Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 99/2021

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam: Số 99/2021 trình bày các nội dung chính sau: Cập nhật vai trò của thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng và điều trị suy tim; Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chức năng tâm trương thất trái;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Số 99, tháng 11 năm 2021

GS TRƯƠNG QUANG BÌNH GS ĐỖ DOÃN LỢI

TS TRẦN VĂN ĐỒNG GS HUỲNH VĂN MINH

PGS NGUYỄN LÂN HIẾU GS VÕ THÀNH NHÂN

PGS CHÂU NGỌC HOA TS PHẠM THÁI SƠN

TS NGUYỄN THỊ THU HOÀI TS HOÀNG VĂN SỸ

TS PHẠM NHƯ HÙNG PGS HOÀNG ANH TIẾN

PGS ĐINH THỊ THU HƯƠNG PGS LƯƠNG CÔNG THỨC

PGS ĐOÀN QUỐC HƯNG PGS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ PGS TRẦN VĂN HUY PGS PHẠM NGUYỄN VINH

TỔNG THƯ KÝ TÒA SOẠN

TS PHAN ĐÌNH PHONG

THƯ KÝ TÒA SOẠN

ThS Lê Ngọc Anh * ThS Lê Võ Kiên * ThS Đặng Việt Phong * ThS Bùi Văn Nhơn

TIN HOẠT ĐỘNG HỘI

Bản tin tóm tắt nội dung sinh hoạt Câu lạc bộ Tim mạch học Can thiệp (ICC) lần thứ 4

CHUYÊN ĐỀ

Cập nhật vai trò của thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng và điều trị suy tim

GS.TS.Nguyễn Lân Việt 1 , GS.TS Huỳnh Văn Minh 1 , PGS.TS Phạm Mạnh Hùng 1

PGS.TS Trần Văn Huy 2 , PGS.TS Đinh Thị Thu Hương 1 , PGS.TS Phạm Nguyên Sơn 3

PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang 1 , TS.BS Phạm Trường Sơn 3 , TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài 4

TS.BS Phạm Như Hùng 5 , TS.BS Phan Đình Phong 4 , ThS.BS Nguyễn Anh Quân 4

Hội Tim mạch Việt Nam 1 Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 3 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 4

Bệnh viện Tim Hà Nội 5

10

Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim

PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP Hồ Chí Minh

18

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Giá trị của kỹ thuật đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái trên phim chụp cắt

lớp vi tính mạch vành 128 lát

BS Nguyễn Tuấn Long*, PGS.TS.Nguyễn Lân Hiếu**

Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội*

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội **

23

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chức năng

tâm trương thất trái

ThS.BS Nguyễn Thị Lệ Thuý*, PGS.TS Phạm Quốc Khánh* , **

TS.BS Phạm Trần Linh* , **, ThS.BS Viên Hoàng Long* , **

ThS.BS Nguyễn Duy Tuấn*, ThS.BS Trần Tuấn Việt* , ***, TS.BS Nguyễn Thị Hải Yến*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bộ môn Nội, Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội**

Bộ môn Tim mạch, Đại Học Y Hà Nội***

30

mạch Việt Nam

BSNT Lê Ngọc Thiện**, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Đại học Y Hà Nội**

Mối liên quan giữa thiếu máu nhược sắc với tỷ lệ tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim cấp

BSNT Đặng Văn Phúc, TS.BS Phạm Minh Tuấn

Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội

44

Đặc điểm điện tâm đồ ở vận động viên hoạt động gắng sức cường độ cao

BSNT Nguyễn Hoàng Anh*, TS.BS Trần Văn Đồng**, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu***

Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội***

76

nhân nguy cơ cao

ThS.BS Nguyễn Trung Hậu*, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng* , **, PGS.TS Tạ Mạnh Cường*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội**

Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI, GRACE, CADILLAC trên bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp ST chênh lên có kèm đái tháo đường

BSNT Phạm Ngọc Lâm*, SV Phạm Lê Minh*, TS.BS Phạm Minh Tuấn* , **

Đại học Y Hà Nội*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

89

CA LÂM SÀNG

Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim ở người bệnh suy tim nặng có tĩnh mạch chủ trên

trái đổ trực tiếp vào nhĩ phải

ThS.BS Viên Hoàng Long* , **, ThS.BS Hoàng Thị Phú Bằng*

ThS.BS Nguyễn Thị Lệ Thuý*, ThS.BS Nguyễn Duy Tuấn*, ThS.BS Vũ Quốc Oai***

ĐD Lê Thị Quyên*, ĐD Phạm Thúy Hà*, ThS.ĐD Nguyễn Tuấn Anh*, TS.BS Phạm Trần Linh* , **

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bộ môn Nội, Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội**

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vimec***

95

Bản tin tóm tắt nội dung sinh hoạt

Câu lạc bộ Tim mạch học Can thiệp (ICC)

lần thứ 4 ngày 26/09/2021

Câu lạc bộ Tim mạch học Can thiệp (ICC)

lần thứ 4 ngày 26/09/2021 được thực hiện

trực tuyến trên nền tảng Zoom Chủ đề sinh hoạt

lần này được ban điều hành ICC chọn là can thiệp

thân chung động mạch vành trái (LMCA PCI)

Các khách mời chủ tọa đoàn gồm: GS.TS Trương

Quang Bình, PGS.TS Nguyễn Thượng Dũng

và PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Ban điều hành

ICC gồm: TS Ngô Minh Hùng, TS Đinh Đức

Huy, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Hồ Anh

Bình và BSCKII Nguyễn Đỗ Anh Các panelist

hân hạnh được đồng hành lần này gồm: PGS.TS

Nguyễn Văn Tân, TS Hoàng Phương, TS Hoàng

Văn, TS Nguyễn Quốc Thái, ThS Vũ Hoàng Vũ

Bố cục các bài nói và ca lâm sàng xoay quanh các

kỹ thuật khác nhau trong can thiệp hẹp thân chung

động mạch vành trái và vai trò của IVUS, và các

cách tiếp cận can thiệp và xử lý biến chứng

GS Trương Quang Bình đã nhấn mạnh tại sao

phải sử dụng IVUS trong can thiệp thân chung động

mạch vành trái và thực hiện nó như thế nào IVUS

đã giúp đánh giá tổn thương trước, trong và sau thủ

thuật Việc sử dụng IVUS đã cho thấy cải thiện rõ

TVF qua các nghiên cứu mới đây [1], [5], [3], [5],

[2], GS Bình cũng đề cập đến những cập nhật gần

đây về các tiêu chí đánh giá thành công mới sau khi đặt

stent LMCA Tiêu chuẩn cũ từ Asan Medical Center

cho thấy sau can thiệp LMCA theo quy tắc 5-6-7-8

(mm2) theo thứ tự là MSA (Minimal Stent Area)

của LCx-LAD-Carina-LMCA cho người Hàn Quốc

có thể điều chỉnh thành 6-7-10 (mm2) theo thứ tự là

MSA của LCx-LAD-LMCA sau nghiên cứu EXCEL

Khái quát thiết yếu chiến lược tiếp cận can thiệp

đặt stent cho thân chung động mạch vành trái (TS

Ngô Minh Hùng): Khi tiếp cận một tổn thương hẹp

có ý nghĩa LMCA, chúng ta nên ghi nhận đây là tổn thương cấp hay mãn tính, đã được CABG hay chưa,

có được bảo vệ hay không? Khi đã cân nhắc chọn lựa PCI thay vì CABG dựa trên bằng chứng lâm sàng và thực tế tại cơ sở, việc phân biệt tổn thương tại lỗ xuất phát, thân, chỗ chia nhánh với LCx hoặc tổn thương toàn bộ từ lỗ đến chỗ chia là quan trọng Ngoài ra, cần phải xem xét giải phẫu có phù hợp để tiến hành PCI hay không Nên sử dụng thêm các công cụ hình ảnh học như IVUS/OCT để đánh giá trước, trong và sau PCI Khi tiến hành kỹ thuật đặt 2 stent (hay nhiều hơn 2 stent) việc chọn kỹ thuật hai stent phù hợp cho ê-kíp là quan trọng Theo khuyến cáo của ESC thì DK-Crush là kỹ thuật ưu tiên hơn (mức khuyến cáo IIb-B), tuy nhiên, từ khi kết quả EBC Main thì việc

sử dụng kỹ thuật nào trở nên ít quan trọng hơn việc chúng ta quen với kỹ thuật nào nhất trong số những

kỹ thuật đã được nghiên cứu nhiều (DK Crush, Culotte, TAP…) [4] Có một nhóm tổn thương đó

là tổn thương cả từ lỗ, thân và chỗ chia nhánh Đây thực sự là tổn thương rất phức tạp và việc kết hợp cả các kiến thức và kinh nghiệm của 3 loại trên cùng với các mẹo mực về GC, GW, stent hay các thiết bị hỗ trợ cơ học (MCS) cũng nên nghĩ tới để đạt kết quả tốt nhất cho bệnh nhân và tiên lượng lâu dài

Các mẹo trong thủ thuật can thiệp (TS Đinh Đức Huy): Lập kế hoạch tiền thủ thuật như phân tích giải phẫu LMCA, phân bố tổn thương, chiến lược khởi đầu phù hợp và chiến lược cứu vãn khi mọi thứ không theo quỹ đạo ban đầu lập ra Ngoài

ra, các đối tượng sốc tim, hội chứng mạch vành cấp

EF thấp, mạch duy nhất còn lại… nên được sử dụng thiết bị hỗ trợ cơ học trong điều kiện Việt Nam như

bóng đối xung hay ECMO Việc hiểu bản chất tổn

thương qua các phương tiện hình ảnh học để có

cách chuẩn bị tốt bằng bóng cắt, khoan cắt mảng

xơ vữa (Rotablator), khoan lắc (Orbital) hoặc tán

can-xi nội mạch (IVL) trước khi đặt stent cũng là

yếu tố then chốt khi PCI cho LMCA Cũng theo tác

giả thì chúng ta nên làm quen với ít nhất hai trong

số các kỹ thuật sau để can thiệp LMCA: chiến lược

đặt stent dự phòng (Provisional), chiến lược 2 stent

(DK Crush, Culotte, TAP) Việc nong lại sau đặt

stent là điều bắt buộc khi can thiệp LMCA với các

kỹ thuật hiện tại như: POT (Proximal Optimization

Technique), KBT (Kissing Balloon Technique) và

PSP (POT side-branch POT)

Cách chọn lựa stent thích hợp (TS Nguyễn

Quốc Thái): Vai trò của hình dạng và kích thước

mắt stent trong việc tạo các lực xé (shear stress)

trong lòng mạch Một khi kích thước mắt stent lớn

và góc cạnh sẽ tạo ra nhiều biến động dòng chảy và

dòng máu sau mắt stent trở nên xoáy và lắng đọng

tiểu cầu, fibrin và tạo huyết khối trong stent và tái

hẹp về sau Thông số kỹ thuật các stent có thông

số bung khác nhau tùy theo hãng sản xuất, do đó,

trong thực hành lâm sàng cần phải nắm vững các

thông số của từng loại stent để sử dụng phù hợp cho

tổn thương TS Thái đã nhấn mạnh hai loại stent

có module bung cao và có thể phủ các kích thước

mạch lớn đó là Synergy và Onyx

Các vấn đề thiết yếu trong can thiệp LMCA

(PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang): PGS.TS Nguyễn

Ngọc Quang đã đồng thuận với các tiếp cận trên và

một lần nữa nhấn mạnh việc chẩn đoán xác định có

bệnh LMCA hay không bằng các công cụ QCA,

IVUS, FFR Một khi đã được chẩn đoán, việc quyết

định PCI hay CABG dựa trên lợi ích theo thang

điểm SYNTAX, dựa trên nguy cơ theo thang điểm

nguy cơ phẫu thuật STS hay EURO Risk Score 2,

giải phẫu mạch vành và cũng theo nguyện vọng

bệnh nhân và điều kiện hiện có của cơ sở y tế Một

số trường hợp cá biệt lý thú chúng ta phải can thiệp LMCA cho bệnh nhân sau CABG hoặc sau TAVI Vấn đề hỗ trợ tuần hoàn cơ học cũng được tác giả nhấn mạnh nên sử dụng cho một số trường hợp nguy cơ cao, đối với bệnh lý mãn tính nên sử dụng khi EF <25%, đối với các trường hợp cấp tính có sốc tim thì các thiết bị hỗ trợ cơ học luôn sẵn sàng Biến chứng can thiệp LMCA luôn luôn hiện hữu,

do đó, việc trao dồi các kỹ năng để xử lý các vấn đề biến chứng liên quan như chùn đầu stent, rơi stent, thủng mạch vành, lóc tách động mạch chủ, thủng động mạch vành… Thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho các bệnh nhân nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu và vấn đề tái hẹp cũng được đề cập, đặc biệt là các bệnh nhân trẻ Chọn stent nên đủ dài và đặt qua một nhánh có kích thước phù hợp để tránh rơi stent do quá ngắn Trong trường hợp buộc phải

sử dụng stent ngắn cho lỗ hoặc thân thì nên dùng IVUS hoặc OCT để xác định chính xác đường kính

và chiều dài Một khi đúng kích thước stent đặt đúng chỗ sẽ không tụt stent

Phiên báo cáo ca lâm sàng đầu tiên có sự tham

dự của: TS Ngô Minh Hùng, TS Nguyễn Quốc Thái, TS Hồ Anh Bình, BSCKII Nguyễn Đỗ Anh

và ThS Vũ Hoàng Vũ

Trường hợp lâm sàng thứ nhất được ThS Phạm

Nhật Minh (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam) trình bày Chụp mạch vành cho thấy hẹp nặng LMCA, LAD, LCx kèm vôi hóa nhiều Bảng điểm SYNTAX tính được là 32 và giải phẫu vẫn phù hợp cho CABG hơn PCI (MACE 5 năm, 25,8% sv 36%), tuy nhiên bệnh nhân không chọn lựa CABG

mà đồng ý PCI Thông điệp chính: Khi tổn thương hẹp quá nặng, việc đánh giá IVUS trước thủ thuật nên cân nhắc tránh gây thiếu máu cục bộ Việc chuẩn bị tổn thương bằng bóng đôi khi gây ra bóc tách nặng, DK-Crush là vẫn kỹ thuật ưu tiên nên dùng nếu ê-kíp thành thục IVUS sau thủ thuật đã khẳng định stent

áp sát và bung tốt Để khắc phục thiếu kích thước bóng

lớn, chúng ta có thể sử dụng đồng thời 2 bóng với kích

thước phù hợp.

