CÂN BẰNG NƯỚC VÀ NATRI potx

• Các kích thích gây khát nước: – Tăng áp suất thẩm thấu DNB : rất nhạy – Tăng Angiotensin II – Giảm đáng kể thể tích DNB... Điều hòa nước tại thận DNB ưu trương cô đặc NT ưu trương hơn

CÂN BẰNG NƯỚC VÀ NATRI

Trọng lượng cơ thể

HT

Thể tích dịch ngoại bào

áp lực thẩm thấu và thể tích của DNB.

Na+

Thiếu

Dư nước

Nồng độ thẩm thấu

• Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường :

• 280 - 295 mOsm

• Công thức tính gián tiếp :

• OSMcalc = 2 x [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8

• [glucose] và [BUN] tính bằng mg%

• Trương lực huyết tương quyết định tình trạng nước bên trong tế bào, và cũng là quyết định thể tích tế bào.

Khát nước

• Mục đích : bảo đảm đủ nước uống vào.

• Các kích thích gây khát nước:

– Tăng áp suất thẩm thấu DNB : rất nhạy

– Tăng Angiotensin II

– Giảm đáng kể thể tích DNB

Điều hòa nước tại thận

DNB ưu trương cô đặc NT ưu trương hơn

DNB nhược trương pha loãng NT nhược trương hơn

Điều kiện để thận hoạt động tốt giữ vững áp lực thẩm thấu DNB :

- Độ lọc cầu thận đủ lớn (an adequate GRF)

- Đủ dịch lọc tới các đoạn cô đặc và pha loãng của quai Henle, và ống xa.

- Cơ chế cô đặc và pha loãng không bị tổn thương

- Sự bài tiết ADH thích hợp

- Thận đáp ứng với ADH

Độ lọc cầu thận

• - Khi GFR↓ còn 20% so với bình thường thì bắt đầu có rối loạn chức năng cô đặc và pha loãng nước tiểu.

Nước và các chất

hòa tan không

được lọc để vào

làm hạ Na+ máu :

Cô đặc nước tiểu

• - Nhánh lên quai Henle

• - Tái hấp thu 20-30% lượng Na+

• - Các yếu tố ảnh hưởng : lợi tiểu quai, một số bệnh thận mạn tính

Pha loãng nước tiểu

• - Nhánh lên quai Henle phần vỏ và ống lượn xa

• - Vận chuyển Na+ từ lòng ống vào dịch kẽ, để nước ở lại trong lòng ống

ADH

∀ • Tăng tái hấp thu nước ở ống góp

∀ ↑ tiết ADH : gây giữ nước và hạ Na+ máu (SIADH)

∀ ↓ tiết ADH : gây mất nước nhiều

– Đái tháo nhạt do thận : ống thận không đáp ứng

Lợi tiểu quai & lợi tiểu Thiazide

- Ứùc chế tái hấp thu 20-30%

Na+

- Ứùc chế tái hấp thu 5-10%

Na+

- Thải nước và Na+ với tỷ lệ

+ và nước với tỷ lệ

Na+ nhiều hơn so với DNB

- Tác dụng lợi tiểu mạnh - Tác dụng lợi tiểu yếu

- Ít gây hạ Na+ máu hơn

+ máu hơn LT quai

Hướng giải quyết các vấn đề lâm

1 Hạ Na+ máu

2 Tăng Na+ máu

• ĐN : Khi Na+ máu < 135 mEq/L

• Những nguy hiểm chính của tình trạng hạ Na+ máu cần lưu ý:

• 1 Biến chứng thần kinh (hạ Na+ máu cấp < 48h)

• 2 Điều trị của thầy thuốc (hạ Na+ máu mạn > 48h)

I Hạ Na+ máu có áp lực thẩm thấu cao

6 Nhược giáp và suy thượng thận

7 Giảm cung cấp Na+

Tiếp cận một bệnh nhân hạ Na + máu

Câu hỏi đầu tiên : Bn có bị hôn mê hay co giật không ?

Cần đánh giá sơ bộ: -Thể tích DNB

-Áp lực thẩm thấu máu

Tìm các nguyên nhân gây hạ Na +

có áp lực thẩm thấu máu thấp

I Tại sao thận thải nước kém ?

(1) Suy thận

(2) Thiếu nước

(3) Phù, dư nước

(4) Lợi tiểu

(5) Rối loạn tiết ADH

(6) Nhược giáp hay suy thượng thận

(7) Ăn lạt

II Nguồn nước nhược trương

(1) Đường vào

(2) Loại dịch

Xét nghiệm CLS

• - Đo áp lực thẩm thấu máu để loại trừ hạ Na+ do tăng áp lực thẩm thấu

• - Đo áp lực thẩm thấu nước tiểu có thể giúp xác định suy chức năng pha loãng nước tiểu.

