Cấp cứu hồi sức nhi

Cấp cứu – Hồi sức Nhi (Bài tổng hợp gồm nhiều bài của các bạn đi trước soạn lại, cũng như thành quả của tập thể hai lớp YAB trong mấy tuần đi lâm sàng qua, mình có soạn thêm vài bài còn thiếu cho đủ m[.]

Cấp cứu – Hồi sức Nhi(Bài tổng hợp gồm nhiều bài của các bạn đi trước soạn lại, cũng như thành quả của tập thể hai lớp YAB trong mấy tuần

đi lâm sàng qua, mình có soạn thêm vài bài còn thiếu cho đủ mục tiêu, các bạn xem tham khảo nhé, hi vọng tất cả tụi

mình ai cũng qua hết!!)

Cơ quan  Thời gian ngưng hoạt động sẽ tổn thương

nãoTim 10 giây

Phổi 1 – 2 phút

Não Thiếu oxy 5 phút để lại di chứng 10%

Não Thiếu oxy >= 30 phút để lại di chứng 100%

Thời gian xác định ngưng tim, ngưng thở tối đa 10 giây.

Tim ngưng 1 – 2 phút sẽ ảnh hưởng đến phổi

Phổi ngưng 5 – 10 phút sẽ ảnh hưởng đến tim

1 CPR

< 1 tuổi 1 – 8 tuổi > 8 tuổi

Vị trí ấn ngực Dưới đường ngang

núm vú 1 khoát ngón tay

Từ mõm mũi kiếm xương ức lên 1 khoátngón tay

Từ mõm mũi kiếm xương ức lên 2 khoátngón tay

Phương pháp

ấn ngực bằng 2 ngón tay 1 bàn tay 2 bàn tay

Độ sâu 1/3 lồng ngực 

(1 - 2 cm) 1/3 lồng ngực (2 – 3cm) 1/3 lồng ngực (4-6 cm)Tần số ấn

ngực/thổi ngạt 30/2 (với một người hồi sức)15/2 (với 2 người hồi sức)

Ví dụ: Xử trí bé 4 tuổi ngưng tim, ngưng thở:

-Vị trí: trên mũi kiếm xương ức 1 khoát ngón tay

- Phương pháp: dùng 1 bàn tay

- Độ sâu: 1/3 lồng ngực (2-3 cm)

- Tần số: 30/2 (1 người) hoặc 15/2 ( 2 người)

- TS tim: 100-120 l/p

- Khám lại sau 6-8 chu kỳ (2 phút)

- Thời gian cấp cứu: 30- 60 phút

Bước 1: Cấp cứu viên đứng sau lưng trẻ

Bước 2: Vòng 2 tay ra trước, quàng lấy bụng người bệnh Đặt 1 nắm tay vùng thượng

vị ngay đầu dưới xương ức, bàn tay kia đặt chồng lên

Bước 3: Giật tay lên thật mạnh và đột ngột ấn mạnh nhanh 5 lần theo hướng từ trước

ra sau, từ dưới lên Động tác này phải thực hiện dứt khoát và không đè ép vào lồng ngực thì mới có hiệu quả

+ Trẻ hôn mê

Đặt trẻ nằm ngửa trên nền đất hoặc ván cứng Cấp cứu viên quỳ gối, hai đầu gối đặt

mé ngoài gối của nạn nhân

Đặt 2 bàn tay chồng lên nhau, đặt gót bàn tay lên vùng dưới xương ức trẻ Đột ngột

ấn mạnh và nhanh 5 lần theo hướng từ trước ra sau

(2) Các bước, kỹ thuật làm vỗ lưng: 

+ Đặt trẻ nằm sấp dọc theo cánh tay cấp cứu viên, đầu thấp, người cấp cứu đặt tay dọc lên đùi mình và dùng gót bàn tay còn lại vỗ nhẹ và nhanh 5 cái lên lưng trẻ vùng giữa hai xương bả vai

+ Nếu dị vật không bật ra, lật ngược trẻ lại, đặt nằm dọc trên đùi ở tư thế đầu thấp