Trường hợp lâm sàng thứ 2, BS Trần Trà Giang

(Viện Tim, Hà Nội) đã mang đến CLB là một bệnh

nhân nam 82 tuổi với thể trạng gầy, với nhiều yếu tố

nguy cơ tim mạch (THA, RLLP máu và tiền sử từng

hút thuốc lá) và bệnh đồng mắc COPD Chụp mạch

ghi nhận hẹp liên hoàn phân nhánh thực sự

LMCA-LAD-LCx (Medina 1.1.1) và pLAD-D1 (Medina

1.1.1) (Hình 1) Trên cơ sở nghiên cứu mới EBC

Main [4] và các dữ kiện lâm sàng, tổn thương được

IVUS hướng dẫn trước trong và sau đặt stent, cutting

balloon cho LAD và LMCA, Mini-Crush cho chỗ

chia LAD-D1 và DK-Crush cho chỗ chia

LMCA-LAD-LCx (Hình 2) Thông điệp chính: IVUS từ đầu

để có chiến lược phù hợp, chuẩn bị tổn thương bằng bóng

cắt cho tổn thương vôi, dùng các kỹ thuật đương đại để

tối ưu kết quả can thiệp LMCA.

Hình 1 IVUS LAD, LCx, LMCA

Hình 2 IVUS LAD, LCx, LMCA sau can thiệp

Trường hợp lâm sàng thứ 3, BS Hồ Thi Vũ

(Bệnh viện C, Đà Nẵng) đã mang đến CLB là một bệnh nhân nam 68 tuổi, với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (THA, RLLP máu và tiền sử từng hút thuốc lá) và tiền sử đã được đặt stent vào giữa LAD Chụp kiểm tra sau khi rút bóng từ LAD ghi nhận bóc tách thân LMCA gây chậm dòng chảy và bóc tách xoang vành khu trú, tuy nhiên, ê-kíp đã không thể đi dây dẫn qua được tổn thương và chọn cách

hồi sức nội khoa Thông điệp chính: Hạn chế sử dụng các ống thông kém đồng trục như JL, AL cho LCA Một khi bóc tác LMCA, phải đi lại được dây dẫn để tái lập dòng và giữ tính mạng người bệnh Nên chọn, kiểm soát ống thông, dây dẫn và dụng cụ trong quá trình can thiệp và khả năng xử trí khi biến chứng xảy ra

Phiên thứ hai có sự tham dự của: TS Đinh Đức Huy, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Hoàng Văn, TS Hoàng Phương

Trường hợp lâm sàng thứ 4, BS Đỗ Việt Thắng

(Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ) đã mang đến CLB

là một bệnh nhân nữ 78 tuổi, với nhiều yếu tố nguy

cơ tim mạch (THA, RLLP máu), các xét nghiệm trong giới hạn bình thường và EF = 78% Chụp mạch cho thấy hẹp nặng 3 thân và hẹp cả thân

chung mạch vành trái Thông điệp chính : Động mạch vành nào là thủ phạm nên phân tích trên ECG nhất là ECG trong cơn, siêu âm tim kỹ tìm vùng giảm vận động, và phân tích dòng chảy trên chụp mạch, chụp buồng thất trái với các xét nghiệm trước đó để khu trú vùng cơ tim đang bị thiếu máu và tái thông một động mạch đó cứu vãn được bao nhiêu phần trăm

cơ tim và mang lại lợi ích gì? DK-Crush nhánh chính (main branch) nên là LAD thay vì LCx như ê-kíp đã thực hiện vì tiên lượng lâu dài

Trường hợp lâm sàng thứ 5, ThS Châu Đỗ

Trường Sơn (Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP

Hồ Chí Minh) đã mang đến CLB là một bệnh nhân nữ 65 tuổi, với các yếu tố nguy cơ tim mạch THA, RLLP máu Chụp mạch cho thấy hẹp nặng

nhẹ thân chung mạch vành trái và pLCx, hẹp nặng

pLAD 90% Thông điệp chính: Cảm giác vướng lúc

đẩy stent thức hai vào LMCA-pLAD khi có dây ở

nhánh phụ phải xem lại dây dẫn có bị sa vào nhánh

chính hay không Nên rút dây dẫn phụ tại nhánh

LCx khi không cần thiết phải bảo vệ (Hình 3) Có

thể sử dụng thêm bóng OTW để nong tạo thuận

lợi trước rút dây dẫn hoặc dùng Corsair để dùi vào lớp dưới giữa stent và thành mạch để tăng khả năng truy hồi dây dẫn Trong một số trường hợp hãn hữu phải để lại một đoạn dây dẫn vì một số lý do bất khả kháng cũng không ghi nhận nguy hiểm gì về lâu dài

vì bản thân dây dẫn đã có sự tương thích sinh học nhất định và rất ít khả năng sinh huyết khối

Tóm tắt nội dung sinh hoạt: CLB đã thảo luận

kỹ các khía cạnh lâm sàng khi can thiệp LMCA, xử

trí và phòng ngừa biến chứng trong quá trình can

thiệp IVUS và/hoặc OCT là những công cụ hình

ảnh quan trọng giúp chúng ta có thêm thông tin và

vạch chiến lược tiếp cận đúng đắn từ đầu để có kết

cục lâu dài tốt cho bệnh nhân Việc xây dựng ê-kíp thành thục ít nhất 2 đến 3 kỹ thuật can thiệp phân nhánh và hỗ trợ cơ học khi cần thiết là điều quan trọng trong thực hành can thiệp cho các tổn thương nguy cơ cao và bệnh nhân nguy cơ cao nói chung và can thiệp LMCA nói riêng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Choi KH, Song YB, Lee JM, Lee SY, Park TK, Yang JH, et al (2019), “Impact of Intravascular Guided Percutaneous Coronary Intervention on Long-Term Clinical Outcomes in Patients Undergoing Complex Procedures” J Am Coll Cardiol Intv, 12(7), 607-620.

Ultrasound-2 de la Torre Hernandez, Camarero TG, Alonso JAB, Gomez JA, Fernandez GV, Hwang DHL, et al (2020), “Outcomes of predefined optimisation criteria for intravascular ultrasound guidance of left main stenting” EuroIntervention, 16, 210-217.

3 Gao XF, Ge Z, Kong XQ, Kan J, et al., ULTIMATE Investigators (2021), “3-Year Outcomes of the ULTIMATE Trial Comparing Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation” J Am Coll Cardiol, 14(3), 247-257.

4 Smith DH, Egred M, Banning A, Brunel P, Louvard Y, et al (2021), “The European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs systematic dual stenting strategies (EBC MAIN)” European Heart Journal, 42, 3829–3839.

5 Sonoda S, Hibi K, Okura H, Fujii K, Honda Y, Kobayashi Y (2020), “Current clinical use of intravascular ultrasound imaging to guide percutaneous coronary interventions” Cardiovasc Interv Ther, 35(1), 30-36.

Cập nhật vai trò của thuốc ức chế SGLT2

trong dự phòng và điều trị suy tim

Nguyễn Lân Việt 1 , Huỳnh Văn Minh 1 , Phạm Mạnh Hùng 1

Trần Văn Huy 2 , Đinh Thị Thu Hương 1 , Phạm Nguyên Sơn 3

Nguyễn Ngọc Quang 1 , Phạm Trường Sơn 3 , Nguyễn Thị Thu Hoài 4

Phạm Như Hùng 5 , Phan Đình Phong 4 , Nguyễn Anh Quân 4

Hội Tim mạch Việt Nam 1 Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 3 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 4

Bệnh viện Tim Hà Nội 5

TỔNG QUAN VỀ SUY TIM

Suy tim là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện

bởi các triệu chứng cơ năng (khó thở, mệt mỏi)

và thực thể (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tĩnh

mạch cổ nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây

ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim

dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực

trong buồng tim lúc nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức

Thực tế, trước khi triệu chứng xuất hiện một thời

gian, người bệnh đã có những bất thường về cấu

trúc và/hoặc chức năng tim, là tiền đề cho suy tim

tiến triển (1, 2)

Tỷ lệ suy tim theo ước tính là 1-2% ở người

trưởng thành, con số này xấp xỉ 5/1000

người-năm ở châu Âu; tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi: từ

khoảng 1% ở người < 55 tuổi đến > 10 % ở người

từ 70 tuổi trở lên (2)

Suy tim được chia làm 2 thể lâm sàng: suy tim

mạn tính và suy tim cấp/đợt cấp mất bù của suy

tim mạn tính với cách thức tiếp cận, mục tiêu và

phương pháp điều trị khác nhau Suy tim mạn

tính có thể được phân theo giai đoạn A, B, C và D

như là một chuỗi tiến triển bệnh lý liên tục cần dự phòng và điều trị từ sớm (3) hoặc theo phân suất tống máu thất trái (LVEF) với các phân nhóm EF giảm (HFrEF, EF≤40%) và EF bảo tồn (HFpEF, EF≥50%) Trong khuyến cáo năm 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim, Hội Tim mạch Châu Âu

đã gọi nhóm EF 41-49% là suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF, mr: mid-range) với đánh giá nhóm

này có thể có rối loạn chức năng tâm thu mức độ nhất định nhưng mang những đặc trưng của rối loạn chức năng tâm trương (4)

Tuy nhiên, đến khuyến cáo mới nhất vừa công

bố năm 2021, Hội Tim mạch châu Âu đã đổi tên

suy tim với EF khoảng giữa thành suy tim với EF giảm nhẹ (HfmrEF, mr: mildly reduced) sau khi

đánh giá từ các phân tích hồi cứu các thử nghiệm lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân suy tim EF giảm hay EF bảo tồn cho thấy nhóm bệnh nhân

EF 40-50% có thể có lợi ích từ những biện pháp điều trị tương tự với nhóm EF≤40 % (2)

Theo Hội Tim mạch châu Âu (ESC) năm

2021, suy tim được chia làm các thể:

suy tim

Suy tim với phân suất

tống máu thất trái giảm

(HFrEF)

Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ (HFmrEF)

Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (HFpEF)

và/hoặc chức năng tim liên quan đến rối loạn chức năng tâm trương/tăng áp lực đổ đầy thất trái và tăng các peptid lợi niệu

Tiên lượng người bệnh suy tim đã được cải thiện

trong vài thập kỷ gần đây cùng với những biện pháp

điều trị mới, đặc biệt đối với nhóm suy tim EF giảm

Tuy vậy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim vẫn còn

cao, gánh nặng triệu chứng còn nhiều và chất lượng

cuộc sống vẫn bị suy giảm Sau khi được chẩn đoán,

bệnh nhân suy tim sẽ nhập viện trung bình 1 lần/

năm Nguy cơ nhập viện cao hơn ở nữ giới, người

đái tháo đường, rung nhĩ, BMI và HbA1c cao, mức

lọc cầu thận thấp Số trường hợp nhập viện vì suy

tim dự kiến sẽ tiếp tục tăng, có thể tới 50% trong

vòng 25 năm tới do tỷ lệ mới mắc tăng và đời sống bệnh nhân suy tim được kéo dài hơn (2)

TỔNG QUAN VỀ THUỐC ỨC CHẾ SGLT2Các thuốc chế SGLT2 vốn là 1 nhóm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2, tác động vào kênh/thụ thể đồng vận chuyển natri-glucose 2 ở ống lượn gần làm giảm tái hấp thu glucose ở thận và do đó tăng thải glucose qua nước tiểu Thuốc có tác dụng độc lập với insulin, hiệu quả giảm HbA1c khoảng 0,7 – 0,9% (5)

Từ thử nghiệm lâm sàng đầu tiên (EMPA-REG

OUTCOME, năm 2015) (6), đã có nhiều nghiên

cứu đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế SGLT2 trên

kết cục tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm theo các bệnh lý khác nhau như: chỉ có bệnh tim mạch do xơ vữa [EMPA-REG OUTCOME với

Thuốc ức chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin), cùng với ức chế men chuyển (ACEI)/ức chế kép thụ thể Angiotensin-Neprilysin (ARNI), chẹn beta, kháng Aldosterone (MRA), là điều trị nền tảng và nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân HFrEF, có hay không kèm theo đái tháo đường típ 2, nhằm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim.

