HOÀNG hà TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội LUẬN văn THẠC sĩ dược học

KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ .... Mối tương quan giữa kiến thứ

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

HOÀNG HÀ TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 TS Vũ Quỳnh Nga

HÀ NỘI 2022

Trang 2

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội và TS Vũ Quỳnh Nga

– Phó giám đốc bệnh viện Tim Hà Nội và đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời chân thành cảm ơn ThS.DS Nguyễn Hữu Duy – Bộ môn

Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã vô cùng tâm huyết và dành thời gian chỉ bảo, dẫn dắt, đóng góp ý kiến cho tôi đến ngày hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh tự nguyện và các bác sĩ Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài này

Cuối cùng, tôi muốn cảm ơn và bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất

và nguồn động lực to lớn cho sự cố gắng của tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 4 năm 2022

Học viên

Hoàng Hà Trang

Trang 3

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 3

1.1.1 Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.1.1 Khái niệm hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.1.4 Quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 4

1.1.2 Tổng quan về thuốc được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị ngoại trú 5

1.1.2.1 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu 5

1.1.2.2 Thuốc chống đông máu 6

1.1.2.3 Thuốc chẹn beta giao cảm 8

1.1.2.4 Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin- Aldosteron 9

1.1.2.5 Thuốc Statin: 8

1.2 KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 9

1.2.1 Kiến thức bệnh mạch vành 9

1.2.1.1 Vai trò kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân 9

1.2.1.2 Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh mạch vành 10

1.2.2 Nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc 11

1.2.2.1 Vai trò nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân 11

1.2.2.2 Bộ câu hỏi đánh giá nhận thức về bệnh tật và bộ câu hỏi niềm tin về thuốc 11

1.2.3 Tuân thủ sử dụng thuốc 13

1.2.3.1 Vai trò tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 13

1.2.3.2 Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc 13

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂNH, KIẾN THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN 14

Trang 4

1.3.1 Nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc sử dụng cho bệnh nhân hội chứng

mạch vành cấp quản lý ngoại trú 14

1.3.2 Nghiên cứu sử dụng các bộ câu hỏi đánh giá kiến thức, nhận thức về bệnh, niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Quy trình nghiên cứu: 16

2.2.2.1 Quy trình thu thập thông tin trên bệnh án điện tử của bệnh viện 16

2.2.2.2 Quy trình liên hệ phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại 17

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 17

2.3.1 Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội 17

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm xuất viện 17

2.3.1.2 Đặc điểm kê đơn thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp trong quản lý ngoại trú 18

2.3.1.3 Các biến cố trong quản lý ngoại trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 19 2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội. 19

2.3.2.1 Đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 19

2.3.2.2 Đánh giá nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 19

2.3.2.3 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 19

2.3.2.4 Mối tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 19

2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 19

2.4.1 Nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối 19

2.4.2 Phân loại statin 20

2.4.2 Chức năng thận 20

2.4.3 Các biến cố, tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu 20

Trang 5

2.4.5 Đánh giá nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân 21

2.4.6 Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân 22

2.4.7 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 23

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 24

3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 26

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 24

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện 24

3.1.1.2 Đặc điểm thời gian quản lý ngoại trú của bệnh nhân 25

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối 26

3.1.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối tại thời điểm xuất viện 26

3.1.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối trong 12 tháng sau khi xuất viện 27

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc statin 29

3.1.4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc statin tại thời điểm xuất viện 29

3.1.4.2 Đặc điểm sử dụng statin trong 12 tháng sau khi xuất viện 29

3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc ACEI/ ARB 31

3.1.6 Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn Beta 32

3.1.7 Biến cố gặp phải của bệnh nhân trong thời gian quản lý ngoại trú 33

3.2 ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 33

3.2.1 Đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 33

3.2.2 Đánh giá nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 34 3.2.3 Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 35

3.2.4 Đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 36

3.2.4.1 Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị dựa trên bộ câu hỏi Morisky- 8 36

3.2.4.2 Điểm tuân thủ điều trị dựa trên bộ câu hỏi Morisky-8 36

3.2.5 Phân tích các mối tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh, niềm tin về thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh nhân 37

3.2.5.1 Các mối tương quan cụ thể 37

3.2.5.2 Mối tương quan giữa kiến thức bệnh mạch vành và niềm tin về thuốc 38 3.2.5.3 Phân tích mối tương quan giữa niềm tin về thuốc và tuân thủ điều trị của

Trang 6

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 41

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 41

4.1.2 Thời gian quản lý ngoại trú của bệnh nhân 41

4.2 ĐẶC ĐIỂM KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ 41

4.2.1 Đặc điểm kê đơn tại thời điểm xuất viện 41

4.2.2 Đặc điểm sử dụng nhóm chống huyết khối của bệnh nhân 42

4.2.2.1 Phác đồ chỉ sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu: 42

4.2.2.2 Phác đồ phối hợp kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông đường uống 44

4.2.3 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc Statin 44

4.2.4 Đặc điểm sử dụng thuốc ACEI/ARB 46

4.2.5 Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn Beta 46

4.2.6 Biến cố gặp phải của bệnh nhân trong thời gian quản lý ngoại trú 47

4.3 ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 47

4.3.1 Đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành 48

4.3.2 Đánh giá nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc của bệnh nhân 48

4.3.2.1 Nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân: 48

4.3.2.2 Niềm tin về thuốc của bệnh nhân 49

4.3.3 Tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 49

4.3.4 Phân tích tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về thuốc, tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 50

4.3.4.1 Phân tích tương quan giữa kiến thức về bệnh với niềm tin về thuốc của bệnh nhân 50

4.3.4.2 Phân tích tương quan giữa niềm tin về thuốc với tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 50

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52

I- KÊ ́ T LUẬN E RROR ! B OOKMARK NOT DEFINED II- KIẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 55

PHỤ LỤC 62

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại cường độ statin 20

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân 22

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 24

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các nhóm thuốc được khuyến cáo 26

Bảng 3.3 Tỷ lệ các phác đồ chống huyết khối của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện 27

Bảng 3.4 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng huyết khối của bệnh nhân 28

Bảng 3.5 Một số đặc điểm sử dụng nhóm statin 30

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng nhóm ACEI/ARB/ARNI 31

Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc chẹn Beta 32

Bảng 3.8 Đặc điểm các biến cố gặp phải của bệnh nhân trong quản lý ngoại trú 33

Bảng 3.9 Điểm số nhận thức về bệnh của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp34 Bảng 3.10 Điểm số niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp35 Bảng 3.11 Mối tương quan giữa kiến thức bệnh mạch vành và niềm tin về thuốc của bệnh nhân ở các phân nhóm 39

Bảng 3.12 Đặc điểm niềm tin về thuốc của bệnh nhân với mức tuân thủ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được quản lý ngoại trú tại các thời điểm 25

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các loại statin được sử dụng tại thời điểm xuất viện 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các loại Statin được sử dụng tại các thời điểm tái khám 30

Biểu đồ 3.4 Kết quả kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm 34

Trang 8

Biểu đồ 3.5 Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị theo các câu hỏi MMAS -8 36 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ điểm số đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 37

Trang 9

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

và chữ

viết tắt

ACC The American College of Cardiology Trường môn tim học Mỹ

ACEI Angiotensin converting enzym inhibitor Ức chế men chuyển

AHA The American Heart Association Hội tim học Mỹ

ARB Angiotensin II receptor blockers Chẹn thụ thể angiotensin

ARNI Angiotensin Receptor Neprilysin

CK-MB Creatine kinase myocardial band

DAPT Dual Antiplatelet Therapy Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép DAT Dual Antithrombotic Therapy Liệu pháp chống huyết khối 2 thuốc DOAC Direct acting oral anticoagulants Thuốc chống đông đường uống tác

động trực tiếp

ESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu

LDL-c Low Density Lipoprotein - Cholesterol Cholesterol tỷ trọng thấp

LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

LMICs Lower middle income countries Nước có thu nhập thấp và trung bình

NSAID Non-steroidal antiinflamatory drug Thuốc chống viêm không steroid SAPT Single Antiplatelet Therapy Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn

Trang 10

Ký hiệu

và chữ

viết tắt

STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên TAT Triple Antithrombotic Therapy Liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc

VKA Vitamin K antagonists Thuốc chống đông kháng vitamin K

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch, trong đó tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch còn cao hơn sau nhồi máu cơ tim, do nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim tăng tuyến tính đến 5 năm [56], [74], [92]

Hiện nay, để ngăn ngừa tái phát HCMVC và các biến cố tim mạch sau giai đoạn cấp, các hướng dẫn thực hành điều trị dựa trên bằng chứng đã khuyến cáo sử dụng các loại thuốc phòng ngừa thứ phát bao gồm thuốc chống huyết khối, thuốc statin, thuốc chẹn beta (BB), thuốc ức chế enzym chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ACEI/ARB) [2] Việc tuân thủ kê đơn theo hướng dẫn được chứng minh đã giúp giảm

tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và cả sau xuất viện Trong một nghiên cứu quan sát trên gần 65.000 bệnh nhân sau HCMVC cho thấy cứ 10% sự gia tăng tuân thủ kê đơn điều trị theo hướng dẫn được khuyến nghị có liên quan đến giảm 10% tỷ lệ tử vong khi nhập viện [82] Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn kê đơn cho bệnh nhân sau khi xuất viện vẫn chưa thực sự tối ưu, đặc biệt là ở các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình (LMICs) Trong nghiên cứu ACCESS, quan sát các bệnh nhân trong 19 nước LMICs có nguy cơ tái nhập viện sau HCMVC cho thấy aspirin và statin chỉ được kê trên 90% bệnh nhân, BB là 78% còn ACEI là 68% [59] Tuy nhiên, hiệu quả điều trị không chỉ quyết định bởi việc kê đơn của bác sĩ mà phần lớn là từ hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân cả

về lối sống và tuân thủ sử dụng thuốc, đặc biệt đối với bệnh nhân sau HCMVC chỉ đạt mức tuân thủ khoảng 54% đến 86% [29] Từ đó, nhiều nghiên cứu chỉ ra, thông qua kết quả đánh giá về kiến thức, nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân cho nhận thấy có mối liên quan với việc tuân thủ điều trị [22], [51], [40]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trong quản lý bệnh nhân ngoại trú Bệnh viện Tim Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối, đang quản lý một số lượng tương đối lớn bệnh nhân ngoại trú sau HCMVC, nên các vấn đề trong tuân thủ hướng dẫn điều trị của cả bác sĩ và bệnh nhân đều rất được quan tâm Bệnh viện cũng đã triển khai khám chữa bệnh từ xa Telehealth, hỗ trợ các bệnh nhân trong điều trị ngoại trú, nhất là thời gian dịch bệnh bùng phát ảnh hưởng tới việc tái khám đúng quy định, tuy nhiên chưa có đánh giá nào trước đây về tình hình sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này

Trang 12

Từ thực tế kể trên, nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên

bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội"

được tiến hành với 2 mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội

2 Đánh giá kiến thức, nhận thức bệnh tật, niềm tin về thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hội chứng vành cấp điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội

Trang 13

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.1.1 Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp

1.1.1.1 Khái niệm hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim/ nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột lưu lượng của dòng máu qua động mạch vành [10]

Hội chứng mạch vành cấp gồm: Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ và hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Trong đó, hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không

ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Hai bệnh cảnh này không có sự khác biệt về lâm sàng và điện tâm đồ, sự phân biệt là NMCT không có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có [2]

ST chênh [10], [58]

Tỷ lệ mắc bệnh NMCT cấp ST chênh và NMCT cấp không ST chênh tương ứng đang giảm và tăng lên [58] Ở các quốc gia châu Âu, tỷ lệ mắc NMCT cấp ST chênh dao động từ 43- 144/100.000 người mỗi năm Tương tự, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo

từ Hoa Kỳ giảm từ 133/100.000 vào năm 1999 xuống còn 50/100.000 vào năm 2008, trong khi tỷ lệ mắc NMCT cấp không ST chênh không đổi hoặc tăng nhẹ [68] Có một mô hình nhất quán cho thấy NMCT cấp ST chênh tương đối phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi hơn là ở những người lớn tuổi và phổ biến hơn ở nam giới so với phụ nữ Hội

Trang 14

chứng mạch vành cấp xảy ra ở nam giới thường xuyên hơn 3-4 lần so với phụ nữ dưới

60 tuổi, nhưng sau 75 tuổi, bệnh nhân chiếm đa số là phụ nữ [58]

Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân điều trị NMCT cấp tại viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai tăng từ 4,2% đến 9,1% trong khoảng thời gian 2003 – 2007 [4] Tỷ lệ hội chứng mạch vành cấp nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [3]

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế của hội chứng mạch vành cấp là sự không ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid, tiến triển dần trong lòng mạch, gây chèn ép lòng mạch Khi mảng xơ vữa nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình kết tập tiểu cầu Các tiểu cầu ngưng kết giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch, thu hút các tiểu cầu khác và hình thành cục máu đông, gây

ra lấp tắc lòng mạch Nếu toàn bộ lòng mạch bị lấp kín sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành hay NMCT ST chênh; trong trường hợp chưa tắc hoàn toàn mạch vành thì đó là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên Tuy nhiên, hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên vẫn có thể diễn biến nặng và trở thành NMCT ST chênh thực sự [2]

1.1.1.4 Quản lý bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế, hướng dẫn của hội Tim mạch học Châu Âu (ESC), trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), bệnh nhân sau khi nhập viện được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp sẽ được quản lý cụ thể theo các giai đoạn: giai đoạn cấp cứu và điều trị nội trú, giai đoạn quản lý ngoại trú sau khi xuất viện với mục tiêu điều trị như sau:

 Quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Tại thời điểm cấp cứu và nằm viện bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần xác định rõ mục tiêu như sau:

- Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Giảm cơn đau thắt ngực [83]

Trang 15

- Đối với bệnh nhân NMCT cấp: nhanh chóng ngăn chặn quá trình huyết khối tiếp diễn, ly giải huyết khối đã hình thành và phục hồi sớm lưu lượng máu tới vùng thành mạch đã bị tổn thương [97]

- Ngăn chặn biến chứng và tử vong thông qua tái tưới máu nếu được chỉ định [96]

 Quản lý ngoại trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sau giai đoạn nội trú cần được đảm bảo tiếp tục theo dõi đảm bảo các mục tiêu sau:

- Khôi phục lại hoạt động của bệnh nhân khi ra viện trở về mức độ bình thường nhất có thể

- Kiểm soát được các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Ngăn chặn NMCT tái phát và tử vong

1.1.2 Tổng quan về thuốc được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân hội chứng

mạch vành cấp điều trị ngoại trú

Theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế Việt Nam, ESC, ACC/AHA khuyến nghị sử dụng lâu dài các nhóm thuốc đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú hội chứng mạch vành cấp: thuốc chống huyết khối (thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể angiotensin (ACEI/ARB), thuốc statin

1.1.2.1 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Theo hướng dẫn của Bộ y tế, ESC và ACC/AHA, 2 nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm thuốc aspirin và thuốc ức chế P2Y12 (prasugrel, clopidogrel, ticagrelor), được khuyến cáo bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp tiếp tục sử dụng kéo dài sau ra viện

Thời gian duy trì kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn (SAPT) theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của bệnh nhân Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) kéo dài 12 tháng sau bất kỳ biến cố tim mạch cấp tính nào, không phụ thuộc vào chiến lược tái thông mạch máu [10], [58], [81] Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột quỵ, xuất huyết não,…) hoặc trong thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép có chảy máu; kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò hoặc đánh giá thang điểm PRECISE – DAPT ≥ 25… thì nên rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép trong 6 tháng, thậm chí

