Microsoft PowerPoint - 2019 HAP-VAP.pptx

Microsoft PowerPoint 2019 HAP VAP pptx Dược Trị Học Của Bệnh Viêm Phổi Bệnh Viện DR HUNG M LE Mở Đầu 2 Đại Cương  Viêm phổi bệnh viện  13 18% trong nhiễm trùng bệnh viện  Tần suất viêm phổi bệnh vi[.]

Đại Cương

Viêm phổi bệnh viện

13-18% trong nhiễm trùng bệnh viện

Tần suất viêm phổi bệnh viện

Trên toàn bệnh nhân: 0.5%

Trên bệnh nhân ICU: 15-20%

Trên bệnh nhân thở máy: 20-60%

Nguy cơ viêm phổi bệnh viện càng cao nếu nằm viện

càng lâu

3

Đại Cương

Viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ tử vong hàng đầu

33-50% tử vong do nhiễm trùng trong bệnh viện

Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân có nhiễm trùng máu

 Viêm Phổi do P aeruginosa hoặc do Acinetobacter

Chi phí trị liệu cao

2 tỷ USD hàng năm tại Mỹ

4

Phân Loại Mới

5

Phân Loại Viêm Phổi

 Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

 Community-acquired pneumonia

 Viêm phổi bệnh viện

 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (hospital-acquired pneumonia)

 Viêm phổi mắc phải do máy thở (ventilator-associated pneumonia)

 Viêm phổi do hít thức ăn

 Aspiration pneumonia

 Viêm phổi không điển hình

 Atypical pneumonia

6

Viêm Phổi Bệnh Viện

Xảy ra tại bệnh viện và tác nhân gây bệnh từ bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện (HAP)

> 48h sau khi nhập viện

Không ủ bệnh (incubating) vào thời điểm nhập viện

Không liên quan đến máy thở

Viêm phổi do thở máy (VAP)

Xảy ra > 48-72h sau khi đặt nội khí quản (endotracheal

intubation)

7

HCAP

(Healthcare-associated pneumonia)

 Ngày nay: không còn dùng khái niệm HCAP

 Nhiều bệnh nhân được cho là HCAP nhưng không có nguy cơ nhiễm

vi khuẩn đa kháng (MDR)

 HCAP: Không phải là phân loại tin cậy giúp xác định bệnh nhân

nhiễm đa kháng

 Webb BJ, et al Antimicrob Agents Chemother 2016; 60:265

 Nghiên cứu trên 200 ca HCAP

 Dùng chỉ số DRIP (drug resistance in pneumonia)

 Điều trị HCAP theo hướng dẫn HAP

 Không cải thiện gì hơn với kháng sinh phổ rộng

8

9

Tác Nhân Gây Bệnh

10

Tác Nhân Gây Bệnh

 S aureus: MRSA > MSSA

 Trực Trùng Gram (-): Klebsiella, Enterobacter, E coli,

Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia,

Acinetobacter spp

 Nổi ám ảnh: vi khuẩn đường ruột đề kháng với carbapenem (CRE)

 KPC (Klebsiella producing carbapenemases)

 MDR Pseudomonas và Acinetobacter

 Legionella: nguồn gốc từ hệ thống nước làm lạnh/sưởi

 Dạng dịch bùng phát tại bệnh viện

 Kỵ khí: thường do hít phải (aspiration)

 Viruses: influenza, RSV, parainfluenza

Lấy mẫu vi sinh phương thức xâm lấn

Protected brush catheter hay BAL

Tranh cãi: ngươi ưa người ghét

12

Đa Kháng

Gr (-) đa kháng (multidrug resistance)

Quan trọng trong HAP/VAP

Đề kháng ≥ 2 kháng sinh thường dùng điều trị

Gr (-) toàn kháng (pan resistance)

Đề kháng tất cả kháng sinh dùng điều trị viêm phổi

Yếu Tố Nguy Cơ

 Thở máy: yếu tố hàng đầu

 Đa chấn thương (multiple trauma)

 Phẩu thuật vùng ngực hoặc bụng trên

 Hiện diện của dụng cụ đo áp lực nội sọ (intracranial pressure

 Dùng thuốc gây nghiện (opioid exposure)

 Dùng thuốc giãn cơ hoặc glucocorticoids

 Liệt (paralysis)

