Những chuyển đạo ngoại biên chuẩn chuyển đạo các chi chuẩn: I,II,III Một điện cực đặt ở cổ tay phải hay bất kì vị trí trên tay phải sẽ phản ánh điện thế ở dưới vai phải... Các điện thế
Trang 1Chương 3: Các chuyển đạo trên ECG
(Bài soạn cô đọng các phần quan trọng nhất dịch từ: Goldberger’s clinical electrocardiography 8th edition)
12 chuyển đạo trên ECG sẽ chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm 6 chuyển đạo ngoại biên (các chi) : I,II,III, aVR, aVL, aVF ( nằm ở hai cột bên trái)
+ Nhóm 6 chuyển đạo ngực (trước tim) : V1, V2, V3, V4, V5, V6 ( nằm ở hai cột bên phải)
Lưu ý: đôi khi cần thêm các chuyển đạo: V3R, V4R, V7, V8, V9
I Các chuyển đạo ngoại biên (các chuyển đạo chi):
Các chuyển đạo ngoại biên phản ánh điện thế từ các điện cực được đặt các chi Chúng được chia làm 2
nhóm nữa: 3 chuyển đạo ngoại biên lưỡng cực chuẩn (I,II,III) và 3 chuyển đạo ngoại biên đơn cực tăng cường (aVR, aVL, aVF)
Các điện cực được đặt ở 2 tay và 2 chân, trong đó, điện cực ở chân phải chỉ như một điện cực nối với đất
để tránh các dòng điện xen kẽ làm nhiễu kết quả
Nếu xem ECG như một trận bóng đá mà bạn thưởng thức trên tivi Với những camera đặt ở những vị trí khác nhau Cần có nhiều camera ở nhiều góc nhìn mới đủ để bắt được những diễn biến hay
khoảnh khắc của trận đấu ECG cũng vậy, cần có nhiều điện cực đặt ở các vị trí khác nhau trên cơ thể mới có thể “thấy được nhiều hơn” các tình huống khác nhau diễn ra ở tim.
Trang 2Tăng Nguyễn Duy Đạt – Góc học tập YAB41 CTUMP
1 Những chuyển đạo ngoại biên chuẩn (chuyển đạo các chi chuẩn): I,II,III
Một điện cực đặt ở cổ tay phải hay bất kì vị trí trên tay phải sẽ phản ánh điện thế ở dưới vai phải Tương tự như vậy, một điện cực bên tay trái Cuối cùng, một điện cực đặt ở cổ chân trái (hoặc ở vị trí
khác của chân trái) sẽ phản ánh điện thế ở đùi hay gần háng bên trái Đặt ở cổ tay hay cổ chân chủ yếu để tiện và dễ đặt hơn, còn tay và chân làm nhiệm vụ dẫn điện
Các điện thế đi từ âm sang dương nên trên ECG, ta sẽ có:
+ Chuyển đạo I có trục chuyển đạo là đường thằng từ tay phải (RA) sang tay trái (TA):
chuyển đạo I = LA – RA
+ Chuyển đạo II có trục chuyển đạo là đường thẳng từ tay phải (RA) sang chân trái (LL):
chuyển đạo II = LL – RA
+ Chuyển đạo III có trục chuyển đạo là đường thẳng từ tay trái (LA) sang chân trái (LL):
chuyển đạo III=LL – LA
Các chuyển đạo I,II và III được biểu diễn bằng tam giác Einthoven
Trang 3Từ tam giác Einthoven và các phép tính trên, ta nhận ra:
chuyển đạo I + chuyển đạo III = chuyển đạo II
hay: I + III = II
Khi xem ECG, ta lướt nhanh qua các chuyển đạo I, II và III, nếu sóng R ở chuyển đạo II không bằng
tổng của chuyển đạo I và III thì hãy xem lại coi bạn có đọc đúng chuyển đạo không hay là đã mắc điện cực sai rồi (hoặc là một lỗi khác)
Tam giác Einthoven có thể vẽ lại bằng các đường thẳng của 3 chuyển đạo I, II, III giao nhau ở một điểm trung tâm Điểm này cũng là trung tâm của RA,LA và LL Do tổng điện thế của RA,LA và LL là bằng 0
nên điện thế ở điểm trung tâm này cũng bằng 0 (trung tính)
2 Các chuyển đạo ngoại biên tăng cường aVR,aVL,aVF
Trang 4Tăng Nguyễn Duy Đạt – Góc học tập YAB41 CTUMP
Bác sĩ Emanuel Goldberger đã tìm ra 3 chuyển đạo ngoại biên đơn cực tăng cường (aVR, aVL, aVF) các
