MÔNG THỊ HỒNG NHUNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại TRUNG tâm y tế HUYỆN yên sơn TỈNH TUYÊN QUANG năm 2020 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018 .... Các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh trong

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MÔNG THỊ HỒNG NHUNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN SƠN TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy đã

hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh –

Giảng viên bộ môn Dược lực – Đại học Dược Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Quốc gia

về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc Người thầy đã định hướng

và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới ThS.Cao Thị Thu Huyền – Chuyên viên

Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người đã tham gia trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và đóng góp ý kiến rất nhiều trong thời gian nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn

BS.CKII Hoàng Thanh Cảnh – Giám đốc Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên

Quang và các cán bộ Khoa Dược - VTYT cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp Trung tâm y

tế huyện đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, cùng các anh chị chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, là những người sẵn sàng giúp đỡ, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm cùng các tài liệu quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt nhất luận văn tốt nghiệp này Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2022 Học viên

Mông Thị Hồng Nhung

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ của đợt cấp BPTNMT 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 5

1.1.4 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng 6

1.1.5 Mục tiêu điều trị 8

1.2 Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh 10

1.2.2 Độ dài đợt điều trị 11

1.2.3 Các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT 12

1.3 Tình hình điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn 19

1.3.1 Giới thiệu về Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn 19

1.3.2 Về tình hình điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu 22

2.3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 22

2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu 24

2.5 Xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đợt cấp BPTNMT trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 27

3.1.2 Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm của bệnh nhân 28

3.1.3 Đặc điểm về mức độ nặng đợt cấp BPTNMT 29

3.1.4 Đặc điểm về kết quả điều trị 30

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu 30

3.2.1 Các kháng sinh chỉ định cho đợt cấp BPTNMT phân loại theo đường dùng 30

3.2.2 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 32

3.2.3 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 32

3.2.4 Đặc điểm về chế độ liều dùng trong mẫu nghiên cứu 37

3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018 38

3.3.1 Tính phù hợp trong việc chỉ định kháng sinh 38

3.3.2 Tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh 39

3.3.3 Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị nghiên cứu 45

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 45

4.1.2 Đặc điểm về đợt cấp BPTNMT 47

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế huyện Yên Sơn 48

4.2.1 Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu 48

4.2.2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT 50

4.2.3 Về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 52

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)

ERS Hội Hô hấp châu Âu (European Respiratory Society)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (Forced Expiratory

Volume in One Second)

FQ Flouroquinolon

GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

Clcr Độ thanh thải creatinin (Creatinin clearance )

ICD-10 Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong

(International Classification of Diseases) NICE Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for

Health and Care Excellence) TLTV Tiên lượng tử vong

TKMX Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 10

Bảng 1 2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE 15

Bảng 3 3.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.4 Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm của bệnh nhân 28

Bảng 3 5 Mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen 29

Bảng 3 6 Kết quả sau điều trị đợt cấp BPTNMT 30

Bảng 3.7 Danh mục các kháng sinh được chỉ định theo đường dùng 30

Bảng 3 8 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3 9 Phân loại các phác đồ theo nguy cơ nhiễm TKMX 32

Bảng 3 10 Đặc điểm về thay đổi phác đồ điều trị 35

Bảng 3.11 Phác đồ kháng sinh được thay đổi 1 lần trong quá trình điều trị 35

Bảng 3 12 Phác đồ kháng sinh được thay đổi 2 lần trong quá trình điều trị 36

Bảng 3 13 Đặc điểm về chế độ liều dùng 24 giờ 37

Bảng 3 14 Tính phù hợp trong việc chỉ định kháng sinh 38

Bảng 3 15 Tình phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 39

Bảng 3 16 Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 40

Bảng 3 17 Đặc điểm các lượt chỉ định kháng sinh có liều không phù hợp 41 Bảng 3 18 Đặc điểm các lượt chỉ định kháng sinh có nhịp đưa thuốc không phù hợp 42

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 2 1 Sơ đồ phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban

đầu 23

Hình 3 2.Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu… ……… 26

Hình 3 3 Phác đồ kháng sinh đơn độc ban đầu 33

Hình 3 4 Phác đồ kháng sinh phối hợp ban đầu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển theo thời gian, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lý này ngày càng gia tăng [2] Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT trên thế giới ước tính khoảng 251 triệu năm 2016, với 3,15 triệu ca tử vong hàng năm Chi phí điều trị BPTNMT mỗi năm lên tới trên 50 tỷ đô la và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 tại Mỹ [24] Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm

2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2% Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan [2]

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được xem như một biến cố nghiêm trọng trong diễn tiến tự nhiên của bệnh Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng nhập viện và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [23] Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay các đợt cấp có tác động tích cực đến tiến triển lâm sàng của bệnh, giảm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và giảm nguy

cơ tử vong cho bệnh nhân Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại chủ yếu để điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp BPTNMT chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp [2] Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong, 53% nguy cơ thất bại điều trị

và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [38] Sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT có nhiễm khuẩn giúp làm giảm thất bại điều trị, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, chỉ dịnh kháng sinh, lựa chon kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu hỏi lớn được đặt ra Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể

dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị [48]

Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn là bệnh viện hạng 3 trực thuộc Sở Y Tế Tỉnh Tuyên Quang, cơ sở vật chất và nhân lực chuyên ngành sâu còn hạn chế, danh mục thuốc sử dụng được phân tuyến bệnh viện hạng 3 còn thiếu thốn Đây là thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc phân loại nhóm đối tượng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ để lựa chọn kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân cũng như giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh Đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tại Trung tâm y tế huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang năm 2020” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn-Tỉnh Tuyên Quang trong năm 2020

Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp cung cấp dữ liệu thực tế về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn Từ đó, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn - Tỉnh Tuyên Quang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Khái niệm

* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng

và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [2]

- Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [13]

- Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng

hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc điều trị” [19]

1.1.2 Dịch tễ của đợt cấp BPTNMT

Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT Sau khi xuất hiện đợt cấp, các bệnh nhân có BPTNMT thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt, điểm chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp Theo thống kê trung bình

trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [41] Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy có 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp và trung vị là 2,4 đợt cấp/năm (tứ phân vị 1,32 - 3,84) [40] Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được báo cáo và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà, một nghiên cứu trên 421 bệnh nhân tỷ lệ chung của các đợt kịch phát trong nhật ký là 2,7 mỗi người mỗi năm, nhưng chỉ 0,8 mỗi người mỗi năm được báo cáo [27], [39] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT sẽ thường có nguy cơ mắc đợt cấp BPTNMT nhiều hơn Theo kết quả nghiên cứu tại Canada: Tần suất xuất hiện đợt cấp BPTNMT trên những bệnh nhân đã từng có đợt cấp BPTNMT là 34,3/100 bệnh nhân/năm Thời gian trung bình đến khi xuất hiện một đợt cấp là 37 tháng [18]

Tại Việt Nam, mặc dù chưa có nghiên cứu đầy đủ về tần suất đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện [2], [5] Theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1%[2] Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong thống kê từ năm 1981 - 1984 VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hô hấp Từ năm

1996 - 2000, trong số 3.606 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1% đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi

và có 15,7% bệnh nhân trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [5] Các bệnh nhân BPTNMT nhập viện điều trị tại bệnh viện hầu hết đều là do đợt cấp BPTNMT Qua các số liệu nêu trên, có thể thấy, tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT liên tục tăng theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đã tăng gấp hơn 2 lần sau 15 năm [5]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,

chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [2] Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT

thường do vi khuẩn hoặc virus Trong đó, thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [2]

Theo UptoDate 2021, các chủng gây bệnh được phân lập từ 14 thử nghiệm so sánh về điều trị kháng sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy tỉ lệ gặp

Haemophilus influenzae chiếm 13-50%, Moraxella catarrhalis chiếm 9-21%,

Streptococcus pneumoniae chiếm 7-26%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 11-13%

[44] Tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ gặp A baumannii chiếm 54,6% trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, K pneumoniae chiếm 22,7%, P aeruginosa chiếm 18,2%, A junnii chiếm 4,5% [6] Một

nghiên cứu gần đây cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi

khuẩn là P aeruginosa (24,4%), H influenzae (21,9%), S pneumoniae (14,6%) và A baumanii (12,2%) [7] Theo Trần Thúy Hường (2019), kết quả phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận P aeruginosa, A baumannii, S maltophilia, K pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân

lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên, chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [10]

Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm đợt cấp nặng hơn Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân[22] [34]

Không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp

BPTNM bao gồm:

(1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…) [2] Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường kính nhỏ hơn 2,5 μm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [34]

(2) Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột

(3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan

(4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột

− Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [2]

* Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020:

- Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA

- Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticoidsteroid

- Mức độ nặng: bệnh nhân cần nhập viện hoặc phòng cấp cứu, có thể liên quan đến suy hô hấp cấp

 Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (TKMX):

Những yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX được nhiều nghiên cứu chứng minh gồm:

(1) FEV1 < 35% [12], [44], [30]

(2) Tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân [44], [30], [36]

(3) Tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [44], [30], [36], [29] (4) Đã từng phân lập được TKMX trước đó [2], [44], [48]

(5) Đã từng nhập viện trong năm trước [2], [48]

