BỆNH ÁN NHI KHOA (HỘI CHỨNG THẬN HƯ) I) Phần hành chính 1) Họ và tên TRẦN H P Tuổi 11 tuổi Giới tính Nam 2) Địa chỉ II) Phần chuyên môn Thời gian vào viện 09 giờ 18 phút ngày 12 tháng 04 năm 2022 Lý d.
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
(HỘI CHỨNG THẬN HƯ)
I) Phần hành chính
1) Họ và tên: TRẦN H P. Tuổi: 11 tuổi Giới tính: Nam
2) Địa chỉ
II) Phần chuyên môn
- Thời gian vào viện: 09 giờ 18 phút ngày 12 tháng 04 năm 2022
- Lý do vào viện: Đau bụng
1) Bệnh sử
Cách nhập viên 2 ngày, buổi chiều bé có ăn đùi gà rán mua ngoài đường, sau khi ăn
bé đau bụng, đau âm ỉ quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau, người nhà có mua thuốc (không rõ loại) có giảm nhưng không hết hẳn, kèm tiêu lỏng khoảng 5 lần, phân màu vàng, mùi tanh, không đàm máu Bé tỉnh táo không sốt
Cách nhập viện 1 ngày, bé xuất hiện phù ở mi mắt, mặt sau lang ra phù toàn thân, Phù đối xứng 2 bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày càng tăng dần không
giảm theo ngày đêm Nước tiểu không khảo sát được số lượng nước tiểu màu vàng sậm bé không có tiểu rắt, tiểu buốt Vẫn còn đau bụng âm ỉ, tiêu lỏng 4
lần/ngày phân vàng, mùi tanh, không đàm máu Cùng ngày nhập viên, các triệu chứng trên không giảm bé bị sốt 38°C Người nhà không xử trí gì thêm và đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
2) Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bé tỉnh
+ Môi hồng, chi ấm
+ Mạch quay rõ
+ Phù toàn thân (CN trước phù: 34 kg, CN hiện tại: 38 kg)
+ Dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 100 lần/phút Huyết áp:110/75 mmHg
Nhiệt độ: 38oC Nhịp thở: 30 lần/phút
Trang 23) Diễn tiến bệnh phòng
Vị trí phù Cân nặng Nhiệt độ Nước tiểu Huyết áp Điều trị N1 Toàn thân 38kg 38℃ Tiểu ít,
Nước tiểu vàng sẫm, đục, có bọt
Huyết áp 110/75 VinphacinImetoxim
Prednisone Mumcal Hapacol N2 Toàn thân 38,5kg
N3 Toàn thân 39kg
N4-N7 40kg 37℃
4) Tình trạng hiện tại:
+ Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Phù toàn thân, Phù đối xứng 2 bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau
+ Đi tiểu lại được bình thường???
III) Tiền sử
1) Bản thân
- Sản khoa
+ Bé sanh mổ (tuần thứ bn??) khóc ngay sau sanh
+ Cân nặng lúc sanh 4800 g
- Chủng ngừa: không tiêm???
- Para: 2002 bé là con đầu
- Bệnh tật:
+ Hội chứng thận hư: tầm soát lúc mẹ vở ối tại bệnh viện phụ sản Cần Thơ
+ Không có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước đó
+ Không có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp,…)
+ Sử dụng thuốc uống thường xuyên: điều trị prednisolone 5mg x 12v/ ngày sau
đó giảm liều, bé bị tái phát bệnh nhiều lần ngưng thuốc cách đây 1 năm
+ Không nhiễm virus trước đó (HBV, HCV, CMV,…)
- Thói quen:
+ Không ăn mặn
+ Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây)
Trang 32) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh
hệ thống,…)
IV) Khám lâm sàng ( 21 giờ ngày 19 tháng 04 năm 2022, ngày thứ 7 bệnh phòng) 1) Khám tổng trạng
- Bé tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da
- Chi ấm
- Phù toàn thân, phù đối xứng 2 bên, phù trắng, phù mề, ấn lổm, không đau
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 110/75 mmHg (hai tay) Nhịp thở: 28 lần/phút
Mạch: 52 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
2) Khám thận - tiết niệu
- Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Không có cầu bàng quang
- Nước tiểu: vàng đục, ánh hồng???, có bọt, không cặn, lượng 750 ml/14h (từ 16 giờ chiều ngày trước – 6 giờ sáng hôm sau)
3) Khám bụng
- Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, bụng cao hơn ngực, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bằng hệ, rốn lõm
- Nhu động ruột: 6 lần/1 phút Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
- Bụng mềm, ấn không đau Gan, lách sờ không chạm
- Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường Tĩnh mạch cổ nổi (-)
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 52 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý
Trang 44) Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên, không sờ thấy điểm đau thành ngực
- Gõ trong
- Phổi trong, không rale
5) Khám da, cơ, xương, khớp
- Da không sưng tấy, không đỏ, không đau
- Cơ xương khớp không sưng không đau
- Không biến dạng khớp, cơ không teo
- Vận động trong giới hạn bình thường
6) Khám thần kinh
- Cổ mềm
- Không có dấu thần kinh khu trú
7) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
V) Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 11 tuổi, vào viện vì lý do đau bụng Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình:
+ Phù vào buổi sáng với tính chất đối xứng hai bên, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
- Triệu chứng thận - tiết niệu: Nước tiểu vàng sậm có ánh hồng, có bọt, đóng cặn
- Triệu chứng toàn thân: Sốt 38oC
- Triệu chứng tiêu hóa:
+ tiêu lỏng khoảng 5 lần, phân màu vàng, mùi tanh, không đàm máu.
