Thủng ổ loét dạ dày tá tràng ngoại Y4

PowerPoint Presentation Thủng ổ loét dạ dày tá tràng Ngoại bệnh lý Y4 Định nghĩa Thủng ổ loét dạ dày tá tràng? Bệnh lý hay gặp ở thời điểm giao mùa Biến chứng của viêm loét DD TT Chủ yếu là thủng DD do UTDD.

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Ngoại Y4

Bệnh lý hay gặp ở thời điểm giao mùa

Biến chứng của viêm loét DD-TT

Chủ yếu là thủng DD do UTDD

*Định nghĩa Thủng ổ loét dạ dày tá tràng?

Thay đổi thời tiết : lạnh sang nóng, nóng sang lạnh

Thủng ổ loét bất cứ thời điểm nào: càng gần bữa ăn thì càng nhanh VPM

Chấn thương tinh thần, sau pt, sang chấn tâm lý, tình cảm

Sử dụng các thuốc gây loét (40-50%)

Vi khuẩn HP (90%)

* Yếu tố thuận lợi?

*GPB: Lỗ thủng?

Thường có một lỗ thủng, ít khi có

hai hay nhiều lỗ thủng

-Gặp nhiều ở tá tràng hơn dạ dày-Ổ loét thủng thường ở mặt trước hành TT và bờ cong nhỏ-Ổ loét ở mặt sau DDTT

-Phù nề, co kéo, viêm dính-Lỗ thủng có thể ở ổ loét non/ ổ loét xơ chai

-Lỗ thủng ổ loét DD thường lớn hơn TT, thường thấy ở bờ cong nhỏ

Theo kích thước:

-Lỗ thủng nhỏ <1cm-Lỗ thủng lớn

1-3cm-Lỗ thủng khổng lồ >3cm

-Ổ bụng thường rất bẩn-Dịch ổ bụng nâu đen, bẩn, lẫn thức ăn cũ, nhanh chóng nhiễm khuẩn

->Nhiễm trùng nhiễm độc

-Dịch DD chảy vào hậu cung mạc nối và qua khe Winslow chảy vào ổ bụng, nên khi mở bụng có thể không thấy dịch

* Triệu chứng lâm sàng Thủng ổ loét DD-TT?

Giai đoạn 1 Viêm phúc mạc hóa chất

Giai đoạn 2 Giai đoạn trung gian

Giai đoạn 3 Nhiễm trùng trong ổ bụng

DO axid trong dạ dày gây nên hoặc dạ dày

nhiễm vi khuẩn bacteria hoặc nhiễm nấm

Sau 6-12h chiều, BN thấy triệu chứng đau giảm đi do dịch axid được trung hòa bởi dịch tiết phúc mạc

Xảy ra sau khoảng 12h sau thủng

*Triệu chứng cơ năng Thủng ổ loét DD-TT?

-Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị

-Vị trí đau: Vùng mũi ức/trên rốn/ở giữa bụng/lệch

phải sau lan xuống HCP và lan khắp bụng

-Biểu hiện kèm theo: Thường gập người về phía

trước khi đi, hai chân ép vào bụng khi nằm, BN sợ

di chuyển, hốt hoảng, toát mồ hôi, chi lạnh

-Nôn, buồn nôn-Dịch nôn nâu đen nếu

có Hẹp môn vị-TH nặng có thể nôn ra máu

-Dấu hiệu muộn-BN viêm phúc mạc hoàn toàn có thể gây liệt ruột

BN có tiền sử loét DD-TT nhiều năm

*Triệu chứng toàn thân ?

-Mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, toát mồ hôi, mũi và đầu chi lạnh, hạ thân

-Hai bên thành bụng thấy rõ nếp

chéo của hai cơ chéo

-Bụng co cứng và đau ->

Bụng cứng như gỗ -Xuất hiện sớm cùng lúc với đau bụng

-BN nằm ngửa/nửa nằm nửa ngồi: gõ bụng thấy mất vùng đục trước gan

-DD nhiều dịch và có lỗ thủng to: gõ thấy đục hai bên mạng sườn và hố chậu

-BN đến muộn, bụng chướng thì dấu hiệu gõ đục không rõ nữa

-Túi cùng Douglas phồng và đau -> dấu hiệu viêm phúc mạc

-Không tiêm morphin cho BN nghi thủng DD-TT vì mất đi dấu hiệu co cứng thành bụng

-Có thể dùng giảm đau sau CĐXĐ

*Triệu chứng bệnh?