Nghiên cứu của Allegra và cộng sự cho thấy, nhóm bệnh nhân có FEV1< 35% có

tỷ lệ phân lập được Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae cao hơn nhóm

bệnh nhân còn lại (p < 0,001) [12] Một mô hình dự đoán được xây dựng bởi Lode chỉ

ra, nếu bệnh nhân không có cả 3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân

và tiền sử dùng kháng sinh 3 tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân không có nguy cơ

nhiễm P aeruginosa lên đến 89% [30] Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso

và cộng sự cũng phát hiện nguy cơ nhiễm TKMX của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng tăng gấp 6,06 lần so với bệnh nhân không có yếu tố tiền sử này (OR=6,06; 95%CI: 1,29 - 28,44; p=0,02) và việc tiêm phòng vaccin cúm cũng là một yếu tố hạn chế nguy cơ nhiễm TKMX, với OR = 0,15 (95%CI: 0,03-0,67; p=0,01) [36] Nghiên cứu của Jian Lin và cộng sự tại Khoa Hô hấp của một Bênh viện ở Trung Quốc năm 2011 đến 2012 chỉ ra rằng đối với bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh thường xuyên thì nguy cơ nhiễm TKMX là rất cao [29] Các yếu tố khác như đã từng phân lập được TKMX trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước cũng được Garcia-Vidal chứng minh làm tăng nguy cơ nhiễm TKMX với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3; p < 0,001) và 1,65 (95%CI: 1,13-2,43; p < 0,005) [48]

1.1.5 Mục tiêu điều trị

Theo hướng dẫn của GOLD 2020, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các biến chứng [19] Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị Tuy nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn

từ những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT, vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao dù đã có đáp ứng lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của BPTNMT Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [42]:

 Mục tiêu lâm sàng:

• Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn

• Ngăn ngừa tái phát

• Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo

• Thời gian hồi phục ngắn

• Duy trì chất lượng cuộc sống

 Mục tiêu sinh học:

• Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn

• Không còn viêm đường hô hấp

• Không còn viêm toàn thân

• Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở

• Bảo tồn chức năng phổi

• Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau

Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [48],[47] Tuy nhiên, để đạt mục tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt mục tiêu bệnh nhân hồi phục sau đợt cấp [16], [31] Có những bệnh nhân hồi phục về mặt lâm

sàng dù vẫn còn vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp Ngược lại, nếu điều trị để bệnh nhân sạch khuẩn, thì thời gian cần thiết để vi khuẩn nhân lên vượt ngưỡng sẽ lâu hơn,

từ đó khoảng cách giữa các đợt cấp sẽ kéo dài hơn [15]

1.2 Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trong đợt cấp BPTNMT có tăng tiết đờm mủ và 50-70% thường do bội nhiễm vi khuẩn Do đó, điều trị kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT giúp cải thiện triệu chứng và bảo tồn chức năng phổi, phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [42] Một phân tích hồi cứu trên 846 bệnh nhân nhập viện được điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT cho thấy kháng sinh làm tăng tỷ lệ thành công trong điều trị ở những bệnh nhân được dùng kháng sinh ngay từ ngày đầu tiên [39]

Ngược lại, điều trị kháng sinh không phù hợp có thể dẫn đến thất bại trong điều trị làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân, gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị Từ đó, các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị BPTNMT được triển khai, với mục đích tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân, bằng cách sử dụng kháng sinh có phổ càng hẹp càng tốt và tránh được việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn Đợt cấp BPTNMT là một phần quan trọng của chương trình do chiếm tỷ trọng gánh nặng bệnh tật khá cao [14] Một nghiên cứu tại Canada cho thấy, tổng chi phí cho đợt cấp BPTNMT ước tính lên tới 646 - 736 triệu đô la mỗi năm [35] Vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đã được đề cập đến trong các hướng dẫn của điều trị của các tổ chức quốc tế

và các quốc gia khác nhau Các tổ chức quốc tế như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE), Uptodate 2021 đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [19], [21], [46], [44] Tại Việt Nam, năm

2018 Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [2] Tuy nhiên, các hướng dẫn này hầu hết đều chưa đưa ra khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian dùng kháng sinh một cách cụ thể

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh

Tình trạng mạn tính và các đợt cấp BPTNMT có nhiều khác biệt nên việc sử dụng kháng sinh như nhau trong tất cả các tình trạng bệnh sẽ không mang lại hiệu quả điều trị tối ưu Bên cạnh đó, tỷ lệ điều trị thất bại cao khi lựa chọn kháng sinh ban đầu không phù hợp với tình trạng bệnh Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phân tầng bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong đợt cấp BPTNMT dựa trên các

yếu tố nguy cơ, độ nhạy cảm in vitro và hiệu quả lâm sàng của kháng sinh theo thang

điểm Anthonisen [42] Việc lựa chọn kháng sinh hợp lý yêu cầu vừa đảm bảo phổ tác dụng trên các vi khuẩn gây bệnh có thể gặp vừa cân bằng giữa hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của kháng sinh Một số tác giả đề xuất có thể lựa chọn kháng sinh có hoạt tính trên vi khuẩn thường gặp theo giá trị FEV1 [15]:

Bảng 1 1 Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 FEV1(%) Vi khuẩn thường gặp Kháng sinh cân nhắc