Ấn ngực 5 lần tại vị trí ép tim với tần suất 1 lần/giây

+ Làm sạch đường thở giữa các lần vỗ lưng ấn ngực, quan sát khoang miệng,dùng taylấy dị vật nếu nhìn thấy, không dùng ngón tay đưa sâu để lấy dị vật.Sau mỗi động tác làm sạch đường thở, xác định theo dị vật đã được tống ra chưa và đường thở đã được giải phóng chưa, nếu chưa được lặp lại trình tự các động tác thích hợp tới khi thành công

Mỗi chu kỳ vỗ/ấn 5 lần, làm 6-10 chu kỳ (khoảng 2 phút), sau đó đánh giá lại xem: dịvật ra chưa, da hồng lên chưa, mạch, nhịp thở…

Chú ý:

Khi dị vật ra khỏi họng và nằm tại miệng trẻ, cần lấy vật này ra một cách thận trọng, tránh để dị vật tụt vào họng trở lại. Sau đó: kiểm tra phổi, bụng, mở miệng dùng đè lưỡi, gắp dị vật nếu nhìn thấy, không dùng tay móc dị vật nếu không thấy Thông khí nếu người bệnh giảm tri giác và lặp lại các bước nếu cần

Nếu đường thở tắc nghẽn hoàn toàn và không thông khí được bằng mask hoặc nội khíquản, cân nhắc chọc nhẫn giáp và mở khí quản

- Bóng bờ viền của mask được bơm căng để tránh thoát khí

- Van kiểm soát áp lực: Mở van giảm áp lực (ở trẻ nhỏ), đóng van tăng áp lực (ở người lớn)

Khi úp mask – bóp bóng chú ý: lồng ngực có di động theo nhịp bóp bóng ko? Da, niêm có hồng lại ko? bụng có chướng lên ko?

4 Nội khí quản

- Chọn lưỡi đèn:

+ Trẻ < 8 tuổi: lưỡi thẳng (do nắp thanh môn cao, hình móng ngựa)

+ Trẻ > 8 tuổi: lưỡi cong

- Chọn NKQ:

+ Đường kính trong (ID) = 4 + n/4 (mm), trong đó n là tuổi (năm)

+ Khi tính ra ID ta lấy cả 3 ống NKQ với kích thước ID +/- 0.5

(ví dụ khi tính ID = 4, ta lấy 3 ống NKQ với ID: 3.5; 4; 4.5mm)

+ Bóng chèn:

Trẻ < 8 tuổi: chọn NKQ ko có bóng chèn (do đường thở nhỏ, vừa khít)

Trẻ > 8 tuổi có bóng chèn (vai trò: tránh thoát khí, cố định, tránh dịch dạ dày trào ngược vào phổi, rửa dạ dày…)

+ Vị trí: đúng của ống NKQ trong khí quản là giữa carina và thanh môn Cách tính đơn giản nhất là: lấy ID x3 (cm) khi đặt bằng đường miệng

(ví dụ khi chọn ống có ID = 5, thì đặt NKQ đến khi môi bé ngang mức số 15 (5x3) trên ống NKQ)

+ Sau khi đặt kiểm tra:

Nghe: 2 đỉnh phổi, 2 đáy phổi và thượng vị

Chụp X-quang kiểm tra (nằm ở 1/3 giữa khí quản)

- Trường hợp bé có chỉ định đặt NKQ kèm các bệnh làm hẹp đường thở như: viêm thanh khí phế quản, hen…thì chọn ID ống NKQ nhỏ hơn theo công thức 1mm hoặc chọn số nhỏ nhất trong 3 ống NKQ lấy ra theo công thức

Ví dụ: Bé 4 tuổi cần đặt NKQ

- ID: 5 mm  chọn 3 ống (4.5; 5; 5.5)

- Đặt độ sâu: 13.5; 15; 16.5

- Nghe kiểm tra 5 vị trí: 2 đáy, 2 đỉnh, thượng vị

- X-quang kiểm tra (1/3 giữa khí quản)

- Ngoài ra, kích thước NKQ còn phụ thuộc vào thể trạng, bệnh nền

Phù nề đường thở kích thước ống nhỏ lại  đặt ổng nhỏ trước (ví dụ trườnghợp trên nếu nguyên nhân do hen phế quản có thể chọn ống nhỏ nhất là 4,5

mm đặt trước hoặc chọn ống có đường kính trong thấp hơn 1mm so với số đochuẩn tức chọn ống 4 mm)

