Viêm tụy cấp ngoại bệnh Y4

Viêm tụy cấp Viêm tụy cấp Y4 Viêm tụy cấp? Quá trình tự tiêu của tụy do enzyme tụy tự hoạt hóa trong nhu mô, gây tổn thương tại chỗ và toàn thân Nguyên nhân VTC Sỏi mật Rượu Phẫu thuật, chấn thương tụ.

Viêm tụy cấp

Y4

Viêm tụy cấp?

•Quá trình tự tiêu của tụy do enzyme tụy tự hoạt hóa trong nhu mô, gây tổn thương tại chỗ và

toàn thân

Cơ chế bệnh sinh VTC?

Do hiện tượng tăng tiết các men của tụy, đặc biệt

là trypsin dạn chưa hoạt động bị hoạt hóa thành dạng hoạt động ngay tại tuyến tụy gây tiêu hủy tổ chức tụy

VTC thể phù

Tụy phù giống như phong bế novocain Hiện tượng phù của tổ chức liên kết giữa các nang tụy

Tổ chức tụy mủn, không hoại tử, không chảy máu Có sự xâm nhập BCĐN và lympho

Giữa các múi tụy là tổ chức phù nề ngăn cách Các nang và cấu trúc ống tụy còn nguyên vẹn, các mm

sung huyết

Có thể thấy hiện tượng hoại tử mỡ nhưng rất hạn chế Không để lại di chứng khi đã khỏi

VTC thể hoại tử chảy máu

Dịch ổ bụng đỏ sẫm màu, nhiều vết

nến rải rác khắp ổ bụng Nạng tụy bị phá hủy

Khu trú ở hậu cung mạc nối, sau lan tới cq lân cận

Tụy bị hoại tử chảy máu một phần

hoặc toàn bộ, khu trú hoặc rải rác MM bị phá hủy

Phản ứng viêm rõ rệt và lan ra khắp

ổ bụngTụy bth màu vàng nhạt chuyển

thành màu đỏ sẫm / tím sẫm / tím

đen Khi khỏi để lại sẹo

Máu tụ quanh rốn ( dấu hiệu cuellen)

Có thể gây tràn dịch màng phổi

Triệu chứng cơ năng

-Dấu hiệu khởi phát: Sau bữa ăn

thịnh soạn

-Yếu tố khởi phát: cơn đau quặn

gan gặp ở BN sỏi mật, BN sau dùng

một số loại thuốc, sau các can

thiệp

-Đau bụng

-Nôn, buồn nôn

-Bí trung đại tiện

Đau bụng

Khởi phát đột ngột vùng thượng vịHướng lan: theo bờ sườn bên T lan ra sau lưngĐau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục không nghỉNôn nhưng không giảm đau

PUTB

Triệu chứng lâm sàng

1 Đau

2 Nôn, buồn nôn

3 Bí trung đại tiện (Liệt ruột)

4 Bụng chướng

5 Điểm sườn lưng

6 Dấu hiệu Cullen

7 PUTB vùng thượng vị

8 CUPM

CLS VTC?

1 Xét nghiệm

• Amylase máu và niệu tăng

• Lipase tăng sau 4-8h, cao nhất sau 24h,

giảm về bth hay gần như bth sau 8-14

ngày

• Đường máu tăng

• Canxi máu giảm

• Triglycerid tăng > 11,3 mmol/l

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định

khi VTC có >=2 trong

3 tiêu chuẩn sau:

1.Đau bụng cấp kiểu tụy 2.Amylase hoặc Lipase huyết thanh >3 lần bth 3.Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán độ nặng

Mức độ nhẹ 80-85% Mức độ trung bình Mức độ nặng 36-50%

-Không suy tạng

-Không có biến chứng

-Thường ra viện trong vòng 1 tuần

-Suy tạng thoáng qua ( hết trong vòng 48h)

-Biến chứng toàn thân hay tại chỗ,

tụ dịch ở tụy hay quanh tụy-Bệnh phối hợp nặng lên do viêm tụy

-Suy tạng kéo dài <48h-Suy một hay nhiều tạng

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý ngoại khoa Bệnh lý nội khoa

• Thủng ổ loét dạ dày tá tràng

• Tắc ruột

• Viêm phúc mạc mật

• Nứt rạn phồng động mạch chủ bụng

• Nhồi máu mạc treo ruột

• Nhồi máu cơ tim

• Ngộ độc thức ăn

• Viêm phổi

• Nhiễm thể cetonic trong ĐTĐ

Yếu tố tiên lượng?