chữ cái viết tắt: a là tăng cường (augmented) ; V là điện thế (voltage); R, L và F theo thứ tự là tay
phải, tay trái và chân trái Như vậy, chúng có vẻ tương tự với RA, LA và LL nhưng có một chút sự khác
biệt Các điện thế chuyển đạo aVR, aVL và aVF được tăng cường thêm 50% (do Goldberger đã cải tiến cách mắc dây của Willson : bỏ nhánh nối với chi có điện cực thăm dò thay bằng nối với một cực trung tâm)
Khác với các chuyển đạo ngoại biên lưỡng cực, các chuyển đạo đơn cực không thể hiện bằng các trục chuyển đạo do nối các đầu cực ở chi với nhau, mà sẽ nối với điểm trung tâm có điện thế bằng 0 (điểm trung tính) đã đề cập ở trên
Từ đó, ta có: aVF + aVR + aVL = 0
Các chuyển đạo ngoại biên đơn cực tăng cường thể hiện bằng sơ đồ ba trục (sơ đồ này thể hiện cách mắc điện cực: điện cực âm nối với cực trung tâm, điện cực dương đặc vào vùng thăm dò):
Khi lướt nhanh trên ECG, hãy xem tổng của các sóng trên 3 chuyển đạo có gần bằng 0 (các sóng
có thể là P, QRS hay T) nếu không đúng như vậy, có thể bạn đã mắc điện cực sai (hoặc một lỗi khác)
3 Sự liên quan giữa hai nhóm chuyển đạo ngoại biên:
Nếu kết hợp sơ đồ vẽ lại của tam giác Einthoven (A) với sơ đồ ba trục (B) của chuyển ngoại biên đơn cực ta sẽ có sơ đồ sáu trục (C) bên dưới:
Trang 5Dựa vào sơ đồ trên, có thể tìm ra được mối liên quan giữa các chuyển đạo ngoại biên, một ví dụ:
Trên sơ đồ sáu trục, cực dương của chuyển đạo II và aVR nằm ở hai điểm gần như đối lập nhau ở hình ví dụ, hãy nhìn vào chuyển đạo II, ta có P-QRS-T hướng lên trên trong khi ở chuyển đạo aVR lại hướng xướng dưới (phía dưới hình là vòng tròn Cabrera tương tự như sơ đồ sáu trục) Như vậy, hai điểm
đối lập trên sơ đồ thể hiện sự đối lập điện thế của hai chuyển đạo tương đương trên ECG Tương tự , cực
Trang 6Tăng Nguyễn Duy Đạt – Góc học tập YAB41 CTUMP
dương hai chuyển đạo aVF và II gần nhau nên thể hiện trên ECG là cùng hướng lên với biên độ gần bằng nhau Từ sơ đồ trên, ta cũng có thể tìm ra trục điện tim và góc α của ECG (sẽ được nói ở bài sau)
II Các chuyển đạo ngực (chuyển đạo trước tim):
Các chuyển đạo ngực sẽ phản ánh điện thế ở những vị trí khác nhau trên thành ngực Chúng cũng được nối với điểm trung tâm (điểm trung tính có điện thế bằng 0) Các chuyển đạo thể hiện như sau (các điện cực cũng được đặt ở các vị trí tương đương):
+ V1 phản ánh điện thế ở khoang gian sườn thứ 4 bên phải cạnh xương ức
+ V2 ở khoang gian sườn thứ 4 bên trái cạnh xương ức
+ V3 nằm giữa V2 và V4
+ V4 giao nhau ở đường trung đòn trái và khoang liên sườn 5
+ V5 ngang V4 ở đường nách trước
+ V6 ngang V4 ở đường nách giữa
Có 2 điểm cần lưu ý:
Thứ nhất: để tìm khoang gian sườn 4, dùng ngón tay di chuyển chậm từ đỉnh xương ức xuống Sau
khi di chuyển được khoảng 2,5-3,5 cm, có thể cảm nhận được một gờ ngang nhỏ, đó chính là góc Louis (như hình trên), đưa ra 2 bên chính là khoang gian sườn 2 hoặc có thể đụng phía trên khoang này một chút Từ đó di chuyển xuống 2 khoang gian sườn nữa là tìm được khoang gian sườn thứ 4
Thứ hai: ở phụ nữ, các điện cực có thể mắc sai do có mô vú Trong trường hợp này, luôn nhớ là vú sẽ
đè lên các chuyển đạo V3-V6 Dó đó phải mắc lên trên vú, không mắc dưới vú Lưu ý không bao giờ mắc vào núm vú ngay cả ở đàn ông