Trang 16

3 tháng, sau đó chỉ dùng 1 loại kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspỉrin) Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy cơ tắc mạch cao nhất là bệnh nhân có tổn thương động mạch vành phức tạp, được đặt stent thân chung ĐMV trái, đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa nếu có thể Có thể cân nhắc chiến lược chuyển đổi “lên thang” hoặc “xuống thang”[2]

Trong thực hành, với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, có thể chuyển đổi mô hình sử dụng thuốc kháng tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12 với hoạt lực mạnh (ticagrelor, prasugrel) sang nhóm clopidogrel dựa trên đánh giá lâm sàng hoặc chỉ dẫn bằng xét nghiệm chức năng tiểu cầu, hoặc xét nghiệm gen CYP2C19 phụ thuộc vào tiền sử bệnh và sự sẵn có của các xét nghiệm trên [2]

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12) là nền tảng trong điều trị hội chứng mạch vành cấp, giúp giảm biến cố như tắc mạch sau stent hoặc tái huyết khối trong quá trình PCI, ngoài ra giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp [10], [58]

Nghiên cứu CURE được công bố năm 2001 lần đầu tiên xác lập vị trí của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp [59] Hai nghiên cứu giúp xác lập

vị trí của clopidogrel trong điều trị NMCT cấp với ST chênh lên là CLARITY-TIMI 28 và COMMIT [102] Trong nghiên cứu PLATO với mục đích so sánh hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch giữa ticagrelor với clopidogrel đã chứng minh ticagrelor giúp giảm biến cố tim mạch tốt hơn clopidogrel trên bệnh nhân NMCT cấp ST chênh hoặc hội chứng mạch vành cấp ST không chênh [90], [103]

1.1.2.2 Thuốc chống đông máu

Nếu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp sau khi ra viện nếu có chỉ định phải sử dụng thuốc chống đông đường uống (OAC) như: rung nhĩ, huyết khối buồng tim, van tim cơ học hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, việc sử dụng OAC cũng cần thiết như việc sử dụng aspirin hoặc thuốc ức chế thụ thể P2Y12 Tuy nhiên, việc sử dụng ba thuốc phối hợp sẽ làm nguy cơ chảy máu tăng lên rõ rệt, vì vậy cần cân bằng giữa lợi ích phòng ngừa các biến cố tim mạch và hạn chế nguy cơ chảy máu

* Đối với Nhồi máu cơ tim ST chênh

Trang 17

+ Với bệnh nhân NMCT ST chênh có đặt stent và có chỉ định chống đông đường uống, liệu pháp bộ 3 (dưới dạng thuốc chống đông máu đường uống, aspirin và clopidogrel) nên được xem xét trong 6 tháng Sau đó, thuốc chống đông kết hợp với aspirin hoặc clopidogrel nên được xem xét thêm 6 tháng Sau 1 năm chỉ cần duy trì thuốc chống đông đơn độc

+ Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu rất cao, liệu pháp bộ ba có thể được giảm xuống

1 tháng sau NMCT ST chênh, tiếp tục điều trị liệu pháp kép (chống đông đường uống kết hợp với aspirin hoặc clopidogrel) đến 1 năm và sau đó chỉ dùng chống đông

* Đối với Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh

Theo hướng dẫn ESC 2020 [30]:

- Ở bệnh nhân rung nhĩ (điểm CHA2DS2-VASc ≥1 ở nam hoặc ≥2 ở nữ) sau một thời gian ngắn của liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc (tối đa 1 tuần kể từ biến cố cấp tính), liệu pháp chống huyết khối 2 thuốc (1 thuốc chống đông máu và 1 thuốc kháng kết tập tiểu cầu) được khuyến cáo là chiến lược mặc định sử dụng thuốc chống đông đường uống không đối kháng Vitamin K (DOAC), theo liều khuyến cáo để ngăn ngừa đột quỵ và một thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống (tốt nhất là clopidogrel)

- Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, duy trì liệu pháp 2 thuốc tới 6 tháng, sau đó chỉ cần sử dụng DOAC đơn trị liệu

- Với bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cao có thể cân nhắc điều trị DOAC và DAPT (3 thuốc) từ 1 đến 6 tháng

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh thuốc chống đông máu đường uống cho thấy hiệu quả trong điều trị NMCT kèm rung nhĩ Thử nghiệm RE-DUAL PCI khi so sánh liệu pháp kép dabigatran cùng clopidogrel hoặc ticagrelor so với liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc có warfarin cho thấy giảm nguy cơ và biến chứng chảy máu hơn, trong khi đó hiệu quả trên dự phòng biến cố huyết khối sau PCI không thua kém với liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc [23] Thử nghiệm khác là PIO NEER AF PCI với bệnh nhân rung nhĩ tiến hành PCI cho thấy việc sử dụng rivaroxaban liều thấp (15mg/ngày) kết hợp ức chế P2Y12 trong 12 tháng hoặc liều rất thấp (2,5mg/ngày) kết hợp với kháng kết tập tiểu cầu kép trong 6 hoặc 12 tháng, có tỷ lệ liên quan chảy máu thấp hơn đáng

Trang 18

kể so với điều trị chống đông máu kháng vitamin K phối hợp với kháng kết tập tiểu cầu

kép trong 1, 6, 12 tháng [43], [65]

1.1.2.3 Thuốc Statin:

Theo khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y

tế, ESC và ACC/AHA statin mạnh gồm atorvastatin mức liều 40 -80mg/ngày và

rosuvastatin mức liêu 20-40mg/ngày được chỉ định cho tất cả bệnh nhân trừ khi chống

chỉ định (tiền sử không dung nạp được statin mạnh, bệnh cơ vân, nhiễm độc gan, phụ

nữ có thai hoặc cho con bú) [2], [10], [58]

Statin có hiệu quả tốt nhất trong giảm LDL-C so với các nhóm thuốc điều trị lipid

còn lại Ngoài ra, statin cũng giúp hồi phục chức năng nội mạc, giảm viêm, giảm huyết

khối Điều trị statin mạnh được khuyến cáo cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu trên cả bệnh nhân NMCT ST chênh và hội

chứng mạch vành cấp không ST chênh Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng statin

mạnh mang lại hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong tim mạch và biến chứng tim mạch tốt hơn

so với điều trị với mức liều cơ bản [68], [16], [24] Phân tích tổng quan hệ thống điều

trị statin mạnh trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp với 4 thử nghiệm lâm sàng bao

gồm: TNT, IDEAL, PROVE IT-TIMI-22 và A-to-Z đưa ra nhận định hiệu quả của điều

trị statin mạnh trong giảm biến cố tim mạch và tử vong hơn là statin với mức liều trung

bình hoặc thấp [25]

1.1.2.4 Thuốc chẹn beta giao cảm

Thuốc chẹn beta được lựa chọn theo Hướng dẫn của Bộ Y tế trong điều trị hội

chứng mạch vành cấp gồm có: carvedilol, bisoprolol, metoprolol [2]

Liệu pháp chẹn beta kéo dài được chỉ định khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hội

chứng mạch vành cấp mắc kèm suy tim và/hoặc LVEF ≤ 40% khi không có chống chỉ

định (Suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp (HA tâm thu <90mmHg, nhịp tim <60);

nguy cơ sốc tim , block nhĩ thất độ 2-3, COPD, hen phế quản, PR >0,24s, bệnh mạch

máu ngoại biên) [1], [84], [58] Ở các bệnh nhân có NMCT trước đó, liệu pháp chẹn

beta kéo dài cũng được cân nhắc chỉ định [11], [58], [84]

Thuốc chẹn beta đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân sau

hội chứng mạch vành cấp [41], [47] Nghiên cứu ghi nhận trên 6682 bệnh nhân được sử

dụng chẹn beta khi xuất viện, theo dõi trung bình trong 2,1 năm cho thấy tỷ lệ tử vong

Trang 19

thấp hơn so với không sử dụng [45] Nghiên cứu tác động của điều trị beta-blocker ở