- Thủ thuật Sellick (ấn sụn nhẫn) nhằm ngăn ngừa sự trào ngược thụ động dịch dạ dày vào vùng hầu họng Ứng dụng để đặt nội khí quản ở trẻ em có dạ dày đầy (có nguy cơ hít dịch dạ dày)

Thang điểm Barlett: đánh giá mẫu đàm hút qua mũi/nội soi phế quản có đáng tin cậy

để đem đi nuôi cấy không

< 1 điểm mẫu đàm đem KHÔNG đi cấy được

b Dùng diazepam bơm hậu môn

- Liều: 0.5mg/kg

- Dùng ống tiêm 1cc bơm

- Đâm sâu khoảng 3 – 5 cm

c Điều trị xẹp phổi theo nguyên nhân (do đàm ứ đọng nhiều)

- Cung cấp điện giải, nước

- Nằm đầu cao, xoay trở nhiều, hút đàm nhởt

- Vỗ lưng

- Thở oxy/ NCPAP

- Kháng sinh (do VP)

- Vật lý trị liệu hô hấp: di chứng não, xẹp phổi

d Điều trị hen (OSHIT):

1 Định nghĩa

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnhmạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein,carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng

2 Chỉ định

- Khi có chống chỉ định dinh dưỡng đường tiêu hóa:

+ Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa

+ Suy hô hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu)

+ Xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày

+ Hôn mê kèm co giật

+ Sốc nặng

- Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả

3 Một số công thức cần nhớ:

1g glucid : 1g lipid : 1g protid = 4 : 9 : 4 (Kcal)

Tính nhu cầu năng lượng của trẻ:

 10 kg đầu cần 100 Kcal/kg/ngày

 10 kg tiếp theo cần 50 Kcal/kg/ngày

 10 kg tiếp theo cần 20 Kcal/kg/ngày

Nhu cầu nước hàng ngày (ml) = Nhu cầu năng lượng (Kcal/ngày)

Ví dụ: Tính nhu cầu năng lượng của một bé 20 kg

Nhu cầu nặng lượng trong ngày = 10 x 100 + 10 x 50 = 1500 Kcal/ngày

Nhu cầu nước trong ngày = 1500 ml

Tuy nhiên khi nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, năng lượng cần thiết chỉ bằng khoảng

từ 50-60% tổng nhu cầu năng lượng trong ngày (tùy theo từng bệnh nhân)

Nhu cầu nước cũng chỉ cần từ ½ đến ¾ tổng nhu cầu nước trong ngày (LS tủy theobệnh mà sẽ lấy giá trị nào, chẳng hạn BN có xuất huyết não, màng não, XHTH thìnhu cầu nước bằng 0,7 x nhu cầu nước trong ngày)

4 Các loại dịch truyền sẵn có trong khoa

- Lipid: Lipofudin 20% (100 ml dịch chứa 20g lipid)

- Glucid: Glucose 10%, 30% (100 ml dịch chứa 10g hoặc 30g glucose)

- Đạm: Vaminolact 6,5% (100 ml dịch chứa 6,5g đạm) và Aminoplasma 10% (100

ml dịch chứa 10g đạm, 4 mEq Na+, 2,5 mEq K) (Do trong Aminoplasma có chứa

Na + và K + nên khi tính ta phải trừ lượng Na + và K + ở phần bù điện giải, có thể không cần trừ do đáp án có 2 kết quả trừ và không trừ)

- NaCl 3%

- KCl 10%

- Growpone 10% (Canxi gluconate)

Lưu ý: Lipid lập đường truyền riêng với các loại dịch truyền còn lại (thời gian

truyền lipid từ 12h – 20h, lấy 12h hay 20h để tính cũng được, thầy Hưng lấy 12h),các dịch truyền còn lại dùng chung 1 đường truyền và truyền trong vòng 24 giờ

