Yêu Cầu Thay Đổi của Người Nhận Bảo Hiểm Blue Shield of California và Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Mọi thay đổi phải được gửi cho chúng tôi trong vòng 31 ngày kể từ ngày t[.]
Trang 1Yêu Cầu Thay Đổi của Người Nhận Bảo Hiểm
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Mọi thay đổi phải được gửi cho chúng tôi trong vòng 31 ngày kể từ ngày thay đổi bắt đầu có hiệu lực Mẫu này không được sử dụng để thay đổi bác
sĩ chăm sóc chính (PCP) – người nhận bảo hiểm phải gọi đến số máy Dịch Vụ Thành Viên ở mặt sau thẻ ID
Xác định người lao động - phải điền vào mục này.
Địa chỉ nhà
Thay Đổi
c Có c Không Đây có phải là thay đổi/chỉnh sửa địa chỉ không?
c Có c Đây có phải là thay đổi/chỉnh sửa địa chỉ của người phụ thuộc không? (Lưu ý: Địa chỉ của người phụ thuộc được mặc định là địa chỉ của người nhận bảo hiểm nếu câu trả lời ở đây là ‘Không’.)
Nếu trả lời là có, vui lòng ghi rõ thay đổi tên và địa chỉ của người phụ thuộc:
c Sửa số An Sinh Xã Hội của tôi thành: _ (Phải đính kèm bản sao thẻ An Sinh Xã Hội, một ảnh ID, một thư xác nhận từ văn phòng An Sinh Xã Hội và một bản tuyên bố nêu lý do tại sao người lao động yêu cầu thay đổi.)
c Đây là thay đổi được thực hiện trong quá trình đăng ký mở
c Chuyển/bổ sung chương trình bảo hiểm y tế của tôi thành: c HMO _ c HMO SaveNet _ c Local Access+ HMO _ c PPO _
c POS _ c Active Choice* _ c Shield PPO Savings Plus Chuyển chương trình bảo hiểm phúc lợi đặc biệt của tôi thành: c DHMO _ c DPPO _ c DINO†
Từ Nhóm Số _ sang Nhóm Số _ thuộc nhóm công ty chủ quản của tôi Lưu ý: Nếu muốn chuyển chương trình bảo hiểm thành HMO, POS hay DHMO, vui lòng điền vào Mục A
c Thay đổi chương trình bảo hiểm Nhân Thọ Tử Kỳ Basic Group/Bảo Hiểm Nhân Thọ Bổ Sung và AD&D (Bảo Hiểm Thương Tật Toàn Bộ Vĩnh Viễn và Chết
Do Tai Nạn): (nộp chi phí bảo hiểm trước đó và chi phí của chương trình bảo hiểm mới)
Chi phí chương trình bảo hiểm trước đó: $ _ _ _ Chi phí chương trình bảo hiểm mới: $ _ _ _
c Sửa/thay đổi tên thành::
c Sửa/thay đổi địa chỉ email thành:
c Sửa/thay đổi ngày sinh của tôi từ: _ thành: _
c Các thay đổi/ghi chú bổ sung: _
c Hủy người nhận bảo hiểm: Tôi từ chối chương trình bảo hiểm y tế cho bản thân tôi (và cho những người phụ thuộc, nếu có) có hiệu lực:
c Thành viên COBRA
c Sự kiện đủ điều kiện
c Ngày có hiệu lực của sự kiện đủ điều kiện ở trên: _
c Đây có phải là chấm dứt bảo hiểm không? Nếu có, ghi rõ (các) tên: _
Thay đổi chương trình bảo hiểm của người phối ngẫu/bạn đời sống chung/con cái phụ thuộc
Bổ sung người phối ngẫu/bạn đời sống chung/con cái phụ thuộc – Điền vào mục A – Ngày các bổ sung theo yêu cầu có hiệu lực: _
c Ngày cưới nếu bổ sung người phối ngẫu: _ c Bạn đời sống chung – ngày lập quan hệ sống chung nếu có bổ sung
c Nếu tòa án có ra lệnh giám hộ/bảo hộ, nhập ngày và gửi kèm bản sao các tài liệu pháp lý: _
c Nếu là trường hợp con nuôi, nhập ngày nhận con nuôi hoặc ngày được giao làm con nuôi và gửi kèm bản sao các tài liệu pháp lý: _
c Người phụ thuộc bị khuyết tật trên 25 tuổi (Gửi kèm mẫu ‘Tuyên bố con cái phụ thuộc khuyết tật quá tuổi’ (C3674) hoặc xác nhận nhà bảo hiểm y tế hiện tại của bạn đang bảo hiểm cho người phụ thuộc khuyết tật này.)