DAPA-HF: nghiên cứu ngẫu nhiên có đối

chứng, trên 4744 bệnh nhân suy tim NYHA

II-IV, LVEF ≤ 40%, với mức lọc cầu thận ước

tính (eGFR) ≥ 30 ml/phút/1.73m2, so sánh

dapagliflozin với giả dược trên nền điều trị suy tim

tiêu chuẩn, thời gian theo dõi 18,2 tháng Kết quả

cho thấy dapagliflozin làm giảm 26% kết cục gộp

chính: tình trạng suy tim xấu đi (nhập viện do suy

tim hoặc thăm khám khẩn cấp do suy tim cần điều

trị với thuốc truyền tĩnh mạch) hoặc tử vong tim

mạch (13)

EMPEROR-Reduced: nghiên cứu ngẫu nhiên

có đối chứng, trên 3730 bệnh nhân suy tim NYHA

II-IV, LVEF ≤ 40%, với eGFR ≥ 20 ml/phút/1.73m2,

so sánh empagliflozin với giả dược trên nền điều trị suy tim tiêu chuẩn, thời gian theo dõi 16 tháng Kết quả cho thấy empagliflozin làm giảm 25% kết cục gộp gồm tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim (14)

Phân tích gộp hai nghiên cứu DAPA-HF và EMPEROR-Reduced cho thấy thuốc ức chế SGLT-

2 làm giảm 13% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, 14% nguy cơ tử vong do tim mạch, 26% kết cục gộp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim

và 38% kết cục gộp trên thận, tất cả đều có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Phân tích này cho thấy giữa hai nghiên cứu không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị (15)

Empagliflozin (6), VERTIS-CV với Ertugliflozin

(7)], bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc nguy cơ tim

mạch cao [DECLARE TIMI 58 với Dapagliflozin

(8), CANVAS program với Canagliflozin (9)],

bệnh thận mạn [CREDENCE với Canagliflozin

(10), SCORED với Sotagliflozin (11)], suy tim

cấp [SOLOIST-WHF với Sotagliflozin (12)] Dù

có khác biệt nhất định giữa các thuốc trong nhóm,

các nghiên cứu đều ghi nhận thuốc ức chế SGLT2

làm giảm có ý nghĩa khoảng 30% tỷ lệ nhập viện vì

suy tim trên các bệnh nhân được điều trị

Lợi ích của các ức chế SGLT2 trên suy tim với

phân suất tống máu thất trái giảm đã được chứng

minh rõ ràng qua hai thử nghiệm rất nổi bật gần

đây: DAPA-HF (Dapagliflozin) (13),

EMPEROR-Reduced (Empagliflozin) (14) Kết quả phân tích gộp

sau đó (15) của hai nghiên cứu này đã khẳng định các

thuốc ức chế SGLT2 là điều trị nền tảng, là một “cột trụ” mới trong điều trị HFrEF bên cạnh thuốc ức chế kép thụ thể Angiotensin - Neprilysin (ARNI)/

ức chế hệ Renin - Angiotensin (RAS), chẹn beta (BB) và lợi tiểu kháng aldosteron (MRA) (2) Tiếp theo thành công trên HFrEF, các thuốc ức chế SGLT2 tiếp tục được thử nghiệm trên các bệnh nhân suy tim với các mức EF khác như suy tim với

EF giảm nhẹ hay bảo tồn (16), cũng như trên các bệnh nhân suy tim cấp/đợt cấp mất bù (12,17) và đang mang đến những bằng chứng hết sức hứa hẹn Đơn cử là thử nghiệm Emperor-Preserved vừa được công bố vào tháng 8/2021 (16)

Trước những bằng chứng tin cậy và thuyết phục

về lợi ích của các chất ức chế SGLT2, chuyên đề khoa học này là nhằm cập nhật vai trò nhóm thuốc mới này trong dự phòng và điều trị suy tim

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ SGLT2 TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG SUY TIM

I Thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị suy tim mạn tính EF giảm (HFrEF):

nên được phối hợp sớm (trong vòng 2- 4 tuần), có thể dùng liều thấp khởi đầu để đảm bảo an toàn

Các khuyến cáo về điều trị suy tim trước đây có xu

hướng tiếp cận theo từng bước: bệnh nhân HFrEF có

triệu chứng khởi trị với thuốc ức chế men chuyển và

chẹn beta (tăng dần tới liều đích như trong các nghiên

cứu hoặc liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp) Nếu

bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và EF ≤ 35%, lợi tiểu

kháng Aldosterone sẽ được chỉ định kế tiếp, ARNI sẽ

được dùng thay cho ức chế men chuyển…(20)

Tuy nhiên, cách tiếp cận “truyền thống” nói

trên dường như không dựa trên bằng chứng lợi ích

liên quan đến trình tự sử dụng các nhóm thuốc mà

chỉ phản ánh bối cảnh hay thực tế lịch sử của các

thử nghiệm

Sự xuất hiện của nhóm thuốc ức chế SGLT2 và

quá trình đánh giá lại hiệu quả của các chiến lược

điều trị nội khoa trong HFrEF cho thấy: mỗi nhóm thuốc “trụ cột” tác động lên tiến triển của suy tim theo một cơ chế riêng biệt; các thuốc có bằng chứng lợi ích rõ ràng và dễ dung nạp, dễ sử dụng khi được chỉ định sớm ngay cả với liều khởi đầu thấp

có thể mang lại hiệu quả tích cực sau khoảng 4 tuần điều trị (18)

Tuy nhiên, cần luôn có sự "cá thể hóa" trong việc phối hợp thuốc, một người bệnh trên thực tế có thể dung nạp tốt đồng thời nhiều nhóm thuốc “nền tảng” nhưng cũng có thể ít hơn Trong trường hợp

đó, nên khởi trị bằng 1 hoặc 2 thuốc sau đó cân nhắc thuốc thứ 3, thứ 4 để đảm bảo an toàn Cần luôn lưu ý những chống chỉ định, thận trọng, tác dụng phụ của từng nhóm thuốc trên từng người bệnh

Thuốc ức chế SGLT2 mang lại hiệu quả điều trị sớm, sử dụng đơn giản, an toàn và dung nạp tốt;

có thể phối hợp với các điều trị nền tảng khác ngay cả khi các điều trị này chưa đạt đến liều đích hoặc liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp.

EMPEROR-Reduced

Biến cố gốp chính

Hiệu quả giảm biến cố suy tim xuất hiện sớm,

đạt tới ý nghĩa thống kê trong vòng 28 ngày (4 tuần)

tính từ thời điểm bắt đầu điều trị với cả dapagliflozin

(21) và empagliflozin (22)

Thuốc ức chế SGLT-2 sử dụng đơn giản với một

liều dùng duy nhất trong ngày: empagliflozin 10 mg

hoặc dapagliflozin 10 mg

Tính an toàn của thuốc ức chế SGLT-2: Các biến

cố bất lợi ở bệnh nhân điều trị bằng empagliflozin hoặc

dapagliflozin tương tự như nhóm dùng giả dược (15).Phân tích đồng thời hai nghiên cứu DAPA-HF và EMPEROR-Reduced cho thấy hiệu quả giảm biến

cố gộp chính của dapagliflozin và empagliflozin độc lập với các điều trị khác (ARNI, MRA), vì vậy thuốc ức chế SGLT-2 có thể phối hợp với các điều trị nền tảng khác ngay cả khi các điều trị này chưa đạt đến liều đích hoặc liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp (15,23,24)

Lược đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ESC 2021

Trong khi các nhóm thuốc điều trị nền tảng đã có bằng chứng rõ ràng ở bệnh nhân HFrEF thì trên các bệnh nhân HFmrEF và HFpEF, bằng chứng về hiệu quả của các thuốc còn hạn chế, đặc biệt đối với HFpEF.

II Thuốc ức chế thụ thể SGLT2 trong điều trị suy tim mạn tính EF giảm nhẹ và EF bảo tồn:

Trước thuốc ức chế SGLT2, chưa có trị liệu nội

khoa nào được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và

nhập viện một cách thuyết phục trên bệnh nhân suy

tim mạn tính với EF > 40%, cho dù sự cải thiện trên

một số tiêu chí gián tiếp nhất định đã được ghi nhận.Thuốc ức chế SGLT2, tiếp nối những bằng chứng thuyết phục ở bệnh nhân HFrEF đã trình bày ở trên, gần đây có thêm bằng chứng mới và có

thể sẽ là hướng điều trị hứa hẹn trên phân nhóm

HFmrEF cũng như HFpEF Cụ thể, nghiên cứu

EMPEROR-Preserved tuyển 5988 bệnh nhân tuổi

≥ 18, suy tim mạn NYHA II-IV, EF > 40%, có hay

không kèm đái tháo đường, được phân ngẫu nhiên

dùng empagliflozin 10 mg/ngày hoặc giả dược, thời

gian theo dõi trung vị 26 tháng Kết quả: Nhóm

dùng Empagliflozin giảm được 21% nguy cơ kết cục

gộp chính là tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy

tim (p = 0,0003); 2 tiêu chí phụ là tổng nhập viện

vì suy tim và sự giảm mức lọc cầu thận cũng có khác

biệt ý nghĩa thống kê với cán cân lợi ích nghiêng

về empagliflozin Các tiêu chí đánh giá chất lượng

cuộc sống cũng ghi nhận cải thiện ý nghĩa ở nhóm can thiệp (NYHA, KCCQ CSS…) Phân tích các dưới nhóm dựa theo phân suất máu thất trái cho thấy: Empagliflozin có hiệu quả rõ ở phân nhóm EF

< 50 % (HR 0,71, 95% CI 0,57-0,88), vẫn có hiệu quả ở phân nhóm EF từ 50% đến < 60% (HR 0,80, 95% CI 0,64-0,99) trong khi chưa thấy sự khác biệt

ý nghĩa ở phân nhóm EF ≥ 60% (HR 0,87, 95%

CI 0,69-1,10) Như vậy, EMPEROR-Preserved là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đầu tiên cho đến nay chứng minh được hiệu quả của 1 thuốc điều trị trên kết cục lâm sàng đối với bệnh nhân suy tim có EF giảm nhẹ và EF bảo tồn Do đó:

III Thuốc ức chế thụ thể SGLT2 trong điều trị suy tim cấp đã ổn định

Những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cần được đánh giá cẩn thận về tình trạng ứ huyết và cần

sử dụng các thuốc điều trị đường uống đã được chứng minh hiệu quả trước khi xuất viện Cần khám lại sớm trong vòng 1-2 tuần để đánh giá các triệu chứng ứ huyết, sự dung nạp thuốc và bắt đầu và/ hoặc tăng liều các thuốc điều trị Cùng với các thuốc điều trị nền tảng khác, thuốc ức chế SGLT2 có thể được cân nhắc dùng sớm nhằm làm giảm các kết cục lâm sàng về suy tim.

Nghiên cứu SOLOIST-WHF (12) tuyển 1222

BN ĐTĐ típ 2, nhập viện vì suy tim, điều trị lợi tiểu

TM, đã ổn định, không cần thở Oxy, chuyển sang

dùng lợi tiểu uống, tiêu chuẩn peptide lợi niệu: BNP

≥ 150 pg/mL hoặc NT-proBNP ≥ 600 pg/mL (gấp

3 lần nếu BN rung nhĩ) Những bệnh nhân được

phân nhóm ngẫu nhiên dùng Sotagliflozin 200 mg/

ngày (có thể tăng lên 400 mg/ngày tuỳ thuộc vào

tác dụng phụ) hoặc giả dược Kết quả: sau thời gian

theo dõi trung vị 9 tháng, nhóm dùng sotagliflozin

giảm 33% nguy cơ tử vong tim mạch, nhập viện vì

suy tim và khám cấp cứu vì suy tim (p = 0,0009), dù

EF giảm hay bảo tồn, dùng thuốc trước hay ngay sau

khi xuất viện; hiệu quả thấy sớm sau khoảng 1 tháng

điều trị Tuy nhiên, chưa thấy khác biệt ý nghĩa về tử

vong (tim mạch hay mọi nguyên nhân) và thay đổi

mức lọc cầu thận

Nghiên cứu EMPA-RESPONSE-AHF (17):nghiên cứu đánh giá ban đầu (pilot study), tuyển 80 bệnh nhân >18 tuổi nhập viện vì suy tim cấp, có hoặc không có đái tháo đường BN được phân ngẫu nhiên

trong vòng 24h kể từ lúc nhập viện, dùng empagliflozin

10 mg/ngày hoặc giả dược trong 30 ngày Nhóm dùng Empagliflozin có tỷ lệ biến cố gộp bao gồm suy tim tăng nặng trong viện, tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong sau 60 ngày thấp hơn có ý nghĩa thống kê (10% so với 33%, p = 0,014) Thuốc dùng

an toàn, dung nạp tốt và không có tác dụng không mong muốn trên huyết áp và chức năng thận.Một số nghiên cứu quy mô lớn về thuốc ức chế SGLT2 trên bệnh nhân suy tim cấp như EMPULSE (Empagliflozin), DICTATE-AHF (Dapagliflozin) đang được thực hiện và sẽ công bố kết quả trong thời gian tới

Các thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ tim mạch cao để làm giảm nhập viện vì suy tim.

IV Thuốc ức chế SGLT2 trong dự phòng suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2:

Suy tim là bệnh lý tiến triển liên tục, thầm lặng

trước khi có biểu hiện triệu chứng Bệnh nhân đái

tháo đường được phân loại suy tim giai đoạn A theo

ACC/AHA Ước tính 30-40% bệnh nhân suy tim

mắc đái tháo đường típ 2 và đái tháo đường típ 2

thúc đẩy tiến triển suy tim Do đó, việc dự phòng

sớm suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có ý

nghĩa quan trọng

Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME đánh giá

trên 7020 bệnh nhân đái tháo đường typ 2, tuổi từ 18

trở lên, đã có bệnh tim mạch (với mức HbA1c 7-9%

và không dùng thuốc hạ đường máu trong vòng ít

nhất 12 tuần trước đó hoặc HbA1c 7-10% và đang

dùng thuốc hạ đường máu ổn định trong vòng ít nhất

12 tuần trước đó), BMI ≤ 45 và mức lọc cầu thận ước

tính (theo công thức MDRD) ≥ 30 ml/phút/1,73

m2 Kết quả: Sau thời gian theo dõi trung vị 3,1 năm,

so với giả dược, nhóm dùng Empagliflozin giảm 14% nguy cơ trên tiêu chí chính (tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ không tử vong) (p = 0,04 với so sánh hơn kém); về các tiêu chí phụ, nhóm dùng Empagliflozin giảm 32% tử vong mọi nguyên nhân, giảm 38% tử vong tim mạch, 35% nhập viện

vì suy tim – sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê (6).Nghiên cứu DECLARE-TIMI 58 tuyển 17160 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 (HbA1c từ 6,5% nhưng < 12%), tuổi ≥ 40, trong đó khoảng 60% bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (nam từ 55 tuổi,

nữ từ 60 tuổi kèm theo ít nhất 1 yếu tố: tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu với LDL-C >3,36 mmol/L hoặc đang dùng thuốc hạ lipid máu, hút thuốc), còn lại đã có bệnh TM do xơ vữa từ trước, hệ số thanh thải creatinin từ 60 ml/phút trở lên (theo Cockcroft-Gault) Sau thời gian theo dõi trung vị

4,2 năm, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa

nhóm dùng dapagliflozin và giả dược trên các biến

cố tim mạch chính (HR 0,93; P = 0,17); nhóm dùng

dapagliflozin giảm 17% tỷ lệ tử vong tim mạch hoặc

nhập viện vì suy tim (P = 0,005), chủ yếu do làm

giảm 27% nguy cơ nhập viện vì suy tim, trong khi tử

vong tim mạch chưa có sự khác biệt có ý nghĩa (8)