M pneumoniae

Amoxicillin/clavulanat Cefditoren, cefuroxim Nếu địa phương có tỷ lệ kháng thấp: amoxicillin,

Moxifloxacin, levofloxacin Amoxicillin/clavulanat Cefditoren, cefuroxim

Moxifloxacin, levofloxacin Amoxicillin/clavulanat

Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa

(2) Trường hợp sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể thay bằng piperacilin/tazobactam, imipenem hoặc cefepim

1.2.2 Độ dài đợt điều trị

Đa số các Hướng dẫn khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày Hướng

dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh Với đợt cấp mức độ nhẹ và điều trị ngoại trú, thời gian điều trị trung bình là 5-7 ngày, với đợt cấp mức độ trung bình đến nặng là 7-10 ngày [2]

Theo hướng dẫn của Uptodate, thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT từ 5-7 ngày [44] Theo hướng dẫn của GOLD 2020, độ dài đợt điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT cũng được khuyến cáo là 5-7 ngày [19] Tuy nhiên, phân tích gộp thực hiện bởi Moussaoui và cộng sự cho thấy sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn (≤ 5 ngày) trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT hoặc viêm phế quản mạn

tính mức độ nhẹ đến trung bình cho tỷ lệ khỏi trên lâm sàng và vi sinh tương tự khi sử dụng kháng sinh dài ngày, hơn nữa, còn giảm được tác dụng không mong muốn và nguy cơ kháng thuốc Ngoài ra, sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ tăng sự tuân thủ và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [20]

1.2.3 Các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

 Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT UpToDate [44]

Phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ:

+ Nguy cơ về tiên lượng xấu: Có bệnh mắc kèm, BPTNMT ở mức nặng, thường xuyên gặp đợt cấp BPTNMT (≥ 2 đợt trong một năm), nội trú do đợt cấp BPTNMT trong vòng 3 tháng gần đây, cần thở oxy liên tục, tuổi cao (≥ 65 tuổi) có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn và/hoặc tăng nguy cơ nhiễm các chủng kháng thuốc

+ Nguy cơ nhiễm khuẩn do TKMX: Có tiền sử quần cư mạn tính TKMX hoặc

đã được phân lập được vi khuẩn này trong đờm trước đó, giãn phế quản trên hình ảnh chụp lồng ngực (như chụp X-quang hoặc CT), sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng

3 tháng gần đây, sử dụng corticosteroid toàn thân dài ngày

Lựa chọn kháng sinh : Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nằm viện

Để điều trị đợt cấp BPTNMT nằm viện (mà không có căn cứ lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh để nghi ngờ viêm phổi), nhóm tác giả chủ yếu lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên nguy cơ nhiễm TKMX Kháng sinh được chỉ định trong số các lựa chọn phù hợp với căn cứ trên đáp ứng trước đây của bệnh nhân đối với thuốc đó, tiền sử dị ứng và không dung nạp của bệnh nhân, đặc điểm về biến cố bất lợi của thuốc, tương tác thuốc, xu hướng nhạy cảm của các vi khuẩn được phân lập trong bệnh phẩm đờm trong thời gian gần đây (nếu có) và xu hướng kháng kháng sinh tại địa phương + Đối với hầu hết các bệnh nhân nội trú không có yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX, các lựa chọn bao gồm một fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin 500 mg đường uống/ tĩnh

mạch một lần/ngày, hoặc moxifloxacin 400 mg đường uống/tĩnh mạch một lần/ngày) hoặc một cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon hoặc cefotaxim)

+ Đối với hầu hết các bệnh nhân nội trú có yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX, lựa chọn một trong các kháng sinh sau: cefepim, ceftazidim hoặc piperacilin-tazobactam (4,5 g đường tĩnh mạch, mỗi 6 giờ)

Độ dài đợt điều trị kháng sinh: 5 - 7 ngày cho bệnh nhân nội trú

 Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của GOLD 2020

Theo hướng dẫn của GOLD 2020, bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT được phân thành 3 nhóm để điều trị như sau:

- Mức độ nhẹ: chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

- Mức độ trung bình: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kèm kháng sinh, có thể phối hợp corticoid đường uống hoặc không

- Mức độ nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc khoa cấp cứu) Đợt cấp mức độ nặng

có thể liên quan đến suy hô hấp cấp

Hướng dẫn của GOLD 2020 cũng đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT chưa thống nhất giữa các tài liệu Nguyên nhân do các nghiên cứu hiện chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp hoặc mạn tính) tách biệt với đợt cấp BPTNMT

và cũng không có nhóm chứng placebo hoặc không có xét nghiệm X-quang để loại trừ bệnh nhân viêm phổi Hiện nay, chỉ có bằng chứng chứng minh lợi ích của việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn như tăng lượng đờm mủ [21], [45] Từ đó, hướng dẫn của GOLD 2020 khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh nên được quyết định dựa trên đặc điểm lâm sàng của đợt cấp Các bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh bao gồm:

- Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ

- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ

- Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn)

Lựa chọn kháng sinh: dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa

phương Kháng sinh kinh nghiệm có thể sử dụng gồm: aminopenicillin/acid clavulanic, macrolid, hoặc tetracyclin Đối với bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng và/hoặc phải thở máy trong đợt cấp hiện tại, nên thực hiện thêm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện các trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram

âm (như TKMX) hoặc vi khuẩn kháng thuốc

Đường dùng kháng sinh: ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống Cân nhắc sử dụng

kháng sinh đường tĩnh mạch phụ thuộc vào khả năng uống thuốc của bệnh nhân và đặc điểm dược động học của kháng sinh

Độ dài đợt điều trị kháng sinh: từ 5 đến 7 ngày [19]

 Hướng dẫn Quản lý đợt cấp BPTNMT của ATS/ERS 2017

Hướng dẫn của ERS/ATS (2017) đã chỉ ra những điểm còn bất đồng liên quan đến

quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú Việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ngoại trú giúp làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị và chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị placebo không gặp thất bại điều trị là 58% Điều này gợi ý rằng không phải tất cả đợt cấp đều cần được chỉ định kháng sinh Các chỉ số sinh học liên quan đến nhiễm khuẩn có thể cho phép ra quyết định chính xác hơn [32] Vì vậy, cần thực hiện thêm các nghiên cứu khác để xác định chính xác nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh Tương tự GOLD 2020, ATS/ERS cũng không đưa khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng cụ thể Loại kháng sinh được lựa chọn phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc tại địa phương [48]

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE 2018

Khác với hướng dẫn của GOLD và ATS/ERS, hướng dẫn của NICE đã đưa ra

khuyến cáo phác đồ kháng sinh ban đầu sử dụng cho bệnh nhân dựa trên: mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ thất bại điều trị của bệnh nhân, kết quả nuôi cấy đờm và khángsinh đồ gần nhất trước đó Trong trường hợp bệnh nhân không cải thiện sau 2 - 3

ngày hoặc có kết quả vi sinh mới trả về cần được đánh giá lại và lựa chọn kháng sinh hợp lý [21]:

Bảng 1 2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE

Kháng sinh đường uống lựa chọn đầu tiên (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên

kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)

Amoxicilin 500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày

Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg

1lần/ngày x 5 ngày Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày

Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử

dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))

Sử dụng kháng sinh khác trong số

các lựa chọn đầu tay trên

Như trên

Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều

trị cao(1) hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))

Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày

Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày

Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày

Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không

thể uống, tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có)) Amoxicilin 500 mg 3 lần/ngày

Amoxicilin/acid clavulanic 1,2 g 3 lần/ngày

Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày

Piperacilin/tazobactam 4,5 g 3 lần/ngày

Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế

Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh

Ghi chú: (1) Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh

nhiều lần, tiền sử trước đó /hiện tại mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc nguy cơ cao có biến chứng

Lựa chọn kháng sinh thay thế: Đánh giá lại kháng sinh đã sử dụng ngay khi có

kết quả vi sinh Chỉ thay đổi phác đồ kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ nếu phát hiện vi khuẩn kháng kháng sinh đã dùng, đồng thời triệu chứng bệnh nhân không được cải thiện (lưu ý dùng kháng sinh phổ hẹp nếu có thể)

Đường dùng: Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trong trường hợp bệnh nhân

có thể uống được, và mức độ nặng của đợt cấp không yêu cầu sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch Cân nhắc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau 48 giờ

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế 2018 [2]:

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

+ Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

+ Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

+ Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác:

ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu

Lựa chọn kháng sinh:

Khuyến cáo về kháng sinh trong điều trị đợt cấp nằm trong Hướng dẫn Chẩn đoán

và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018:

 Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ)

Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng bao gồm: beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilin/acid clavulanic; ampicilin/sulbactam) 3g/ngày hoặc

cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày

Hình 1 1 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình

Dùng kết hợp:

Fluoroquinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) với Amoxicillin/Clavulanat

e HOẶC cefuroxim Nếu nghĩ tới trực khuẩn

mủ xanh, chọn ciprofloxacin, ceftazidim

Thêm kháng sinh Amoxicillin/clavulanate HOẶC

Cefuroxim HOẶC Fluoroquinolon:

Moxifloxacin, Levofloxacin

Mức độ trung bình và nặng

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chính:

khó thở tăng; lượng đờm tăng; đờm mủ nhiều hơn

(Lưu ý cấy đờm trước dùng kháng sinh)

Đánh giá lại, nhuộm soi và cấy vi khuẩn đờm

Không điều trị kháng sinh

Tăng thuốc giãn phế quản

Điều trị triệu chứng

Hướng dẫn bệnh nhân

theo dõi thêm các triệu

chứng khác

Tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng

với điều trị sau 72 giờ

BPTNMT có biến chứng: Có ≥ 1 yếu tố

nguy cơ: tuổi > 65; FEV1

< 50%; > 3 đợt cấp/năm;

Có bệnh tim

BPTNMT không có biến chứng: Không có

yếu tố nguy cơ: tuổi <

65; FEV1 > 50%; < 3 đợt cấp/năm; không có bệnh tim

 Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp):

- Kháng sinh cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 5mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày )

Hình 1 2 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện

(Lấy đờm nhuộm Gram, cấy, sau đó dùng kháng sinh)

Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas ?

