Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018 .... Các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh trong
TỔNG QUAN
Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hô hấp phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được Nó được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là kết quả của những bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang, thường bắt nguồn từ phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại Trong đó khói thuốc lá và thuốc lào là hai yếu tố nguy cơ chính, bên cạnh ô nhiễm không khí và khói từ đốt chất đốt cũng đóng vai trò quan trọng Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát có thể làm tình trạng bệnh trở nên nặng nề hơn.
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Hiện nay, có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT Các định nghĩa đang được sử dụng bao gồm:
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT năm 2018 của Bộ Y tế, đợt cấp BPTNMT (COPD) là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng, bao gồm khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm; những biến đổi này đòi hỏi phải có sự điều chỉnh trong điều trị để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa diễn tiến.
- Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [13]
Theo chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) năm 2020, đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là sự xấu đi cấp tính của các triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân, đi kèm với yêu cầu bổ sung thuốc điều trị để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa tiến triển.
1.1.2 Dịch tễ của đợt cấp BPTNMT Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT Sau khi xuất hiện đợt cấp, các bệnh nhân có BPTNMT thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt, điểm chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp Theo thống kê trung bình
Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), số đợt cấp trung bình mỗi bệnh nhân mỗi năm dao động từ 0,5 đến 3,5 đợt Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi 101 bệnh nhân suốt 2,5 năm cho thấy 91 người có ít nhất một đợt cấp và trung vị đợt cấp mỗi năm là 2,4 (tứ phân vị 1,32–3,84) Tuy nhiên, một lượng lớn đợt cấp không được ghi nhận hoặc tự khỏi tại nhà; ở một nghiên cứu trên 421 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chung các đợt cấp trong nhật ký là 2,7 đợt mỗi người mỗi năm, nhưng chỉ 0,8 đợt được báo cáo Nhiều nghiên cứu cho thấy khi đã có đợt cấp BPTNMT, nguy cơ gặp đợt cấp tiếp theo sẽ cao hơn Tại Canada, tần suất đợt cấp ở những người đã từng có đợt cấp là 34,3 trên 100 bệnh nhân mỗi năm, và thời gian trung bình đến đợt cấp tiếp theo là 37 tháng.
Ở Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu đầy đủ về tần suất đợt cấp BPTNMT, nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện [2], [5] Theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [2] Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, thống kê từ năm 1981–1984 cho thấy VPQMT chiếm 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hô hấp.
Trong giai đoạn 1996–2000, trên tổng số 3.606 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp, tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1% và đứng đầu danh sách các bệnh lý phổi; trong số này có 15,7% được chẩn đoán là tâm phế mạn [5] Các bệnh nhân BPTNMT nhập viện chủ yếu do đợt cấp của BPTNMT Dựa trên các số liệu trên, có thể thấy tỷ lệ đợt cấp của BPTNMT tăng liên tiếp theo thời gian, và lưu lượng bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tăng gấp hơn hai lần sau 15 năm [5].
Nguyên nhân gây đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu là nhiễm trùng, chiếm tới 70-80% số trường hợp Trong các đợt cấp BPTNMT, nhiễm trùng thường xuất phát từ vi khuẩn hoặc virus, và Haemophilus influenzae là tác nhân gặp nhiều nhất.
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [2]
Theo UpToDate 2021, các chủng gây bệnh được phân lập từ 14 thử nghiệm so sánh về điều trị kháng sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy tỉ lệ gặp các chủng vi khuẩn khác nhau.
Haemophilus influenzae chiếm 13-50%, Moraxella catarrhalis chiếm 9-21% ,
Streptococcus pneumoniae chiếm 7-26%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 11-13%
Ở Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ gặp A baumannii chiếm 54,6% trong số các trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính ở đợt cấp BPTNMT, K pneumoniae chiếm 22,7%, P aeruginosa chiếm 18,2% và A junnii chiếm 4,5% [6] Một nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả tương tự với các vi khuẩn phân lập được là P aeruginosa 24,4%, H influenzae 21,9%, S pneumoniae 14,6% và A baumannii 12,2% [7] Theo Trần Thúy Hường (2019), kết quả phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận P aeruginosa, A baumannii, S maltophilia, K pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [10].