Phân tích gộp các nghiên cứu đánh giá tác động

của các thuốc ức chế SGLT2 trên bệnh nhân đái tháo

đường cho thấy nhóm thuốc làm giảm 32% nguy cơ

nhập viện vì suy tim có ý nghĩa thống kê (19)

KẾT LUẬN

Với những bằng chứng tin cậy và thuyết phục từ

nhiều thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn được công

bố trong khoảng 5 năm trở lại đây, có thể nói, từ một nhóm thuốc ban đầu điều trị đái tháo đường típ 2, các thuốc ức chế SGLT2 đã trở thành một cột trụ mới trong điều trị suy tim mạn tính EF giảm, bất

kể có kèm đái tháo đường hay không Các thuốc ức chế SGLT2 là thuốc đầu tiên giảm được một cách ý nghĩa nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim EF giảm nhẹ và EF bảo tồn Cùng với hiệu quả, tính an toàn cao và dễ dung nạp đã làm cho các thuốc ức chế SGLT2 trở thành một trị liệu nền tảng mới đối với các bệnh nhân suy tim nói riêng và bệnh nhân tim mạch-chuyển hóa nói chung

1 Phạm Mạnh Hùng và cộng sự Lâm sàng tim

mạch học Nhà xuất bản y học 2019

2 McDonagh TA el al European Heart Journal

(2021) 00, 1-128

3 Hunt SAet al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90.

4 Ponikowski Pet al. Eur Heart J 2016 Jul 14;

16 Anker SD et al N Engl J Med 2021 Aug 27

17 Damman K et al. Eur J Heart Fail 2020 Apr;

22(4): 713-722

18 Packer M et al Eur J Heart Fail 2021 Jun;

23(6):882-894

19 Darren K et al. JAMA Cardiol 2021;6(2):148-158

20 Piotr Ponikowski et al. European Heart Journal

(2016) 37, 2129–2200

21 David D Berg et al. JAMA Cardiol 2021; 6(5):499-507

22 Milton Packer et al Circulation 2021;143:326–336

23 Yancy et al. JACC Vol 71, No 2, 2018 Jan 16,

2018: 201-30.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim

Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP Hồ Chí Minh

MỞ ĐẦU

Năm 1785 William Withering, một bác sĩ kiêm

nhà thực vật học người Anh, đã công bố một quyển

sách tổng kết kinh nghiệm 10 năm điều trị phù do

tim của mình với chất trích ly từ cây mao địa hoàng

(foxglove) hay còn gọi là cây lồng đèn tía (Digitalis

purpurea) [1] Đây có thể xem là thời điểm bắt đầu

cho việc dùng nhóm digitalis để điều trị suy tim

Đến đầu thế kỷ 20, các công trình nghiên cứu của 2

chuyên gia tim mạch là James McKenzie và Thomas

Lewis đã xác lập vị trí của nhóm digitalis trong điều

trị rung nhĩ mạn [2] Sau hơn 200 năm được xem là

thuốc không thể thiếu trong điều trị suy tim và rung

nhĩ, vai trò của nhóm digitalis đã được đánh giá lại

trong thời gian gần đây Một nghiên cứu sổ bộ trên

117.761 bệnh nhân nhập viện vì suy tim với phân

suất tống máu (PSTM) giảm ở Mỹ cho thấy tỷ lệ

kê toa digoxin khi xuất viện đã giảm từ 33,1% trong

năm 2005 xuống 10,7% trong năm 2014 [3] Việc

đánh giá lại vai trò của digoxin trong điều trị suy tim

là kết quả của nhiều nghiên cứu lâm sàng được công

bố kể từ thập niên 1990

TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA DIGOXIN

Digoxin có nhiều tác dụng trên hệ tim mạch

Tác dụng tăng co bóp của thuốc liên quan với sự ức

chế bơm Na/K-ATPase làm tăng nồng độ Na nội

bào tạo thuận lợi cho dòng Ca2+ đi vào trong tế bào

Tác dụng làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất và

kéo dài thời kỳ trơ của nút nhĩ thất có liên quan với

sự hoạt hóa hệ thần kinh phó giao cảm bởi digoxin

Thuốc còn có tác dụng ức chế hệ thần kinh giao

cảm và ức chế phóng thích renin [2,4]

Digoxin được loại thải chủ yếu qua lọc cầu thận, tuy nhiên ống thận và gan cũng góp phần vào loại thải digoxin Thời điểm bắt đầu tác dụng của thuốc là 30 phút đến 2 giờ sau khi uống và 15-

30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch Ở người có chức năng thận bình thường, bán thời gian loại thải của digoxin là 36 giờ Bán thời gian loại thải digoxin kéo dài ở người có rối loạn chức năng thận

Digoxin có cửa sổ trị liệu hẹp Trước đây nồng

độ digoxin trong máu 1-2 ng/ml được xem là lý tưởng [4] Tuy nhiên hiện nay có nhiều chứng cứ cho thấy nồng độ digoxin trong máu thấp (0,5-0,9 ng/ml) có lợi hơn đối với người bệnh (đọc tiếp

ở phần sau) Việc đo nồng độ digoxin trong máu một cách thường qui không được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Phân tích hồi cứu số liệu của nghiên cứu DIG cho thấy yếu tố dự báo mạnh nhất việc đạt nồng độ digoxin 0,5-0,9 ng/

ml khi điều trị dài hạn là dùng liều thấp (≤0,125 mg/ngày) [5]

DÙNG DIGOXIN CHO NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ

Tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất của digoxin là cơ sở cho việc dùng thuốc để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh Năm 2020 có một nghiên cứu quan trọng được công bố là RATE-AF so sánh lợi ích của digoxin và thuốc chẹn bêta bisoprolol trong kiểm soát tần số thất ở người bệnh rung nhĩ [6] RATE-

AF (Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial Fibrillation) là một thử nghiệm lâm sàng

phân nhóm ngẫu nhiên trên 160 bệnh nhân rung nhĩ thường trực (không có kế hoạch phục hồi nhịp

xoang) tuổi ≥60, suy tim NYHA ≥II và PSTM trung bình 57% Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng digoxin (liều 0,625-0,25 mg/ngày, trung bình 0,161 mg/ngày) hoặc bisoprolol (liều 1,25-15 mg/ngày, trung bình 3,2 mg/ngày) Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là chất lượng sống đánh giá bằng thang điểm SF-36 PCS sau 6 tháng Kết quả RATE-AF cho thấy điểm SF 36 PCS sau 6 tháng của 2 nhóm digoxin và bisoprolol không khác biệt Trong số các TCĐG phụ thì tần số tim sau

12 tháng của 2 nhóm không khác biệt (75,4 ± 9,9/

phút so với 74,3 ± 11,2/phút), tuy nhiên về mặt chức năng thì nhóm digoxin có độ NYHA cũng như độ EHRA cải thiện rõ rệt hơn so với nhóm bisoprolol [6]

Từ đầu thập niên 2000 đến nay có nhiều thông tin bất lợi về ảnh hưởng của digoxin trên tử vong được công bố trong y văn Trong năm 2015 có 3 phân tích gộp độc lập đều báo cáo là digoxin có liên quan với tăng tử vong ở người bệnh rung nhĩ

Ouyang và cộng sự gộp số liệu của 11 nghiên cứu quan sát trên 318.191 người bệnh rung nhĩ được theo dõi trung bình 2,8 năm Kết quả phân tích cho thấy dùng digoxin có liên quan với tăng có

ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân (mức tăng 21% chưa hiệu chỉnh và 17% sau khi hiệu chỉnh) [7] Vamos và cộng sự gộp số liệu của 19 nghiên cứu vừa quan sát vừa thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 326.426 người bệnh rung nhĩ và/hoặc suy tim được theo dõi từ 0,8 đến 4,7 năm Kết quả phân tích cho thấy dùng digoxin

có liên quan với tăng 21% (P < 0,01) tử vong do mọi nguyên nhân [8] Bavishi và cộng sự gộp số liệu của 10 nghiên cứu (gồm 4 nghiên cứu sổ bộ,

4 nghiên cứu quan sát đơn trung tâm và 2 phân tích hồi cứu từ thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên) trên 76.100 người bệnh rung nhĩ có suy tim được theo dõi từ 0,8 đến 4,3 năm Kết quả phân tích cho thấy dùng digoxin có liên quan với

tăng 15% (P = 0,005) tử vong do mọi nguyên nhân [9] Năm 2016 Qureshi và cộng sự công bố một phân tích gộp số liệu của 16 nghiên cứu (trong đó

có phân tích hồi cứu số liệu của 6 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên) trên 111.978 người bệnh rung nhĩ có dùng digoxin và 389.643 người bệnh rung nhĩ không dùng digoxin, cho thấy dùng digoxin có liên quan với tăng 27% (KTC 95%: 19% đến 36%) tử vong do mọi nguyên nhân và tăng 21% (KTC 95%: 12% đến 30%) tử vong do nguyên nhân tim mạch [10]

Hai phân tích gộp mới nhất về ảnh hưởng của digoxin trên tử vong của người bệnh rung nhĩ được công bố năm 2018 Sau bài báo đăng năm 2015, Vamos và cộng sự cập nhật thêm thông tin và công

bố một phân tích gộp số liệu của 37 nghiên cứu vừa quan sát vừa thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 825.061 người bệnh rung nhĩ và/hoặc suy tim Theo kết quả phân tích, dùng digoxin có liên quan với tăng 17% (P < 0,01) tử vong do mọi nguyên nhân [11] Khác với các nhóm tác giả vừa nêu, Sethi và cộng sự chỉ thu thập số liệu của các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên để đánh giá ảnh hưởng của digoxin trên tử vong của người bệnh rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ Phân tích gộp của nhóm nghiên cứu này (28 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên tổng cộng 2223 bệnh nhân) cho thấy digoxin không tăng tử vong do mọi nguyên nhân [12]

Trong số các yếu tố dự báo ảnh hưởng bất lợi của digoxin trên tử vong phải kể đến nồng độ thuốc trong máu cao Qua phân tích hồi cứu số liệu của thử nghiệm lâm sàng ARISTOTLE, Lopes và cộng

sự nhận thấy những người dùng digoxin có nồng độ thuốc trong máu ≥1,2 ng/ml có tử vong cao hơn 56% (HR hiệu chỉnh 1,56; KTC 95%: 1,20 đến 2,04) so với những người không dùng digoxin [13].Nói chung, các dữ liệu về ảnh hưởng bất lợi của digoxin trên tử vong của người bệnh rung nhĩ chủ

yếu đến từ các nghiên cứu quan sát Nhóm biên

soạn hướng dẫn 2020 của Hội Tim châu Âu về chẩn

đoán và điều trị rung nhĩ cho rằng sự tăng tử vong ở

người dùng digoxin trong các nghiên cứu quan sát

có liên quan với thiên vị trong chọn bệnh và kê toa

(digoxin thường được kê toa cho người bệnh nặng

hơn) [14] Hướng dẫn này vẫn duy trì vị trí của

digoxin trong kiểm soát tần số thất ở người bệnh

rung nhĩ qua khuyến cáo sau: Thuốc chẹn bêta và/

hoặc digoxin được khuyên dùng để kiểm soát tần số

thất ở người bệnh rung nhĩ có PSTM <40% (khuyến

cáo loại I, mức chứng cứ B) [14] Tuy không yêu

cầu phải đo nồng độ digoxin trong máu một cách

thường qui, hướng dẫn của Hội Tim châu Âu cũng

cảnh báo là nồng độ digoxin trong máu cao có liên

quan với tăng tử vong và khuyến cáo điều chỉnh liều

digoxin duy trì ở người bệnh thận mạn [14]

LỢI ÍCH CỦA DIGOXIN Ở NGƯỜI BỆNH SUY TIM NHỊP XOANG

Trong năm 1993 có 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đánh giá ảnh hưởng của việc ngưng digoxin ở bệnh nhân suy tim mạn nhịp xoang đang dùng digoxin là RADIANCE (Randomized Assessment of the effect of Digoxin on Inhibitors of the Angiotensin-Converting Enzyme) và PROVED (Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and the Efficacy of Digoxin) (bảng 1) [15,16] Kết quả

của 2 nghiên cứu này chứng tỏ ngưng digoxin là có hại đối với người bệnh suy tim mạn nhịp xoang với PSTM giảm đang uống digoxin và có tình trạng lâm sàng ổn định Tuy nhiên kết quả của 2 nghiên cứu này không trả lời cho câu hỏi “Ở người suy tim mạn nhịp xoang với PSTM giảm, khởi trị bằng digoxin có mang lại lợi ích cho người bệnh hay không?”

Bảng 1 Hai nghiên cứu RADIANCE và PROVED [15,16].

Nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Can thiệp Kết quả

RADIANCE 178 người suy tim NYHA II-III nhịp

xoang, PSTM ≤35%, đang ổn định với

digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển

Tiếp tục digoxin hoặc chuyển qua placebo, theo dõi 12 tuần

Nhóm placebo có tỷ lệ suy tim tăng nặng cao hơn và chất lượng sống giảm nhiều hơn so với nhóm digoxinPROVED 88 người suy tim NYHA II-III nhịp

xoang, PSTM ≤35% và LVEDD ≥60

mm, đang dùng digoxin và lợi tiểu

Tiếp tục digoxin hoặc chuyển qua placebo, theo dõi 12 tuần

Nhóm placebo có khả năng gắng sức trên thảm lăn thấp hơn và tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn so với nhóm digoxin

Ghi chú: PSTM = phân suất tống máu; LVEDD

= đường kính thất trái cuối tâm trương

Nghiên cứu DIG (Digitalis Investigation Group)

được thiết kế để trả lời cho câu hỏi này DIG là một

thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù

đôi trên 6800 người bệnh suy tim nhịp xoang có

PSTM ≤45% Bệnh nhân có tuổi trung bình 63,

nữ chiếm tỷ lệ 22%, PSTM trung bình là 28,5%,

nguyên nhân suy tim chủ yếu là bệnh tim thiếu

máu cục bộ (70% các trường hợp) Bệnh nhân được

phân ngẫu nhiên cho dùng digoxin (liều trung vị

0,25 mg/ngày) hoặc placebo và theo dõi trung bình

37 tháng Kết quả DIG cho thấy digoxin không ảnh hưởng trên tử vong nhưng có giảm nhập viện vì suy tim tăng nặng (RR 0,72; KTC 95% 0,66-0,79; P

<0,001) [17]

Cần lưu ý là cả 3 nghiên cứu RADIANCE, PROVED và DIG đều được thực hiện trong thập niên 1990 nên điều trị nền rất khác điều trị suy tim hiện nay Hơn 90% bệnh nhân tham gia RADIANCE và DIG có dùng thuốc ức chế men chuyển, tuy nhiên hầu như không có người nào được cho dùng thuốc chẹn bêta hay thuốc kháng aldosterone

Các tác giả DIG ghi nhận nồng độ digoxin trong máu có ảnh hưởng quan trọng đến kết cục của bệnh nhân ở nhóm digoxin: Tử vong do mọi nguyên nhân lần lượt là 29,9%, 38,8% và 48,0% ở các phân nhóm có nồng độ digoxin trong máu 0,5-0,8 ng/ml, 0,9-1,1 ng/ml và ≥1,2 ng/ml (P = 0,006) [18] Những bệnh nhân có nồng độ digoxin trong máu 0,5-0,9 mg/dl có tử vong thấp hơn so với bệnh nhân nhóm placebo, ngược lại những bệnh nhân có nồng độ digoxin trong máu ≥1,2 ng/ml có tử vong cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm placebo [5,18] Để đạt nồng độ digoxin trong máu 0,5-0,9 mg/dl, cách tốt nhất theo các tác giả DIG là dùng liều duy trì thấp (≤0,125 mg/ngày) [5].

Hướng dẫn 2021 của Hội Tim châu Âu về chẩn

đoán và điều trị suy tim có đề cập đến vị trí của digoxin qua khuyến cáo sau: Digoxin có thể được xem xét dùng cho bệnh nhân suy tim nhịp xoang có triệu chứng dù đã được điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển (hoặc sacubitril/valsartan), một thuốc chẹn bêta và một thuốc kháng aldosterone, nhằm giảm nguy cơ nhập viện (cả nhập viện do mọi nguyên nhân lẫn nhập viện vì suy tim tăng nặng) (khuyến cáo loại IIb, mức chứng cứ B) [19]

TÓM TẮTQua phân tích các chứng cứ nêu trên và tham khảo các hướng dẫn điều trị hiện hành, có thể kết luận tóm tắt về việc dùng digoxin điều trị suy tim mạn như trong bảng 2

Bảng 2: Vị trí của digoxin trong điều trị suy tim mạn

Người bệnh suy tim rung nhĩ:

-PSTM <40%: Digoxin và thuốc chẹn bêta là 2 lựa chọn hàng đầu để kiểm soát tần số thất Có thể phối hợp 2 thuốc này với nhau nếu đơn trị không đủ để kiểm soát tần số thất

-PSTM ≥40%: Thuốc chẹn bêta, verapamil và diltiazem là những lựa chọn hàng đầu để kiểm soát tần

số thất Nếu đơn trị bằng các thuốc này không đủ để kiểm soát tần số thất, xem xét phối hợp thêm digoxin

-Dùng liều digoxin ≤0,125 mg/ngày

-Không dùng digoxin cho người có hội chứng kích thích sớm

Người bệnh suy tim nhịp xoang:

-PSTM <40%, tình trạng lâm sàng ổn định, đang uống digoxin: tiếp tục dùng

-PSTM <40%, không đang uống digoxin: Digoxin không phải là thuốc được ưu tiên kê toa Ưu tiên dùng các thuốc giảm tử vong và nhập viện vì suy tim (hàng 1: sacubitril/valsartan, chẹn bêta, kháng aldosterone, ức chế SGLT2; hàng 2: ivabradine nếu tần số tim ≥70/phút) Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, xem xét phối hợp thêm digoxin để giảm nguy cơ nhập viện

-Dùng liều digoxin ≤0,125 mg/ngày

-PSTM ≥40%: không có chỉ định dùng digoxin

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Wilkins MR, Kendall MJ, Wade OL William Withering and digitalis, 1785 to 1985 BMJ 1985;290:7-8

2 Ferrari F, Santander IRMF, Stein R Digoxin in atrial fibrillation: An old topic revisited Current Cardiology Reviews 2020;16:141-146

3 Patel N, Ju C, Macon C, et al Temporal trends of digoxin use in patients hospitalized with heart failure: Analysis from the American Heart Association Get With The Guidelines-Heart Failure Registry J Am Coll Cardiol HF 2016;4:348-356.

4 Teerlink JR, Sliwa K, Opie LH Heart failure In: Opie LH, Gersh BJ, eds Drugs for the heart, 8th edition Elsevier Saunders 2013, p.201-207

5 Ahmed A, Pitt B, Rahimtoola SH, et al Effects of digoxin at low serum concentrations on mortality and hospitalization in heart failure: A propensity match study of the DIG trial Int J Cardiol 2008;123:138-146

6 Kotecha D, Bunting KV, Simrat KG, et al, for the Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial Fibrillation (RATE-AF) Team Effect of digoxin vs bisoprolol for heart rate control in atrial fibrillation on patient-reported quality of life: The RATE-AF randomized clinical trial JAMA 2020;324:2497-2508

7 Ouyang AH, Lu YN, Zhong HL, et al Meta-analysis of digoxin use and risk of mortality in patients with atrial fibrillation Am J Cardiol 2015;115:901-906

8 Vamos M, Erath JW, Hohnloser SH Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis

of the literature Eur Heart J 2015, doi:10.1093/eurheartj/ehv143

9 Bavishi C, Khan AR, Ather S Digoxin in patients with atrial fibrillation and heart failure: a meta-analysis Int J Cardiol 2015;188:99-101

10 Qureshi W, O’Neal WT, Soliman EZ, Al-Mallah MH Systematic review and meta-analysis of mortality and digoxin use in atrial fibrillation Cardiol J 2016;23:333-343

11 Vamos M, Erath JW, Benz AP, et al Meta-analysis of effects of digoxin on survival in patients with atrial fibrillation or heart failure: An update Am J Cardiol 2019;123:69-74

12 Sethi NJ, Nielsen EE, Safi S, et al Digoxin for atrial fibrillation and atrial flutter: A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials PLOS ONE 2018, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193924

13 Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM, et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators Digoxin and mortality in patients with atrial fibrillation J Am Coll Cardiol 2018;71:1063-1074

14 Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2020, doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

15 Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al, for the RADIANCE Study Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors N Engl J Med 1993;329:1-7

16 Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, et al, on behalf of the PROVED Investigative Group Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: Results of the PROVED Trial J Am Coll Cardiol 1993;22:955-962

17 The Digitalis Investigation Group The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure N Engl J Med 1997;336:525-533

18 Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure JAMA 2003;289:871-878

19 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2021, doi:10.1093/eurheartj/ehab368

Giá trị của kỹ thuật đánh giá hình thái và chức năng tâm thu thất trái trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch vành 128 lát

Nguyễn Tuấn Long*, Nguyễn Lân Hiếu**

Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội* Bệnh viện Đại học Y Hà Nội **TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh kết quả đánh giá chức năng

thất trái trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

mạch vành 128 lát so với siêu âm tim 2D (SAT) và

đánh giá sự tương đồng của kết quả thể tích, chức

năng thất trái trên 2 kỹ thuật này

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến

hành trên 32 bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT

mạch vành, trong đó bệnh nhân được tiến hành

chụp CLVT mạch vành có thuốc đồng bộ với cổng

điện tim theo quy trình của viện, sau đó từ dữ liệu

thu được, hình ảnh buồng thất trái sẽ được tái tạo và

bắt đầu tiến hành vẽ viền nội mạc buồng tim một

cách tự động với phần mềm có sẵn trên máy, từ đó

máy tính sẽ tính toán ra thể tích thất trái cuối tâm

thu, cuối tâm trương cũng như phân suất tống máu

Bệnh nhân nghiên cứu đồng thời được tiến hành

siêu âm tim qua thành ngực trong cùng ngày Các

kết quả giữa 2 kỹ thuật sẽ được so sánh với phân tích

thống kê t test để tìm sự khác biệt Sự tương quan

và sự đồng thuận của kết quả của 2 kỹ thuật sẽ được

đánh giá với phân tích tương quan Spearman cũng

như thông qua phân tích biểu đồ Bland Altman

Mức ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu áp dụng với

p<0,05

Kết quả nghiên cứu: Trên phim chụp CLVT,

thể tích tống máu trung bình cuối tâm trương là

131,7 ± 19,6ml, cuối tâm thu là 48,8 ± 8,5ml và

phân suất tống máu trung bình là 62,9 ± 3,2% Có

sự tương quan chặt chẽ về kết quả được đo bởi 2

phương pháp với hệ số tương quan của thể tích thất trái cuối tâm trương, cuối tâm thu và phân suất tống máu giữa 2 kỹ thuật lần lượt là 0,619; 0,650 và 0,978 (p<0,001) Phân tích Bland-Altman cho thấy sự đồng thuận về kết quả của 2 kỹ thuật khi đánh giá phân suất tống máu thất trái

Kết luận: CLVT có thể là công cụ hữu ích nhằm

đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT mạch vành

Từ khóa: Cắt lớp vi tính, siêu âm tim, chức năng

thất trái

Từ viết tắt: ECG: điện tâm đồ; CLVT: cắt lớp vi

tính; VLT: vách liên thất, TSTT: thành sau thất trái; CNTT: chức năng thất trái; CHT: cộng hưởng từ; THA: tăng huyết áp, SAT: siêu âm tim

GIỚI THIỆU

Tử vong và tàn phế do bệnh lý tim mạch có tương quan nghịch với chức năng tâm thu thất trái

Do đó đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái có giá trị tiên lượng cũng như phân tầng nguy cơ để đưa ra các chiến lược điều trị1 Hiện nay

đã có nhiều phương pháp xét nghiệm xâm lấn cũng như không xâm lấn nhằm đánh giá hình thái và chức năng của thất trái2

Siêu âm tim 2D qua thành ngực là phương pháp được sử dụng rộng rãi bởi tính tiện dụng, chính xác, không mang đến nguy cơ phơi nhiễm bức xạ cũng nhưng không có bất cứ chống chỉ định nào Tuy nhiên, mức độ chính xác của siêu âm tim qua phụ

thuộc nhiều vào bác sĩ tiến hành, khó với một số các

mô mềm, có thể không chính xác nếu cửa sổ siêu âm

kém, giới hạn tầm nhìn và nhiễu ảnh Cộng hưởng

từ tim, với những ưu thế về độ phân giải rất tốt về

không gian và thời gian, đánh giá hiệu quả với các

chuỗi xung khác nhau nên được xem là tiêu chuẩn

vàng trong đánh giá hình thái cũng như chức năng

tâm thất Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thời

gian kéo dài, kỹ thuật chụp tốt và có nhiều chống

chỉ định

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tim là kỹ

thuật không xâm lấn thường được sử dụng để đánh

giá giải phẫu mạch vành, kỹ thuật này cũng rất hữu

ích để đánh giá hình thái và chức năng của thất trái4

Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2019,

chụp CLVT tim có thể được sử dụng để đánh giá

các bệnh lý cơ tim, van tim, màng ngoài tim, động

mạch chủ, động tĩnh mạch phổi cũng như đánh giá

chức năng thất trái trên những bệnh nhân suy tim5

Những cải tiến kỹ thuật như thu nhỏ độ dày mỗi lát

cắt, tăng cường số bóng chụp cũng như tốc độ phát

tia… đã giúp hệ thống CLVT hiện nay có thể thu

được những hình ảnh với chất lượng tốt hơn cũng

như rút ngắn thời gian chụp cho một ca bệnh Hơn

thế nữa, khi phối hợp thêm cổng điện tim (ECG),

hệ thống máy CLVT có thể cung cấp hình ảnh đồng

bộ theo các chu chuyển tim Kết hợp với sự hỗ trợ

của các phần mềm dựng hình 3D và đo đạc tự động

đi kèm, việc đánh giá được hình thái và chức năng

của tâm thất trên CLVT trở nên dễ dàng, nhanh

chóng, cũng như chính xác hơn Do đó, dù còn ít

được sử dụng trong thực hành lâm sàng, việc đánh

giá chức năng tâm thu thất trái bằng CLVT sẽ cung

cấp các thông tin khách quan giúp các bác sĩ có căn

cứ để đưa ra các chiến lược điều trị hợp lý cho bệnh

nhân Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục

đích xác định kết quả đánh giá chức năng tâm thu

thất trái trên CLVT mạch vành và so sánh kết quả

này với siêu âm tim qua thành ngực

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 07/2020 đến tháng 07/2021 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi đã tiến hành đánh giá kết quả chức năng tâm thu thất trái với những bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT mạch vành trên

32 bệnh nhân (19 nam và 13 nữ) với các tiêu chuẩn: hội chứng động mạch vành mạn tính có xác suất tiền nghiệm thấp và trung bình, có chỉ định đánh giá cầu nối chủ vành sau phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG), đánh giá các bất thường giải phẫu động mạch vành, đánh giá stent động mạch vành sau can thiệp đặt stent mạch vành Các bệnh nhân trong nghiên cứu có các triệu chứng lâm sàng chủ yếu như đau ngực điển hình hoặc không điển hình hoặc khó thở, cũng như có các yếu tố bệnh sử gợi ý đến nguy cơ bệnh lý mạch vành Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu đã được tiến hành chụp CLVT mạch vành đồng thời tiến hành siêu âm tim trong cùng ngày Bệnh nhân được sử dụng 25 – 50mg metoprolol khi nhịp tim > 80 lần/phút trước

1 tiếng Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhận suy thận với creatinine >200 µmol/l, có điểm vôi hóa mạch vành cao >400, bệnh nhân rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu lượng nhiều, bệnh nhân có các bệnh lý van tim nặng cũng như không đồng ý tham gia nghiên cứu