+ đau bụng, đau âm ỉ quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau????
- Tiền sử: Bản thân và gia đình chưa ghi nhận bất thường
VI) Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư nguyên phát thuần túy
Tiêu chảy cấp không mất nước
Sốt chưa rõ nguyên nhân
Trang 5VII) Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm cầu thận cấp
- Suy dinh dưỡng thể phù
VIII) Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ là hội chứng thận hư vì bé có hội chứng phù kiểu thận mức độ trung bình, diễn tiến phù tăng nhanh kèm nước tiểu vàng sẫm, có bọt:
+ Nghĩ là nguyên phát vì triệu chứng khởi phát từ lúc tuổi còn nhỏ (<10 tuổi, khởi phát lúc 1 tuổi), phù khởi phát đột ngột tiến triển nhanh và chưa tìm thấy dữ kiện gợi ý nguyên nhân của hội chứng thận hư (viêm nhiễm, bệnh hệ thống, dị ứng, thuốc, nhiễm siêu vi,…)
+ Nghĩ là thuần tuý vì: không kèm theo tiểu máu, tăng huyết áp và suy thận
- Nghĩ viêm cầu thận cấp vì bé có phù kiểu thận, nhưng ít nghĩ hơn vì bé không có tăng huyết áp phù tiến triển nhanh, không tiểu máu, nhưng cũng không thể loại trừ hẳn cần làm thêm một số cận lâm sàng như tổng phân tích nước tiểu hoặc soi cặn lắng nước tiểu
- Nghĩ suy dinh dưỡng thể phù, ít nghĩ hơn vì phù toàn thân, cẳng chân nhưng ít nghĩ do cho bé ăn uống được, khẩu phần đầy đủ, điều kiện gia đình khá giả và bé lớn hơn 2 tuổi
- Tiêu chảy cấp do có tiêu phân lỏng 5 lần/24h, không có dấu mất nước mất không trũng, không kích thích vật vã, không uống nước háo hức, nếu véo da mất nhanh
IX) Đề nghị cận lâm sàng
1) Chẩn đoán hội chứng thận hư:
+ Công thức máu
+ Sinh hóa nước tiểu ( đạm niệu 24h)
+ Sinh hóa máu (Protein, Albumin, Cholesterol, Triglycerid)
+ Điện giải đồ( K+, Ca2+)
+ Đông cầm máu
+ CRP
Trang 7XI) Chẩn đoán xác định:
Hội chứng thận hư nguyên phát thuần túy chưa ghi nhận biến chứng Sốt chưa rõ nguyên nhân
Tiêu chảy cấp không mất nước
XII) Điều trị
1) Hướng điều trị
- Điều trị không dùng thuốc
- Điều trị đặc hiệu
- Điều trị triệu chứng: sốt, phù
Trang 82) Điều trị cụ thể
- Hội chứng thận hư:
+ Điều trị không dùng thuốc:
Hạn chế muối (< 2 g/ngày)
Số lượng nước nhập 15 ml/kg/ngày (bé có thể uống được 510ml nước)
Bổ sung đạm: 2 - 4 g/kg ngày + lượng đạm mất qua nước tiểu + 15% nhu cầu năng lượng (do dùng corticoid)
Hạn chế vận động nặng
+ Điều trị dùng thuốc:
Điều trị đặc hiệu: Prednisolon liều tấn công 2 mg/kg/ngày trong 4 tuần
Prednisolon 5mg 10 viên (u) sau khi ăn vào 8 giờ sáng/ 4 tuần
Theo dõi đáp ứng với corticoid, nếu có không đáp ứng sau 4 tuần và test kháng corticoid (+) đề kháng corticoid, đề nghị sinh thiết thận để xác định thể bệnh
Điều trị triệu chứng: phù; ăn lạt
Dự phòng biến chứng do dùng corticoid liều
cao kéo dài:
Giảm liều corticoid cách nhật
Loãng xương: Canxi D 30 mg/kg/ngày
- Sốt chưa rõ nguyên nhân: Hapacol 500mg 1 viên x 2 (u)
XIII) Tiên lượng
Gần: Nặng vì không đáp ứng với điều trị, phù ngày càng tăng
Xa: nặng vì phù không có xu hướng giảm và hội chứng thận hư tái đi tái lại nhiều lần XIV) Phòng bệnh
- Ăn nhạt (<1/2 muỗng café muối/ngày, tránh ăn cá hộp, mì gói, bánh mì sandwich…),
bổ sung thêm đạm( cá, thịt gà,tôm…)
- Uống nước theo đúng nhu cầu (khoảng 510ml nước/ngày)
- Tuân thủ điều trị theo y lệnh không tự ý bỏ thuốc không tự ý sử dụng thuốc nam thuốc bắc không rõ nguồn gốc
- Tái khám định kỳ