19843 bệnh nhân bị ACS hoặc đang trải qua PCI tại thời điểm theo dõi trung bình 3,7 năm cho thấy có liên quan đến việc giảm tử vong đáng kể [13] Các nghiên cứu đã minh chứng rõ việc sử dụng các thuốc bisoprolol, carvedilol, metoprolol cho bệnh nhân suy tim mạn với mục đích giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do mọi nguyên nhân, từ đó giúp củng cố chỉ định các thuốc này đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kèm theo suy tim [49], [64], [80]

1.1.2.5 Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin- Aldosteron

Trong nhóm thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol, các nhóm được sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp theo các khuyến cáo của Bộ Y tế và ESC, ACC/AHA bao gồm: Ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin (ARB)

Nhóm thuốc ACEI/ARB nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài ở tất cả các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái dưới 40% và ở những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định (Sốc, tăng kali máu (>5,5mEq/L), hẹp động mạch thận 2 bên, dị ứng, tiền sử phù mạch do dùng ƯCMC, hạ huyết áp dưới 100mmHg, suy thận cấp, phụ nữ có thai) [11], [58], [84]

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin khi dùng sớm sau khi NMCT cấp giúp giảm nguy cơ suy tim, ngăn chặn tái cấu trúc thất trái và cải thiện khả năng sống sót [17] Nghiên cứu chỉ ra thuốc chẹn thụ thể angiotensin có tác dụng tương đương với thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân NMCT có ST chênh có chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn [26].Thuốc ức chế men chuyển sử dụng sau nhồi máu cơ tim liên quan đến tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong sau

1 năm thấp hơn [82]

1.2 KIẾN THỨC VỀ BỆNH MẠCH VÀNH, NHẬN THỨC VỀ BỆNH TẬT, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

1.2.1 Kiến thức bệnh mạch vành

1.2.1.1 Vai trò kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân

Kiến thức về sức khỏe và bệnh tật đã được báo cáo là một thành phần quan trọng liên quan đến việc quản lý thành công bệnh nhân ĐMV [12], [48] Tỷ lệ tử vong ở những

Trang 20

bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có thể tăng lên do sự thiếu hiểu biết về căn bệnh này Ngoài

ra, kiến thức chính xác có thể thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ các hành vi lành mạnh, bao gồm hoạt động thể chất, chế độ ăn uống, quản lý cân nặng và tuân thủ thuốc [6], [7], [12], [55], [34] Một nghiên cứu ở Muscat, Oman, cho thấy 60,5% bệnh nhân có điểm kiến thức không đầy đủ về các yếu tố nguy cơ đối với bệnh ĐMV [9] Trong số 3522 bệnh nhân ở Hoa Kỳ, Úc và New Zealand tham gia vào một nghiên cứu đánh giá kiến thức cho kết quả hơn 60% có kiến thức về bệnh thấp [37] Kiến thức của bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân cũng liên quan tới mức độ tuân thủ các khuyến cáo của nhân viên y tế Việc đánh giá kiến thức của bệnh nhân có thể giúp định hướng thiết kế các chương trình y tế tại bệnh viện bằng cách xây dựng nội dung cho các kế hoạch giáo dục

1.2.1.2 Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức bệnh mạch vành

Ghisi và cộng sự đã phát triển Bảng câu hỏi giáo dục về bệnh ĐMV (CADE-Q) vào năm 2010 và phiên bản thứ hai (CADE-Q II) vào năm 2015 [35] Tuy nhiên, hai công cụ mất khoảng 20 phút để hoàn thành, Ghisi nhằm nâng cao hiệu quả của bảng câu hỏi đã phát triển Bảng câu hỏi giáo dục bệnh động mạch vành-Phiên bản ngắn (CADE-

Q SV) vào năm 2016 để đánh giá kiến thức liên quan đến bệnh của bệnh nhân phục hồi chức năng tim mạch [20] Bộ câu hỏi gồm 20 câu được chia làm 5 phân nhóm, mỗi phân nhóm có 4 câu hỏi: thuốc điều trị, yếu tố rủi ro, chế độ ăn, chế độ luyện tập, tâm lý xã hội Mỗi câu trả lời đúng của bệnh nhân sẽ nhận được 1 điểm CADE-Q SV có thể tiết kiệm thời gian một cách hiệu quả cho nhân viên y tế, hơn nữa, người thực hiện nghiên cứu có thể sử dụng kết quả của các cuộc điều tra bảng câu hỏi để phát triển giáo dục cá nhân cho bệnh nhân; bảng câu hỏi cũng có thể được sử dụng để đánh giá tác động của các can thiệp giáo dục nhằm tối ưu hóa việc giáo dục bệnh nhân

Phiên bản gốc của bộ công cụ này được phát triển bằng tiếng Anh và được chuyển đổi áp dụng sang nhiều loại ngôn ngữ khác chứng minh độ tin cậy tốt như tiếng Pháp,

Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Trung Quốc…và thử nghiệm ở nhiều quốc gia Năm 2018, bản dịch bộ câu hỏi CADE – QSV sang tiếng Việt của tác giả Thang Nguyen đã đạt được sự đồng thuận của các chuyên gia về tất cả các yêu cầu của bộ câu hỏi Sau đó, CADE- QSV đã được kiểm định và đánh giá độ tin cậy trên 117 bệnh nhân Việt Nam mắc hội chứng mạch vành cấp [57]

Trang 21

1.2.2 Nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc

1.2.2.1 Vai trò nhận thức về bệnh và niềm tin về thuốc của bệnh nhân

Nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc là hệ quả trực tiếp để bệnh nhân đưa

ra ý định và quyết định liên quan đến việc dùng thuốc Các đánh giá có hệ thống và nghiên cứu phân tích tổng hợp gần đây cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa việc tuân thủ thuốc với nhận thức về bệnh tật và niềm tin về thuốc [51], [40] Một số nghiên cứu khác cũng đã điều tra mối liên hệ giữa các yếu tố tác động vào kết quả điều trị của bệnh nhân (hành vi, chất lượng cuộc sống hoặc sức khỏe thể chất) với nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân, niềm tin về thuốc hoặc tuân thủ sử dụng thuốc [51], [40], [28]

Để đánh giá những khía cạnh nhận này, bộ câu hỏi nhận thức bệnh tật ngắn gọn (BIPQ), bộ câu hỏi niềm tin về thuốc (BMQ) được sử dụng rộng rãi trong các ngôn ngữ và quần thể bệnh tật khác nhau [22], [54], [72], [78], [25], [51] Cả hai bảng câu hỏi đều được phát triển ở các nước nói tiếng Anh và đã được dịch, xác nhận ở các nền văn hóa khác nhau [5], [19], [32], [46], [60], [85]

1.2.2.2 Bộ câu hỏi đánh giá nhận thức về bệnh tật và bộ câu hỏi niềm tin về thuốc

* Bộ câu hỏi nhận thức về bệnh

Bộ câu hỏi nhận thức về bệnh tật (IPQ), được phát triển bởi Weinman và cộng sự năm 1996 để cung cấp đánh giá định lượng về 5 thành phần của nhận thức về bệnh tật gồm: nhận ra, hậu quả, tiến trình, kiểm soát/ chữa khỏi và nguyên nhân của bệnh [95] Sau đó, bộ câu hỏi nhận thức bệnh tật sửa đổi (IPQ-R) của Moss-Morris và cộng sự năm 2002 đã được giới thiệu đã mở rộng thang đo ban đầu bằng cách thêm nhiều mục hơn, tách khía cạnh kiểm soát thành kiểm soát cá nhân và kiểm soát điều trị, các mốc thời gian theo chu kỳ của bệnh, tổng thể về yếu tố bệnh tật và biểu hiện cảm xúc [73] IPQ-R có hơn 80 mục nên với một bảng câu hỏi dài như vậy trong nhiều trường hợp không được sử dụng, nhất là đối với bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc khi thời gian đánh giá có hạn Vào năm 2006, Broadbent và cộng sự đã xây dựng một thang điểm ngắn hơn rất nhiều, phù hợp hơn cho những bệnh nhân ốm nặng hoặc cao tuổi vì nó dễ hiểu và hoàn thành nhanh hơn

