Hướng dẫn đọc điện tim cơ bản

ĐỌC ĐIỆN TIM I Các sóng điện tim bình thường 1 Sóng P Khử cực nhĩ Chiều rộng 0 05 – 0 11s Chiều cao 0 5 – 2 5mm 2 Khoảng PQ Thời gian dẫn truyền NT, từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q 0 12 – 0 2.

I Các sóng điện tim bình thường:

1 Sóng P:

- Khử cực nhĩ

- Chiều rộng 0.05 – 0.11s

- Chiều cao 0.5 – 2.5mm

2 Khoảng PQ:

- Thời gian dẫn truyền NT, từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q

- 0.12 – 0.2s

3 Sóng Q:

- Sóng âm nhọn hẹp

- Không có Q vẫn bình thường

- Rộng 0 – 0.03s, sâu 0 – 3mm

4 Sóng R:

- Sóng dương lớn nhất

- Biên độ cao: đến 25mm

5 Sóng S:

- Sóng âm tiếp theo R, hẹp và nhỏ

- Không thấy S vẫn bình thường

6 Phức bộ thất QRS:

- Thời gian khử cực thất

- Tính từ khởi điểm Q đến hết S 0.05 – 0.11s

7 Đoạn ST:

- Cuối sóng S đến khởi điểm T

- ST đẳng điện⬄ trùng với đường đẳng điện mà mốc là đường kéo từ đoạn PQ

- ST chênh lên ⬄ chênh lên so với đường đẳng điện chênh 1mm vẫn bình thường, đạo trình ngực chênh 2mm vẫn bình thường

- ST chênh xuống ⬄ chênh xuống so với đường đẳng điện

Chênh xuống 0.5mm vẫn bình thường

Chênh xuống >1mm và đi ngang, hình đáy chén là b.lý

8 Sóng T:

- Tái cực thất

- T dương ở DI, AVF, V3, V4, V5, V6

- T âm ở AVR

- Âm hoặc dương ở DII, aVL, V1, V2

- T không cao quá 50% R

9 Khoảng QT:

- Thời gian tâm thu điện học của tâm thất

- Khởi điểm sóng Q đến hết T

- Đo khoảng QT ở DII, V3 V4

- 0.36 – 0.42s

II PHƯƠNG PHÁP ĐỌC ĐIỆN TIM:

1 Xác định nhịp xoang hay không:

Nút xoang bình thường:

- Sóng P trước QRS

- PQ không đổi

- P dương ở DI, DII, V5, V6 và âm ở aVR

- PP đều

Nhịp bộ nối:

- Nút xoang phát ra xung động quá chậm nút nhĩ thất sẽ thay thế nút xoang để làm chủ nhịp

- Nếu nhịp bộ nối chỉ huy được cả nhĩ và thất tim có nhịp bộ nối

- Nếu chỉ chỉ huy được thất còn nhĩ vẫn do nút xoang chỉ huy phân ly nhĩ thất

- Nếu phân ly nhĩ thất chỉ xảy ra ở một vài nhát bóp thì được gọi là thoát bộ nối

Nhịp nút:

- Tần số tim chậm 40 – 50 nhịp/p

- P âm ở DII, DIII, aVF

- P dương ở aVR, dẹt ở DI

- PQ ngắn lại <0.11s

- P đứng sau QRS trên đoạn ST

2 Tần số tim ? nếu có block N-T, phân ly N-T thì phải tính TS nhĩ riêng và thất riêng

- Tần số tim = 60 : RR RR tính ra giây Mỗi ô nhỏ 0.04s

3 Trục điện tim, góc anpha

Trục điện tim: dựa vào hình dạng đại cương của QRS ở DI và DIII:

- Cùng hướng lên trên trục trung gian

- Hướng về nhau trục P

- Ngược chiều nhau trục T

- Cùng hướng xuống dưới trục vô định

Góc alpha = góc giữa vecto tổng hợp DI với DIII so với chiều dương của DI

4 Tư thế tim

5 Hình dạng các sóng

III Các biến đổi trên điện tim

A NGOẠI TÂM THU:

- Là nhát bóp xuất hiện sớm và đột ngột ở bất kỳ vị trí nào trong nhĩ và thất

1 Ngoại tâm thu trên thất:

NTT nhĩ:

● P’ biến đổi khác hẳn với P cơ sở

● P’Q’ ngắn hơn PQ cơ sở

● RR’ ngắn hơn RR cơ sở

● Q’R’S’T’ không biến đổi

NTT bộ nối

● NTT bộ nối trên: P’ âm đi trước Q’R’S’ Q’R’S’ b.th

● NTT bộ nối giữa: không thấy P’, Q’R’S’ b.th nhưng xuất hiện sớm hơn

● NTT bộ nối dưới: P’ âm tính đi sau Q’R’S’ trước T’ Q’R’S’ b.th

2 Ngoại tâm thu thất:

Đặc điểm:

● Xuất hiện sớm RR’ < RR

● Q’R’S’ giãn rộng > 0.12s

● T’ trái chiều với Q’R’S’ và S’T’ cùng chênh theo chiều sóng T

- NTT thất nhịp đôi: một nhịp cơ sở thì có 1 nhịp NTT

- NTT thất nhịp ba: hai nhịp cơ sở thì có 1 nhịp NTT

- …

3 Tính chất nguy hiểm của NTT:

- Hiện tượng R/T (R on T): NTT thất quá sớm chồng lên sóng T của chu chuyển trước gây nên nhịp nhanh thất or rung thất

- NTT đa ổ đa dạng: các khoảng RR’ k bằng nhau và hình dạng các NTT không giống nhau

- NTT thành từng chùm 2 – 3 chiếc

- NTT có Q rộng sâu, or dạng QS với ST chênh lên sóng T âm – nhồi máu cơ tim kèm theo

B Rung nhĩ:

- Tình trạng nhĩ bóp nhanh, k đều nhau, không đồng loạt do ổ nào đó trong nhĩ phát ra cướp quyền chỉ huy

của nút xoang Thất đập không đều và chậm hơn nhĩ

Hình ảnh điện tim:

● P và đường đồng điện biến mất

● Xuất hiện f lăn tăn hình răng cưa không đều nối đuôi nhau liên tục, tần số 400 – 600l/p rõ ở V1, V2, DIII

và Avf

● RR k đều nhau

● QRS biến dạng ít

● T thấp và biến dạng do f chồng lên

C Cuồng nhĩ:

- Nhĩ bóp nhanh – đều do một ổ não đó trong nhĩ cướp quyền chỉ huy của nút xoang Thất đập chậm hơn

Hình ảnh điện tim:

● P và đường đồng điện biến mất

● Xuất hiện F hình sóng nước or cánh chim vỗ đều nhau liên tục, tần số 300 – 400 l/p biên độ lớn hơn P

b.th rõ ở V1, V2 DIII, avF

● Các khoảng RR đều nhau

● QRS biến dạng ít

- Nếu 2 F và 1 QRS cuồng nhĩ kiểu 2/1, tương tự 3/1, 4/1…

- Cuồng nhĩ giảm khi ấn nhãn cầu

D Nhịp nhanh kịch phát trên thất:

- Nhịp nhanh đều, phát ra đột ngột do một ổ lạc chỗ nào đó ở trong Nhĩ hay bộ nối cướp quyền chỉ huy nút

xoang

Hình ảnh điện tim:

● Nhịp rất nhanh 180 – 250l/p

● P khó xác định, thường lẫn vào QRS đi trước

● QRS thường k biến đổi

● ST chênh xuống, T âm tính do nhịp quá nhanh gây thiếu máu cơ tim tạm thời

● QT ngắn lại

- Xuất hiện và kết thúc đột ngột

E Nhịp nhanh kịch phát thất:

- Nhịp nhanh thất - ổ phát xung ở thất kích thích tim đập với tần số cao

- Nguyên nhân: thường gặp ở người cao tuổi, nhồi máu cơ tim, thấp tim, suy tm, hội chứng Adam – stockes,

block N-T hoàn toàn, ngộ độc thuốc cường tim, thuốc gây mê, điện giật…

Hình ảnh điện tim:

● Nhịp nhanh thất 150 – 200l/p

● P khó xác định

● QRS giãn rộng, có móc

● T và ST trái chiều với QRS

- Cơn bắt đầu bằng một NTT thất và kết thúc thường chuyển sang từng loạt NTT thất

F Rung thất:

- Thất k co bóp được, từng vùng trong thất rung lên loạn xạ k đồng bộ, gây nên ngừng tuần hoàn.

