Cập nhật điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên bằng thuốc tiêu sợi huyết thì đầu. PGS.TS Tạ Mạnh Cường. Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực tim mạch

Cập nhật điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên bằng thuốc tiêu sợi huyết thì đầu PGS.TS.. Tái tưới máu thực hiện sau thời gian được khuyến cáo 30 phút với tiêu sợi huyết hoặc 90 p

Cập nhật điều trị nhồi máu cơ tim cấp

ST chênh lên bằng thuốc tiêu sợi huyết thì đầu

PGS.TS Tạ Mạnh Cường Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội

Thành viên Hội cấp cứu tim mạch châu Âu

Chẩn đoán NMCT có ST chênh lên

PCI <120 phút ?

Tiêu sợi huyết ngay

<30 phút

Can thiệp thì đầu Chuyển ngay đến phòng TMCT

Nên từ 60-90 phút

Nên làm <60 phút

Can thiệp cứu vãn

Không

Đúng

Chụp mạch vành

(3-24h)

Tiêu sợi huyết thành

công

Ngay lập tức

Tái tưới máu thực hiện

sau thời gian được

khuyến cáo (30 phút với

tiêu sợi huyết hoặc 90

phút đối với can thiệp

mạch vành qua da

-PCI) có liên quan đến

gia tăng đáng kể tử

Trì hoãn điều trị tái tưới máu là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong chung 1

1 Lambert L, et al JAMA 2010;303:2148-55.

Trì hoãn mỗi 30

phút từ lúc TC

khởi phát đến PCI

tiên phát, làm tăng

nguy cơ tương đối

tỷ lệ tử vong đến

1 De Luca G, et al Circulation 2004;109:1223-5.

Trì hoãn điều trị làm tăng tỷ lệ TV 35 ngày ở BN được điều trị tiêu sợi huyết

Odds ratios, plotted with 95% CI on a log scale, are significantly different over the six groups (Breslow-Day test, p=0.001)

Tương quan tỉ lệ thuận giữa tỷ lệ tử vong 35 ngày và trì hoãn điều trị tiêu sợi huyết

1 Boersma E, et al Lancet 1996;348:771-5.

2 Steg PG, et al European heart journal 2012;33:2569-619.

Tử vong nội viện giảm đáng kể khi rút ngắn thời gian cửa – kim (door-to

needle time) trong điều trị tiêu sợi huyết

Đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân nhập viện sớm ngay sau khi có triệu chứng

McNamara RL, et al The American journal of cardiology 2007;100:1227-32 2/ Lambert L, et al JAMA 2010;303:2148-55 3/ De Luca

G, et al Circulation 2004;109:1223-5 4/ Boersma E, et al Lancet 1996;348:771-5.

 Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) chỉ định sử dụng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên mà:

◦ Bệnh nhân đến phòng cấp cứu trong khoảng thời gian 3h từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu (đau ngực)

◦ Thời gian chuyển bệnh nhân đến phòng can thiệp tim mạch để chụp và can thiệp động mạch vành qua da > 2h (can thiệp động mạch vành qua da thì đầu - PCI)

◦ Không có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết:

 CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

◦ Tiền sử chảy máu não

◦ Tiền sử dị dạng mạch não (phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch não…)

◦ Tiền sử có khối u ác tính trong não (nguyên phát hay thứ phát do di căn)

◦ Đột quỵ thiếu máu não trong thời gian 3 tháng, trừ đột quỵ thiếu máu não cấp tính trong thời gian 3h.

◦ Nghi ngờ phình tách động mạch chủ

◦ Đang chảy máu hoặc chảy máu nội tạng (trừ đang hành kinh)

◦ Chấn thương nặng vùng đầu và mặt trong thời

gian 3 tháng.

 CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

◦ Tăng huyết áp mạn tính, nặng, kiểm soát không tốt

◦ THA nặng, hiện tại không kiểm soát được (HATT > 180 mmHg hoặc HATC > 110 mmHg)

◦ Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng, sa sút trí tuệ hoặc bệnh lý nội sọ không có chống chỉ định tuyệt đối

◦ Chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn, ép tim > 10 phút

◦ Phẫu thuật lớn trong thời gian 3 tuần

◦ Mới xuất huyết nội tạng (từ 2-4 tuần)

◦ Chọc mạch không ép được

◦ Có thai

◦ Loét dạ dày tiến triển

◦ Hiện tại đang dùng thuốc chống đông: INR cao, nguy cơ chảy máu lớn

◦ Đối với streptokinase/anistreplase: dùng trước đó trong thời gian 5 ngày hoặc tiền sử dị ứng với các hoạt chất này

 Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng:

alteplase (Actilyse), Streptokinase, Urokinase

◦ Actilyse: 15mg bolus, truyền 0,75mg/kg/30ph (max: 50mg), sau đó 0,5mg/kg/30ph (max: 35mg) Tổng liều max: 100mg

◦ Streptokinase: 1,5tr UI TM mỗi 30 – 60 ph

◦ Urokinase: truyền trong 30 phút 960000 IU

ESC/ACC khuyến cáo lựa chọn Tiêu sợi huyết chọn lọc

ESC 2017

rtPA - cơ chế tác dụng

Ateplase (rt-PA) là chất ly giải cục máu đông, hoạt hóa plasminogen thành plasmin Plasmin, lần lượt,

thoái giáng fibrin, một thành phần trong cục máu đông

Vì vậy, Ateplase kích thích tiết plasmin, phá hủy cục máu đông trong mạch máu bị tắc nghẽn giúp giới

hạn mô tổn thương do thuyên tắc.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

Aspirin:

Liều duy trì: 81 – 325 mg / ngày ( có thể thay đổi ) I A

Liều duy trì thích hợp: 81 mg / ngày IIa B

Clopidogrel:

<75 tuổi: liều nạp 300mg, sau đó duy trì 75mg / ngày

ít nhất là 14 ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy

máu

)

> 75 tuổi: không có liều nạp, 75mg / ngày ít nhất là 14

ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy máu I

A (14 ngày

)

C (ít nhất 1 năm )

Ticagrelor:

<=75 tuổi: liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg 2 Từ kết quả của thử

Heparin thường ( UHF ):

Bolus TM dựa theo cân nặng và truyền TM liên tục để đạt được aPTT 1,5-2 lần trong vòng 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu Bolus TM 60 U/kg (tối đa 4000 U) sau đó truyền TM 12 U/kg/h (tối đa 1000 U) điều chỉnh duy trì aPTT ở mức 1,5-2 lần (xấp xỉ 50-70 giây) trong 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu

Enoxaparin:

• Nếu tuổi < 75: 30 mg IV bolus, sau đó trong vòng 15 phút TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên)

• Nếu tuổi > 75: không bolus, TDD 0,75mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 75mg trong 2 liều đầu tiên)

• Bất kể tuổi, nếu CrCl <30ml/min: 1mg/kg TDD mỗi 24h

• Liệu trình: 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu

Fondaparinux:

• Liều khởi đầu: 2,5mg IV sau đó 2,5 mg TDD mỗi ngày tiếp theo cho đến 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu

• Chống chỉ định nếu CrCl < 30ml/min

Tái tưới máu bằng TSH khi cho trong thời điểm thích hợp, giúp cải thiện tiên lượng so với không ĐT tái tưới máu ở BN STEMI

1 Với BN trong vòng 3h khởi phát triệu chứng, không có chống

chỉ định TSH và không thể thực hiện PCI thì đầu trong thời gian cho phép, dùng TSH hơn là không ĐT tái tưới máu

2 Quyết định dùng TSH ở BN có chống chỉ định tương đối cần

cân nhắc lợi ích –nguy cơ và theo từng cá thể.

3 Điều trị TSH nên bắt đầu trong vòng 30 phút sau khi chẩn đoán xác định STEMI.

4 Dùng thuốc TSH chọn lọc (alteplase) thường dùng hơn

streptokinase với cách thức và liều lượng chuẩn Nếu TSH thất

bại, chuyển BN đến nơi có khả năng PCI để thực hiện PCI cứu vãn.

5 Sau TSH thành công, chuyển BN đến nơi có khả năng chụp mạch

và can thiệp trong vòng 3-24h, đặc biệt những BN nguy cơ cao.

6 Sau khi dùng thuốc TSH, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông dùng theo các khuyến cáo hiện hành đối với

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Xin trân trọng cảm ơn!