Nhiễm virus đường hô hấp là một trong những nguyên nhân chính gây đợt cấp BPTNMT Trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm đợt cấp nặng hơn Trong số các virus được phân lập, rhinovirus được xác định nhiều nhất và có thể phát hiện sau khoảng một tuần từ khi khởi phát đợt cấp Đợt cấp do virus thường có mức độ nặng hơn, kéo dài hơn và làm tăng nguy cơ nhập viện cho bệnh nhân.
Không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm:
Ô nhiễm không khí, gồm khói thuốc lá, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp và ozone, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe hô hấp Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn PM2.5 (đường kính 3 đợt cấp/năm; Có bệnh tim
Bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó có không
Phân loại theo tiêu chuẩn
Chỉ định kháng sinh phù hợp
Chỉ phân tích với những kháng sinh có trong Hướng dẫn BYT Phân tích tính phù hợp của các phác đồ theo
Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018
Một số quy ước trong nghiên cứu
Thay đổi phác đồ kháng sinh được xem là khi bệnh nhân có sự thêm vào và/hoặc bớt đi một hoặc nhiều hoạt chất trong phác đồ đang được sử dụng, bất kỳ lý do nào cũng được chấp nhận Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh được ghi nhận rõ ràng thông qua ghi chú tại hồ sơ bệnh án, điều này giúp quản lý điều trị, theo dõi sự phù hợp của thuốc và đánh giá kết quả điều trị.
Phác đồ ban đầu là phác đồ điều trị đầu tiên được chỉ định cho bệnh nhân sau khi có chẩn đoán đợt cấp BPTNMT Phác đồ thay thế là các phác đồ được sử dụng sau khi có sự thay đổi phác đồ ban đầu nhằm phù hợp với diễn tiến lâm sàng, đáp ứng điều trị hoặc tương tác thuốc Việc phân biệt giữa phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị, quản lý nguy cơ và đảm bảo sự linh hoạt trong chăm sóc bệnh nhân.
Đánh giá tình trạng bệnh được xem là có cải thiện khi hồ sơ bệnh án ghi nhận ít nhất một trong các triệu chứng sau đã cải thiện: sốt, tăng thể tích đờm, tăng lượng đờm mủ, ho và khó thở.
An antibiotic regimen aimed at Pseudomonas aeruginosa is a therapy that contains at least one antibiotic with activity against Pseudomonas aeruginosa, including cephalosporins (ceftazidime), fluoroquinolones (ciprofloxacin), and aminoglycosides.
- Phác đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng: là phác đồ chứa ít nhất 1 kháng sinh có phổ trên vi khuẩn cộng đồng
Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc
+ Liều dùng, nhịp đưa thuốc được đánh giá với tất cả các kháng sinh bệnh nhân được chỉ định khi chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
+ Liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh được coi là phù hợp khi tuân theo “Chế độ liều dùng” (trình bày trong Phụ lục 2)
+ “Chế độ liều dùng” được xây dựng căn cứ trên: Dược thư Quốc gia Việt Nam
Đánh giá về chức năng thận
- Mức độ suy thận của bệnh nhân được phân loại độ thanh thải creatinin (Clcr) thành các mức theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2018 [1] :
+ Suy thận nhẹ: 20 - 50 mL/phút
+ Suy thận vừa: 10 - 20 mL/phút
+ Suy thận nặng: 50 mL/phút chiếm 74 (36,1%) Bên cạnh đó, 123 (60,0%) bệnh nhân có Clcr 20–50 mL/phút và 8 (3,9%) bệnh nhân có Clcr 10–20 mL/phút; đây là nhóm cần được lưu ý để xem xét mức liều phù hợp Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có từ một đến bốn bệnh lý mắc kèm.
Có 214 bệnh nhân được ghi nhận, trong đó 190 người (88,78%) có bệnh lý mắc kèm và 24 người (11,22%) không có bệnh lý mắc kèm Nhóm bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao với 79,44% ca, gồm tăng huyết áp 53,74%, suy tim 19,16% và cơn đau thắt ngực 6,54% Ngoài ra, một số bệnh nhân còn mắc các bệnh lý khác như đái tháo đường 19 ca (8,88%), viêm gan và suy thận.