 Suy dinh dưỡng, suy thận, thiếu máu

16

Thuốc Giảm Acid Dịch Vị

Nhiều nghiên cứu

Prod'hom G, et al Ann Intern Med 1994;120(8):653

Collard HR, et al Ann Intern Med 2003;138(6):494

Herzig SJ, et al JAMA 2009;301(20):2120

Huang J, et al Crit Care 2010;14(5):R194

Eom CS, et al CMAJ 2011;183(3):310

Thuốc giảm acid dịch vị: H2 blockers, antacids, proton

pump inhibitors): tăng nguy cơ bị viêm phổi

Sucrafate có tỷ lệ thấp hơn hẳn

17

Lâm Sàng

18

Lâm Sàng

 Triệu chứng viêm phổi: sốt, đờm, khó thở

 Xảy ra 48h sau nhập viện

 Sớm: trong vòng 4 ngày

 Trể: sau 4 ngày, thường do khuẩn có đề kháng cao và có tỷ lệ tử

vong cao hơn

 Tăng bạch cầu

 Chỉ số sinh học: procalcitonin, CRP

 Khuyến cáo 2016: tránh dựa vào chỉ số sinh học để quyết định có

điều trị hay không (decision-making)

 Lâm sàng là chính

19

Lâm Sàng

 X-ray: dấu hiệu thâm nhiễm mới

 Cấy: máu, đờm, nước ống thở, mẩu nội soi khí quản

 VAP

 Nên lấy dịch nội soi phế quản (bronchoscopy) để cấy định lượng

 Hoãn dùng kháng sinh <1,000 CFU hoặc < 10,000 BAL

 Thực tế: hút dịch nội khí quản (endotracheal aspiration) để cấy

 HAP: không nên làm thủ thuật xâm lấn

 Nên hút dịch nội khí quản (endotracheal aspiration) để cấy

20

Điều Trị

21

Nguyên Tắc Điều Trị Ban Đầu

22

Tiếp Cận

Nếu có nghi ngờ trên lâm sàng về HAP hoặc VAP

Cần tiến hành lấy mẫu vi sinh càng sớm càng tốt

 Trước khi dùng kháng sinh

 Giúp chẩn đoán

 Giúp xuống thang kháng sinh về sau

Điều trị kháng sinh nhanh chóng

 Đặc biệt trên bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm trùng

Để thiết lập chế độ kháng sinh phù hợp

Biết đánh giá yếu tố nguy cơ

23

Tiếp Cận

Tử vong cao nếu điều trị chậm trễ hoặc dùng chế độ

kháng sinh không có phổ chống vi khuẩn gây bệnh

 Kuti EL, et al J Crit Care 2008;23(1):91

OR = 3.03 [95% CI: 1.12-8.19; p = 0292]

Cần nhớ chế độ kháng sinh phổ rộng + điều trị kéo dài

Nguy cơ nhiễm trùng Clostridium difficile tăng

Tiếp cập phù hợp

 Dùng kháng sinh phổ rộng từ đầu

 + Liệu pháp xuống thang kháng sinh

24

Nguyên Tắc Lựa Chọn Kháng Sinh

Lựa chọn kháng sinh dựa vào

Tình trạng vi khuẩn gây bệnh của bệnh viện

Mức độ nhạy của kháng sinh

Dùng Antibiogram (Kháng Khuẩn Đồ) của bệnh viện

 Nên có antibiogram riêng cho ICU

Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm đa kháng (MDR) ở bệnh nhân

 Dùng kháng sinh phối hợp phổ rộng nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

 Dùng kháng sinh không hiệu quả: tử vong cao

25

Nguyên Tắc Lựa Chọn Kháng Sinh

 Hướng Dẫn của IDSA 2016 HAP/VAP

 Mục tiêu: ≥ 95% bệnh nhân sử dụng kháng sinh kinh nghiệm có

Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn Đa Kháng

Yếu tố nguy cơ chung cho MDR Pseudomonas, Gr (-),

MRSA

Dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày

Nhập viện > 5 ngày

Bị shock nhiễm trùng vào thời điểm VAP

Có Acute respiratory distress syndrome (ARDS) trước khi bị

VAP

Lọc thận trong điều trị suy thận cấp trước khi bị VAP (acute

renal replacement therapy)

