sơ lược về sinh lý và sự kiểm soát bằng nước và natri

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN • SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN • Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại.. • SỰ KIỂM SOÁT NGƯỢC ỐNG THẬN – CẦU THẬ

TIEÅU NHIEÀU - TIEÅU ÍT - VOÂ NIEÄU

ThS BS NGUYEÃN THY ANH

SƠ LƯỢC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT

THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI

KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG

NƯỚC TIỂU CỦA THẬN

• Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG,

• bài tiết qua thận # 600 mosm/24G

• Để nước tiểu có ĐTT bằng huyết tương (#300 mosm/kg H2O)

  thể tích nước tiểu/24 giờ :

• KHI ĐƯỢC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU :

• thận cần thải nước tự do dư vào nước tiểupha loãng nước tiểu

ĐTT nước tiểu còn 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ:

• KHI BỊ THIẾU NƯỚC :

• thận cần giữ nước lại cho cơ thể  cô đặc nước tiểu

• ĐTT nước tiểu 1200 mosm/ kg H2O,

 thể tích nước tiểu 24giờ

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA

THẬN

• SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN

• Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại

• SỰ KIỂM SOÁT NGƯỢC ỐNG THẬN – CẦU THẬN

• MACULA DENSA/ ốngthận xa hệ thống renine angiotensine  angiotensine II

 co tiểu động mạch đi cuả cầu thận  thay đổi độ lọc cầu thận của cùng

Nephron.

• các tế bào kề cầu thận

• bị kích hoạt khi thiếu Natri (và bị ức chế khi thừa Natri)

•  tưới máu thận  họat hóa hệ RAA

• angiotensin II  tái hấp thu Na (+ H2O) ở ống gần

• angiotensin II  hạ đồi  khát +  tiết ADH

• angiotensin II  aldosterone  tái hấp thu Na ở ống xa

• hệ quả  TIỂU ÍT

Tiểu động mạch đến

MACUL DENSA ỐNG THẬN XA

Tế bào hạt bộ maý kề vi cầu thận Angiotensinogen GAN

Huyết áp

HỆ RAA

NATRIURETIC FACTOR

Volume receptor/ Các tĩnh mạch lớn & tâm nhĩ

 V tuần hòan   tiết natriuretic factor

 thận  bài tiết Na (+H2O)  TIỂU NHIỀU

GIAO CẢM

Pressure Receptor/ Động mạch chủ & xoang động mạch cảnh

 V tuần hòan  receptors  họat hóa giao cảm

 thận  tái hấp thu Na (+H2O)  TIỂU ÍT

THẬN

Cơ chế điều chỉnh thăng bằng H2O

 nước nhập /  mất nước

 nước nhập /  mất nước

 ALTT ht > 1%

 ALTT ht > 1% ALTT ht > 1%

Họat hóa osmoreceptor/Hạ đồi tuyến yên

Họat hóa osmoreceptor/Hạ đồi tuyến yên

 / ngưng tiết ADH / ngưng tiết ADH

 bài tiết nước / THẬN

Tiểu nhiều 20L/ngày

 bài tiết nước /

THẬN

Tiểu nhiều 20L/ngày

Họat Hóa không do ALTT

Khô miệng Khô miệng

ALTT huyết tương

Aùp thẩm thụ quan (osmoreceptor) hạ đồi - tuyến yên

ALTT ht tăng  tăng tiết ADH  Thận tái hấp thu nước

 TIỂU ÍTALTT ht giảm  giảm tiết ADH  thận tăng bài tiết nước

 TIỂU NHIỀUCảm thụ quan áp suất (baroreceptor) ở động mạch cảnh.Huyết áp / thể tích tuần hòan giảm > 10%  tăng tiết ADH

Khả năng bài tiết & tái hấp thu nước của thận

Cầu thậnOáng thận

SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN

• ỐNG THẬN GẦN:

• tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri

• HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR

• ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP:

• Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy vào

lượng Natri ( HỆ RAA )

• Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH

(AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä thẩm

thấu của dịch ngoại bào + huyết áp

Đẳng trương

Oáng gần

Lõang tối đa 20L/ngày

NaCl (thiazide)

ADH ( ) 20L/ngày

Ưu trương

H2O (95L) NaCl

Quai henle

H2O (< 19,5L/ngày) Cần ADH

Điều hòa Bài Tiết H2O /nephron

NaCl (furosemide) H2O

ADH (+) 1L/ngày

Nc tiểu cô đặc

H2O

NaCl (aldosterone)

BS NGUYỄN THI ANH

TIỂU NHIỀU

• TIỂU NHIỀU V > 3000ML/24G

• Do đáp ứng sinh lý cuả thận

• Quá tải thẩm thấu

• Quá tải muối

• Bệnh cuồng uống

• Do đáp ứng trong bệnh lý

• Đái tháo nhạt do thận

• Đái tháo nhạt trung ương

BÌNH THƯỜNG

V = 700 – 2000ML/ 24G

THỈNH THOẢNG TIỂU ĐÊM 1 LẦN

TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ

• 1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU

• tăng đường huyết … ->  lọc cầu thận ->  nồng độ

trong lòng ống thận ->  tái hấp thu NaCl tại ống

gần và quai Henlé – lợi tiểu thẩm thấu

• Bệnh đái tháo đường.