BIPQ là một bảng câu hỏi gồm 9 mục được thiết kế để đánh giá các chiều hướng cảm nhận về bệnh tật Năm mục đánh giá các biểu hiện bệnh tật về nhận thức: hậu quả (BIPQ 1), dòng thời gian (BIPQ 2), kiểm soát cá nhân (BIPQ 3), kiểm soát điều trị

Trang 22

(BIPQ 4) và cảm nhận cá nhân (BIPQ 5) Hai mục đánh giá sự thể hiện cảm xúc: sự quan tâm (BIPQ 6) và cảm xúc (BIPQ 8) Một mục đánh giá khả năng hiểu bệnh (BIPQ 7) Các câu trả lời được chấm theo thang điểm từ 0 đến 10 Thang điểm này là công cụ được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu gần đây về nhận thức bệnh tật BIPQ đã được thực hiện cho bệnh nhân từ 8 đến trên 80 tuổi, với nhiều loại bệnh, bằng 26 ngôn ngữ từ

36 quốc gia Kết quả từ hơn 188 nghiên cứu cho rằng BIPQ là đã được sử dụng rộng rãi và có tính chất đo lường tâm lý tốt [25]

* Bộ câu hỏi niềm tin về thuốc

Bộ câu hỏi niềm tin về Thuốc (BMQ) được phát triển như một biện pháp hỗ trợ giúp đánh giá nhận thức của bệnh nhân về thuốc [54] và sự tuân thủ (hoặc không tuân thủ) đối với các chế độ dùng thuốc theo quy định [53] Sử dụng bộ câu hỏi là một căn cứ xác định với việc thu thập bằng chứng rằng nhiều bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn của người kê đơn Niềm tin về thuốc rất có thể cũng liên quan đến việc cố

ý không tuân thủ Các đề xuất rằng niềm tin của bệnh nhân về thuốc càng nâng cao sẽ có thể phát triển các biện pháp can thiệp để cải thiện sự tuân thủ và tối ưu hóa lợi ích mà bệnh nhân thu được từ thuốc của họ Các tác giả của bộ câu hỏi BMQ đã lập luận rằng một biện pháp cụ thể, riêng biệt để đánh giá niềm tin của bệnh nhân về thuốc sẽ giải thích sâu sắc hơn cho việc tìm mối liên hệ niềm tin về thuốc và tuân thủ [54]

Bộ câu hỏi BMQ bao gồm 18 câu với hai thang đo riêng biệt: phần chung và cụ thể Thang đo BMQ cụ thể đánh giá niềm tin của bệnh nhân về các loại thuốc được kê đơn mà họ hiện đang sử dụng cho các tình trạng bệnh cụ thể Các nghiên cứu sử dụng thang đo BMQ cụ thể đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có niềm tin mạnh mẽ hơn về sự cần thiết của thuốc và ít lo lắng hơn về thuốc đang sử dụng (được đo bằng BMQ) thì khả năng cao bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc theo khuyến cáo của người kê đơn [53], [67], [18] Thang đo BMQ tổng quan đo lường niềm tin của bệnh nhân về mức độ lạm dụng của bác sĩ với các loại thuốc trong đơn

BMQ đã được dịch sang nhiều ngôn ngữ như tiếng Đức [68], Tiếng Bồ Đào Nha [86], tiếng Pháp [39]…Số lượng nghiên cứu so sánh về sử dụng bộ câu hỏi BMQ không nhiều, tuy nhiên đã có những đánh giá ban đầu cho thấy tầm quan trọng của việc đào tạo bệnh nhân về nhận thức, niềm tin về thuốc

Trang 23

1.2.3 Tuân thủ sử dụng thuốc

1.2.3.1 Vai trò tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân bệnh mạch vành là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và phòng ngừa các biến cố tim mạch Khoảng một nửa số loại thuốc được kê đơn cho các bệnh mãn tính không được sử dụng như dự định [50]a, [79] Không tuân thủ thuốc có tác động đáng kể đến kết quả sức khỏe của bệnh nhân (tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong) và hệ thống chăm sóc sức khỏe (tăng cường sử dụng dịch vụ và điều trị bệnh viện) [89], [52]

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị, chẳng hạn như đặc điểm của bệnh nhân, loại thuốc, bệnh lý đi kèm, chi phí sử dụng thuốc hay các thuốc được bảo hiểm chi trả, niềm tin về sức khỏe hoặc về thuốc… [103] Các lý do khác nhau cho việc tuân thủ kém của bệnh nhân đã được báo cáo, và được phân thành 2 loại lý do: cố ý hoặc không cố ý Việc không tuân thủ không cố ý thường là do vấn đề trí nhớ hoặc hiểu biết kém [14] Các lý do cố

ý không tuân thủ sử dụng thuốc thường bao gồm các vấn đề gặp phải do hậu quả trực tiếp của việc dùng thuốc (chẳng hạn như phản ứng có hại của thuốc), không có khả năng thanh toán thuốc, không đồng ý với phương pháp điều trị bằng thuốc hoặc các vấn đề cụ thể khác của bệnh nhân liên quan đến các đặc điểm hành vi [98]

1.2.3.2 Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc

Để đo lường mức độ tuân thủ thuốc do người bệnh tự báo cáo, việc sử dụng bộ câu hỏi tiêu chuẩn cho phép thu thập thông tin từ một số lượng lớn người trong một thời gian ngắn, với chi phí tương đối thấp và dựa trên quan điểm của bệnh nhân Tùy thuộc vào đặc điểm tự nhiên khác nhau của mỗi loại bệnh có những thang đo đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc như: thang điểm của Morisky và cộng sự, Self efficacy for Appropriate Medication Use (SEAMS), The Medication Adherence Rating Scale (MARS)… Tuy nhiên, hiện nay chưa có bộ câu hỏi nào chính thức được sử dụng riêng

để đánh giá vấn đề tuân thủ trên cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Bảng câu hỏi chuẩn hóa như MMAS ‐ 8 là công cụ thích hợp nhất để đo lường việc tuân thủ thuốc ở các nước có thu nhập thấp và trung bình như Việt Nam MMAS ‐ 8 là một bảng câu hỏi gồm 8 mục được thiết kế để xác định dễ dàng các rào cản đối với và các hành vi liên quan đến việc tuân thủ thuốc, lựa chọn trả lời là có / không

Trang 24

Phiên bản tiếng Việt của của 3 bộ câu hỏi nhận thức về bệnh (BIPQ), niềm tin về thuốc (BMQ) và đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (MMAS -8) của tác giả Thang Nguyen đã được xác nhận là công cụ đáng tin cậy để đánh giá các vấn đề này trên đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam [73] Ưu điểm của các bộ câu hỏi này là ngắn gọn, dễ sử dụng, có độ nhạy tốt và có khả năng phát hiện các dạng không tuân thủ khác nhau theo đặc điểm các phân nhóm

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂNH, KIẾN THỨC, NHẬN THỨC VỀ BỆNH, NIỀM TIN VỀ THUỐC VÀ SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN

1.3.1 Nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc sử dụng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp quản lý ngoại trú

Trong những năm gần đây, trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp Các nghiên cứu đã chỉ

ra các nhóm thuốc khuyến cáo phòng ngừa thứ cấp như liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, chẹn beta, statin, ACEI/ARB cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn không được quản lý tối ưu với sự kết hợp các thuốc nói trên

Nghiên cứu nằm trong dự án DMACS đánh giá trên 1545 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp của 49 bệnh viện tại Úc nhằm cải thiện quản lý hội chứng mạch vành cấp tại thời điểm xuất viện và trong quá trình chăm sóc liên tục Kết quả cho thấy khi xuất viện, 97% bệnh nhân được kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu, 92% statin, 75% thuốc chẹn beta và 78% thuốc ACEI/ARB Khoảng 57% bệnh nhân được kết hợp cả 4 tất cả các nhóm thuốc theo khuyến cáo [94]