5 Cách bù một số loại dịch

*Bù lipid

- Ngày 1: 1g/kg/ngày

- Ngày 2: 2g/kg/ngày

- Ngày 3 trở đi: 3g/kg/ngày

* Bù protid: tương tự bù lipid

- Ngày 1: 1g/kg/ngày

- Ngày 2: 2g/kg/ngày

- Ngày 3 trở đi: 3g/kg/ngày

* Điện giải: lấy tổng nhu cầu nước/ngày, mỗi 100 ml dịch cần:

- 3 mEq Na+

- 2 mEq K+

- 1 mEq Ca2+

Chúng ta cần phải tính 1 ml NaCl 3% sẽ cho được bao nhiêu mEq Na+, tương tự với

K+ và Ca2+ Bài viết sẽ tính NaCl tượng trưng

NaCl 3% tức là 100 ml có 3g NaCl, ta cần 1000 ml nên có 30g NaCl

Số mol NaCl = 30/(23+35,5) ~ 0,5 mmol = 0,5 mEq/ml

Vậy 1 ml NaCl 3% có # 0,5 mEq Na +

Tính tương tự 1 ml KCl 10% có # 1,34 mEq K +và 1 ml Growpone 10% có # 0,45 mEq Ca 2+ → từ đó tính ra lượng dịch cần truyền

Ví dụ: Tính nhu cầu điện giải ở một trẻ 20 kg

→ Nhu cầu nước của trẻ = 1500 ml/ngày

Sẽ lấy tổng dịch hàng ngày trừ đi tổng lượng dịch của lipid, protid, điện giải sẽ tính được tổng lượng dịch G.

Lấy nhu cầu năng lượng cần thiết trừ đi năng lượng do protid và lipid tạo ra sẽ ra được nhu cầu năng lượng do G cung cấp

Ta sẽ đặt ra được hệ phương trình 2 ẩn số: từ đó sẽ tính được lượng dịch của từng loại G 10% và G 30% Mình sẽ ví dụ cho các bạn để dễ hiểu

Ví dụ: Viết y lệnh truyền dịch cho một bé 3 tuổi, nặng 10kg, được chẩn đoán viêm não, xuất huyết tiêu hóa Cần nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn 1 ngày với 60% năng lượng Nhu cầu đạm 1g/kg/ngày, lipid 1g/kg/ngày Giả sử trong khoa có các chế phẩm sau: Lipofudin 20%, Aminoplasma 10%, Glucose 10%, 30%, NaCl 3%, KCl 10%, Growpone 10% Viết y lệnh cụ thể

Trả lời:

Nhu cầu năng lượng của bé = 0,6 x 10 x 100 = 600 Kcal/ngày

Nhu cầu dịch = 0,7 x 10 x 100 = 700 ml/ngày

Nhu cầu lipid = 1 x 10 = 10g ~ 50 ml Lipofudin 20%

Nhu cầu đạm = 1 x 10 = 10g ~ 100 ml Aminoplasma 10%

Do khi sử dụng Aminoplasma ta cần trừ Na+ và K+ trong dịch truyền nên mình sẽ tính theo 2 cách trừ và không trừ trong phần điện giải

*Không trừ:

Na+ cần = 1000/100 x 3 = 30 mEq → Lượng NaCl 3% cần = 30/0,5

= 60 ml K+ cần = 1000/100 x 2 = 20 mEq → Lượng KCl 10% cần =

20/1,34 = 14 ml

Ca2+ cần = 1000/100 x 1 = 10 mEq → Lượng Growpone 10% cần = 10/0,45 =

22 ml Lượng năng lượng cần thiết do Glucose cung cấp = 600 – 10 x 9 – 10 x 4

= 470 Kcal

→ Số gam Glucose cần cung cấp = 470/4 = 117,5g

Lượng dịch Glucose cần thiết là = 700 – 50 – 100 – 60 – 14 – 22 = 454 ml

Gọi x là số ml Glucose 10% và y là số ml Glucose 30% ta có hệ phương trình

(TTM/BTTĐ) 27 ml/h

(Đúng theo đáp án thầy Hưng đưa ra, Lipofudin ở trên truyền trong vòng 12 giờ)

Cần trừ:

Tương tự nhưng trừ ra Na+ và K+ nên lượng dịch điện giải thay đổi như sau:

100 ml dung dịch Aminoplasma 10% có 4 mEq Na+ và 2,5 mEq K+

→ Số gam Glucose cần cung cấp = 470/4 = 117,5g

Lượng dịch Glucose cần thiết là = 700 – 50 – 100 – 52 – 13 – 22 = 463 ml Gọi x là số ml Glucose 10% và y là số ml Glucose 30% ta có hệ phương trình

TIẾP CẬN SỐT CAO CO GIẬT (ANH THI)

1) Tiền sử:

- Số lần co giật ≤ 3 lần Nếu có từ 3-5 lần thì nguy cơ tổn thương não khoảng 10%

- Gia đình: gia đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lần

2) Lâm sàng:

- Sốt cao co giật hầu hết xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi do:

+ Trẻ < 6 tháng bó tháp chưa được myelin hóa

+ Trẻ từ 6 tuổi trở lên chức năng vỏ não đã hoàn chỉnh về mặt chức năng, sốt cao

không gây co giật được nữa

Độ hoàn thiện về

+ Ghi chú:

Trẻ 2 tuổi đã phát triển hoàn thiện về mặt cấu trúc.

“Chăm sóc trẻ 1000 ngày đầu đời”: giúp trẻ phát triển trí não tốt và thông minh vì sau 1000 ngày não đã hoàn thiện về mặt cấu trúc rồi (ở đây nói 1000 ngày là tính cả thời gian mang thai 9 tháng + 365 ngày x2).

+ Co giật toàn thân

+ Thời gian co giật ngắn : <15’, thường khoảng 3-5 phút

+ Sau khi giật bé tỉnh (có thể hơi đừ do mệt).

+ Không xuất hiện cơn co giật khác trong 24h sau đó

3) Cận lâm sàng: lâm sàng ít thực hiện:

- CSF

- EEG

=> Nếu kết quả bình thường là sốt cao co giật đơn thuần

4) Nguyên nhân

- Nên loại trừ hết tất cả nguyên nhân khác rồi mới kết luận trẻ co giật do sốt cao

- Tiếp cận nguyên nhân co giật theo I CUT A DIIP VEIN:

I = INFECTION : Kinh giật do nguyên nhân nhiễm trùng Ở Việt Nam, mọi trường hợp kinh giật có kèm sốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên (ví dụ: viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não)

C = CONGENITAL DISORDERS : Các rối loạn bẩm sinh gây kinh giật

U = UREMIA and OTHER METABOLIC DISORDERS : Kinh giật do tăng u rê máu và các rối loạn chuyển hoá khác

T = TRAUMA : Kinh giật do nguyên nhân chấn thương (đối với trẻ sơ sinh là chấn thương sản khoa)

A = ASPHYXIA and HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY : Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy máu

D = DEFICIENCY and DEGENERATIVE DISORDER : Kinh giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá (Ví dụ thiếu B6)

I2 = INTOXICATION : Kinh giật do ngộ độc (Ví dụ ngộ độc cà độc dược)

I3 = INBORN METABOLIC ERRORS : Các sai sót chuyển hoá di truyền (Ví dụ bệnh ứ đọng galactose)

P = PSYCHIC DISORDER : Kinh giật trong các bệnh tâm thần

V = VASCULOCARDIAC DISORDERS : Kinh giật do các nguyên nhân mạch máu

và tim.( Ví dụ tắc mạch não, vở phình mạch)

E = EPILEPSIA (Idiopathic) : Kinh giật không rõ căn nguyên

I4 = IMMUNOLOGIC DISORDERS : Các kinh giật do nguyên nhân miễn dịch.(Viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu).

N = NEOPLASIA : Co giật do các khối u não

- Tiếp cận nguyên nhân hôn mê theo I SPROUT A VEIN.

5) Xử trí:

Nhẹ: 37.5 - 38.5oC

- Nới lỏng quần áo.

- Uống nhiều nước.

- Tìm nguyên nhân gây sốt.

+ COX1 có ở niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp, thận, tử cung,

… có tác dụng bảo vệ niêm mạc COX2 sản sinh khi có viêm nhiễm, tạo ra PGI2,E2 gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây đau Lí tưởng là ức chế COX2.