• Truyền dịch Mamitol, urê.

• Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch ( acid amin, gluco.)

• 2- QUÁ TẢI MUỐI

• Thừa muối -> uống nhiều nước -> lợi tiểu Natri ->

tiểu nhiều.

• Ăn mặn (hiếm)

• Tái hấp thu dịch trong PHÙ.

QUÁ TẢI THẨM THẤU

GLUCOSE MANNITOL

A AMIN - UREA

TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG

TĂNG TIẾT ADH TĂNG ĐTT

TRONG

LÒNG ỐNG

• 3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống

• uống H2O quá mức  tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết tương

giảm  độ thẩm thấu nước tiểu giảm + không đáp ứng với

vasopressine Test nhịn nước + (Nghiệm pháp cô đặc nước tiểu + )

THƯỜNG

• H2O hấp thu < 500ml Thể tích nước tiểu < 750ml

• Chỉ ăn thức ăn khô Tỉ trọng nước tiểu >1,027

• Trên TM arginine-vasopressine Lấy nước tiểu mỗi giờ

• hoặc xịt mũi MINIRIN Độ thẩm thấu nước

tiểu > 700 mosm/Kg

 ĐTT HUYẾT TƯƠNG

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS

 ADH

 ADH

 BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG

 BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG

THẬN

 ADH

 ADH

 TÁI HẤP THU H 2 O TỰ

DO/ ỐNG THẬN

 TÁI HẤP THU H 2 O TỰ

DO/ ỐNG THẬN

KHÁT

TEST NHỊN NƯỚC

TIỂU NHIỀU BỆNH CUỒNG UỐNG

TIỂU ÍT

TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ

1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :

đáp ứng với ADH.

Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống

thận bẩm sinh (toan máu ống thận).

Tăng Caici máu.

Hạ Kali máu.

Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE.

Lithium carbonate Demeclocycline

CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc tăng Đáp ứng kém với test nhịn nước và không đáp ứng với vasopressine.

 ĐTT HUYẾT TƯƠNG

 TIẾT ADH

 TIẾT ADH

 BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN

 BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN

KHÁT

ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN TIỂU NHIỀU

ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG

UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP

BILAN H 2 O KHÔNG ĐƯỢC CÂN BẰNG

BILAN H 2 O KHÔNG ĐƯỢC CÂN BẰNG

 BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN

 BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN

TEST NHỊN NƯỚC + TEST VASOPRESSINE KHÔNG ĐÁP ỨNG

2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG :

cô đặc nước tiểu -> tiểu nhiều.

BILAN H O ĐƯỢC CÂN BẰNG

BILAN H 2 O ĐƯỢC CÂN BẰNG

 ĐTT HUYẾT TƯƠNG

TEST NHỊN NƯỚC KHÔNG ĐÁP ỨNG

   ĐTT HUYẾT TƯƠNG

   ĐTT HUYẾT TƯƠNG

BILAN H O ĐƯỢC CÂN BẰNG

BILAN H 2 O ĐƯỢC CÂN BẰNG

TEST VASOPRESSINE ĐÁP ỨNG

 ĐTT HUYẾT TƯƠNG

 ĐTT HUYẾT TƯƠNG

TIỂU ÍT

TIỂU ÍT VÔ NIỆU

@

• TIỂU ÍT < 500ML/24G

• VÔ NIỆU < 100ML/24G

– ≠ BÍ TIỂU

SUY THẬN TRƯỚC THẬN

GIẢM V TUẦN HOÀN TỤT HUYẾT ÁP

NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN

TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH MÁU

SUY THẬN TẠI THẬN

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP VIÊM CẦU THẬN CẤP VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP VIÊM MẠCH MÁU-XƠ CỨNG BÌ

ĐA U TỦY

SUY THẬN SAU THẬN

SUY THẬN CẤP ?