Kỹ thuật đánh giá chức năng tâm thu thất trái trên CLVT mạch vành

Bệnh nhân sau khi được chuẩn bị sẽ được tiến hành chụp CLVT mạch vành theo quy trình chuẩn của bệnh viện Từ dữ liệu thu được của quá trình chụp mạch vành, chúng tôi tiến hành tái tạo hình ảnh buồng tim 3D theo phần mềm Auto Ejection Fraction, Circulation; GE Medical Solutions có sẵn trên máy ở các thời điểm 10, 20, 30, 40, 50, 70, 75, 80,

90 của khoảng RR, với bước nhảy 10% Thể tích thất trái được tính dựa trên mặt phẳng van 2 lá và xác định viền nội mạc thất trái Viền nội mạc sẽ được vẽ hoàn

toàn tự động bằng phần mềm, trong đó cơ nhú và

đường ra thất trái sẽ được tự động loại trừ khỏi buồng

tim Trong những trường hợp máy nhận định sai vị trí

viền nội mạc, bác sĩ chuyên khoa có thể hiệu chỉnh

Một khi thất trái được hoàn thành vẽ viền nội mạc,

máy sẽ dựng hình buồng thất trái 3D, các thông số

thể tích thất trái và phân suất tống máu thất trái được

Kỹ thuật đánh giá chức năng thất trái trên siêu

âm tim bằng phương pháp Simpsons

Bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim ở tư thế

nằm nghiêng trái, ghi nhận hình ảnh buồng tim ở

các mặt cắt tiêu chuẩn Bệnh nhân được đánh giá

chức năng thất trái trên siêu âm tim bằng phương

pháp Simpsons Đo trên 2D ở cả mặt cắt 2 buồng và

4 buồng Sau đó máy sẽ tính ra thể tích thất trái cuối

tâm thu, cuối tâm trương, phân suất tống máu thất

trái Để đảm bảo tính khách quan, các bác sĩ siêu âm

sẽ không biết kết quả đánh giá chức năng thất trái

về kết quả của 2 kỹ thuật, trong đó hệ số tương quan rho: rho <0,3: tương quan yếu, rho =0,3-0,5: tương quan trung bình, rho =0,5-0,7: tương quan chặt chẽ, rho >0,7: tương quan rất chặt chẽ Chúng tôi sử dụng phân tích với biểu đồ Bland-Altman để đánh giá sự đồng thuận về kết quả giữa 2 kỹ thuật Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 được áp dụng trong nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 1

Bảng 1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Trung bình ± SD

Bề dày VLT và TSTT cuối tâm trương trên siêu

âm tim lần lượt là 9,5 ± 4,4 mm và 8,9 ± 1,7 mm, cuối tâm thu lần lượt là 11,9 ± 2,1 mm và 12,4 ± 1,9 mm Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu tác giả Lệ Thị Thùy Liên4 khi đánh giá kết quả siêu âm tim ở

những bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT mạch

vành 256 lát, trong đó bề dày của VLT và TSTT ở

hai thì cho kết quả lần lượt là 8,72 ± 2,06 mm; 12,45

± 2,50mm; 8,70 ± 2,01mm; 13,67m± 2,25mm Kết

quả này cao hơn so với kết quả của tác giả Bansal và

cộng sự2, thể tích cuối tâm trương thất trái 2 bình

diện lần lượt là 102 ± 34, 96 ± 31 và 99 ± 29 ml Thể

tích cuối tâm thu cùng mặt cắt lần lượt là 44 ± 25,

43 ± 23 và 43 ± 22 ml Thể tích thất trái trung bình

ở mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và 2 bình diện lần lượt là

57 ± 16%, 57 ± 16%, 58 ± 13% Kết quả của Kang5

tại Hàn Quốc cũng cho kết quả tương tự (thể tích

thất trái tâm trương 104 ± 28 ml, tâm thu 44 ± 20 ml

và phân suất tống máu 57 ± 14 %

Đặc điểm về hình thái và chức năng thất trái trên

Bảng 2 Tương quan hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim 2D và CLVT

Trung bình ± SD Trung bình ± SD rho p

Tương quan giữa hình thái và chức năng thất trái

trên siêu âm tim 2D và cắt lớp vi tính

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có mối

tương quan chặt chẽ kết quả thể tích thất trái cuối

tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm thu và phân

suất tống máu giữa siêu âm tim 2D và CLVT với

hệ số tương quan (rho) lần lượt là 0,6199; 0,650;

0,978 với p<0,001 (Bảng 2) Các nghiên cứu trước

cũng cho thấy mối tương quan tốt giữa 2 kỹ thuật

trong đánh giá chức năng thất trái toàn bộ Nghiên

cứu của Salm và cộng sự7 cho thấy sự đồng nhất tốt

của CLVT và SAT khi đánh giá CNTT (rho = 0.96;

P < 0.0001) Trong nghiên cứu của Sugeng và cộng

sự8 khi so sánh CLVT và SAT 3D đánh giá kích thước và chức năng thất trái, thấy rằng CLVT và siêu âm tim 3D có tương quan rất cao (rho>0,85)

So với CHT tim, CLVT xu hướng ước tính thể tích thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu cao hơn, trong khi đó SAT có xu hướng ước tính thấp hơn, kết quả này cũng tương đương nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Hegde và cộng sự9 năm

2014 lại cho kết quả mối tương quan thấp hơn so

với nghiên cứu của chúng tôi (r = 0,503, p<0,001)

Sự khác biệt này có lẽ liên quan đến thiết kế nghiên

cứu khi bệnh nhân trong nghiên cứu phải sử dụng

thuốc chẹn beta, và 2 thủ thuật tiến hành cách nhau

khoảng 2 ngày Điều này sẽ khiến cho sự sai khác

trở nên lớn hơn giữa 2 kỹ thuật

Khi đánh giá về sự đồng thuận về kết quả của

2 kỹ thuật, phân tích biểu đồ Bland Atman chưa

cho thấy sự đồng thuận khi đánh giá thể tích

giữa 2 kỹ thuật, trong đó các chỉ số thể tích trên

CLVT xu hướng lớn hơn so với SAT (sự khác biệt CLVT so với SAT, thể tích tâm trương:20,3

± 10,3ml, và thể tích tâm thu: 7,7 ± 4,3ml, với p<0,001) Điều này, là do kỹ thuật xác định viền nội mạc trên 2 kỹ thuật là khác nhau Bên cạnh

đó, thể tích thất trái ước tính trên SAT được dựa trên nguyên tắc giả định hình thái, còn trên CLVT việc dựng hình khối 3D và tính thể tích trên khối 3D tạo dựng nên từ viền nội mạc tất cả buồng tim

Hình 3 Tương quan kết quả phân suất tống máu thất trái giữa CLVT - SAT (a), và biểu đồ Bland-Altman về sự đồng thuận của 2 kỹ thuật (b)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá sự

đồng thuận giữa kết quả phân suất tống máu thất

trái đánh giá bằng 2 kỹ thuật, biểu đồ Bland Altman

(Hình 3) cho thấy sự đồng thuận của 2 kỹ thuật

(khác biệt -0,1 ± 0,6%, p=0,224) Trước đó, nghiên

cứu của Krishnam và cộng sự10 đã cho kết quả

tương tự Sự khác biệt trung bình trong các phép đo

phân suất tống máu trên CLVT và SAT nhỏ, nhưng

độ lệch chuẩn của sự khác biệt trung bình này lại

khá lớn, dẫn đến một sự đồng thuận trên giới hạn

rộng Do đó, kết quả của 2 phương thức này không

thể hoán đổi cho nhau Điều này có lẽ do phép đo

phân suất tống máu bằng trên SAT đo trong môi

trường lâm sàng, chịu sự ảnh hưởng của ước tính

bằng mắt và phương pháp tính thể tích thất trái theo

Simpsons dựa trên giả định hình học

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu trước đó trên hệ thống CLVT 64 lát giúp xác định rằng ước tính phân suất tống máu là khả thi với CLVT và có thể được xem là một chỉ số lâm sàng hữu ích, có tương quan với SAT

Có một số nghiên cứu với phần mềm bán tự động

để định lượng thể tích thất trái bằng cách sử dụng mặt phẳng van 2 lá và một điểm tùy ý trong thất trái, với tùy chọn có thể mở rộng hoặc giảm từng vùng trong phân đoạn có thể lý giải rõ hơn sự khác biệt về kết quả thu được từ các nghiên cứu Nhưng dù sao, việc sử dụng phần mềm hoàn toàn tự động cho kết quả nhanh hơn, chính xác và thân thiện

Mặc dù cho thấy sự tương quan tốt giữa giá trị phân suất tống máu thu được của 2 kỹ thuật, vẫn có những khác biệt quan trọng So sánh các thông số

chức năng thu được từ siêu âm 2D qua thành ngực với

thông số thu được từ thể tích 3D là không thật sự chặt

chẽ Với sự phát triển của kỹ thuật SAT đánh dấu mô

3D và các kỹ thuật CLVT độ phân giải thời gian

cao sẽ giúp tiến hành những nghiên cứu sâu hơn

Những nhược điểm trong nghiên cứu cũng cần

nhấn mạnh là nghiên cứu chỉ tiến hành trên nhóm

nhỏ bệnh nhân, giá trị nghiên cứu chỉ mới có ý

nghĩa trên nhóm nghiên cứu Các bệnh nhân trong

nghiên cứu có chức năng thất trái trong giới hạn

bình thường, do đó chưa đánh giá được liệu ở nhóm

các bệnh nhân suy tim, phân suất tống máu giảm,

việc đánh giá này có những thay đổi nào hay không

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi đã xác định

tính năng bổ sung hữu ích trong bộ dữ liệu CLVT

mạch vành, với phần mềm sẵn hiện tại có thể phân

tích hoàn toàn tự động đánh giá nhanh chức năng

tâm thu thất trái Việc sử dụng CLVT để đánh giá

đơn độc chức năng tâm thu thất trái là không hợp lý

do tăng nguy cơ phơi nhiễm bức xạ mà bệnh nhân phải chịu Tuy nhiên, những thông tin về chức năng thất trái từ bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT động mạch vành có thể sẽ có giá trị rất lớn với những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục

bộ Những thông tin bổ sung này sẽ có giá trị hỗ trợ với các thông số ghi nhận được trên SAT để có sự đánh giá chính xác về chức năng thất trái

KẾT LUẬNNghiên cứu đã cho thấy mối tương quan chặt chẽ về kết quả đánh giá chức năng thất trái trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 128 lát

và siêu âm tim 2D, cho thấy khả năng ứng dụng của

kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng nhằm cung cấp những thông tin giá trị cho các bác sĩ trong điều trị các bệnh lý tim mạch

ABSTRACT

Objectives: To compare the results of the evaluation of left ventricular function on a 128-slice coronary

CT with 2D echocardiography and to verify the correlation and consensus between two techniques

Methods: The study was conducted in 32 patients with indications of coronary angiography, in which

patients were subjected to 128-slice coronary CT with gated ECG according to hospital procedures Then from the imaging data, the endothelial border will be drawn automatically and the left ventricular chamber will be reconstructed with the software available on the machine, thereby calculating the LV end-systolic volume, LV end-diastolic volume as well as LV ejection fraction The patient also had an echocardiography the same day

The results between the two techniques will be compared with statistical analysis of the t-test to find the difference The correlation of the two techniques will be evaluated with Pearson or Spearman correlation analysis as well as through the Bland Altman chart to evaluate the consensus Statistical significance level in the study was applied with p<0.05

Results: On a 128-slice coronary CT scan, the mean end-diastolic ejection volume was 131.7 ± 19.6ml,

the end-diastolic volume was 48.8 ± 8.5ml and the mean ejection fraction was 62.9 ± 3 2% There was a strong correlation between the results measured by the two techniques with the correlation coefficient (rho) of end-diastolic volume, end-systolic volume, and ejection fraction of 0.862; 0.800 and 0.781, respectively (p<0.001) The Bland-Altman diagram shows the consensus of the result LV ejection fraction between two methods

Conclusion: 128-slice coronary CT can be a useful tool to evaluate left ventricular systolic function in

patients with indications for coronary angiography

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Yancy, C W et al 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation 128, e240-327 (2013).

2 Bansal, D et al Assessment of left ventricular function: comparison of cardiac multidetector-row computed tomography with two-dimension standard echocardiography for assessment of left ventricular function Int J Cardiovasc Imaging 24, 317–325 (2008).

3 Doherty, J U et al ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2019 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging in the Assessment of Cardiac Structure and Function in Nonvalvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 73, 488–516 (2019).

4 Lê Thị Thùy Liên, Nguyễn Khôi Việt, Nguyễn Công Tiến, Lê Văn Tài & Phạm Minh Thông Nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong đánh giá chức năng thất trái trên bệnh nhân có chỉ định chụp MSCT mạch vành: so sánh với siêu âm tim 2D Tạp Chí Điện Quang Việt Nam 18–25 (2020).

5 Kang, E.-J., Hong, J., Park, J & Lee, J Reliability in Using Routine Coronary CT Angiography with Retrospective Electrocardiographic Gating for the Comprehensive Functional Evaluation of the Left Ventricle J Korean Soc Radiol 80, 69–80 (2019).

6 Schlosser, T et al Assessment of left ventricular parameters using 16-MDCT and new software for endocardial and epicardial border delineation AJR Am J Roentgenol 184, 765–773 (2005).

7 Salm, L P et al Global and regional left ventricular function assessment with 16-detector row CT:

comparison with echocardiography and cardiovascular magnetic resonance Eur J Echocardiogr J Work

Group Echocardiogr Eur Soc Cardiol 7, 308–314 (2006).

8 Sugeng, L et al Quantitative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison

of real-time three-dimensional echocardiography and computed tomography with magnetic resonance reference Circulation 114, 654–661 (2006).

9 Hegde, S., Bhat, V., Gadabanahalli, K & Kuppuswamy, M MDCT Derived Left Ventricular Function

in Relation to Echocardiography: Validation and Revising the Role with the Evolving Technology J

Cardiovasc Echography 24, 18–24 (2014).

10 Krishnam, M S et al Left ventricular ejection fraction using 64-slice CT coronary angiography and new evaluation software: initial experience Br J Radiol 81, 450–455 (2008).