Ciprofloxacin truyền TM HOẶC

Levofloxacin 750mg, uống hoặc TM,

Hoặc phối hợp kháng sinh nhóm

betalactam với nhóm quinolone, hoặc

Tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc đáp ứng không tốt sau 72 giờ

Đánh giá lại, xem xét nhuộm Gram đờm và cấy

Có

Ghi chú: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2

(imipenem, meropenem)

Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT:

+ Đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày

+ Đợt cấp mức độ trung bình và nặng: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày

+ Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh

1.3 Tình hình điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

1.3.1 Giới thiệu về Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn là đơn vị khám chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế Tỉnh Tuyên Quang được thành lập từ năm 2018, là sự xác nhập từ Bệnh viện Đa khoa Huyện Yên Sơn và Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn Đây là một cơ sở khám, chữa bệnh đa chức năng được chia làm hai khối: khối điều trị và khối dự phòng Khối điều trị được phân hạng quy mô bệnh viện hạng III với 252 giường bệnh Cơ cấu hoạt động khối điều trị gồm 12 khoa phòng, trong đó có 07 khoa lâm sàng, 02 phòng chức năng

và 03 phòng khám đa khoa khu vực Chức năng và nhiệm vụ chính là thực hiện công tác khám chữa bệnh cho người dân trong toàn huyện và thành phố Tuyên Quang

1.3.2 Về tình hình điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn

Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía Bắc, đời sống kinh tế của người dân còn gặp nhiều khó khăn, thu nhập chủ yếu dựa vào sản xuất nông nghiệp Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào, sử dụng các chất đốt than, củi, rơm rạ là khá phổ biến Trong khi đó, tại các tuyến y tế cơ sở trang thiết bị y tế còn hạn chế, thiếu nhân lực về chuyên ngành

hô hấp dẫn đến khả năng chẩn đoán BPTNMT chưa cao, việc quản lý phòng ngừa các yếu tố nguy cơ, điều trị dự phòng còn chưa được đầy đủ dẫn đến tình trạng xuất hiện đợt cấp trong năm của bệnh nhân còn tương đối nhiều

Đến nay việc quản lý và điều trị bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn ổn định của Trung tâm cũng chưa được thực hiện Tuy vậy, trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện ngày càng gia tăng Số bệnh nhân đến khám và xin nhập viện điều trị nội trú với chẩn đoán đợt cấp BPTNMT ngày càng nhiều, trung bình 200-250 lượt bệnh nhân/năm Điều này dẫn đến nhiều thay đổi trong nhu cầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân, đặc biệt là với các kháng sinh, loại thuốc thường được sử dụng trong hầu hết các bệnh về đường hô hấp cũng như trong đợt cấp BPTNMT Hiện nay, Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn chưa xây dựng

và ban hành được hướng dẫn sử dụng điều trị riêng cho đợt cấp BPTNMT trong toàn bệnh viện Bên cạnh đó, là việc thiếu thốn về điều kiện cơ sở vật chất, máy đo chức năng thông khí phổi, các trang thiết bị để làm các xét nghiệm định danh vi khuẩn, nên việc phân tầng bệnh nhân để từ đó làm căn sử dụng thuốc hợp lý còn gặp nhiều khó khăn, và hầu hết việc lựa chọn sử dụng kháng sinh đều là theo kinh nghiệm của các bác

sĩ, căn cứ trên các yếu tố như tình trạng mức độ bệnh, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm của bệnh nhân ( tuổi, tiền sử bệnh, …), tiền sử sử dụng thuốc cùng với các tài liệu hướng dẫn điều trị vẫn chưa có sự thống nhất Với bối cảnh còn nhiều khó khăn trên, chúng tôi hi vọng rằng đề tài phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Y tế Huyện Yên Sơn sẽ mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại Trung tâm từ đó làm căn góp phần định hướng trong việc lựa chon và sử dụng kháng sinh, nâng cao kết quả điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân nhập viện tại khoa Hồi sức cấp cứu Trung tâm y tế Huyện Yên Sơn - Tỉnh Tuyên Quang từ 01/1/2020 đến 31/12/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân <40 tuổi

- Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc có thời gian sử dụng kháng sinh <2 ngày trong thời gian điều trị tại khoa

- Hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên các bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Hồi sức cấp cứu - Trung tâm y tế Huyện Yên Sơn thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Từ phần mềm quản lý bệnh viện tra cứu danh sách bệnh nhân có chẩn

đoán đợt cấp BPTNMT (tương ứng mã ICD10: J44) được điều trị tại Trung tâm trong thời gian nghiên cứu và thu được mã bệnh án của từng bệnh nhân

Bước 2: Đối với các bệnh án được chuyển đến Phòng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ

Dựa trên mã bệnh án, tiến hành tra cứu mã lưu trữ tại kho lưu trữ bệnh án Sau đó tiến hành tìm kiếm bệnh án tại kho lưu trữ bệnh án Sau khi tìm được bệnh án, sàng lọc các bệnh án có chẩn đoán đợt cấp BPTNMT Thông tin trong bệnh án được điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước

2.3 Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, cân nặng, tình trạng hút thuốc, chức năng thận của bệnh nhân, bệnh mắc kèm, tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước nhập viện

- Đặc điểm kết quả điều trị: mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, thời gian nằm viện, tình trạng ra viện

2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu

- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của bệnh nhân trong quá trình điều trị

- Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị

- Lý do thay đổi phác đồ

- Lượng kháng sinh để điều trị đợt cấp

- Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp

- Liều dùng, nhịp đưa thuốc trong 24 giờ

- Đường dùng của kháng sinh

2.3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT

Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT được đánh giá theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác:

ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [3]

 Tiêu chí đánh giá đối tượng bệnh nhân có yếu tố nhiễm Pseudomonas

Bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó trong

nghiên cứu được xếp vào nhóm đối tượng có yếu tố nhiễm Pseudomonas [2], [44],

[30], [36] [29]

 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

Hình 2 1 Sơ đồ phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh

Có yếu tố nhiễm

Pseudomonas

Bệnh nhân có tiền

sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó

Phân loại theo tiêu chuẩn

Anthonisen

Chỉ định kháng sinh phù hợp

Chỉ phân tích với những kháng sinh có trong Hướng dẫn BYT Phân tích tính phù hợp của các phác đồ theo

Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018

2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu

 Phác đồ kháng sinh

- Thay đổi phác đồ kháng sinh: Bệnh nhân được coi là có thay đổi phác đồ kháng sinh khi có sự thêm và/hoặc bớt một hay nhiều hoạt chất vào phác đồ kháng sinh bệnh nhân đang sử dụng vì bất kỳ lý do nào, lý do thay đổi phác đồ được ghi nhận thông qua ghi chép tại bệnh án

- Phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế: Phác đồ ban đầu là phác đồ điều trị đầu tiên của bệnh nhân sau khi có chẩn đoán đợt cấp BPTNMT Phác đồ thay thế là các phác đồ bệnh nhân được sử dụng sau khi có sự thay đổi phác đồ

- Tình trạng bệnh được đánh giá là có cải thiện khi trong bệnh án ghi nhận ít nhất một trong các triệu chứng sau cải thiện: sốt, tăng thể tích đờm, tăng lượng đờm mủ, ho

và khó thở

- Phác đồ kháng sinh hướng đến TKMX (Pseudomonas aerigunosa): là phác đồ

chứa ít nhất một trong các kháng sinh có phổ tác dụng trên TKMX, bao gồm: cephalosporin (ceftazidim), quinolon (ciprofloxacin), aminoglycosid [3]

- Phác đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng: là phác đồ chứa ít nhất 1 kháng sinh có phổ trên vi khuẩn cộng đồng

 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc

+ Liều dùng, nhịp đưa thuốc được đánh giá với tất cả các kháng sinh bệnh nhân được chỉ định khi chẩn đoán đợt cấp BPTNMT

+ Liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh được coi là phù hợp khi tuân theo “Chế

độ liều dùng” (trình bày trong Phụ lục 2)

+ “Chế độ liều dùng” được xây dựng căn cứ trên: Dược thư Quốc gia Việt Nam

2018 [1], Renal Pharmacotherapy 2013 [43]

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm Microsoft Excel 2016

Thống kê mô tả: Các biến liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD), các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị), các biến định tính được biểu diễn theo số lượng và tỷ lệ %

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2020, từ phần phềm quản lý bệnh viện, nhóm nghiên cứu đã tra cứu và thu thập được 221 bệnh án có mã ICD10: J44.1, tương ứng với chẩn đoán về đợt cấp BPTNMT Trong đó, có 214 bệnh án thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu Quá trình lựa chọn và thu thập bệnh án nghiên cứu được trình bày trong hình 3.1

Hình 3 2 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu

214 Phòng kế

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đợt cấp BPTNMT trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.3

Bảng 3 3 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân

Số bệnh nhân (N=214)

Thời gian sử dụng kháng sinh

(ngày) Trung vị (tứ phân vị): 7 (6 - 9)