29

Nguy Cơ Từng Vi khuẩn

 MDR Pseudomonas và Gr (-)

 ICU có > 10% Gr (-) đề kháng đối với kháng sinh dùng đơn trị chính

 ICU không biết tỷ lệ đề kháng của Gr (-)

 Từng có ngụ cư (colonization) hoặc phân lập MDR Pseudomonas

hoặc Gr (-)

 MRSA

 ICU có > 10-20% Staphylococcus aureus là MRSA

 ICU không biết tần suất của MRSA

 Từng có ngụ cư hoặc phân lập MRSA trước đây

Gr (-)

Có Nguy Cơ MRSA

Có Nguy Cơ MDR Gr(-) + MRSA

Không Có Nguy Cơ MDR

Thường các viêm phổi xuất hiện sớm: < 4 ngày

Bệnh nhân dị ứng với PCN: Aztreonam 2 gm IV q8h

Nếu nghi ngờ có ESBL: dùng carbapenems

Kháng Sinh Khí Dung (aerosolized)

Dạng khí dung: aminoglycoside, polymixin

Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

HAP

39

HAP vs VAP

 Chế độ kháng sinh cho HAP tùy thuộc

 Có mang yếu tố nguy cơ MDR

 Tình hình nhiễm trùng tại bệnh viện

 Antibiogram

 Vi khuẩn ngụ cư trên bệnh nhân hoặc tiền sử nhiễm khuẩn

 Bệnh nhân HAP không nằm trong ICU

 Thường nhẹ hơn bệnh nhân VAP

 Hậu quả chọn kháng sinh không phù hợp thấp hơn

 Tần suất nhiễm vi khuẩn đa kháng thường thấp hơn

 Có khuynh hướng xảy ra sớm hơn

40

Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn Đa Kháng

Yếu tố nguy cơ chung cho MDR Pseudomonas, Gr (-),

MRSA

Dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày

MDR Pseudomonas và Gr (-)

Bệnh phổi sẳn có

 Giãn phế quản (bronchiectasis) và Cystic fibrosis

Mẫu nhuộm Gram có nhiều trực trùng Gr (-)

Từng có ngụ cư (colonization) hoặc phân lập MDR

Nằm ở khoa không có số liệu tần suất của MRSA

Từng có ngụ cư hoặc phân lập MRSA trước đây

Yếu tố bệnh lý

Viêm phổi cần phải thở máy

Septic shock

Gr (-)

HAP Có Nguy Cơ MRSA

Có Nguy Cơ MDR Gr(-) + MRSA

Không Có Nguy Cơ MDR

Thường các viêm phổi xuất hiện sớm: < 4 ngày

Bệnh nhân dị ứng với PCN: Aztreonam 2 gm IV q8h

Nếu nghi ngờ có ESBL: dùng carbapenems

Nguyên Tắc

Thời gian điều trị VAP/HAP: 7 ngày

Có thể lâu hơn nếu đáp ứng chậm

Xuống thang kháng sinh khi có kết quả vi sinh

Tránh tiếp tục chế độ phối hợp

Procalcitonin

Hổ trợ tốt trong lâm sàng

Hữa ích trong xuống thang kháng sinh hay ngưng kháng sinh

Nên đánh giá lại sau 48-72h

51

Đề kháng Carbapenems

52

 Hệ thống phân loại Ambler: theo độ tương đồng amino acid

 4 nhóm beta-lactamases: A, B, C, và D

 Nhóm A, C, và D beta-lactamases

 Có mang serine ở vị trí tác động

 Nhóm B beta-lactamases

 Cần hiện diện của zinc giúp hoạt động

 Thường gọi là các metallo-beta-lactamases

 Nhóm A, B, D: có ý nghĩa lâm sàng cao, nhất là nhiễm trùngbệnh viện Khả năng đề kháng carbapenems

Nhóm A beta-lactamases

Cơ chế thủy phân kháng sinh

 Đòi hỏi sự hiện diện của serine tại vị trí tác động (at position 70)

Mã hóa di truyền nằm trên chromosomes hoặc plasmids

Chủng đầu tiên phát hiện là Klebsiella pneumoniae

 Klebsiella pneumoniae carbapenemase-KPC

Có vài biến thể của KPC

Phân Loại Đề Kháng Carbapenems

Nhóm B beta-lactamases

Còn có tên metallo-beta-lactamases (MBLs)