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân

tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Nguyễn Thị Lệ Thuý*, Phạm Quốc Khánh* , **, Phạm Trần Linh* , **, Viên Hoàng Long* , **

Nguyễn Duy Tuấn*, Trần Tuấn Việt* , ***, Nguyễn Thị Hải Yến*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bộ môn Nội, Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội**

Bộ môn Tim mạch, Đại Học Y Hà Nội***TÓM TẮT

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh

lý tim mạch phổ biến và gây tử vong tim mạch trên

thế giới Các tổn thương cơ quan đích cần được

lượng giá trong đó có chức năng tim là một thông

số quan trọng Điện tâm đồ và siêu âm tim là những

xét nghiệm thường quy dễ dàng thực hiện và đưa

lại nhiều thông số quan trọng giúp đánh giá chức

năng tâm thu cũng như tâm trương của thất trái

Trên thế giới những trường hợp tăng huyết áp tiên

phát có kèm rối loạn chức năng tâm trương thất trái

đang được các tác giả quan tâm Tại Việt Nam những

nghiên cứu về nhóm đối tượng này còn tương đối ít,

chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân

tăng huyết áp có rối loạn chức năng tâm trương

Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, thông

số siêu âm tim và điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo

trên các bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn chức

năng tâm trương thất trái

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

cắt ngang trên 169 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên

phát bao gồm 85 bệnh nhân có rối loạn chức năng

tâm trương thất trái, 84 bệnh nhân không có rối

loạn Các bệnh nhân được thăm khám, hỏi bệnh,

làm xét nghiệm máu cơ bản, ghi điện tim đồ 12

chuyển đạo và làm siêu âm tim qua thành ngực

Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

là: 63,3 ± 10,6 tuổi Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có tuổi trung bình cao hơn nhóm không có rối loạn (71,8 ± 8,8 tuổi so với 59,3 ± 10,4 tuổi) Tỷ lệ giới nữ là 59,8%, nam là 40,2% Tỷ lệ thừa cân ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái cao hơn nhóm không rối loạn (53,1% so với 46,9%) Nhóm nghiên cứu đều dày thành thất trái đồng tâm với RWT > 0,42, nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có tỷ

lệ bệnh nhân phì đại thất trái cao hơn nhóm không rối loạn chức năng tâm trương (54,1% và 25% với p

< 0,001) Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể tích nhĩ trái lớn hơn (41,7 ± 4,4 ml/m2 và 37,7 ± 3,7 ml/m2 so với 26,9 ± 6,1 ml/m2, p< 0,001) Tần số tim trung bình ở nhóm có rối loạn chức năng tâm trương cao (79,2 ± 8,0 ck/ph và 77,5 ± 10,2 ck/

ph so với 70,2 ± 6,4 ck/ph, p < 0,01) Các khoảng thời gian sóng P, PQ, QT, QTc đều dài hơn ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương so với nhóm không rối loạn chức năng tâm trương, mặc dù nhịp tim của nhóm này cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p < 0,01 Tỷ lệ phì đại thất trái dựa vào chỉ số Sokolow - Lyon cao hơn ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái (29,4%) so với nhóm không rối loạn (13,1%) với p < 0,001

Kết luận: Bệnh nhân THA có rối loạn chức năng

tâm trương thất trái có tuổi trung bình cao hơn, chỉ số

BMI và thừa cân nhiều hơn Tỷ lệ phì đại thất trái trên

siêu âm tim thường gặp hơn ở nhóm có rối loạn chức

năng tâm trương thất trái Tần số tim trung bình của

nhóm có rối loạn chức năng thất trái cao hơn, khoảng

sóng P, PQ, QT, QTc dài hơn, chỉ số Sokolow – Lyon

của nhóm rối loạn chức năng tâm trương cao hơn

Từ khoá: Tăng huyết áp, chức năng tâm trương.

ĐẶT VẤN ĐỀ

THA là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất trên toàn

thế giới hiện nay Theo thống kê năm 2015, toàn cầu

có khoảng 1,13 tỷ người mắc THA với tỷ lệ lần lượt

là 24% và 20% ở nam và nữ, tương tự giữa các nước

trên thế giới THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong sớm cho khoảng 10 triệu người năm 2015, là

yếu tố nguy cơ có thể thay đổi liên quan chặt chẽ đến

tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch, độc lập theo

tuổi và giới tính THA là nguyên nhân hàng đầu gây

suy tim tại cộng đồng (chiếm 10,2%) Trong các tổn

thương cơ quan đích do THA thì biến đổi về cấu trúc

và chức năng tim là thường gặp nhất và có thể quan

sát, lượng giá được bằng các thông số trên siêu âm tim

như phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương,

tâm thu, giãn nhĩ trái, giãn động mạch chủ Rối loạn

chức năng tâm trương là biểu hiện sớm nhất và phổ

biến nhất (50%) trong các tổn thương cơ quan đích

tại tim do THA, tương quan với mức độ phì đại thất

trái Rối loạn chức năng tâm trương thất trái được

chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện

vì suy tim và tử vong ở bệnh nhân THA Đánh giá

chức năng tâm trương thất trái được thực hiện bằng

nhiều phương pháp: siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính,

chụp cộng hưởng từ tim, thăm dò huyết động xâm

lấn Trong đó, siêu âm tim chẩn đoán rối loạn chức

năng tâm trương thất trái bao gồm đo lường sự thư

giãn, độ cứng và áp lực đổ đầy thất trái được áp dụng

rộng rãi do tính tiện dụng, cơ động, chi phí- hiệu quả

cao, cung cấp thêm thông tin để quyết định điều trị

và tiên lượng bệnh Điện tâm đồ là phương pháp đơn giản, có thể thực hiện ở mọi tuyến y tế, các thông số điện tâm đồ thường ít bị biến đổi do thay đổi về huyết động cấp, khả năng tái tạo thời gian tâm trương tuyệt vời và độc lập Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chức năng tâm trương thất trái, trong đó chú trọng vào các thông số trên điện tâm đồ và siêu âm tim

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân khám và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ tháng 07/2020 đến tháng 07/2021

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân được chẩn đoán THA tiên phát được làm siêu âm tim và chia làm 2 nhóm: nhóm có rối loạn chức năng tâm trương thất trái và nhóm không

có rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo hướng dẫn của ESC 2018, ASE 2016 và Hội Tim mạch Việt Nam 2018

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF < 50%), bất thường vận động vùng, tràn dịch màng tim, bệnh van tim mức độ vừa- nặng, bệnh cơ tim phì đại, thâm nhiễm có thay đổi ĐTĐ thứ phát (sóng T đảo ngược, thay đổi đoạn ST, block nhánh), tiền sử hoặc hiện tại có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh lý tim phổi mất bù hoặc đái tháo đường

- Bệnh nhân có bệnh lý đường dẫn truyền (block nhĩ thất, block nhánh)

- Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ, tạo nhịp nhĩ/thất…)

- Bệnh nhân có các rối loạn điện giải

- Hình ảnh siêu âm tim chất lượng kém

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2020 đến

tháng 07/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch quốc gia

Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang, nghiệm pháp chẩn đoán

Chọn mẫu thuận tiện

Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Lựa chọn các bệnh nhân THA đủ điều

kiện tham gia nghiên cứu

- Bước 2: Tiến hành siêu âm tim (tiêu chuẩn vàng)

và ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo chia nhóm nghiên cứu:

có/không rối loạn chức năng tâm trương thất trái

là 26 bệnh nhân), nhóm không rối loạn chức năng tâm trương thất trái gồm 84 bệnh nhân Không có bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 do rối loạn vận động vùng và giảm chức năng tâm thu thất trái

Tuổi và giới

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 63,3 ± 10,6 Trong đó, tuổi cao nhất là 88, tuổi thấp nhất là 31

Phân bố tuổi theo chức năng tâm trương thất trái như sau:

Biểu đồ 1 Tuổi trung bình theo chức năng tâm trương thất trái

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm có rối

loạn chức năng tâm trương thất trái cao hơn nhóm

không có rối loạn Trong đó, nhóm rối loạn chức

năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có tuổi trung

bình cao nhất là 71,8 ± 8,8 tuổi, nhóm không rối

loạn chức năng tâm trương thất trái có tuổi trung

bình thấp nhất 59,3 ± 10,4 tuổi Nghiên cứu của

chúng tôi bệnh nhân chủ yếu ở nhóm người cao tuổi, với thời gian mắc tăng huyết áp kéo dài > 5 năm Độ tuổi trung bình ở nhóm có rối loạn chức năng tâm trương đều cao hơn so với nhóm không rối loạn một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nghiên cứu của Kuznetsova T và cộng sự chỉ ra tuổi cao là yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng tâm

Bảng 1 Phân bố giới theo chức năng tâm trương thất trái

Đặc điểm

Giới Nam

Có rối loạn CNTTr

thất trái

Giai đoạn 1

22 (37,3%)

37 (62,7%)Giai

đoạn 2

11 (42,3%)

15 (57,7%)

(40,2%)

101 (59,8%)

trương thất trái với OR: 2,71 (p < 0,001) Như vậy,

nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên đối tượng

bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương nên

tuổi trung bình cao hơn so với các nghiên cứu khác

Trong nhóm đối tượng nghiên cứu số bệnh

nhân nữ là 101 trường hợp chiếm 59,8%, nam là

68 trường hợp chiếm 40,2% tổng số bệnh nhân Tỷ

lệ bệnh nhân nữ trong từng nhóm cũng cao hơn so

với nam Nghiên cứu của Kuznetsova T và cộng sự

cũng thấy nhóm tăng áp lực đổ đầy thất trái cuối

tâm trương và nhóm rối loạn chức năng tâm trương

thất trái có tỷ lệ bệnh nhân nữ từ 63,2-77,8% Tỷ lệ THA tăng dần theo tuổi ở cả hai giới Tuy nhiên

ở phụ nữ tiền mãn kinh, tỷ lệ THA có xu hướng thấp hơn so với nam Sau mãn kinh, thường ở độ tuổi trung bình là 51 tuổi, tỷ lệ THA ở phụ nữ tăng mạnh hơn

Tiền sử bệnh tật

Thời gian mắc THA trung bình của nhóm có rối loạn chức năng tâm trương thất trái là 6,4 ± 4,8 năm, của nhóm không rối loạn chức năng tâm trương thất trái là 4,2 ± 4,2 năm Trong đó thời gian phát hiện THA dài nhất là nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 (7,4 ± 3,8 năm) Trong phân tích hậu định của Nazário Leão R và cộng sự

từ nghiên cứu IMPEDDANS nhận thấy, thời gian mắc THA ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái dài hơn so với nhóm không rối loạn (160 so với 48 tháng, p < 0,001) Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh cũng chỉ ra tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm THA ≥ 5 năm cao hơn nhóm mắc THA < 5 năm (86,4% so với 65,2%, p < 0,05).Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối tượng THA tiên phát có rối loạn chức năng tâm trương thất trái nên có thời gian mắc bệnh kéo dài hơn

Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm Không RLCNTTr

(n= 84)

RLCNTTr

p Giai đoạn 1

(n= 59

Giai đoạn 2 (n= 26)

Tổng (n= 85)

Thời gian THA (năm) 4,2 ± 4,2 5,9 ± 5,0 7,4 ± 3,8 6,4 ± 4,8 < 0,05

HATT tối đa (mmHg) 169,3 ± 21,9 175,9 ± 17,1 192,9 ± 18,0 181,1 ± 19,0 < 0,01

HATTr tối đa (mmHg) 91,7 ± 8,7 100,5 ± 8,0 106,5 ± 11,3 102,4 ± 9,5 < 0,01

BSA (m2) 1,62 ± 0,13 1,61 ± 0,14 1,61 ± 0,17 1,61 ± 0,15 0,34BMI (kg/m2) 22,9 ± 2,3 23,2 ± 2,3 23,6 ± 2,3 23,4 ± 2,3 0,83Hồng cầu (T/l) 4,7 ± 0,5 4,6 ± 0,45 4,4 ± 0,3 4,5 ± 0,4 0,11Hemoglobin (g/l) 135 ± 9,2 136,4 ± 11,2 133,0 ± 7,5 135,3 ± 10,3 0,33

Creatinin (µmol/l) 65,9 ± 14,3 71,7 ± 15,2 66,5 ± 12,0 70,1 ± 14,4 0,06Kali (mmol/l) 3,7 ± 0,3 3,7 ± 0,3 3,9 ± 0,3 3,8 ± 0,3 < 0,05

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) của ba nhóm nằm

ở ngưỡng thừa cân, nhóm rối loạn chức năng tâm

trương có chỉ số khối cơ thể tăng nhẹ so với nhóm

không rối loạn nhưng sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê (p = 0,83 > 0,05)

Tỷ lệ thừa cân ở nhóm rối loạn chức năng tâm

trương thất trái là 53,1%, nhóm không rối loạn là

46,9%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05 Chỉ số khối cơ thể cao đặc biệt là chỉ số mỡ

cơ thể liên quan chặt chẽ với THA và phì đại thất

trái Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên bệnh

nhân THA cao tuổi, thể trạng tương ứng phù hợp

với người Việt Nam nên không xác định được mối

nguy cơ của thừa cân béo phì với chức năng tâm

trương thất trái

- Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có HATT tối đa 192,9 ± 18,0 mmHg và HATTr tối đa 106,5 ± 11,3 mmHg cao hơn so với hai nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Các chỉ số xét nghiệm huyết học, chức năng thận đều trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa ba nhóm Riêng chỉ số Kali máu có sự khác biệt giữa ba nhóm nhưng đều ở trong giới hạn bình thường do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi là các bệnh nhân THA không kèm theo các bệnh lý hay biến chứng trên các cơ quan khác.ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TIM

Đặc điểm các thông số siêu âm tim cơ bản

Bảng 3 Các thông số siêu âm tim cơ bản

Thông số Không RLCNTTr

(n= 84)

RLCNTTr

p Giai đoạn 1

(n= 59)

Giai đoạn 2 (n= 26)

Tổng (n= 85)