3.1.3 Đặc điểm về mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
Mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT được đánh giá theo tiêu chuẩn Anthonisen và được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3 5 Mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen
Mức độ nặng của đợt cấp Số lượng (n!4) Tỉ lệ (%)
Mức độ nhẹ (Bệnh nhân có 1 triệu chứng) 16 7,47
Mức độ trung bình (Bệnh nhân có 2 triệu chứng) 124 57,94
Mức độ nặng (Bệnh nhân có 3 triệu chứng) 74 34,59
Theo tiêu chuẩn của Anthonisen, đợt cấp BPTNMT được phân loại theo số triệu chứng: 1 triệu chứng ở mức độ nhẹ chiếm 7,47%, 2 triệu chứng ở mức độ trung bình chiếm 57,94%, và 3 triệu chứng ở mức độ nặng chiếm 34,59% Đa số bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT nhập viện trong tình trạng đợt cấp ở mức độ nặng và mức độ trung bình.
3.1.4 Đặc điểm về kết quả điều trị
Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên tình trạng ra viện của bệnh nhân, do bác sĩ trực tiếp đánh giá và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, và các dữ liệu này được trình bày dưới bảng 3.6.
Bảng 3 6 Kết quả sau điều trị đợt cấp BPTNMT Đặc điểm điều trị Số lượng (n!4) Tỉ lệ (%)
Sau đợt điều trị, phần lớn bệnh nhân có diễn biến tích cực với 153 trường hợp cải thiện (71,03%) và 54 trường hợp khỏi (25,32%) Có 7 trường hợp không cải thiện (3,27%) và phải chuyển tuyến trên do tình trạng nặng lên Trong thời gian nghiên cứu, không ghi nhận bất kỳ trường hợp tử vong hoặc tiên lượng tử vong nào.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu
3.2.1 Các kháng sinh chỉ định cho đợt cấp BPTNMT phân loại theo đường dùng
Bảng 3 7 Danh mục các kháng sinh được chỉ định theo đường dùng
Nhóm kháng sinh Đường dùng
N Tỉ lệ Uống Đường TM Tiêm (%) bắp n % n % n %
Tổng cộng 114 30,81 280 75,67 16 4,3 370 100 n: số bệnh nhân được chỉ định kháng sinh, *: kháng sinh có phổ trên TKMX; Đường TM: Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch
Trong điều trị nhiễm khuẩn, kháng sinh nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất (52,16%), tiếp theo là nhóm fluoroquinolone (FQ) với 31,62% Năm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất lần lượt là ofloxacin (17,03%), ciprofloxacin (14,59%), ampicillin/sulbactam (11,62%), piperacillin (10,81%) và azithromycin (10%) Đường tiêm tĩnh mạch được ưu tiên sử dụng, chiếm 46,21% tổng số lần dùng kháng sinh.
Kháng sinh có phổ tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh bao gồm như ciprofloxacin, gentamicin, ceftazidim chiếm tỉ lệ lần lượt là 14,59%, 2,7%, 0,54%
3.2.2 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh kết quả được ghi lại trong bảng 3.8:
Bảng 3 8 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) trung vị (tứ phân vị) 7,0 (6,0-9,0)
Số lượng kháng sinh được sử dụng trong 1 đợt điều trị
Trong đợt điều trị, tổng số bệnh nhân được ghi nhận là 214 người, trong đó 138 người (64,49%) được dùng từ hai kháng sinh trở lên; trong nhóm này, 57,48% đã dùng đúng hai kháng sinh Có 76 người (35,51%) dùng một kháng sinh trong cả đợt điều trị Thời gian dùng kháng sinh trung vị là 7 ngày, với tứ phân vị 6-9 ngày.
3.2.3 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
3.2.3.1 Phác đồ kháng sinh được sử dụng ban đầu
Phân loại các phác đồ theo nguy cơ nhiễm TKMX
Chi tiết về từng loại phác đồ được trình bày Phụ lục 3
Bảng 3 9 Phân loại các phác đồ theo nguy cơ nhiễm TKMX
Phác đồ hướng đến TKMX
Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng
Mẫu nghiên cứu gồm 214 bệnh nhân (100%), tất cả đều được chỉ định phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Phác đồ hướng tới TKMX chiếm 17,76% và phác đồ hướng tới vi khuẩn cộng đồng chiếm 82,24% của toàn mẫu.