-Sốc (30% TH) do đau, thủng ổ loét

-Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một

giờ, sau đó mạch, HA sẽ trở lại bình thường

-Đau đột ngột, dữ dội -Nôn : ít gặp

-Bí trung đại tiện: không có trong những giờ đầu

-Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động, thở bằng ngực

-Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng-Gõ: vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu

-Thăm trực tràng: đau túi cùng douglas

*Cận lâm sàng?

-Cơ hoành di động kém

-Hình ảnh chủ yếu: Xuất hiện

những bóng sáng dưới cơ hoành

ở tư thế đứng, hình liềm hơi nằm

giữa mặt lõm cơ hoành ở trên và

mặt lồi của gan ở dưới

-Thấy đường tăng âm với hình ảnh rèm cửa với sự phản âm phía sau nằm giữa bờ gan và mặt sau của thành bụng

-Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát vào ổ bụng

-Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang vào ổ bụng (thuốc telebrix)

-CCĐ: BN uống thuốc cản quang baryt để chụp khi nghi ngờ thủng ổ loét DD-TT

-Yếu tố phản ứng viêm tăng cao -Có thể loại trừ viêm tụy cấp:

Thủng ổ loét DD-TT có amylase máu tăng nhưng k quá 4 lần bình thường)

*Tiêu chuẩn chẩn đoán Thủng ổ loét DD-TT?

Đau bụng Bụng cứng như gỗ Thăm khám hậu môn

– trực tràng

Tiền sử viêm loét DD-TT

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị Siêu âm ổ bụng

Đau dữ dỗi như dao

đâm ở vùng thượng

vị ( đau đột ngột, đau

mạnh)

BN không thả lỏng được bụng

Túi cùng Douglas phồng và đau -> dấu hiệu viêm phúc mạc

BN có tiền sử loét DD-TT nhiều năm

Liềm hơi dưới cơ hoành

Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ bụng

*Thể thủng bít

-Ngay sau khi thủng, nhất là

-Đau nhẹ vùng trên rốn và dưới sườn phải, không có hội chứng nhiễm khuẩn

-Xquang bụng không chuẩn bị nếu

có liềm hơi thì chẩn đoán chắc chắn

có thủng DD-TT-CLVT: ít hơi tự do vùng rốn gan

-Mổ cấp cứu để xử lý lỗ thủng

vì có thể diễn biến thành VPM toàn thể/áp xe

* Thủng ổ loét mặt sau

Thủng ổ loét mặt sau bờ cong nhỏ, dịch dạ

dày chảy và đọng lại ở hậu cung mạc nối

Đau và PƯTB thường khu trú ở trên rốn hoặc lệch sang trái

-Xquang bụng không chuẩn bị thường không phát hiện được hơi trong ổ bụng

-CLVT có thể phát hiện được dịch và hơi ở hậu cung mạc nối

Loét mặt sau tá tràng thủng vào khoảng sau

phúc mạc

-Đau nửa bụng bên phải -Thường chẩn đoán muộn khi đã thành ổ áp

xe sau phúc mạc

-CLVT có thể phát hiện dịch, khí hoặc khối áp

xe khoang sau phúc mạc, trước thận

*Các thể lâm sàng khác của Thủng ổ loét

-Đau, co cứng không điển hình,

-Ban đầu: Đau trên rốn, khu trú HCP, sốt nhẹ

-Chảy máu đường tiêu hóa: nôn

ra máu, ỉa phân đen-Toàn thân có dấu hiệu mất máu:

nm nhợt nhạt, mạch nhanh, HA hạ

* Tiên lượng BN thủng ổ loét DD-TT dựa vào yếu tố gì?