- Đường kính cuối tâm trương thất trái và phân

suất tống máu thất trái trong giới hạn bình thường

và không có sự khác biệt giữa ba nhóm

- Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái

có bề dày vách liên thất và thành sau thất trái lớn

hơn do đó chỉ số khối cơ thất trái cũng cao hơn

Để thích nghi với tình trạng này, cơ tim phản ứng thích nghi bằng quá trình tái cấu trúc với sự phát triển song song theo trục dọc cùng với sự lắng đọng các mô xơ mới ở khoảng kẽ làm tăng đồng đều độ dày thành tim, tăng khối lượng cơ thất trái hay phì đại thất trái Do đó, phì đại thất trái là biến chứng thường gặp nhất của THA

Đặc điểm phì đại thất trái trên siêu âm tim

Biểu đồ 2 Tỷ lệ phì đại thất trái theo chức năng tâm trương

Số bệnh nhân phì đại thất trái trên siêu âm

tim tỷ lệ thuận với mức độ rối loạn chức năng

tâm trương thất trái Trong đó, nhóm rối loạn

chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có tỷ

lệ bệnh nhân phì đại thất trái (64%) cao hơn hẳn

so với nhóm không rối loạn chức năng tâm trương (25%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Đặc điểm các thông số siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Bảng 4 Các thông số siêu âm tim đánh giá CNTTTr

Thông số Không RLCNTTr

(n= 84)

RLCNTTr (n=85)

p

Giai đoạn 1 (n= 59)

Giai đoạn 2 (n= 26)

Tổng (n= 85)

Nhận xét: Các thông số đánh giá chức năng tâm

trương thất trái phù hợp với mức độ rối loạn ở từng

nhóm bệnh nhân

- Vận tốc thư giãn mô cơ tim đo tại vòng van

hai lá (e’ vách và e’ bên) thấp hơn ở nhóm rối loạn

chức năng tâm trương so với nhóm không rối loạn (3,9 ± 0,8 và 5,4 ± 1,4 so với 8,1 ± 1,2 cm/s, p < 0,001)

- Tỷ số E/e’ và vận tốc tối đa dòng hở qua van ba

lá (TRVmax) tăng ở nhóm rối loạn chức năng tâm

trương so với nhóm không rối loạn, sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- Thời gian giảm tốc sóng E (DT) và thời gian giãn

đẳng tích (IVRT) kéo dài hơn ở nhóm rối loạn chức

năng tâm trương (đặc biệt là giai đoạn 1) (p< 0,001)

- Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái

có thể tích nhĩ trái lớn hơn đáng kể so với nhóm không rối loạn (41,7 ± 4,4 và 37,7 ± 3,7 so với 26,9

± 6,1 ml/m2, p< 0,001)ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ

Đặc điểm các thông số điện tâm đồ cơ bản

Bảng 5 Các thông số điện tâm đồ cơ bản ở bệnh nhân THA tiên phát

Thông số Không RLCNTTr

(n= 84)

RLCNTTr

p Giai đoạn 1

(n= 59)

Giai đoạn 2 (n= 26)

Tổng (n= 85)

- Các thông số về thời gian và các khoảng dẫn

truyền trong tim của cả ba nhóm nằm trong giới

hạn bình thường

- Tần số tim trung bình ở nhóm có rối loạn chức

năng tâm trương cao hơn nhóm không rối loạn

chức năng tâm trương (79,2 ± 8,0 ck/ph và 77,5 ±

10,2 ck/ph so với 70,2 ± 6,4 ck/ph) sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Các khoảng thời gian

sóng P, PQ, QT, QTc đều dài hơn ở nhóm rối loạn

chức năng tâm trương so với nhóm không rối loạn

chức năng tâm trương, mặc dù nhịp tim của nhóm

này cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,01

- Biên độ sóng P và thời gian phức bộ QRS

không có sự khác biệt giữa ba nhóm

- Chỉ số Sokolow- Lyon ở nhóm rối loạn chức

năng tâm trương thất trái (đặc biệt là giai đoạn 2:

37,0 ± 8,2 mm (> 35 mm)) cao hơn hai nhóm còn

lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Tỷ lệ phì đại thất trái dựa vào chỉ số Sokolow-Lyon cao hơn ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái (29,4%) so với nhóm không rối loạn (13,1%) với p < 0,001

KẾT LUẬN

- Tuổi trung bình của nhóm có rối loạn chức năng tâm trương thất trái cao hơn nhóm không có rối loạn Tỷ lệ thừa cân ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái là 53,1%, nhóm không rối loạn

là 46,9% Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có HATT tối đa 192,9 ± 18,0 mmHg

và HATTr tối đa 106,5 ± 11,3 mmHg cao hơn so với hai nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có tỷ lệ bệnh nhân phì đại thất trái (54,1%) cao hơn hẳn so với nhóm không rối loạn chức năng tâm trương (25%), sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Tần số tim trung bình ở nhóm có rối loạn chức

năng tâm trương cao hơn nhóm không rối loạn

chức năng tâm trương (79,2 ± 8,0 và 77,5 ± 10,2 so

với 70,2 ± 6,4) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,01 Các khoảng thời gian sóng P, PQ, QT, QTc

đều dài hơn ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương

so với nhóm không rối loạn chức năng tâm trương, mặc dù nhịp tim của nhóm này cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

- Chỉ số Sokolow- Lyon ở nhóm rối loạn chức năng tâm trương thất trái (đặc biệt là giai đoạn 2: 37,0 ± 8,2 mm (> 35 mm)) cao hơn hai nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

SUMMARY

Hypertension (HTN) is one of the most common cardiovascular diseases and causes cardiovascular death globally Target organ damage needs to be evaluated in which cardiac function is an important point The electrocardiogram and echocardiogram are routine tests, those are easy to perform and provide many important parameters for evaluating left ventricular systolic and diastolic function In the world, many authors are interested in diastolic dysfunction in patients with essential hypertension In Vietnam, there are relatively few studies on this group of patients, this study aims to evaluate clinical and subclinical characteristics in hypertensive patients with diastolic dysfunction

Objectives: To evaluate clinical characteristics, echocardiographic parameters and 12-lead standard

electrocardiogram in hypertensive patients with diastolic dysfunction

Methods: A cross-sectional descriptive study on 169 patients with essential hypertension, including

85 patients with diastolic dysfunction and 84 patients without diastolic dysfunction The patients were examined, taken medical history and indicated for electrocardiogram, transthoracic echocardiogram, basic blood test

Results: The mean age was 63.3 ± 10.6 years The group with stage 2 of left ventricular diastolic

dysfunction had a higher mean age than the group without diastolic dysfunction (71.8 ± 8.8 yearrs versus 59.3 ± 10.4 years) The proportion of females is 59.8% and of male is 40.2% The prevalence of overweight

in the group with left ventricular diastolic dysfunction was higher than in the group without diastolic dysfunction (53.1% versus 46.9%) All patients in study had concentric left ventricular wall thickening with RWT > 0.42, the group with stage 2 of left ventricular diastolic dysfunction had a higher rate of left ventricular hypertrophy than the group without diastolic dysfunction (54.1% and 25% with p < 0.001) The left ventricular diastolic dysfunction group had a larger left atrial volume (41.7 ± 4.4 ml/m2 in stage 2 group and 37.7 ± 3.7 ml/m2 in stage 1 group compared with 26.9 ± 6.1 ml/m2 in group without diastolic dysfunction, p<0.001) The mean heart rate of the group with diastolic dysfunction was higher (79.2 ± 8.0 bpm in stage 2 group and 77.5 ± 10.2 bpm in stage 1 group versus 70.2 ± 6.4 bpm in group without diastolic dysfunction, p < 0.01) P wave, PQ, QT, and QTc intervals were all longer in the group with diastolic dysfunction than in the group without diastolic dysfunction, although the heart rate of this group was higher, the difference was statistically significant with p <0.01 The rate of left ventricular hypertrophy based

on the Sokolow-Lyon index was higher in the group with left ventricular diastolic dysfunction (29.4%) than

in the group without diastolic dysfunction (13.1%), p < 0.001

Conclusion: Hypertension patients with diastolic dysfunction had a higher mean age, BMI, and

proportion of overweight The rate of left ventricular hypertrophy on echocardiography was higher in the group with diastolic dysfunction The mean heart rate of the group with left ventricular diastolic dysfunction was higher, the P wave duration, PQ, QT and QTc intervals were longer, the Sokolow-Lyon index of the diastolic dysfunction group was higher than the group without diastolic dysfunction

Keywords: Hypertension, diastolic function.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Zhou B., Bentham J., Cesare M.D., et al (2017) Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015:

a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants The Lancet,

389(10064), 37–55

2 Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al (2015) Recommendations for Cardiac Chamber Quantification

by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Journal of the American Society of Echocardiography,

of Echocardiography, 29(4), 277–314.

5 Khuyen-Cao-THA-2018.pdf http://vnha.org.vn/data/Khuyen-Cao-THA-2018.pdf, accessed: 04/22/2020

6 Mancia G., Rosei E.A., Azizi M., et al 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 98

7 Miyoshi T., Addetia K., Citro R., et al (2020) Left Ventricular Diastolic Function in Healthy Adult Individuals: Results of the World Alliance Societies of Echocardiography Normal Values Study Journal of the American Society of Echocardiography, 33(10), 1223–1233.

8 Salmasi A.-M., Alimo A., Jepson E., et al (2003) Age-associated changes in left ventricular diastolic function are related to increasing left ventricular mass: American Journal of Hypertension, 16(6), 473–477.

9 Kirillova V., Garganeeva A., and Sokolova L (2020) Diastolic function of the left and right ventricles of the heart in outpatients with arterial hypertension Echocardiography, 37(7), 1014–1020.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

ở bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim cấp

tại Viện Tim mạch Việt Nam

Lê Ngọc Thiện**, Phạm Thị Hồng Thi*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Đại học Y Hà Nội**TÓM TẮT

Viêm cơ tim cấp là tình trạng cơ tim bị tổn

thương cấp tính do các tác nhân khác nhau, với

triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Chẩn đoán

xác định dựa vào cộng hưởng từ tim và hoặc sinh

thiết cơ tim

Nghiên cứu được tiến hành mô tả bao gồm 108

bệnh nhân, trong đó có 45 bệnh nhân hồi cứu và 63

bệnh nhân tiến cứu với chẩn đoán nghi ngờ viêm

cơ tim cấp tại Viện tim mạch Việt Nam (do chưa có

điều kiện chụp MRI tim và/hoặc sinh thiết cơ tim)

để tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

của bệnh nhân nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu: ở bệnh nhân nghi ngờ viêm

cơ tim cấp có đặc điểm lâm sàng đa dạng và không

đặc hiệu với bệnh cảnh giống hội chứng vành cấp

hoặc suy tim Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới (71,3%),

trẻ tuổi với tuổi trung bình 27 ± 10,8 tuổi; tiền triệu

thường gặp nhất là sốt (53,7%), đau ngực là triệu

chứng khởi phát thường gặp nhất với 94,4% Các

triệu chứng lâm sàng suy tim như gan to, phù, lạnh

đầu chi, thiểu niệu gặp ở dưới 1/3 bệnh nhân Đa

số bệnh nhân không có rối loạn huyết động lúc vào,

sốc tim gặp ở 19,4% Men tim troponin T lúc vào

trung bình là 2006,1 ± 1854,7 ng/L, không có sự

khác biệt giữa nam và nữ (p < 0,05) Xét nghiệm

CRP-hs tăng ở 75,9% bệnh nhân Nồng độ

NT-proBNP tăng lúc vào có giá trị tiên lượng tình trạng

suy tim lúc ra viện (p < 0,001) Chức năng tâm thu

thất trái trung bình LVEF là 58,8 ± 11,3% Tất cả

bệnh nhân chụp động mạch vành đều có kết quả bình thường (100%)

Từ khóa: Viêm cơ tim cấp; suy tim

ĐẶT VẤN ĐỀViêm cơ tim cấp là tình trạng cơ tim bị viêm do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp nhất là

do vi-rút Mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc bệnh viêm cơ tim, tỷ lệ mắc bệnh từ 10 đến

20 trường hợp trên 100000 người Trong giai đoạn cấp có thể gây bệnh cảnh nguy kịch như suy tim cấp nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim và thậm chí ngừng tuần hoàn dẫn đến tử vong nhanh chóng.Hiện nay ở Việt Nam việc chẩn đoán xác định viêm cơ tim dựa trên sinh thiết cơ tim hoặc cộng hưởng từ tim còn nhiều hạn chế, chủ yếu chẩn đoán bằng phương pháp loại trừ Dựa vào thực tế như trên, mục đích nghiên cứu của chúng tôi là tìm hiểu đặc điểm của bệnh viêm cơ tim về biểu hiện lâm sàng và các đặc điểm cận lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 108 bệnh nhân, trong đó có 45 bệnh nhân hồi cứu và 63 bệnh nhân tiến cứu, các bệnh nhân đều được nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ viêm cơ tim cấp của Hội Tim mạch châu Âu ESC 2013, được thu thập và theo dõi

các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng từ lúc vào đến lúc

ra viện

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang tại Viện Tim mạch

Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2019

đến 8/2021 Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được

khám lâm sàng, làm xét nghiệm đầy đủ theo bệnh

án thống nhất Số liệu được xử lý bằng phần mềm

SPSS 20.0 Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng đề cương và đạo đức nghiên cứu Kết quả phục vụ cho mục đích khoa học, nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghi viêm cơ tim cấp

Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

Có 53,7% bệnh nhân có sốt trước khi nhập viện, triệu chứng cúm gặp ở 30,6% bệnh nhân Triệu chứng xuất hiện đầu tiên thường

là đau ngực (94,4%), khó thở (48,1%), với mức độ khó thở lúc vào NYHA I chiếm 38,5%, NYHA II-IV chiếm 61,5% Có 19,4% có biểu hiện sốc tim, nhịp tim trung bình lúc vào là 91,8 ± 17,6 chu kỳ/phút Huyết áp tâm thu trung bình

là 105,6 ± 15,5 mmHg

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 2 Đặc điểm điện tim và sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm Giá trị

(TB ± SD)

Nam (TB ± SD)

Nữ (TB ± SD) N p

Troponin T vào (ng/L) 2006,1 ± 1854,7 2045,2 ± 1866,9 1897 ± 2086,2 108 0,719NT-proBNP (pmol/L) 772,9 ± 1146,9 356,9 ± 780,7 1050,9 ± 1163 108 0,004