Đặc điểm các phác đồ ban đầu
Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn rất quan trọng đối với bệnh nhân do tính chất cấp tính của đợt cấp BPTMNT cần điều trị ngay Đặc điểm về phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT khi bệnh nhân mới nhập viện được trình bày trong hình 3.2 và hình 3.3, cho thấy các lựa chọn phác đồ phù hợp dựa trên mức độ nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân Chi tiết về từng loại phác đồ được trình bày ở bảng Phụ lục 3, giúp người đọc nắm được tiêu chí lựa chọn, cơ chế tác dụng và lưu ý khi sử dụng kháng sinh nhằm tối ưu hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.
Hình 3 3 Phác đồ kháng sinh đơn độc ban đầu
Aminoglycosid Lincosamid Macrolid Penicilin / chất ức chế β-lactamase
Phác đồ kháng sinh đơn độc ( Tỉ lệ %)
Hình 3 4 Phác đồ kháng sinh phối hợp ban đầu
Trong mẫu nghiên cứu gồm 214 bệnh nhân, phác đồ kháng sinh ban đầu được phân thành phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp với tỉ lệ bằng nhau: 110 người (51,4%) và 104 người (48,6%) Trong phác đồ đơn độc, nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là penicillin chiếm 23,36%, tiếp đến là fluoroquinolone (FQ) 8,41% và cephalosporin 7,94% Trong phác đồ phối hợp, nhóm β-lactam kết hợp với nhóm FQ chiếm 33,17%; trong đó kháng sinh nhóm penicillin/chất ức chế β-lactamase, cephalosporin, penicillin phối hợp với nhóm FQ có tỉ lệ lần lượt là 11,68%, 11,68% và 9,81%.
3.2.3.2 Đặc điểm về thay đổi phác đồ điều trị
Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể điều chỉnh phác đồ cho bệnh nhân để phù hợp với tình trạng lâm sàng cụ thể Các đặc điểm của việc thay đổi phác đồ được trình bày trong bảng 3.10, nhằm làm rõ cơ sở lâm sàng và các yếu tố quyết định ảnh hưởng đến quyết định điều trị và sự linh hoạt của phác đồ.
Phối hợp khác Penicilin + FQ Penicilin/chất ức chế β-…
Phác đồ kháng sinh phối hợp ( Tỉ lệ %)
Bảng 3 10 Đặc điểm về thay đổi phác đồ điều trị Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%)
Số bệnh nhân thay đổi phác đồ (n= 42)
Số lượt thay đổi phác đồ (nG)
Lý do thay đổi phác đồ (N = 47)
Nặng hơn hoặc không tiến triển
6,4 93,6 Các phác đồ kháng sinh thay thế trong quá trình điều trị được thống kê trong bảng 3.11 và bảng 3.12
Bảng 3 11 Phác đồ kháng sinh được thay đổi 1 lần trong quá trình điều trị
STT Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế lần 1 Số lượng
Penicilin + nhóm khác (Macrolid/Penicilin + chất ức chế β-lactamase/C3G)
2 Penicilin/ chất ức chế β-lactamase Penicilin/chất ức chế β- lactamase + FQ 4 10,81
5 FQ+Aminoglycosid Aminoglycosid + penicilin /chất ức chế β-lactamase 1 2,7
Bảng 3 12 Phác đồ kháng sinh được thay đổi 2 lần trong quá trình điều trị STT
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế lần 1
Phác đồ thay thế lần 2
1 Macrolid+Penicilin Macrolid + FQ FQ + C3G 1 20
3 Penicilin /chất ức chế β-lactamase
Penicilin/chất ức chế β-lactamase + C2G
4 FQ Macrolid+penicilin Penicilin + FQ 1 20
5 Macrolid Macrolid+penicilin Penicilin + FQ 1 20
Số bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ, giữ nguyên phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm là 172 (80,37%), có 42 bệnh nhân thay đổi phác đồ 1 lần hoặc 2 lần
Trong mẫu nghiên cứu, 42/214 bệnh nhân (19,63%) được thay đổi phác đồ điều trị với tổng số lượt thay đổi là 47, lý do thay đổi là triệu chứng lâm sàng không cải thiện ở 3 trường hợp (6,4%), còn lại là không ghi rõ lý do cụ thể trong hồ sơ bệnh án (93,6%) Kiểu thay đổi thuốc chủ yếu là thêm thuốc từ 1 kháng sinh lên 2 kháng sinh chiếm 76,6%, và đổi thuốc từ 2 kháng sinh lên 2 kháng sinh chiếm 19,1%.