 Hoạt động phụ thuộc vào hiện diện của zinc giúp thủy phân lactams

beta-Không bị bất hoạt bởi thuốc ức chế beta-lactamase

 Tazobactam, clavulanate, sulbactam, and avibactam

Nhiều loại MBLs: IMP, VIM, GIM, SPM, SIM

7 chi Gr (-) có sở hữu nhóm B: Serratia, Klebsiella,

Pseudomonas, Escherichia, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter

Phân Loại Đề Kháng Carbapenems

Nhóm B beta-lactamases

New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1)

 Phát hiện đầu tiên vào 12/2009 trên bệnh nhân người Thụy Điển nhập

viện tại Ấn Độ bị nhiễm trùng do K pneumoniae

Vi khuẩn mang NDM-1: nên thử nghiệm xem có nhạy cảm vớicolistin hoặc tigecycline hay không

 Ngoài Klebsiella, còn gặp trên các vi khuẩn khác trong nhóm

Enterobacteriaceae: E coli, Enterobacter cloacae

Nhóm non-Enterobacteriaceae: Acinetobacter

Phân Loại Đề Kháng Carbapenems

 Nhóm D beta-lactamases

 Còn gọi là enzymes tương tự OXA: do khả năng thủy phân oxacillin

 Thuốc ức chế beta-lactamase như clavulanate, sulbactam, or tazobactam, có tác động khác nhau

 OXA carbapenemases, phát hiện trên

Acinetobacter baumannii

Enterobacteriaceae: K pneumoniae, E coli, E cloacae

 Nhóm OXA không đồng nhất: > 100 enzymes

 Chia 6 nhóm, theo mức độ thủy phân carbapenems

 OXA-23, OXA-24/OXA40, OXA-48, OXA-58, OXA-143, and OXA-51

Phân Loại Đề Kháng Carbapenems

Phân Loại Đề Kháng Carbapenems

Điều Trị Theo Vi Khuẩn Phân Lập

PATHOGEN DIRECTED THERAPY

 Tránh dùng aminoglycoside trong đơn trị: tử vong cao

 Kết hợp 2 kháng sinh khi bệnh nhân bị sepsis hoặc shock

 Beta-lactam + Aminoglycosides (tobramycin, gentamicin, amikacin)

 Thời gian điều trị x 10-14 ngày

62

 Colistin + carbapenem + ampicillin/sulbactam

 Colistin có ‘detergent effect’

Klebsiella pneumoniae đề kháng

Carbapenems

Nhóm A beta-lactamases (carbapenemase gốc serine)

KPC: Ceftazidime/avibactam, Meropenem/vaboractam

Nhóm B beta-lactamases (metallo beta-lactamases)

Phối hợp chính: colistin/polymyxin B + meropenem

 Phối hợp giúp tăng hiệu quả và giảm đề kháng với polymyxins

Ceftazidime/avibactam + aztreonam: thể hiện hiệu quả

 Dùng liều cao TMP-SMX 15 mg/kg (liều dựa theo thành phần TMP)

IV/PO chia q6h hoặc q8h

 Các kháng sinh khác tùy theo kháng sinh đồ

 Doxycycline/Minocycline 100 mg IV q12h

 Kết hợp với TMP-SMX + Ticarcillin/clavulanate 3.1gm IV q4h

 Colistin (Polymyxin E) ít khi dùng vì chỉ thể hiện in vitro

 Nếu phải sử dụng thì phối hợp với Tigecycline cho khuẩn cực kháng mà

thôi (Tekçe YT, et al 2012)

 Tigecycline: có tỷ lệ tử vong trong nhiễm trùng máu cao

66

Staphylococcus aureus

 Kháng sinh chủ yếu

 MSSA: Nafcillin 2 gm IV q4h hoặc Oxacillin 2 gm IV q4h

 MRSA: Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h hoặc Linezolid 600 mg q12h

 Beta-hemolytic Streptococcus spp.: MIC ≤ 0.5 mcg/mL

 S viridans: MIC ≤1 mcg/mL (sensitive)

 Dung dịch có chứa calcium: không nên dùng chung với ceftriaxone

trong vòng 48h Nếu cần, thay bằng cefotaxime.