- Mỗi chuyển đạo ngực đều có cực dương và cực âm (xem hình dưới) Cực dương ở đằng trước, ngay trước lồng ngực (nét liền) và cực âm ở đằng sau, ngay sau lưng (nét đứt):
Trang 7III Mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang:
Bạn có thể thắc mắc tại sao lại là 12 chuyển đạo được dùng trên điện tâm đồ Tại sao không phải là
10 hay 22 chuyển đạo Lý do có đúng 12 chuyển đạo là do trong quá trình phát triển ECG theo chiều dài lịch sử, đầu tiên là từ ba chuyển đạo chi khởi đầu của Willem Einthoven Quả tim là một cấu trúc ba chiều và dòng điện của nó sẽ lan ra mọi hướng ngang qua cơ thể Như lúc đầu đã nói, các chuyển đạo ECG như những camera ghi lại các hoạt động điện của tim từ nhiều vị trí khác nhau Ở một mức độ nhất định, càng nhiều điểm được ghi lại, càng phản ánh chính xác hoạt động của tim Vì vậy ta cón nhiều chuyển đạo cụ thể là 12 chuyển đạo nhưng không nhiều hơn do tính phức tạp cộng với lịch sử phát triển
ECG 12 chuyển đạo chia làm 2 mặt phẳng:
Sáu chuyển đạo ngoại biên phản ánh các hoạt động điện trên mặt phẳng trán cơ thể (phía trên,
phía dưới, bên trái và bên phải)
Sáu chuyển đạo thành ngực phản ánh các hoạt động điện trên mặt phẳng ngang của cơ thể
(phía trước, phía sau, bên phải và bên trái)
Trang 8Tăng Nguyễn Duy Đạt – Góc học tập YAB41 CTUMP
Cùng với nhau 12 chuyển đạo cung cấp cho chúng ta một bức tranh ba chiều về tình trạng của tâm nhĩ và tâm thất khi đang khử cực và tái cực Và 12 chuyển đạo giống như 12 chiếc camera liên tục ghi lại hoạt động điện từ nhiều góc nhìn khác nhau.
Có thể hình dung mặt phẳng các chuyển đạo như hình dưới:
IV Các monitor và chuyển đạo của monitor
Monitor tại giường bệnh
Đôi khi việc cùng lúc đo cả 12 chuyển đạo là không cần thiết và
không thuật tiện Ví dụ như ở những người cần theo dõi liên tục
trong một thời gian dài Trong trường hợp này thì một thiết bị
mornitor sẽ được sử dụng và chỉ ghi lại hoạt động điện từ một
chuyển đạo mornitor mà thôi
Một dải nhịp sẽ ghi lại hoạt động điện từ 3 vị trí trên thành ngực
Một vị trí nằm ở V1 (có thể là cực dương hay âm) , hai vị trí còn
lại nằm trên vai phải và trái (một vị trí có thể là cực dương hay
âm tuỳ vào vị trí đầu, vị trí còn lại đóng vai trò như điện cực nối
với đất để chống nhiễu kết quả) Các vị trí này có thể thay đổi dẫn
đến kết quả trên ECG cũng thay đổi theo
Trang 9ECG cấp cứu: monitor Holter và máy ghi biến cố (event recorder)
Mornitor tại giường bệnh đòi hỏi bệnh nhân phải cố định một chỗ Do đó, N J Holter đã tạo ra một thiết bị
có thể ghi điện tâm đồ liên tục trong 24-48 giờ mà bệnh nhân không cần nằm hay ngồi cố định một nơi;
Đó là monitor Holter, thiết bị này liên tục ghi lại ECG của bệnh nhân khi họ đang thực hiện các hoạt động thường ngày;
Ngoài ra, để có thể theo dõi tình trạng của bệnh nhân trong thời gian dài hơn, người ta đã tạo ra một thiết
bị gọi là máy ghi biến cố Nó có thể theo dõi bệnh trong 2-3 tuần ECG sẽ liên tục được ghi lại và tự động xoá, trừ khi bệnh nhân nhấn nút biến cố Lúc này các bất thường trên ECG sẽ được lưu lại Các bất thường này có thể chuyển qua điện thoại đến trung tâm phân tích để chẩn đoán ngay lập tức