đặc tịt, hẹp hoặc trở thành dây xơ Cũng có khi vị trí tịt chỉ giới hạn ở một phần nhỏ của ống mật

Túi mật và ống gan gần nơi tịt sẽ căng phồng lên Trường hợp nghiêm trọng, trẻ xuất hiện vàng da tăng dần lên

Ngoài chững tịt túi mật có thể gặp các trường hợp túi mật kép, túi mật bị chia nhỏ, nhiều túi mật phụ

Hình 8 Tật hay gặp của đường dẫn mật

5 Sự phát triển tuỵ

Tuỵ hình thành từ 2 nụ tuỵ nảy ra từ nội bì tá tràng: nụ tuỵ lưng trong mạc treo lưng và nụ tuỵ bụng liên quan mật thiết với ống mật

Khi tá tràng xoay theo hướng phải, nụ tuỵ bụng chuyển ra phía lưng Nơi mở vào

tá tràng của ống mật cũng chuyển tương tự như vậy Cuối cùng, nụ tuỵ bụng nằm dưới – sau nụ tuỵ lưng

Hình 9 Các nụ tuỵ ban đầu

Hình 10 Sự hợp nhất 2 nụ tuỵ và các ống bài xuất của tuỵ

Nhu mô và hệ thống ống của nụ tuỵ lưng và nụ tuỵ bụng hoà nhập với nhau Nụ bụng tạo ra móc tuỵ và phần dưới đầu tuỵ Phần còn lại của tuyến tuỵ sinh ra từ nụ tuỵ lưng

Ống tuỵ chủ (ống Wirsung) được hình thành từ phần xa của ống tuỵ lưng và toàn

bộ ống tuỵ bụng Phần gần của ống tuỵ lưng bị xoá sạch, hoặc chỉ còn là một ống nhỏ,

đó là ống tuỵ phụ (ống Santorini) Đoạn ống tuỵ còn lại cùng với ống mật mở vào tá tràng tại nơi gọi là nhú tá lớn, nơi mở vào của ống tuỵ phụ là nhú tá bé

Khoảng 10% các trường hợp lỗi khi 2 nụ tuỵ hoà hợp, tồnn tại tình trạng tuỵ kép

 Tiểu đảo Langerhans

Tiểu đảo tuỵ phát triển từ nhu mô tuỵ vào tháng thứ 3, nằm rải rác khắp tuyến tuỵ Sự chế tiết insulin bắt đầu gần tháng thứ 5 Nồng độ insulin thai không phụ thuộc

và nồng độ insulin máu mẹ, vì insulin không qua rau

Hình 11 Mô tuỵ nhuộm HE

 Bất thường hay gặp:

- Tuỵ hình vòng: nụ tuỵ bụng có 2 phần, bình thường chúng hoà nhập và xoay quanh tá tràng, nằm ở dưới nụ tuỵ lưng Nếu phần phải nụ bụng di chuyển theo đường bình thường nhưng phần bên trái lại di chuyển theo hướng ngược lại thì tá tràng

sẽ bị tuỵ bao quanh, hình thành tuỵ hình vòng Tá tràng bị thắt lại, gây tắc nghẽn hoàn toàn

Hình 12 Tật tuỵ hình vòng

- Mô tuỵ lạc chỗ: có thể thấy mô tuỵ lạc chỗ ở bất cứ nơi nào từ đầu xa của thực quản đến đỉnh quai ruột nguyên thuỷ Thường hay gặp trong niêm mạc dạ dày và trong túi thừa Merkel Tại nơi này, cấu trúc mô của tiểu đảo tuỵ có thể thay đổi

B Sự phát triển của ruột giữa

Ruột giữa cấu tạo nên phần lớn tá tràng và toàn bộ ruột non, manh tràng, ruột thừa cùng với đại tràng lên và 2/3 phải của đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng trên nuôi dưỡng cho ruột giữa

Ở phôi khoảng 30 ngày tuổi, ruột giữa được treo vào thành lưng ổ bụng bởi một mạc treo ngắn, và thông với túi noãn hoàng bởi ống noãn hoàng Ở người trưởng thành, ruột giữa bắt đầu từ nơi ống mật đổ vào tá tràng đến nơi tiếp nối của 2/3 phải và 1/3 trái của đại tràng ngang

 Tạo quai ruột nguyên phát

Tuần thứ 6: ruột và mạc treo dài ra rất nhanh → quai ruột nguyên phát

- Nhánh trên: đoạn xa tá tràng, hỗng tràng và 1 phần hồi tràng

- Phần đỉnh: ống noãn hoàng

- Nhánh dưới: đoạn dưới hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3 gần của đại tràng ngang

Hình 13 Cấu trúc quai ruột nguyên phát

 Thoát vị sinh lý

Quai ruột nguyên thuỷ dài ra nhanh chóng, đặc biệt là nhánh trên Sự phát triển nhanh của quai ruột và gan làm cho ổ bụng trở nên quá nhỏ để chứa hết các quai ruột

Vì vậy quai ruột lọt qua dây rốn, ra khoang cơ thể ngoài phôi ở tuần thứ 6 Đó là hiện tượng thoát vị sinh lý

Hình 14 Thoát vị rốn sinh lý (phôi 8 tuần)

Tuần thứ 10: Trung thận thu nhỏ, sự tăng trưởng của gan giảm đồng thời khoang bụng to ra → các quai ruột thoát vị quay trở về