c Thay đổi chi phí bảo hiểm Nhân Thọ Tử Kỳ Bổ Sung theo Nhóm và AD&D của người phối ngẫu hoặc bạn đời sống chung: (nộp chi phí bảo hiểm trước đó và chi phí bảo hiểm mới) Chi phí bảo hiểm trước đó: $ _ _ Chi phí bảo hiểm mới: $ _
Hủy người phụ thuộc – Điền vào mục A – Ngày có hiệu lực xóa theo yêu cầu: _
Dành cho Hủy bỏ người phối ngẫu hoặc bạn đời sống chung: (chọn lý do hủy phù hợp và cung cấp ngày xảy ra)
c Ly dị hoặc chấm dứt quan hệ bạn đời sống chung: Ngày: _
c Qua đời: Ngày _
c Lý do khác (xin ghi rõ) _ Ngày: _
FDành cho Hủy bỏ con cái phụ thuộc: (chọn lý do hủy phù hợp và cung cấp ngày xảy ra)
c Qua đời: Ngày: _ c Lý do khác (xin ghi rõ _ Ngày: _
Vui lòng cung cấp một bản sao chứng chỉ HIPAA (Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp thông tin bảo hiểm y tế) nếu đăng ký bản thân và/ hoặc (những) người phụ thuộc trên 25 tuổi làm thành viên của một chương trình bảo hiểm y tế trong quá trình đăng ký mở (OE) hoặc nếu bạn sẽ bổ sung (những) người phụ thuộc vào chương trình bảo hiểm bên ngoài OE bằng một sự kiện đủ điều kiện
Sự kiện đủ điều kiện: Ngày của sự kiện đủ điều kiện: _
Lưu ý: Đối với con cái mới sinh/con nuôi hoặc con được ba mẹ đẻ chọn người nhận nuôi bắt buộc phải nộp Yêu Cầu Thay Đổi của Người Nhận Bảo Hiểm trong vòng 31 ngày kể từ ngày sinh/nhận con nuôi/được giao làm con nuôi để được bổ sung vào chương trình bảo hiểm
Vui lòng bảo đảm gửi lại mẫu này khi đã ký vào trang hai, đây là điều cần thiết để thực hiện những thay đổi kể trên.
Trang 2C675-1-ML-VI
Yêu Cầu Thay Đổi của Người Nhận Bảo Hiểm (tiếp theo)
Mục A
Điền vào mục này nếu có bổ sung/hủy chương trình bảo hiểm của bản thân hoặc những người phụ thuộc Cung cấp thông tin cho Bác Sĩ Điều Trị Riêng/
Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Nha Khoa nếu thay đổi có liên quan đến chương trình bảo hiểm HMO/POS/DHMO Vui lòng điền vào phần phúc lợi ứng với thay đổi:
Bổ sung Hủy Bản thân
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nhân Thọ‡
c Nhân Thọ
Bổ Sung ‡
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nhân Thọ
c Nhân Thọ
Bổ Sung
Nếu bổ sung chương trình bảo hiểm Nhân Thọ Cơ Bản/AD&D, vui lòng ghi rõ số tiền: $
Nếu bổ sung chương trình bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung, vui lòng ghi rõ số tiền: $
Tên Bác Sĩ Điều Trị Riêng HMO/POS
Tên bác sĩ:
Số nhà cung cấp dịch vụ _
Số IPA/MG
Hiện là bệnh nhân?