- Nguyên nhân: điện giật, chấn thương, PT tim, thông tim, gây mê Do biến chứng cuối cùng của bệnh tim

nặng (NMCT, suy tim nặng )

Hình ảnh điện tim:

● Dao động ngoằn ngoèo hình dạng k đều về tần số biên độ thời gian

● Nếu có những dao động cao hình sin – gọi là cuồng thất

● Dấu hiệu báo trước có thể là NTT thất đa ổ đa dạng, từng chùm

IV Biến đổi điện tim trong rối loạn nhịp do rối loạn dẫn truyền:

A Block xoang nhĩ:

- Xung động của nút xoang bị tắc lại k truyền ra được cơ nhĩ

Hình ảnh điện tim

● Mất hẳn một or hai nhát bóp

B Block nhĩ thất

1 Block N – T độ I:

- PQ > 0.2s

- Đôi khi thấy chồng lên T của nhát trước

2 Block N – T độ II:

Loại I – chu kỳ luciani – wenkenbach:

● Mỗi chu kỳ 4 – 5 nhịp

● PQ dài dần ra

● Nhịp cuối chỉ có P, k có QRS

● PP đều nhau, RR k đều

Loại II – kiểu MOBIZ:

● PQ kéo dài, tương đối đều nhau

● Thỉnh thoảng có P đơn độc

● Nếu có 2 P mà có 1 QRS Block N – T độ II kiểu 2/1 Có thể có loại 3/1, 4/1,… Nếu thất nghỉ càng nhiều thì tình trạng bệnh càng nặng

3 Block N – T độ III:

- Block N – T hoàn toàn, Nhĩ và Thất đập theo tần số riêng

- Trên điện tim:

● P k liên quan tới QRS

● PP đều, tần số khoảng 70l/p

● Nhịp thất đều, chậm 30 – 40l/p

● Xung phát từ bộ nối or thân bó His QRS bình thường

Xung phát từ thất QRS giãn rộng

- Nếu nhịp thất quá chậm HC Adam Stockes: ngất một cách đột ngột vì thiếu máu não do ngừng tuần hoàn

C Block trong thất:

1 Block nhánh P:

- Hình ảnh điện tim:

● P bình thường

● RSR’ or RSR’S’ ở V1 V2 DIII

● S rộng có móc ở V5 V6 DI

● Trục hướng P or T

● QRS < 0.12 block nhánh P k hoàn toàn

QRS > 0,12 block nhánh P hoàn toàn

- Nguyên nhân:

● Bệnh tổn thương cơ tim, màng trong tim, giãn thất P

● Thiểu năng ĐM vành

● Bệnh tim bẩm sinh

2 Block nhánh T:

- Hình ảnh điện tim:

● P bình thường

● R rộng có móc ở DI DII V5 V6

● S sâu ở V1 V2

● Trục hướng T

● QRS < 0.12 block nhánh T k hoàn toàn

QRS > 0,12 block nhánh T hoàn toàn

- Nguyên nhân:

● Thiểu năng ĐM vành

● Tổn thương thất T, vách liên thất

● Giãn thất T

3 Block nhánh nhỏ:

- Gọi là HEMIBLOCK

- Hemiblock nhánh T trước:

● Trục T, alpha < -30 độ

● Dạng qR ở DI và aVL

● Không có dấu hiệu dày thất T

- Hemiblock nhánh T sau:

● Truc P, alpha > 90 độ

● Dạng qR ở DII, DIII, aVF

● Không có dấu hiệu dày thất T

D Dẫn truyền N – T nhanh

1 Hội chứng Woft – Parkinson – White

- Là hc dẫn truyền N – T nhanh qua đường dẫn truyền bên được gọi là cầu Kent, vòng qua nút Nhĩ thất tiến vào một phần cơ tâm thất do một phần cơ tâm thất đi vào hoạt hóa sớm và phần còn lại hoạt hóa chậm hơn QRS dãn rộng và hay có móc

- Hình ảnh điện tim:

● PQ ngắn lại < 0.12s

● QRS giãn rộng > 0,12s

● Xuất hiện sóng delta ở đầu R

● ST và T ngược chiều với hướng chính của QRS

- Chia làm 2 kiểu:

● Kiểu A: delta dương tính ở tất cả đạo trình trước tim

● Kiểu B: delta âm tính ở đạo trình trước tim P và dương tính ở đạo trình trước tim T

- Nguyên nhân:

● Bệnh lý tim thực thể: nhồi máu cơ tim cũ, bệnh thấp khớp cấp và mạn,

● Bệnh tim bẩm sinh

2 Hội chứng Low – Ganong – Levin

- Hình ảnh điện tim:

● PQ ngắn lại < 0,12s

● QRS và T bình thường

- Nguyên nhân: rối loạn thần kinh thực vật

V Hội chứng tăng gánh:

A Tăng gánh nhĩ

1 Tăng gánh nhĩ T:

- Nguyên nhân: hẹp van 2 lá “P 2 lá”

- Điện tim:

● P rộng > 0.11s

● P hai đỉnh or có móc ở đỉnh: ở DI, DII aVF, V5 V6

● P hai pha với pha (-) > pha (+) : DIII V1 V2 aVF

● Trục P lệch trái

2 Tăng gánh Nhĩ P:

- Nguyên nhân: bệnh phổi mãn tính, bệnh tim Bsinh “P phổi”, “P bẩm sinh”

- Điện tim:

● P cao > 2.5mm DII DIII aVF PaVF > P DII

● P hình tháp (nhọn và cao)

● P hai pha với (+) > (-) ở DIII V1 V2

● Trục P lệch P

● QRS ở V1 có dạng QR

3 Tăng gánh 2 nhĩ

● P cao rộng, đạo trình DII DIII, Avf

● P rộng 2 đỉnh or có móc

● P hai pha DIII V1 V2

● Dấu hiệu dày thất phối hợp

B Tăng gánh thất:

1 Tăng gánh thất T:

- Nguyên nhân: THA, hở hẹp van ĐMC, hở lỗ van 2 lá, còn ống ĐMC, hẹp eo ĐMC

- Điện tim:

● Trục QRS chuyển T

● RV5 > 25mm

● RV6 > RV5 > RV4

● Chỉ số Sokolov – Lyon thất T: RV5 + SV1 > 35

● Nhánh nội điện muộn ở V5 V6

● Tăng gánh tâm thu ⬄ T âm ở V5 V6 và T dương cao ở V1 V2

● Tăng gánh tâm trương ⬄ T dương cao ở V4 V5 V6

2 Tăng gánh thất P:

- Nguyên nhân: hẹp 2 lá, tâm phế mạn, bệnh tim bẩm sinh…

- Điện tim:

● Trục QRS chuyển P

● RV1 > 7mm

● SV5 > 5mm

● R/S V1 V2 > 1

● Chỉ số Sokolov – Lyon thất P RV1 + SV5 > 11mm

● Nhánh nội điện muộn ở V1 V2

3 Tăng gánh 2 thất:

● R cao ở V1 V2 V5 V6

● S sâu ở V1 V2 V5 V6

● (R + S) V3 V4 > 50mm

● R cao và ST T âm ở V1 V2 V5 V6

● R cao và ST T âm ở V5 V6 + trục chuyển P

VI Điện tim trong bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim:

1 Sóng T:

- Thấp và dẹt ở tất cả các chuyển đạo DIII và V1 TMCT

- Âm sâu, cân đối nhọn TMCT

2 Đoạn ST:

- ST chênh lên >2mm từ V1 – V4 và chênh lên > 1mm ở các đạo trình khác Tổn thương cơ tim

- ST chênh xuống 0.5 – 0.9mm có thể là tổn thương TMCT

3 Sóng Q:

- Xuất hiện Q rộng và sâu or dạng QS dấu hiệu hoại tử cơ tim

Về nhồi máu cơ tim:

- Thường gặp ở thất T (thành thất T dày hơn) do tắc or hẹp ĐMV

- Ba vùng: vùng hoại tử ở trung tâm vùng tổn thương bao quanh vùng thiếu máu ngoài cùng

- Ba giai đoạn:

1 Tối cấp – vài giờ đầu sau khi ĐMV bị tắc

● ST chênh lên rất cao

● T âm sâu nhọn cân đối

2 Cấp tính – sau tối cấp vài ngày đến vài tuần:

● ST chênh lên nhiều thành sóng cong vòm

● T âm sâu hơn, đối xứng

● Q hoại tử bắt đầu xuất hiện

3 Bán cấp – vài tuần đến vài tháng:

● ST chênh lên ít hơn

● T âm nhọn đối xứng

sóng vành Pardee

● Q bệnh lý rõ rệt: sâu hơn, rộng hơn

4 Mạn tính – sau cấp tính từ 3 – 6 tháng:

● ST về đường đẳng điện

● T trở lại dương tính or âm tính nếu tình trạng thiếu máu còn tồn tại

● Q bệnh lý or QS vẫn tồn tại vĩnh viễn là hình ảnh của NMCT mạn tính/ NMCT cũ