Nghiên cứu CCR tại Hà Lan theo dõi 1000 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cho thấy khi xuất viện có 94% bệnh nhân được dùng aspirin, thuốc ức chế P2Y12 là 100%, 80% sử dụng ACEI/ARB, 87% sử dụng thuốc chẹn β, 96% sử dụng statin, và 65% bệnh nhân được kết hợp cả 5 thuốc [100]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Thang Nguyen tại 2 bệnh viện công lập tại Cần Thơ cho thấy tỷ lệ tuân thủ kê đơn các nhóm thuốc Aspirin, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, Chẹn Beta, ACEI/ARB, Statin tại thời điểm xuất viện lần lượt là 96.3%, 91,7%, 76.7%, 89,1% và 90,7% [77]

Trang 25

Nghiên cứu của M.L Duong tại 2 bệnh viện công lập của Thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ tuân thủ sử dụng các nhóm thuốc tại thời điểm xuất viện là 98,8% sử dụng Aspirin, 86,6% sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, 52,4% bệnh nhân được dung thuốc chẹn Beta, 91,8% bệnh nhân sử dụng ACEI/ARB, và Statin được sử dụng cho 94,2% bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp các nhóm thuốc khuyến cáo là 43,6% [38]

1.3.2 Nghiên cứu sử dụng các bộ câu hỏi đánh giá kiến thức, nhận thức về bệnh, niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

Đánh giá kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân trong nghiên cứu của Lamei Yang tại Trung Quốc sử dụng bộ câu hỏi CADE SV cho kết quả điểm kiến thức trung bình là 13,15 ± 4,7, lĩnh vực có mức kiến thức cao nhất là chế độ ăn uống, lĩnh vực có mức kiến thức thấp nhất là thuốc điều trị [99] Nghiên cứu trên các bệnh nhân tại Pháp – Canada cho điểm kiến thức trung bình là 15,7 ± 2,0, lĩnh vực có điểm thấp nhất là thuốc điều trị, lĩnh vực có điểm cao nhất là các yếu tố rủi ro [42]

Nghiên cứu của S Saarti và công sự, đánh giá nhận thức về bệnh và tuân thủ sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy điểm BIPQ trung bình của bệnh nhân không tuân thủ thấp hơn so với bệnh nhân tuân thủ, kết quả 29,1% bệnh nhân có mức tuân thủ sử dụng thuốc kém (MMAS <6)

Nghiên cứu của Thang Nguyen trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Cần Thơ cho thấy: bệnh nhân có điểm nhận thức (BIPQ) về hậu quả của bệnh tật cao hơn hoặc tin tưởng hơn vào sự cần thiết của thuốc điều trị tim mạch sẽ có nhiều khả năng được tuân thủ hơn (MMAS≥ 6) Những bệnh nhân cho rằng có khả năng kiểm soát của

cá nhân nhiều hơn hoặc tin rằng bác sĩ lạm dụng thuốc thì có khả năng tuân thủ sử dụng thuốc kém hơn [76]

Trang 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được quản lý điều trị ngoại trú ngay sau giai đoạn điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Thời điểm xuất viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 tới 31/3/2021

- Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

- Bệnh nhân điều trị nội trú và tiếp tục được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội ít nhất 6 tháng kể từ khi xuất viện

- Bệnh nhân thuộc đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả

Tiêu chí loại trừ:

- Bệnh nhân được quản lý ngoại trú dưới 6 tháng tại Bệnh viện Tim Hà Nội

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có bệnh án ngoại trú không tiếp cận được

- Bệnh nhân không thể liên hệ trực tiếp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Đối với mục tiêu 1, nhóm nghiên cứu thực hiện phương pháp mô tả, hồi cứu theo dõi hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân

- Để giải quyết mục tiêu 2, thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu, có phân tích dựa

trên kết quả phỏng vấn bệnh nhân tại thời điểm từ tháng 1 đến tháng 3 năm 2022 được thực hiện

2.2.2 Quy trình nghiên cứu:

2.2.2.1 Quy trình thu thập thông tin trên bệnh án điện tử của bệnh viện

- Trích xuất từ phần mềm quản lí bệnh nhân để có danh sách bệnh nhân xuất viện

từ 01/01/2021 đến 31/03/2021 có mã bệnh ICD-10 của hội chứng mạch vành cấp: I20.0, I21, I22

- Từ danh sách bệnh nhân thu được, tra cứu bệnh án ngoại trú điện tử trên phần mềm quản lí bệnh nhân

Trang 27

- Sàng lọc danh sách bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (ngoại trừ tiêu chuẩn liên hệ với bệnh nhân)

- Kết quả sáng lọc thu được 194 bệnh nhân Lập danh sách bệnh án/bệnh nhân

- Dựa vào phần mềm quản lý bệnh án ngoại trú ghi nhận các thông tin về đặc điểm bệnh nhân, chẩn đoán, cận lâm sàng và đơn thuốc điều trị tại thời điểm xuất viện

và các lần tái khám được thu thập dựa trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân

2.2.2.2 Quy trình liên hệ phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại

Nhóm nghiên cứu liên hệ với bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân qua điện thoại trong khoảng thời gian từ tháng 3/1/2022 đến 31/3/2022 theo danh sách bệnh nhân đã sàng lọc, loại trừ bệnh nhân không thể liên hệ được trực tiếp, thu được danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Nội dung phỏng vấn bệnh nhân gồm các vấn đề sau:

- Giới thiệu với bệnh nhân về nghiên cứu và xin chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Do ảnh hưởng của việc giãn cách xã hội, bệnh nhân có thể kéo dài thời gian tái khám hơn so với lịch hẹn của bác sĩ kê đơn và tự mua thuốc sử dụng Ghi nhận các thay đổi thuốc sử dụng trong thời gian không tái khám của bệnh nhân (loại thuốc, liều lượng)

- Ghi nhận biến cố của bệnh nhân trong thời gian quản lý ngoại trú

- Để đánh giá kiến thức về bệnh mạch vành, hướng dẫn bệnh nhân trả lời bộ câu hỏi CADE SV bằng các đáp án đúng/ sai/ không biết

- Để đánh giá nhận thức về bệnh, hướng dẫn bệnh nhân trả lời bộ câu hỏi BIPQ theo thang điểm từ 1 đến 10

- Để đánh giá niềm tin về thuốc, hướng dẫn bệnh nhân trả lời bộ câu hỏi BMQ theo 5 mức độ từ “rất không đồng ý” đến “rất đồng ý”

- Để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc, hướng dẫn bệnh nhân trả lời bộ câu hỏi MMAS 8 với đáp án có/ không

- Bệnh nhân hoàn thành được các nội dung phỏng vấn là 154 bệnh nhân

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú

của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Hà Nội

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm xuất viện

Trang 28

- Đặc điểm chung: tuổi, giới

- Chức năng gan, thận

- Tỷ lệ các nhóm thuốc khuyến cáo được kê đơn tại thời điểm xuất viện

 Đặc điểm kê đơn thuốc chống huyết khối

- Phân tích đặc điểm kê đơn phác đồ chống huyết khối tại thời điểm xuất viện

+ Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ chỉ có kháng kết tập tiểu cầu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng kết tập tiểu cầu + chống đông

+ Phân tích việc lựa chọn phác đồ chống huyết khối được sử dụng

- Đặc điểm kê đơn thuốc chống huyết khối trong 12 tháng sau khi xuất viện

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ chống huyết khối

+ Phân tích đặc điểm thay đổi phác đồ chống huyết khối của bệnh nhân

 Đặc điểm kê đơn thuốc statin

- Tỷ lệ các loại statin bệnh nhân được sử dụng tại thời điểm xuất viện, trong 12 tháng

- Phân tích đặc điểm kê đơn các loại statin Lý do bệnh nhân không được sử dụng hoặc giảm cường độ sử dụng statin