Số lượng lỗ thủng Vị trí lỗ thủng Thủng gần hay xa bữa ăn Kích thước lỗ thủng Tiền sử bệnh mạn tính

-Dạ dày ( ung thư dạ dày)

-Hẹp môn vị - > Tiên lượng nặng do thức ăn bị tồn đọng

-Xuất huyết tiêu hóa

*Chẩn đoán phân biệt?

-Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét DD-TT -Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu

-Áp xe gan vỡ / ung thư gan vỡ gây co cứng thành bụng

-Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa

-Thủng một tạng khác

-Tắc ruột

-Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi

Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều

Bụng chướng

Men tụy tăng cao trong máu

Xquang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành

*Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu?

Đau ở HCP sau lan ra toàn bụng

Triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng

*Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa?

Đau bụng từng cơn, nôn nhiều

Khám dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột

Xquang có hình ảnh các mức hơi-dịch

*Tắc ruột?

*Nguyên tắc điều trị?

Điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là mổ cấp cứu rửa sạch ổ bụng và khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị nội khoa

Khâu lỗ thủng

Cắt đoạn dạ dày

Dẫn lưu lỗ thủng (pt Newmann)

*Phương pháp điều trị chính

Ổ loét nhỏ, non

BN trẻ, thủng đến muộn

Khó khỏi hoàn toàn, nn gây loét còn tồn tại

* Phương pháp phẫu thuật Khâu thủng ?

Chắc chắn có thủng DD-TT

BN đến sớm

Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch

Theo dõi chu đáo

*Chỉ định Phương pháp hút liên tục không mổ?

Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn

Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu / hẹp môn vị

BN đến sớm trước 12h, ổ bụng sạch, chưa có VPM

Toàn trạng tốt

*Cắt dạ dày cấp cứu?

*Có phải tất cả hình ảnh liềm hơi đều là thủng tạng

rỗng không?

Không

Trường hợp chấn thương thủng thành bụng / bơm hơi vào vòi tử cung để chụp / mới

mổ bụng… vẫn xuất hiện hình ảnh liềm hơi

* Có phải tất cả TH thủng ổ loét DD-TT đều gây liềm hơi không?

Không vì liềm hơi chỉ có ở khoảng 75% các trường hợp, nếu không thấy cũng không được loại trừ thủng dạ dày

Trường hợp Thủng lỗ nhỏ/ lỗ thủng bị bịt thì không có hình ảnh liềm hơi

*So sánh ưu nhược điểm của khâu lỗ thủng/ cắt đoạn dd

Ưu điểm -Đơn giản, dễ làm, nhanh, tránh đại phẫu

-Thực hiện ở các tuyến cơ sở

-Giải quyết được triệt để nguyên nhân thủng

ổ loét

Nhược điểm -Không giải quyết được nguyên nhân, ổ loét

vẫn còn, dễ đau lại và phải mổ cắt đoạn dạ dày

-Phải tiến hành đại phẫu thuật-Đòi hỏi trang thiết bị,

*Thủng ổ loét DD-TT không được xử trí và điều trị kịp thời sẽ diễn biến theo chiều hướng ntn?

-Thủng tiến triển đến VPMTT trong vòng 12-24h

-Dấu hiệu nhiễm trùng tang dần

-Toàn thân suy sụp do nhiễm độc và RLĐG, ure huyết tăng, suy thận,

hôn mê

-Hiếm gặp, thường sau khi thủng 4-5 ngày-Dấu hiệu thủng giảm dần khu trú vào một vùng, sốt cao dao động, nôn, buồn nôn, chán ăn, khó chịu

-Đau vùng dưới hoành-Xquang ổ bụng có mức nước hơi, siêu âm có hình ảnh áp xe tồn dư

*Kiểu đau kinh điển của thủng ổ loét DD-TT?

Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị

* Tỷ lệ biến chứng thủng ổ loét DD-TT chiếm bn % của bệnh loét DD-TT?

5-10%

BN không có tiền căn đau dạ dày

Thủng là lý do BN vào viện

*Thế nào thủng ổ loét ‘’câm’’?

*Khi nghi ngờ BN VPM do thủng tạng rỗng mà triệu chứng khám bụng không rõ ràng thì cần khám gì tiếp theo?

Thăm trực tràng: đau túi cùng douglas

*