 Sự xoay của ruột giữa

Song song với sự phát triển chiều dài, quai ruột nguyên thuỷ xoay quanh trục là động mạch mạc treo tràng trên Quai ruột xoay 2 lần ngược chiều kim đồng hồ, tổng cộng 270o

Lần thứ nhất quai ruột quay 90o trong dây rốn và kết thúc vào tuần thứ 8

Lần thứ hai khoảng tuần thứ 10, khi ruột đã rút lại ổ bụng, quai ruột quay thêm

180o nữa Sau lần quay này, đại tràng chuyển ra phía sau thành ổ bụng, manh tràng nằm

ở dưới gan trong vùng mào chậu phải

Hình 15 Lần xoay thứ hai của quai ruột

 Cố định các quai ruột

Khi các quai ruột quay lại ổ bụng, những mạc treo của chúng bị ép vào thành bụng sau Ở một số nơi chúng hoà với lá thành màng bụng, nên các đoạn ruột được cố định chắc vào thành bụng

 Những bất thường hay gặp

 Những vết tích của ống noãn hoàng

Túi thừa Merkel (túi thừa hồi tràng) là một phần nhỏ ống noãn hoàng còn sót lại

Ở người trưởng thành, túi thừa Merkel nằm cách van hỗng – hồi tràng 40 – 60cm, trên

bờ đối mạc treo của hồi tràng Khoảng 2 – 4% dân số có túi thừa này nhưng không có biểu hiện gì

Nếu toàn bộ chiều dài của ống noãn hoàng tồn tại, tạo đoạn thông giữa ruột và rốn, phân sẽ qua ống này thoát ra rốn Đây là tật rò rốn hay rò ống noãnn hoàng

Có trường hợp 2 đầu ống noãn hoàng đã biến thành thừng xơ, nhưng phần giữa ống hình thành một nang lớn Đây là tật u nang ống ruột hay u nang túi noãn hoàng Do các thừng xơ đi ngang qua ổ bụng, các quai ruột dễ xoắn quanh các dải xơ này gây tắc hoặc xoắn ruột

Hình 16 Tật của ống noãn hoàng

 Thoát vị rốn

Khi trẻ ra đời, quai ruột còn nằm trong dây rốn không rút trở lại ổ bụng Quai ruột thoát vị tạo nên một khối phình lớn trong dây rốn và chỉ được phủ lên bởi màng ối mỏng

Hình 17 Tật thoát vị rốn

 Quai ruột quay bất thường

- Tật xoay quai ruột không đủ → tật đại tràng bên trái và ruột non ở bên phải: nguy cơ xoắn ruột, tắc mạch

- Tật quai ruột xoay lộn chiều do quai ruột nguyên phát xoay 90o cùng chiều kim đồng hồ → đại tràng ngang nằm sau tá tràng và động mạch mạc treo tràng trên

Hình 18 Tật do sự quay bất thường của ruột

- Tật quai ruột kép và tật nang ruột: có thể xảy ra ở đoạn tiêu hoá bất kì (nhất là hồi tràng)

 Tịt và hẹp ruột

Có thể xuất hiện ở bất cứ đoạn nào của quai ruột nguyên thuỷ Đoạn trên tá tràng: tịt do sai sót trong quá trình tái tạo lòng Đoạn xa tá tràng trở xuống: hẹp và tịt thường

do tổn thương hệ mạch máu nuôi & hoại tử đoạn ruột liên quan (do xoắn ruột, ruột xoay không đủ, hở thành bụng, thoát vị rốn và nguyên nhân khác)

 Quai ruột kép

C Sự phát triển của ruột sau

Ruột sau biệt hoá tạo ra:1/3 xa đại tràng ngang đến phần trên ống hậu môn và biểu mô bàng quang và niệu đạo

Tấm trung bì gọi là vách niệu – trực tràng chen vào giữa và ngăn niệu nang với ruột sau Vách phát triển dần về đuôi phôi, chạm vào màng nhớp Đến tuần lễ thứ 7: Màng nhớp tiêu đi → Lỗ hậu môn ở phía sau, lỗ niệu – sinh dục ở phía trước và đỉnh vách niệu – trực tràng tạo ra đáy chậu

Hình 19 Sự phát triển ổ nhớp

 Sự hình thành hậu môn

Nguồn gốc hậu môn: 2/3 trên từ nội bì, 1/3 dưới từ ngoại bì quanh hậu môn nguyên thuỷ Ngoại bì quanh hậu môn nguyên thuỷ lõm vào → hố hậu môn Màng nhớp và màng hậu môn tiêu đi → hậu môn

Cấp máu của hậu môn:

- Đoạn dưới: ĐM trực tràng dưới (nhánh của ĐM thẹn trong)

- Đoạn trên: ĐM mạc treo tràng dưới (nhánh ĐM ruột sau)

Chỗ giáp ranh phần có nguồn gốc nội bì và ngoại bì của ống hậu môn tạo ra đường lược

 Bất thường hay gặp:

- Tật phình đại tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung): do không có các hạch thần kinh phó giao cảm ở thành ruột

- Tật hậu môn không thủng (do màng hậu môn không tiêu đi)

- Tật rò trực tràng – niệu đạo và tật rò trực tràng – âm đạo (do bất thường

sự tạo thành ổ nhớp có kèm/ không kèm bất thường sự tạo vách niệu – trực tràng)

Hình 17 Bất thường hay gặp của ruột sau