Khi mới vào viện Sau 48h so với lúc vào Đánh giá

Tuổi > 55 Hem giảm <10 điểm

Nếu có 3 tiêu chuẩn là VTC nặng

BC > 16g/l Ure máu tăng > 2mmol/l

Đường máu > 2g/l ( k có tiền sử DTD) Canxi máu giảm <2 mmol/l

LDH > 350 UI/l (gấp 5 lần bth) PaO2 động mạch <60 mmHg

ASAT > 250 UI/l HCO3 giảm > 4 mEQ/l

Dịch đọng >6 l

Biến chứng tại chỗ

Viêm tụy hoại tử Áp xe tụy Nang giả tụy và biến chứng Chảy máu trong ổ bụng

-Nghi ngờ nhiễm khuẩn

khi suy tạng kéo dài > 4

tuần

-Can thiệp dẫn lưu

-Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc sốt cao dao động, thể trạng suy sụp,

tỷ lệ tử vong cao-Dẫn lưu

-Xuất hiện sau VTC 1-4 tuần-Nếu >6 tháng còn tồn tại triệu chứng thì cần dẫn lưu

-Loét hoại tử mạch máu

Biến chứng toàn thân

1 Đông máu rải rác trong lòng mạch

2 Suy hô hấp cấp

3 Thiếu máu cơ tim

4 Suy thận cấp

5 Rối loạn tâm thần

6 Chảy máu tiêu hóa

Điều trị nội khoa

Giảm đau

Chống sốc

Ức chế bài tiết dịch tụy

Điều trị biến chứng

Điều trị can thiệp

Nghi ngờ VT hoại tử nhiễm khuẩn

Sau 4 tuần có suy tạng … do khối dịch htử chèn ép, nang giả tụy to dần hay có triệu chứng

Sau 8 tuần có đau liên tục hoặc khó chịu

Rò dịch tụy vào nang giả tụy do tt ống tụy

Điều trị ngoại khoa

1 VTC do sỏi, giun

2 Chảy máu không can thiệp được

3 Hoại tử ruột hoặc túi mật

4 Rò ống tiêu hóa vào khối dịch

5 Khi điều trị can thiệp không có kết quả

6 Hội chứng tăng áp lực ổ bụng

Chỉ định phẫu thuật

VTC hoại tử có nhiễm khuẩn Chỉ định sớm khi VTC hoại tử có nghi ngờ nhiễm

khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong caoVTC nhẹ + sỏi túi mật PT cắt túi mật nên được tiến hành trước khi ra việnNang giả tụy không có triệu chứng Không có chỉ định can thiệp

Dinh dưỡng BN VTC sau điều trị

-Cho ăn lại sớm khi BN

không nôn và hết đau

1.Giảm đau bụng mà không dùng thuốc giảm đau

2.Hết buồn nôn, nôn 3.Cảm giác đói

4.Nghe được âm ruột

Bù dịch BN VTC sau điều trị

VTC phù nề: bù >=2l/ngàyVTC hoại tử: bù theo huyết động

-Tốt nhất là trong vòng 12-24h

đầu

-Đánh giá lại nhu cầu truyền dịch

BN trong 6h đầu

Trong ICU bạn gặp 1 bệnh nhân nữ 57

tuổi với viêm tụy cấp, suy thận dạng

thiểu niệu Nhịp thở 26l/p, tim 125

l/p, nhiệt độ 37.20C Khám thấy bụng

mềm, nhu động ruột bình thường CT

scan thấy tụy viêm không xuất huyết

Điểm số APACHE-I là 28 Khi quyết

định khởi đầu dinh dưỡng cho bệnh

nhân này, câu nào sau đây là đúng:

A Để ruột nghỉ ngơi là cơ sở quan trọng của điều trị viêm tụy cấp

B Dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 24h làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và

tử vong

C Nuôi ăn đường ruột hỗ trợ chức năng của ruột tiết các hormon dạ dày ruột kích thích hoạt động dinh dưỡng đường ruột.

D Trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, việc nuôi ăn có thể không được khởi đầu vì bệnh nhân có thể nhập tự ý

đủ trong 7 ngày đầu tiên

Trước kia, để ruột nghỉ ngơi quan trọng trong điều trị Tuy nhiên, giá trị của việc thêm 1 lượng nhỏ dinh dưỡng đường ruột cũng được chấp nhận rộng rãi Sự tính toán thời gian của dinh dưỡng đường ruột rất quan trọng Mặc

dù dinh dưỡng đường ruột có thể cải thiện tử vong, nó lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Bệnh nhân với đáp ứng viêm toàn thân nặng không có khả

năng nhập qua đường miệng tự ý đầy đủ trong tuần đầu tiên của thời gian nằm viện Vì thế dinh dưỡng đường ruột nên được xem xét sớm cho những bệnh nhân bệnh nặng.

Đáp án C