+ NSAID ức chế protaglandin bẳng cách ức chế cả 2 loại COX.

+ Para giống NSAID nhưng không có tác dụng kháng viêm, sốt cao nhiễm trùng nặng sẽ không có đáp ứng.

nhiệt+ Lau nước mát: hạ nhiệt nhanh nhưng nguy có thể gây co mạch, hạ thân nhiệt, sốc nhiệt Cơ chế: hạ nhiệt qua tiếp xúc.

- Co giật <5 phút: không cần cắt cơn, xem đường thở

- Co giật >5 phút hay có tím => cần xử trí (có cho thở oxy)

Xử trí co giật do sốt:

- Xử trí sốt:

+ Uống hạ sốt mà có ói trước 30’ => phải uống lại bằng liều trước đó

+ Uống hạ sốt mà có ói sau 30’ => không cần uống lại

+ Nếu uống mà bị ói 2 lần => cho nhét hậu môn

- Xử trí co giật:

+ A: tư thế nghiêng trái, cổ ở tư thế trung gian, hút đàm nhớt, lấy dị vật,…

+ B: khi co giật >5’ hoặc có tím => cho thở oxy

+ C: lập đường truyền tĩnh mạch, test đường máu mao mạch

- Nằm đầu cao, nghiêng trái, cổ tư thế trung gian.

- Test glucose mao mạch tại giường

- Khám LS tìm nguyên nhân, cho CLS loại trừ nguyên nhân khác

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác mỗi 15 phút

- Ghi chú:

+ Chỉ định cắt Amygdales.

+ 1 chỉ định cắt amygdales là trẻ có tiền sử co giật do sốt cao.

+ Co giật từ 4 lần trở lên cho phép sử dụng thuốc chống động kinh.

1

1

SỐC PHẢN VỆ (Anh Thi)

- Chẩn đoán:

Bệnh (Mức độ – độ nặng + Giai đoạn – ngày) + Nguyên nhân + Biến chứng

- Phân độ sốc phản vệ (chỉ cần triệu chứng ở 1 cơ quan là đủ chẩn đoán độ)

+ Độ I: Da

+ Độ II: Tim mạch + hô hấp + tiêu hóa: ho, đau họng, đau bụng, nôn ói…

+ Độ III: Tim mạch + hô hấp + tiêu hóa nặng hơn ± thần kinh: mạch quá nhanh, HA tụt/kẹp, khó thở thanh quản, tím tái, co giật/ hôn mê

+ Acetylcholin  Thuốc: Ipratropium

+ Leucotrient  Thuốc: Singulair

 All: Corticoid (tan trong lipid)  Tác dụng lâu và kéo dài

- Thuốc điều trị: (NHỚ - mấy thuốc trong sốc phản vệ đa số xài liều 1 mg/kg)

+) Adrenalin (từ độ II trở lên xài)  Tiêm bắp (do tác dụng nhanh và ít tác dụng phụ) +) Kháng histamin

- Chích adrenalin trong lúc phản vệ, theo dõi mỗi 3 – 5 phút, ra cơn theo dõi mỗi 1h cho đến 24h để phòng phản vệ thì 2

+ Loratadin/ Fexofenadin/ Cetizin

- Tiêm bắp (hạn chế tiêm mạch chậm): Pipholphen 50 mg/2ml – liều 1 mg/kg

3 Corticoid

Loại Thgian tác

Ngắn 6 – 8 giờ 1 Hydrocortisol – lọ 100mg 5 – 7 mg/kg Trung bình 12 – 36 giờ 5 Methylprednisolon

+ Thở oxy 3 – 4 l/p  10 mcg  hầu họng, thanh quản

( anh giảng thêm :

6 – 8 l/p  3 – 7 mcg  khí phế quản

10 – 12 l/p  < 2 mcg  phế nang )

+ Phun khí dung Adrenalin 2 – 5 ml/ Thở oxy 3 – 4 l/p (tạo hạt sương 10 mcg  vào hầu họng)

(PKD tối đa 3 lần, cách nhau 30 phút)

+ Chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ, nếu PKD thất bại  đặt nội khí quản, chọn ống kích thước nhỏ nhất vì thanh quản đang phù nề, co thắt

+ Chuyển hồi sức

- Tim mạch

+ Nằm đầu thấp

+ Truyền dịch 10 – 15 ml/kg/h

- Tiêu hóa: giảm đau, giảm co, băng niêm mạc, PPI (Phòng XHTH)

- Thần kinh: chống co giật (nếu có)

- Thận: Theo dõi nước tiểu, màu sắc, số lượng (Nước tiểu giúp đánh giá tưới máu tốt ko)

5 Tình huống

Bé trai 8 tuổi, 25 kg, vào viện vì khó thở Cách nhập viện 30 phút, bé ăn tôm luộc Sau

ăn 1 – 2 phút, bé đột ngột nổi mẫn đỏ rải rác khắp người kèm theo phù 2 mi mắt, phù môi và ngứa nhiều Sau 5 phút, bé thấy khó thở, khó thở nhiều, khó thở ngày càng tăng nên nhập viện tại BVNĐCT

Tình trạng lúc nhập viện: bé lơ mơ, chi lạnh ẩm, CRT 3s, môi tím tái, thở rít thanh quản, tim đều 120 l/p, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm, sẩn hồng ban khắp người, phù mi mắt 2 bên, phù môi DHST: Mạch 120 l/p, HA 80/50 mmHg, nhịp thở 40 l/p, nhiệt độ 37 o C, SpO 2 88%

Câu hỏi

1/ Chẩn đoán? Biện luận?

2/ Cho y lệnh điều trị cụ thể hiện tại?

Bài làm

1/ Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III giờ thứ 3 nguyên nhân nghĩ do dị ứng thức ăn biến chứng suy hô hấp mức độ nặng Theo dõi suy tim, suy thận

Biện luận:

- Độ 3 vì huyết áp tụt, CRT 3s, thở rít thanh quản, 40 l/p, tím tái

- Thức ăn thường gây quá mẫn type 1, IgE, xảy ra nhanh trong vòng 30 giây (lần 2 nhanh hơn lần 1 sau 3 – 5 phút phóng histamin…)

- ± □ Seduxen 10mg/2ml lấy 5mg/1ml Bơm HM

- Uống nước 1.5 – 2 lần nhu cầu hằng ngày

- Theo dõi mạch, huyết áp 3 – 5 phút/ lần, mỗi h đến 24h

- Theo dõi nước tiểu

LỌC BỆNH VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU NHI (BS Thường)

I ĐẠI CƯƠNG

Tử vong trong bệnh viện thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu Phần lớn các trường hợp tử vong này có thể ngăn ngừa được nếu trẻ bệnh nặng được lọc

bệnh, phát hiện dấu hiệu cấp cứu sớm và xử trí kịp thời

Lọc bệnh là một qui trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh khi trẻ được đưa đến cơ sở y

tế tại phòng đăng ký, ngoài ra có thể áp dụng tại phòng khám bệnh hoặc khoa cấp cứu

II PHÂN LOẠI

Nhanh chóng phân loại trẻ thành 3 nhóm sau:

● Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa Cấp cứu.

● Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời.

● Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc ưu tiên sẽ được khám bệnh theo thứ

tự

Không cấp cứu, không ưu tiên 120

III THỨ TỰ CÁC BƯỚC LỌC BỆNH (Lưu đồ 1)

Hỏi bà mẹ lý do đưa trẻ đến khám cùng lúc quan sát và sờ tay chân trẻ

1 Tìm những dấu hiệu cấp cứu đồng thời xử trí cấp cứu ngay hoặc chuyển vào khoa cấp cứu

Nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu cấp cứu nào phải cấp cứu ngay, kêu gọi giúp đỡ, sau

đó tiếp tục và hoàn thành việc đánh giá và làm xét nghiệm cấp cứu: thử đường huyết bằng que (Dextrostix), dung tích hồng cầu (Hct)

Tìm các dấu hiệu cấp cứu theo thứ tự ưu tiên:

● Dấu hiệu cấp cứu hô hấp:

– Ngừng thở hoặc cơn ngừng thở

– Tím tái.