• - Nồng độ Na+/NT thấp (< 20 mEq/L) chứng tỏ có tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận gần do giảm thể tích DNB, suy tim, xơ gan hay hội chứng thận hư

Điều trị hạ Na + máu

Mục đích : cẩn thận điều chỉnh [Na+]/máu trở về trị số

bình thường và điều chỉnh các thay đổi khác của DNB.

Chú ý : tốc độ hạ Na+ máu còn quan trọng hơn nhiều so

với mức độ của Na+ máu

Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu

• - Diễn tiến vài ngày sau điều trị hạ Na+

• - Các triệu chứng :

+ Thay đổi thường xuyên trạng thái tâm thần

+ Hôn mê, co giật + Rối loạn chức năng nuốt + Mù mắt

+ Liệt tứ chi

- Để lại di chứng vĩnh viễn

22

Điều trị hạ Na + máu mạn tính

• do tăng đường huyết

• do suy thượng thận

• do cung cấp không đủ

- Quan trọng nhất : tránh truyền NaCl 3% quá nhanh và quá nhiều để tránh hội chứng hủy myelin

- Nâng [Na+] lên 6 – 8 mEq/L là đủ để có thể làm giảm triệu chứng của phù não Khi triệu chứng cải thiện, có thể ngưng hoặc truyền NaCl 3% chậm lại

- [Na+] được nâng lên không quá 10 – 12 mEq/L trong 24 giờ

- Ngưng hoặc giảm truyền NaCl 3% ngay khi triệu chứng cải thiện Vì mục tiêu không phải là điều chỉnh [Na+]/máu mà là làm giảm tình trạng phù não

- Có thể kết hợp lợi tiểu quai, nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng hạ Na+

Các công thức cần biết

1 Tổng lượng nước cơ thể (lít) : (TBW)

= 0,6 x trọng lượng cơ thể (0,5 nếu là nữ)

2 Thay đổi Na+ sau truyền 1 lít dịch NaCl 3%

=

3 Lượng Na+ cần truyền :

= TBW x (Na+mong muốn – Na+ BN)

Tổng lượng nước cơ thể + 1

Loại

dịch

Đường (g/L)

Áp lực thẩm thấu (mOsm/L)

Tăng đường huyết NaCl

0,45% 0 154 77 77 Cung cấp nước tự

do và muối

Gây hạ natri máu

Các loại dịch truyền tĩnh mạch

Các câu hỏi có thể

1 Đo áp lực thẩm thấu máu chưa ? – 255 mOsm/L.

2 Có suy thận không ? – Creatinine 1 mg%.

3 Có dấu hiệu bất thường nào của tăng hay giảm thể tích DNB không ? – Không.

4 Nồng độ Na+ trong nước tiểu ? – 65 mEq/L

5 Có dùng lợi tiểu thiazide không ? – Không.

6 Có dấu hiệu gì hay dùng thuốc gì gợi ý SIADH không ?

7 Có suy thượng thận hoặc suy giáp không ?

8 Có ăn lạt hay được truyền dịch ưu trương lượng nhiều trước đó không ?

9 .

Bài tập 2

Một bn nữ 68 tuổi, NV vì dần dần vào hôn mê

Bn đang ăn lạt, uống 25 mg hydrochlorothiazide mỗi ngày để điều trị CHA Bn bị tiêu

chảy 3 ngày nay

Tri giác lơ mơ, không dấu TK khu trú Cân nặng 60 kg, HA 95/55 mmHg, M 110 l/p, véo

Bài tập 2 : Chẩn đoán – Điều trị

Chẩn đoán : Hạ Na+ máu nhược trương do dùng lợi tiểu, tiêu chảy, kèm hạ K+

Điều trị :

1 Ngưng lợi tiểu, hạn chế uống nước

2 Truyền NaCl 0,9% + 30 mEq K+/L dịch

3 Thể tích nước cơ thể : 27 lít (0,45 x 60)

4 Theo công thức (2), 1 lít NaCl 0,9% truyền vào sẽ làm tăng được 2,8 mEq/L Na+

5 Truyền 2 lít dịch như trên trong 2 giờ.

6 Sau 2h, HA 130/70; Na+ 112; K+ 3, tri giác cải thiện

7 Tiếp tục bù dịch chậm.

Tăng Natri máu

Định nghĩa : khi nồng độ Na+ máu > 145 mEq/L.