5 Thời gian nằm viện (ngày) Trung vị (tứ phân vị: 8 (6,5-9,5)

lệ bệnh nhân đang hút thuốc và đã ngừng thuốc chiếm gần một nửa 45,33% số bệnh nhân nghiên cứu (đang hút 27,57% và đã ngừng hút 17,76%) Có 60 bệnh nhân đã có tiền sử nhập viện trước đó trong vòng 90 ngày và được điều trị đợt cấp với kháng sinh chiếm 28,03% Thời gian nằm viện có trung vị là 8 ngày, thời gian dùng kháng sinh có trung vị là 7 ngày Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được ghi nhận đã dùng thuốc tại nhà trước khi nhập viện, nhưng đều không có thông tin cụ thể về hoạt chất sử dụng

3.1.2 Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3 4.Đặc điểm về chức năng thận và bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Tăng huyết áp Suy tim Đái tháo đường Cơn đau thắt ngực Các bệnh lý khác (viêm gan, viêm phế quản phổi, viêm da…)

Nhận xét:

Có 205/214(95,79%) bệnh nhân được làm xét nghiệm định lượng nồng độ creatinin

huyết thanh trước khi sử dụng kháng sinh, có 9 bệnh nhân không được làm xét nghiệm định lượng nồng độ creatinin huyết thanh, trung vị (khoảng tứ phân vị) nồng độ creatinin huyết thanh và Clcr lần lượt là 88 (73 - 101) µmol/L và 44,02 (34,07 – 56,85) mL/phút Bệnh nhân có Clcr > 50 mL/phút là 74 (36,1%) Bên cạnh đó, 123 (60,0%) bệnh nhân có Clcr 20 - 50 mL/phút và 8 (3,9%) bệnh nhân có Clcr 10 - 20 mL/phút, đây

là nhóm bệnh nhân cần được lưu ý để xem xét mức liều phù hợp

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều có ít nhất từ một đến bốn bệnh lý mắc kèm

190 (88,78%), chỉ có 24 (11,22%) bệnh nhân không có bệnh lý mắc kèm Trong đó chủ yếu là nhóm các bệnh lý về tim mạch chiếm 79,44% bao gồm tăng huyết áp 53,74%, suy tim 19,16%, cơn đau thắt ngực 6,54% Ngoài ra, bệnh nhân còn mắc các bệnh lý khác như đái tháo đường 19(8,88%), viêm gan, suy thận

trạng đợt cấp ở mức độ nặng và mức độ trung bình

3.1.4 Đặc điểm về kết quả điều trị

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên tình trạng ra viện của bệnh nhân được bác

sĩ đánh giá và ghi nhận trong bệnh án được trình bày dưới bảng 3.6:

Bảng 3 6 Kết quả sau điều trị đợt cấp BPTNMT

Sau đợt điều trị, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện hoặc khỏi sau đợt điều trị chiếm đa số với

tỷ lệ lần lượt là 153 (71,03%) và 54 (25,32%) Có 7 (3,27%) bệnh nhân không cải thiện

và nặng hơn chuyển tuyến, không ghi nhận có trường hợp bệnh nhân tử vong/tiên lượng tử vong nào trong thời gian nghiên cứu

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu

3.2.1 Các kháng sinh chỉ định cho đợt cấp BPTNMT phân loại theo đường dùng

Bảng 3 7 Danh mục các kháng sinh được chỉ định theo đường dùng

n: số bệnh nhân được chỉ định kháng sinh, *: kháng sinh có phổ trên TKMX;

Đường TM: Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

Nhận xét:

Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị chủ yếu là các kháng sinh nhóm beta-lactam, FQ với tỉ lệ lần lượt là 52,16% và 31,62% Trong đó, 5 kháng sinh được chỉ định nhiều nhất lần lượt là ofloxacin (17,03%), ciprofloxacin (14,59%), ampicilin / sulbactam (11,62%), piperacilin (10,81%), azithromycin (10%) Đường tiêm tĩnh mạch được ưu tiên sử dụng nhiều hơn chiếm 46,21%

Kháng sinh có phổ tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh bao gồm như ciprofloxacin, gentamicin, ceftazidim chiếm tỉ lệ lần lượt là 14,59%, 2,7%, 0,54%

3.2.2 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh

Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh kết quả được ghi lại trong bảng 3.8:

Bảng 3 8 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh

Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh

Số bệnh nhân (N=214)

Tỉ lệ (%)

Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) trung vị (tứ phân vị) 7,0 (6,0-9,0)

Số lượng kháng sinh được sử dụng trong 1

3.2.3 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

3.2.3.1 Phác đồ kháng sinh được sử dụng ban đầu

 Phân loại các phác đồ theo nguy cơ nhiễm TKMX

Chi tiết về từng loại phác đồ được trình bày Phụ lục 3

Bảng 3 9 Phân loại các phác đồ theo nguy cơ nhiễm TKMX