Trong 19 phác đồ kháng sinh được thay đổi 1 lần, phác đồ penicillin chuyển thành penicillin + FQ là nhiều nhất với tỷ lệ 18,92%
3.2.4 Đặc điểm về chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu
Liều dùng của kháng sinh có chỉ định điều trị đợt cấp BPTNMT trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3 13 Đặc điểm về chế độ liều dùng 24 giờ
Nhóm thuốc Tên hoạt chất Chế độ liều Số lượng
Aminoglycosid Gentamicin 3mg/kg mỗi 12h 10 10 2,70
Liều thường dùng của các kháng sinh được sử dụng nhiều trong mẫu nghiên cứu là ampicilin/sulbactam 2g + 1g mỗi 12 giờ; piperacilin 2g mỗi 12 giờ và 1g mỗi 12 giờ; cefuroxim 1,5 g mỗi 12 giờ; ofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ; ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ.
12 giờ; azithromycin 500 mg mỗi 24 giờ.
Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018
3.3.1 Tính phù hợp trong việc chỉ định kháng sinh
Kết quả phân tích sự phù hợp trong việc chỉ định sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.14
Bảng 3 24 Tính phù hợp trong việc chỉ định kháng sinh
Bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT (n!4)(%)
Mức độ nhẹ Mức độ trung bình và nặng
Nhận xét cho thấy qua phân loại mức độ nặng của đợt cấp trên 214 bệnh nhân có 15 trường hợp ở mức nhẹ; theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của BYT năm 2018 thì không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đối với trường hợp này, với 7,01% không phù hợp Như vậy, có 199 bệnh nhân (92,99%) phù hợp về chỉ định kháng sinh.
3.3.2 Tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh
Các kháng sinh được dùng ban đầu để điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ Để phân tích tính phù hợp của lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu, chúng tôi tham chiếu hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT do Bộ Y tế ban hành năm 2018.
Bảng 3 35 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Phác đồ Đợt cấp BPTNMT không có biến chứng (n)(%) Đợt cấp BPTNMT có biến chứng
Không có yếu tố nhiễm
- Có 1 thuốc nằm trong phác đồ
- Không có thuốc nào nằm phác đồ
Có thể thấy ở bệnh nhân BPTNMT không có biến chứng Tỷ lệ phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh cho phác đồ điều trị ban đầu là 7,69%, trong khi tỉ lệ lựa chọn không phù hợp lên tới 92,31%.
Trong khi đó, với bệnh nhân BPTNMT có biến chứng, tỉ lệ phù hợp với phác đồ không có yếu tố nhiễm Pseudomonas là 40,78%, và phác đồ có yếu tố nhiễm Pseudomonas đang được xem xét so sánh để đánh giá hiệu quả điều trị cho nhóm bệnh nhân này.
Pseudomonas là 38,33%, tỉ lệ không phù hợp với phác đồ không có yếu tố nhiễm
Pseudomonas và phác đồ có yếu tố nhiễm Pseudomonas lần lượt là 59,52% và 61,67%
Trong tổng số 199 bệnh nhân, chỉ 75 trường hợp được lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của BYT năm 2018, chiếm 37,63%.
3.3.3 Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc Đặc điểm về tính phù hợp trong liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.16
Bảng 3 46 Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc Đặc điểm Số lượng
Tính phù hợp về liều dùng Phù hợp 61 29,76
Tính phù hợp về nhịp đưa thuốc
* 205 bệnh nhân có thông tin về kết quả creatine máu
Trong mẫu nghiên cứu, 61/205 (29,76%) bệnh nhân được dùng kháng sinh với liều phù hợp, còn 144/205 (73,6%) bệnh nhân dùng liều kháng sinh không phù hợp Chi tiết cho 144 ca cho thấy liều dùng không phù hợp tương ứng với 174 lượt chỉ định kháng sinh được trình bày tại bảng 3.17.