 Đặc điểm kê đơn thuốc ACEI/ARB

- Tỷ lệ đơn thuốc được kê đơn các thuốc ACEI/ARB tại thời điểm xuất viện và trong 12 tháng

- Tỷ lệ bệnh nhân suy tim và/ hoặc EF ≤ 40 được kê đơn các thuốc ACEI/ ARB

 Đặc điểm kê đơn thuốc chẹn Beta

- Tỷ lệ đơn thuốc được kê đơn các thuốc chẹn beta tại thời điểm xuất viện và trong 12 tháng

- Tỷ lệ bệnh nhân suy tim và/ hoặc EF ≤ 40 được kê đơn thuốc chẹn beta

Trang 29

2.3.1.3 Các biến cố trong quản lý ngoại trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

 Biến cố tim mạch nghiêm trọng

- Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu ghi nhận biến cố bao gồm: tái hẹp stent do huyết khối, suy tim cấp, rung nhĩ

2.3.2.2 Đánh giá nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Kết quả nhận thức bệnh tật của bệnh nhân theo từng khía cạnh câu hỏi

2.3.2.2 Đánh gía niềm tin về thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Kết quả niềm tin về thuốc của bệnh nhân theo các phân nhóm

2.3.2.3 Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trên từng câu hỏi

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức tuân thủ theo tổng điểm

2.3.2.4 Mối tương quan giữa kiến thức, nhận thức về bệnh tật, niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Mối tương quan giữa kiến thức về bệnh mạch vành và niềm tin về huốc

- Mối tương quan giữa niềm tin về thuốc và tuân thủ sử dụng thuốc

2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối

Trong nghiên cứu này, nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện được đánh giá bởi bác sĩ chuyên ngành tim mạch và các tiêu chí theo hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 2020 và hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên ESC 2017

Trang 30

 Nguy cơ xuất huyết:

Đánh giá bằng tiêu chí của ARC -HBR như sau:

+ Nguy cơ chảy máu cao nếu có ít nhất một tiêu chí chính hoặc hai tiêu chí phụ (Phụ lục 7)

+ Nguy cơ chảy máu rất cao: bệnh nhân có tiền sử chảy máu 1 tháng trước thời điểm xuất viện hoặc có kế hoạch phẫu thuật

 Nguy cơ huyết khối:

Nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân bệnh mạch vành điều trị kéo dài với phác đồ DAPT theo hướng dẫn của ESC 2020 được đánh giá ở 2 mức: nguy cơ huyết khối cao và nguy cơ huyết khối trung bình dựa vào đáp ứng các tiêu chí trong hướng dẫn (Phụ lục 6) [30]

2.4.2 Phân loại statin

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, phân loại statin được thể hiện ở bảng 2.2

Bảng 2.1 Phân loại cường độ statin

Statin mạnh (giảm ≥ 50%

Simvastatin 10 mg Pravsatatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

2.4.2 Chức năng thận

Tốc độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân được tính bằng công thức

“Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) như sau:

eGFR (mL/phút/1,73m 2 ) = 186 x 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ℎ𝑎𝑛ℎ (𝑚𝑔/𝑑𝐿)1,154 x Tuổi 0,203 x

(0,742 đối với nữ)

Trang 31

 Tác dụng không mong muốn của statin

Tác dụng không mong muốn của statin được ghi nhận nếu có các triệu chứng đau cơ trên lâm sàng được ghi trong bệnh án ngoại trú của bệnh nhân và tăng enzym ALT 1-3 ULN, ≥ 3 ULN

2.4.4 Đánh giá kiến thức bệnh mạch vành của bệnh nhân

Trong nghiên cứu, kiến thức về bệnh mạch vành của bệnh nhân được đánh giá bằng bộ câu hỏi “Kiến thức bệnh mạch vành bản rút gọn: CADE-Q SV” đã được dịch sang Tiếng Việt và được thẩm định trên 117 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam [57]

Để phù hợp với đặc điểm trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam, bản dịch của tác giả Thang Nguyen đã chia bộ câu hỏi có 20 câu làm 2 lĩnh vực: tình trạng sức khỏe và tâm lý (câu số: 1, 3, 6, 7, 10, 11, 15, 19); dinh dưỡng và luyện tập (câu số: 2, 4, 5, 8, 9,

12, 13, 14, 16, 17, 18, 20) thay vì 5 lĩnh vực như bản gốc

Các câu hỏi được thiết kế dưới dạng câu hỏi Đúng/Sai/Không biết Với mỗi câu hỏi, bệnh nhân được tính 1 điểm cho câu trả lời đúng, 0 điểm cho câu trả lời sai hoặc không biết đáp án Tổng điểm tối đa của bộ câu hỏi là 20 điểm Điểm càng cao thì bệnh nhân càng có kiến thức tốt về bệnh mạch vành (Phụ lục 2)

2.4.5 Đánh giá nhận thức về bệnh tật của bệnh nhân

Để đánh giá nhận thức của bệnh nhân, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi “Nhận thức bệnh tật bản rút gọn: BIPQ” đã được dịch sang Tiếng Việt và được thẩm định trên 31 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam [73]

Bộ câu hỏi bao gồm 9 câu hỏi đánh giá ở các khía cạnh:

- 5 mục đánh giá các nhận thức của bệnh nhân về bệnh của mình: hậu quả của bệnh (BIPQ1), thời gian điều trị (BIPQ 2), khả năng kiểm soát của bệnh nhân (BIPQ 3), điều trị (BIPQ 4) và triệu chứng bệnh (BIPQ 5)

Trang 32

- 2 mục đánh giá sự thể hiện cảm xúc: sự quan tâm đến bệnh (BIPQ 6) và ảnh hưởng của bệnh tới cảm xúc (BIPQ 8)

- 1 mục đánh giá khả năng hiểu bệnh (BIPQ 7)

Các câu trả lời của 8 mục trên được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 10 Điểm số càng cao cho thấy bệnh nhân càng nhận thức được mức độ nghiêm trọng của bệnh tật (Phụ lục 3)

2.4.6 Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân

Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi “Niềm tin về thuốc: BMQ” để đánh giá niềm tin

về thuốc của bệnh nhân, bộ câu hỏi đã được dịch sang Tiếng Việt và được thẩm định trên 31 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam [73]

Bộ câu hỏi bao gồm 18 câu hỏi được chia thành hai phần: phần chung và chi tiết Trong mỗi phần sẽ chia thành 2 nhóm ý nghĩa được trình bày như trong Bảng 2.3

Mỗi câu hỏi được đánh giá theo thang điểm Likert 5 điểm (rất không đồng ý, không đồng ý, không chắc chắn, đồng ý và rất đồng ý) Các câu trả lời được cho điểm

từ 1 (rất không đồng ý) đến 5 (rất đồng ý) (phụ lục 4)

Điểm niềm tin về thuốc của bệnh nhân là tổng điểm ở tất cả các câu hỏi

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn Đánh giá niềm tin về thuốc của bệnh nhân

BMQ BMQ14

Sự cần thiết: các

câu hỏi đánh giá

niềm tin của bệnh

nhân về sự cần

thiết của thuốc

được kê để kiểm

soát bệnh của họ

Lo ngại khi dùng thuốc: các câu hỏi đánh giá niềm tin của bệnh nhân về những hậu quả bất lợi có thể xảy ra khi dùng thuốc được kê đơn

Lạm dụng thuốc:

các câu hỏi đánh giá niềm tin của bệnh nhân về việc liệu bác sĩ sử

dụng quá nhiều thuốc điều trị bệnh lý

Tác dụng bất lợi: các câu hỏi đánh giá niềm tin của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc là có hại

Trang 33

2.4.7 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi “Tuân thủ sử dụng thuốc Morisky 8” (MMAS -8)

để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Bộ câu hỏi MMAS – 8 đã được dịch sang Tiếng Việt và được thẩm định trên 31 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam [73]

MMAS 8 là một bảng câu hỏi gồm 8 mục được thiết kế mô tả các rào cản đối với hành vi liên quan đến việc tuân thủ thuốc Bệnh nhân lựa chọn câu trả lời cho các mục câu hỏi là “có / không”