c Có
c Không
Nhà cung cấp dịch vụ Dental HMO duy nhất
Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:
Số nhà cung cấp dịch vụ nha khoa _
Bổ sung Hủy Người phối ngẫu/bạn đời sống chung
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nhân Thọ
c Nhân Thọ
Bổ Sung ‡
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nhân Thọ
c Nhân Thọ
Bổ Sung
Nếu bổ sung chương trình bảo hiểm Nhân Thọ Cơ Bản/AD&D, vui lòng ghi rõ số tiền: $
Nếu bổ sung chương trình bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung, vui lòng ghi rõ số tiền: $
Tên Bác Sĩ Điều Trị Riêng HMO/POS
Tên bác sĩ:
Số nhà cung cấp dịch vụ _
Số IPA/MG
Hiện là bệnh nhân?
c Có
c Không
Nhà cung cấp dịch vụ Dental HMO duy nhất
Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:
Số nhà cung cấp dịch vụ nha khoa _
Bổ sung Hủy Con cái
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nhân Thọ
c Nhân Thọ
Bổ Sung ‡
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nhân Thọ
c Nhân Thọ
Bổ Sung
Nếu bổ sung chương trình bảo hiểm Nhân Thọ Bổ Sung, vui lòng ghi rõ số tiền: $ _($5,000 hoặc $10,000) (Lưu ý: số tiền tương tự được áp dụng với tất cả con cái.)
Tên Bác Sĩ Điều Trị Riêng HMO/POS
Tên bác sĩ:
Số nhà cung cấp dịch vụ _
Số IPA/MG
Hiện là bệnh nhân?
c Có
c Không
Nhà cung cấp dịch vụ Dental HMO duy nhất
Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:
Số nhà cung cấp dịch vụ nha khoa _
Bổ sung Hủy Con cái
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
Tên Bác Sĩ Điều Trị Riêng HMO/POS
Tên bác sĩ:
Số nhà cung cấp dịch vụ _
Số IPA/MG
Hiện là bệnh nhân?
c Có
c Không
Nhà cung cấp dịch vụ Dental HMO duy nhất
Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:
Số nhà cung cấp dịch vụ nha khoa _
Bổ sung Hủy Con cái
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
c Nha Khoa
c Y Tế
c Nhãn
Khoa
Tên Bác Sĩ Điều Trị Riêng HMO/POS
Tên bác sĩ:
Số nhà cung cấp dịch vụ _
Số IPA/MG
Hiện là bệnh nhân?
c Có
c Không
Nhà cung cấp dịch vụ Dental HMO duy nhất
Tên nhà cung cấp dịch vụ nha khoa:
Số nhà cung cấp dịch vụ nha khoa _ Mọi thông tin tôi cung cấp trong mẫu đơn này đều chính xác và đầy đủ Tôi hiểu rằng mẫu đơn này, cùng với bất kỳ mẫu đơn đăng ký nào trước đây của tôi, Chứng Từ Bảo Hiểm/Giấy Chứng Nhận Bảo Hiểm và Thỏa Thuận/chính sách Dịch Vụ Y Tế và bất kỳ bản chứng thực và đính kèm nào đi kèm, cấu thành toàn bộ thỏa thuận dành cho chương trình bảo hiểm
Chữ ký của người lao động Ngày _
Nếu gửi fax mẫu đơn này, xin lưu giữ tài liệu này làm hồ sơ.
BBlue Shield of California/Blue Shield Life bảo vệ tính bảo mật và quyền riêng tư đối với các thông tin cá nhân và y tế của bạn Các thông tin cá nhân và
y tế bao gồm thông tin y khoa và thông tin nhận dạng cá nhân như tên, địa chỉ, số điện thoại và số An Sinh Xã Hội của bạn Chúng tôi không tiết lộ những thông tin này, trừ khi được pháp luật cho phép
Vui lòng bảo đảm gửi lại mẫu này khi đã ký vào trang hai, đây là điều cần thiết để thực hiện những thay đổi kể trên.
* Ký cam kết bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)
† Đang chờ phê duyệt theo quy định
‡ Có thể cần có mẫu đơn Bằng Chứng về Khả Năng Có Thể Bảo Hiểm
2 trên 2