Trong mẫu nghiên cứu, 35/205 bệnh nhân (17,07%) có nhịp đưa thuốc phù hợp và 170/205 (82,93%) có nhịp đưa thuốc không phù hợp Cụ thể, 170 bệnh nhân có nhịp đưa thuốc không phù hợp với 194 lượt chỉ định kháng sinh được trình bày ở Bảng 3.18.
Bảng 3 17 Đặc điểm các lượt chỉ định kháng sinh có liều không phù hợp Đặc điểm
Tên kháng sinh Chế độ liều Số lượng Tổng Tỉ lệ(%) (n4 )
Cao hơn liều khuyến cáo
Ceftizoxim 2g mỗi 12 giờ BN có 5 ≤ Clcr ≤
BN có 10 ≤ Clcr ≤ 20 ml/phút 2 2 1,15
BN có 5 ≤ Clcr ≤ 29 ml/phút 9 9 5,17
Tobramycin > 3mg/kg cân nặng cách nhau 24 giờ BN có Clcr < 40ml/phút 2 2 1,15
Gentamicin > 3mg/kg cân nặng cách nhau 24 giờ BN có Clcr < 40ml/phút 2 2 1,15
Thấp hơn liều khuyến cáo
Tobramycin < 3mg/kg cân nặng cách nhau 12 giờ 2 2 1,15
Gentamicin < 3mg/kg cân nặng cách nhau 12 giờ 7 7 4,02
Trong mẫu nghiên cứu, ba nhóm kháng sinh có tỉ lệ liều không phù hợp cao nhất gồm nhóm beta-lactam với piperacillin 21,84%, cloxacillin 15,52%, ampicillin/sulbactam 13,79%; nhóm fluoroquinolon với ofloxacin 9,77% và ciprofloxacin 5,17%; và nhóm macrolid với azithromycin 17,24%.
Các kháng sinh dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo chủ yếu nhóm betalactam, và flouroquinolon
Các kháng sinh dùng liều cao hơn so với khuyến cáo chủ yếu nhóm macrolid (azithromycin)
Bảng 3 18 Đặc điểm các lượt chỉ định kháng sinh có nhịp đưa thuốc không phù hợp Đặc điểm
Nhịp đưa thuốc trong ngày
Cefuroxim 2 lần/ ngày với BN Clcr < 20ml/phút 2 1,02 Ciprofloxacin 2 lần/ ngày với BN Clcr < 30ml/phút 3 1,52 Ofloxacin 2 lần/ ngày với BN Clcr < 50ml/phút 43 21,83 Tobramycin 2 lần/ ngày với BN Clcr < 40ml/phút 2 1,02 Gentamicin 2 lần/ ngày với BN Clcr < 40ml/phút 2 1,02 Ít hơn khuyến cáo
Piperacillin 2 lần/ ngày với BN Clcr > 20ml/phút 38 19,29 Cefuroxim 2 lần/ ngày với BN Clcr > 20ml/phút 32 16,24 Ampicilin +
Sulbactam 2 lần/ ngày với BN Clcr > 30ml/phút 33 16,75
Ceftizoxim 2 lần/ ngày với BN Clcr > 50ml/phút 2 1,02 Cefradin 2 lần/ ngày với BN Clcr > 20ml/phút 1 0,51 Gentamicin 2 lần/ ngày với BN Clcr > 60ml/phút 4 2,03
Trong mẫu nghiên cứu, 2 nhóm kháng sinh được sử dụng với nhịp đưa thuốc không phù hợp nhiều nhất là nhóm betalactam (piperacilin 19,27%, cefuroxim 16,24%, ampicilin/ sulbactam 16,75…), nhóm flouroquinolon (ofloxacin 21,83% )
Nhịp đưa thuốc không phù hợp của nhóm betalactam chủ yếu là do số lần dùng thuốc ít hơn so với khuyến cáo trong qui ước về chế độ liều
Việc đưa thuốc không phù hợp ở nhóm fluoroquinolon chủ yếu bắt nguồn từ số lần dùng vượt quá khuyến cáo trong quy ước về chế độ liều Đối với bệnh nhân có mức lọc cầu thận Clcr < 50 ml/phút, các thuốc thuộc nhóm fluoroquinolon được khuyến cáo dùng một lần mỗi 24 giờ; tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu lại cho thấy bệnh nhân được chỉ định hai lần mỗi 24 giờ, nhiều hơn khuyến cáo.