Cách tính điểm cho mỗi câu hỏi là 0 điểm cho câu trả lời là “có” và 1 điểm cho câu trả lời “không” (trừ câu hỏi số 5 tính ngược lại) Mức điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân như sau:

+ MMAS ≥ 6: tuân thủ tốt

+ MMAS < 6: tuân thủ kém

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng EXCEL và SPSS 22.0 Các biến liên tục, phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn; phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị (khoảng tứ phân vị 25%, 75%) Các biến phân loại được biểu diễn bằng n (%)

Phân tích tương quan Pearson được sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa các biến định lượng phân bố chuẩn Đối với biến định lượng phân bố không chuẩn, tương quan giữa các biến được kiểm định bằng phân tích tương quan Spearman Các biến định lượng có tương quan với nhau nếu giá trị p < 0,05

Trang 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện

Tổng số mẫu trong nghiên cứu là 154 bệnh nhân Đặc điểm của bệnh nhân được trình bày dưới bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Enzym gan (ALT)

Trang 35

3.1.2 Đặc điểm thời gian quản lý ngoại trú của bệnh nhân

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được quản lý ít nhất 6 tháng tại bệnh viện Tim Hà Nội Thời gian bệnh nhân tiếp tục được quản lý ngoại trú tại bệnh viện được thể hiện trong hình 3.1

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được quản lý ngoại trú tại các thời điểm

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được duy trì quản lý tới hết 8 tháng sau khi xuất viện, từ thời điểm tháng thứ 9 số lượng bệnh nhân bắt đầu giảm, đến tháng 12 chỉ còn 87% bệnh nhân tiếp tục được quản lý ngoại trú tại bệnh viện

Trang 36

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

3.2.2 Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại thời điểm xuất viện

Các nhóm thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân ra viện với chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp bao gồm: chống huyết khối, statin, ACEI/ ARB/ ARNI và chẹn Beta Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các nhóm thuốc theo khuyến cáo được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các nhóm thuốc được khuyến cáo

tại thời điểm xuất viện

3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối

3.2.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối tại thời điểm xuất viện

Nhóm nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân được sử dụng 2 loại phác đồ chống huyết khối, đó là phác đồ chỉ có thuốc kháng kết tập tiểu cầu và phác đồ kháng kết tập tiểu cầu phối hợp với chống đông đường uống Các kiểu phối hợp phác đồ được trình bày dưới bảng 3.3

Trang 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ các phác đồ chống huyết khối của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện

SAPT: liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn, DAPT: liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép

Nhận xét:

- Phác đồ chỉ sử dụng kháng kết tập tiểu cầu: Hầu hết bệnh nhân được sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (98,6%), trong đó lựa chọn Aspirin + Clopidogrel chiếm tỷ lệ cao hơn Aspirin + Ticagrelor (61,5% so với 37,1%)

- Phác đồ kháng kết tập tiểu cầu + Chống đông: 11 trường hợp bệnh nhân cần sử dụng chống đông đường uống theo chỉ định phối hợp với thuốc kháng kết tập tiểu cầu, trong đó lý do thường gặp nhất là bệnh nhân rung nhĩ (9 bệnh nhân), 1 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch và 1 bệnh nhân thay van hai lá cơ học

3.2.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối trong 12 tháng sau khi xuất viện

Tổng số có 1796 lượt kê đơn cho 154 bệnh nhân tham gia nghiên cứu từ thời điểm tháng thứ 1 đến tháng thứ 12

Trong quá trình theo dõi sử dụng thuốc 12 tháng của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu ghi nhận có 37 lượt thay đổi phác đồ chống huyết khối của bệnh nhân, trong đó có

30 lượt thay đổi của phác đồ thuốc kháng kết tập tiểu cầu, 7 lượt thay đổi của phác đồ kháng kết tập tiểu cầu phối hợp với chống đông đường uống Vì vậy, chúng tôi phân tích các trường hợp thay đổi phác đồ được trình bày cụ thể trong bảng 3.4

Trang 38

Bảng 3.4 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng huyết khối của bệnh nhân

SAPT → DAPT

Clopidogrel → Aspirin + Clopidogrel

Thay đổi thuốc ức chế P2Y12

Aspirin + Ticagrelor → Aspirin + Clopidogrel 20

DAPT → SAPT

Aspirin + Clopidogrel → Clopidogrel 6 T8 đến T10 Nguy cơ chảy máu cao

Aspirin + Clopidogrel → Clopidogrel + DOAC

1 T4 Xuất hiện rung nhĩ

1 T5 Xuất hiện huyết khối

1 T7 Xuất huyết tiêu hóa

Aspirin + Clopidogrel + DOAC →

Clopidogrel + DOAC

1 T4 Xuất huyết miệng nối

dạ dày

2 T1 Nguy cơ huyết khối cao

Clopidogrel + DOAC → Aspirin + Clopidogrel 1 T3

Chú thích:

DOAC: Thuốc chống đông đường uống loại không kháng vitamin K , VKA: Thuốc kháng vitamin K

Nguy cơ huyết khối cao và nguy cơ chảy máu cao của bệnh nhân được đánh giá với các

tiêu chí tại thời điểm xuất viện

Trang 39

chuyển từ liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép sang kháng kết tập tiểu cầu đơn (6 lượt)

va thời gian thay đổi là tối thiểu sau 8 tháng xuất viện

- Phác đồ kháng kết tập tiểu cầu phối hợp với chống đông: 2 bệnh nhân sử dụng liệu pháp 3 thuốc thời gian dài từ trên 3 tháng đều xuất hiện biến cố xuất huyết (tháng thứ 4 và tháng thứ 7)

3.2.4 Đặc điểm sử dụng thuốc statin

3.2.4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc statin tại thời điểm xuất viện

Trong nghiên cứu, bệnh nhân chỉ sử dụng statin mạnh và statin trung bình với 2 hoạt chất là Rosuvastatin và Atorvastatin Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các cường độ statin tại thời điểm xuất viện được trình bày dưới hình 3.2

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các loại statin được sử dụng tại thời điểm xuất viện

Nhận xét:

Tại thời điểm xuất viện, statin được sử dụng nhiều nhất là statin cường độ mạnh gồm Rosuvastatin 20mg (51,3%) và Atorvastatin 40mg (35,7%) Còn lại bệnh nhận được sử dụng statin trung bình, không có bệnh nhân sử dụng statin yếu trong nghiên cứu

3.2.4.2 Đặc điểm sử dụng statin trong 12 tháng sau khi xuất viện

Theo các hướng dẫn điều trị khuyến cáo, bệnh nhân sử dụng statin mạnh và duy trì liên tục Với tổng số 1796 lượt kê đơn của 154 bệnh nhân theo dõi từ sau tháng thứ

Trang 40

1 đến tháng thứ 12, có 1766 lượt kê đơn được sử dụng Statin ( 98,3%) Tỷ lệ các statin theo cường độ sử dụng tại các tháng được trình bày trong hình 3.3

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các loại Statin được sử dụng tại các thời điểm tái khám Nhận xét:

Trong nghiên cứu, tỷ lệ kê đơn sử dụng statin mạnh giảm nhanh sau thời điểm xuất viện, tỷ lệ kê đơn sử dụng statin trung bình hoặc statin phối hợp với Ezetimibe có

xu hướng tăng lên Chỉ có 4 bệnh nhân (2,6%) được duy trì statin mạnh

Trong tổng số 1796 đơn kê của 154 bệnh nhân trong 12 tháng, có 30 lượt kê đơn không sử dụng Statin (1,67%) và 199 lượt giảm liều Statin (11,1%) Kết quả về việc thay đổi sử dụng Statin được trình bày trong bảng 3.6

Bảng 3.5 Một số đặc điểm sử dụng nhóm statin

Bệnh nhân không được sử dụng 30 0,17

Bệnh nhân được giảm liều 199 11,1

Định dạng
Số trang	85
Dung lượng	1,79 MB