 Dị ứng chéo với penicillin thấp hơn so với cephalosporine thế hệ 1

 Cefotaxime: tương đương về hiệu quả lâm sàng nhưng phải

dùng 2gm IV q6h Tối đa 12gm/ngày

70

 Ceftazidime chống lại Pseudomonas aeruginosa

 Cefotaxime chống lại Cầu trùng Gr+

 Không có phổ chống MRSA, Stenotrophomonas, Enterococcus, và

kỵ khí

 Ceftazidime

 + Tobramycin, giúp mở rộng phổ chống Coliforms và Pseudomonas

 Mục đích không phải là “double coverage” với Pseudomonas

 Tỷ lệ tử vong sau 14 ngày: 12.2% vs 31.6% (p= 0.04)

 Số ngày nằm viện: 21 ngày vs 38 ngày (p=0.02)

 Piperacillin/tazobactam truyền kéo dài giúp tăng khả năng sống

còn ở bệnh nhân nhiễm trùng P aeruginosa nặng

72

Ticarcillin/ clavulanate

Không còn lưu hành tại Mỹ từ 2014

Phổ tương tự piperacillin/tazobactam nhưng

 Kém hoạt tính chống P aeruginosa, Enterococcus, S pneumoniae

73

Monobactam

Aztreonam

Phổ chống Gr(-)

Dùng trên bệnh nhân bị dị ứng với β-lactam

Phổ chống Pseudomonas và Acinetobacter: kém tin cậy

 Tương tự như Fluoroquinolone đối với P aeruginosa

 Tránh dùng đơn trị

74

 Fluoroquinolones hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin)

 Phổ chống vi khuẩn atypical và typical

 Cẩn thận: kéo dài QTc (nhất là với moxifloxacin), and nguy cơ bị

viêm ruột do C difficile

 Moxifloxacin không có phổ chống Pseudomonas

 Liều Levofloxacin 750mg/d

 Tránh liều 500mg/d (PK/PD inferiority)

 Nồng độ của levofloxacin ở phổi/huyết thanh: 200-500%

 Tránh dùng Ciprofloxacin, ngoại trừ biết rõ khuẩn Gram (-)

 ODA 5-7mg/kg IV Nồng độ Đáy < 1 mcg/ml

 Tránh dùng ODA ở bệnh nhân với chức năng thận không ổn định,

và CrCl < 60ml/min

 Dùng chế độ liều thông thường

 Tính liều cho người béo phì

76

 Imipenem/cilastatin

 Phổ chống tốt coliforms, Pseudomonas anaerobes, and S aureus

 Dùng vancomycin cho MRSA

 Có thể gây ra động kinh (seizure) nếu không điều chỉnh liều theo chức

năng thận

 Phổ tương tự như imipenem/cilastatin

 Tỷ lệ gây động kinh thấp hơn imipenem/cilastatin

 Doripenem: không được FDA chấp thuận trị bất cứ loại viêm

 Có phổ chống gần như tất cả Cầu trùng Gr+, bao gồm cả MRSA

 IV hay PO đều đạt nồng độ cao trong nhu mô phổi

 Đắt tiền Nên dùng khi trừ khi MRSA MIC ≥ 2

 Tigecycline: tránh dùng điều trị viêm phổi vì tỷ lệ tử vong cao

trong phase 3 trial Không được FDA chấp thuận

78

 Colistimethate (colistin)

 Dùng trong MDR trục trùng Gr (-): Acinetobacter, Pseudomonas

 Có thể dung khí dung phụ thêm với IV

 Đường khí dung: cảnh giác nguy cơ tử vong do ARDS

 Tác dụng phụ: Độc thận

 Tăng nguy cơ neuromuscular blockade (+ phối hợp với

aminoglycosides hoặc thuốc giãn cơ)

 Polymixin B: dễ dùng hơn, 1.5-2.5 mg/kg/ngày IV chia q12h

 Hiệu quả trong điều trị HAP/VAP chưa rõ ràng (cả IV và khí dung)

79

Tóm Tắt Những Điểm Chính

1 Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện, phần lớn là TT Gr (-) và S aureus

2 Điều trị ban đầu: cần xác định nguy cơ đa kháng và sử dụng Kháng