– Rút lõm ngực nặng

– Thở rít thì hít vào khi nằm yên

– Trẻ thở rít, hỏi bà mẹ trẻ có hít sặc không Nếu có trẻ bị dị vật đường thở

● Dấu hiệu sốc:

– Tay chân lạnh kèm

– Thời gian đổ đầy mao mạch chậm ≥ 3 giây bằng cách ấn làm trắng móng tay Thời gian đổ đầy mao mạch là thời gian làm hồng trở lại móng tay

– Mạch cổ tay yếu, nhanh hoặc không bắt được

– Tìm vết thương đang chảy máu để cầm máu và hỏi bà mẹ nếu xuất hiện đột ngột sau chích thuốc hay côn trùng cắn nghi sốc phản vệ

● Dấu hiệu hôn mê hoặc co giật:

– Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU:

A (alert): trẻ tỉnh

V (voice): đáp ứng với lời nói

P (pain): đáp ứng với kích thích đau (véo da hoặc kéo tóc vùng trán)

U (unconscious): hôn mê

Trẻ cần cấp cứu khi không đáp ứng với kích thích đau hoặc đang co giật

– Hỏi bà mẹ trẻ có bị chấn thương đầu cổ Nếu có hoặc nghi ngờ, phải cố định

2 Tìm các dấu hiệu ưu tiên để trẻ được khám trước, điều trị kịp thời

Trẻ có dấu hiệu ưu tiên khi có một trong các dấu hiệu sau:

● Sốt cao

● Li bì, bứt rứt, không yên

● Suy hô hấp (ngưỡng thở nhanh: trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút; trẻ 2 tháng –

● Có giấy chuyển viện từ tuyến trước

Những trẻ có dấu hiệu ưu tiên đều có nguy cơ diễn tiến nặng và nhanh, vì thế

cần khám, đánh giá trước để xử trí kịp thời, không phải xếp chờ thứ tự khám

Nếu trẻ có chấn thương hoặc có vấn đề ngoại khoa thì cần có sự hỗ trợ của

ngoại khoa

3 Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu, không có dấu hiệu ưu tiên

Nếu trẻ không có dấu hiệu cấp cứu cũng như ưu tiên thì chờ khám theo thứ tự

Tiêu chuẩn chuyển vào khoa cấp cứu khi trẻ có 1 trong các dấu hiệu:

Dị vật đường thở Thủ thuật Heimlich nếu trẻ > 2 tuổi

Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực nếu trẻ ≤ 2 tuổi (Lưu đồ 2)

Cố định cổ khi nghi chấn thương cột sống cổ Bóp bóp qua mask (Lưu đồ 3

và 4)

Truyền dịch nhanh, truyền máu 20ml/kg.

Sốc phản vệ Adrenalin 1‰ 0,3ml tiêm dưới da

3 Cấp cứu trẻ hôn mê, co giật

Cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ Nằm nghiêng

Glucose TM (Lưu đồ 6)

Co giật Thông đường thở Nằm nghiêng

Diazepam TM/bơm hậu môn (Lưu đồ 7 và 8)

4 Cấp cứu mất nước nặng (Lưu đồ 9)

Xử trí

Mất nước nặng không SDD nặng Truyền dịch theo phác đồ tiêu chảy mất nước

nặng

Mất nước nặng kèm SDD nặng Bù ORS qua sonde dạ dày

Tất cả trẻ sau khi được lọc bệnh và xử trí cấp cứu phải được hỏi bệnh sử, thăm

khám toàn diện, chỉ định xét nghiệm để có chẩn đoán xác định và điều trị

nguyên nhân

V CÁC LƯU ĐỒ XỬ TRÍ

1 Lọc bệnh và xử trí cấp cứu

2 Xử trí trẻ bị khó thở do sặc (dị vật đường thở)

3 Khó thở do tắc nghẽn đường thở hoặc mới ngừng thở

4 Cấp cứu ngừng thở, ngừng tim ở trẻ trên 1 tháng tuổi

5 Tư thế an toàn của trẻ hôn mê

6 Xử trí trẻ đang co giật

7 Xử trí co giật do sốt

8 Truyền dịch chống sốc

9 Phác đồ điều trị tiêu chảy mất nước nặng