Nguyên nhân thường do thiếu nước : nồng độ Na+ tăng khi nước giảm

Hầu hết những trường hợp tăng Na+ đều có 2 vấn đề :

- Mất nước

- Bù nước không đủ

Các nguyên nhân làm tăng Na + máu

• Mất nước ngoài thận :

• Mất nước qua thận

• Gây ra do thầy thuốc

Các nguyên nhân làm tăng Na + máu

• Mất nước ngoài thận :

- Mất nước không thấy được : sốt, tăng nhịp tim, thở máy

- Đổ mồ hôi trong khí hậu nóng

- Mất nước qua đường tiêu hóa : tiêu chảy thẩm thấu (nuôi ăn qua ống), tiêu chảy nhiễm trùng.

Các nguyên nhân làm tăng Na + máu

• Mất nước qua thận

Lợi tiểu thẩm thấu

- Glucose, Urea (nuôi ăn bằng ống), Mannitol

Đái tháo nhạt trung ương (tiết không đủ ADH)

- Sau phẫu thuật thần kinh, Viêm não/màng não

- U ác tính, Sarcoidosis

- Vô căn

Đái tháo nhạt do thận (thận đáp ứng kém với ADH)

- Rối loạn điện giải (tăng Ca++, hạ K+)

- Thuốc : lithium, demeclocycline

- Trong giai đoạn phục hồi của suy thận cấp

- Sau tắc nghẽn đường tiểu

Các nguyên nhân làm tăng Na + máu

• Gây ra do thầy thuốc :

truyền muối ưu trương

Chẩn đoán tăng Na + máu

Bước 1 : Tại sao bị mất nước hay được truyền muối ?

- Tăng mất nước không thấy được : sốt, tăng nhịp tim

- Đổ mồ hôi, Tiêu chảy, Mất nước qua thận

- Được truyền muối ưu trương

Bước 2 : Nguyên nhân không bù đủ nước ?

- Mất cảm giác khát, Thay đổi trạng thái tâm thần

- Những bệnh lý thần kinh : TBMMN, nhiễm trùng, u não

- Không có nguồn nước xung quanh

Bước 3 : Có kèm theo tình trạng đa niệu không ?

Áp lực thẩm thấu NT > 300 mOsm/L : lợi tiểu thẩm thấu

- Urea, Glucose, Mannitol, Dung dịch muối Áp lực thẩm thấu NT < 150 mOsm/L : đái tháo nhạt

• Bù nước qua 3 bước :

• - Tính lượng nước thiếu

• - Bù nước cẩn thận, chậm, để tránh phù não

• - Kiểm tra nồng độ Na+/máu thường xuyên

máu là phù não Thường chỉ nên hạ Na+ máu với tốc độ 0,5 – 1 mEq/L/giờ.

Công thức tính lượng nước thiếu

TBW : Total body water : Tổng lượng nước cơ thể

- Cần nhớ là trong khi ta bù nước, nước cũng có thể tiếp tục bị mất đi, lượng nước mất tiếp tục cũng phải được xác định để bù thêm.

- Dịch truyền TM được dùng rộng rãi là Glucose 5%,

Bài tập 3

Bn nam 24 tuổi, NV vì tiểu nhiều, khát nước nhiều, đòi uống nước đá

2 tuần trước bn được NV nghi ngờ viêm màng não

NT 24 giờ = 4 lít, Na+ máu = 148 mEq/L, osmolality NT 120 mOsm/L

Chẩn đoán ?

Bài tập 3 : Chẩn đoán

Nếu bn có Na+ máu cao và áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp (< 150 mOsm/L) thì bn có tình trạng đái tháo nhạt do giảm tác dụng của ADH.

Để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt trung ương hay do thận > tiêm vasopressin : đái tháo nhạt trung ương sẽ đáp ứng với osmolality nước tiểu tăng lên.

Na+ máu 184 mEq/L,

Thể tích NT 600 mL/24 giờ với osmolality NT 640 mOsm/L

Chẩn đoán nguyên nhân tăng Na+ máu

Cần làm gì ?

Bài tập 4 (giải)

Nguyên nhân tăng Na+ máu : Mất nước ngoài thận kèm theo uống bù không đủ nước.

Lượng nước thiếu :

0,5 x 60 x (184 - 140)/140 = 9,4 lít

Bù nước : Hạ Na+ mỗi giờ xuống 1 mEq/L Lượng dịch bù trong 10 giờ đầu :

0,5 x 60 x (184 - 174)/174 = 1,7 lít Lượng nước tiếp tục mất do sốt : 150 mL/1oC

Lượng nước mất cơ bản trong 10 giờ : 200 mL

Lượng G5% cần truyền : 1,7 + 0,15 + 0,2 = 2,05 lít