TIỂU ĐẠM

TIỂU ĐẠM

TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN

MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM NIỆU CHO BIẾT CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG THẬN

ĐỊNH NGHĨA

– BÌNH THƯỜNG : ĐN/24G < 150MG ALBUMIN ≤

30MG/24G

– ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/

CẦU THẬN & TÁI HẤP THU / ỐNG THẬN

• TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG

THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN ENZYME - PEPTIDE HORMONE

PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH

TIỂU ĐẠM

• Slide 8

CẤU TRÚC VI THỂ CẦU THẬN

TIỂU ĐỘNG MẠCH CẦU THẬN

NANG BOWMAN

MAO MẠCH CẦU THẬN

TẾ BÀO BIỂU MÔ

 CÓ CHÂN GIẢ

KHOẢNG NƯỚC TIỂU

ỐNG THẬN GẦN

Đạm >100kD

Đạm<70kD Albumin

Đạm >100kD

Đạm<70kD Albumin

TIỂU ĐẠM TRƯỚC THẬN (TIỂU ĐẠM DO VƯỢT QUÁ LƯU

Đạm >100kD

Đạm<70kD Albumin

TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN Đạm PTK nhỏ

Albumin ( )

< 1g/ ngày

Đạm >100kD

Đạm<70kD Albumin

TIỂU ĐẠM CẦU THẬN Albumin +++

Đạm # huyết tương

> 1g/ngày

> 3g/ngày

TIỂU ĐẠM CẦU THẬN

TIỂU ĐẠM CẦU THẬN

CÁC PHƯƠNG PHÁP XN

CHẨN ĐOÁN TIỂU ĐẠM

DIPSTICK

MICRAL TEST

KẾT TỦA BẰNG ACID

ĐIỆN DI ĐẠM NIỆU MIỄN DỊCH

ĐỊNH LƯỢNG ĐẠM NIỆU

ĐN 24G

XÉT NGHIỆM TẠI 1 THỜI ĐIỂM : TỶ LỆ

ĐẠM/ CREATININ NIỆU

đặc,có máu, iode cản quang, mủ, penicillin, tolbutamide, sulfonamide

(-)giả nc tiểu lõang,đạm kh phải albumin

tiểu albumin vi lượng

Kết tủa đạm bằng acid

sulfocalicylic20%

• 1- Nhỏ 8giọt/10ml  kết tủa đạm  đục

• 2- Phát hiện được tất cả các lọai đạm

• 3- +)giả pH> 7, nc tiểu đặc, có máu đại

thể, iode cản quang, penicillin, tolbutamide, sulfonamide

(-)giả nc tiểu qúa lõang

• 4- Định lượng đạm niệu 24g hoặc xét

nghiệm nc tiểu tại 1 thời điểm

Điện di đạm niệu

• Xác định chuyên biệt từng lọai đạm

• Chẩn đóan phân biệt

– Bệnh cầu thận / ống thận

– Bệnh đa u tủy

– Thóai biến dạng bột

– Bệnh waldenstrom

– lymphoma

Đạm niệu 24 giờ

• Quan trọng để chẩn đóan & theo dõi 1 bệnh thận

• Có giá trị tiên lượng

• < 1 gram  bệnh ống thận, tăng HA

• > 1gram  nguy cơ suy thận mạn

• > 2gram  bệnh cầu thận

• > 3 gram  hc thận hư

Xét nghiệm tìm đạm niệu tại 1

thời điểm

• Định lượng đồng thời đạm/creatinin niệu hoặc albumin/creatinin niệu

• Giá trị # đạm niệu 24g

Đạm/crea (mg/mg) >3,5 >3,5 gram

Albumin/crea (mg/g)30 – 300 Tiểu albumin vi thể

Albumin/crea 9mg/g)>300 Tiểu albumin đại thể

Chỉ định tìm đạm niệu

• Chẩn đóan theo dõi điều trị bệnh thận

• Tầm sóat phát hiện sớm biến chứng thận, tim mạch

– Đái tháo đường: tiểu albumin vi lượng

– Bệnh tăng huyết áp

– Bệnh thận tắc nghẽn

– Bệnh tự miễn

– Bệnh nhiễm trùng hệ thống

– Hồi phục sau suy thận cấp

– Có tiền căn gia đình bệnh thận mạn

– Tiếp xúc độc chất, môi trường sống ô nhiễm

– Lớn tuổi

– Thận teo

Chẩn đóan & xử trí

• Xét nghiệm tầm sóat nên dùng dipstick

• Lọai trừ các trường hợp (+) giả

• Phân biệt tiểu đạm tạm thời & tiểu đạm liên tục

– Tiểu đạm tư thế?

Dipstick (+) Có các yếu tố  (+)gia?û

Xn lại sau khi giải

quyết các yếu tố

Làm lại dipstick

Tiểu đạm liên tục Tiểu đạm không liên tục

Đạm niệu 24g hoặc đạm/creatinin niệu

<3,5g/24g hoặc < 3.5

Tiểu đạm tư the ?

có không Tìm bệnh thận, hệ thốngHội chẩn ck nội thận

>3,5g/24g hoặc >3.5

Trấn an