T¹p chÝ y d−îc häc qu©n sù sè 2 2017 81 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ LASER NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG Bùi Văn D[.]
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN
SUY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN MẠN TÍNH CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
LASER NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG
Bùi Văn Dũng*; Nguyễn Minh Đức*; Đặng Thị Việt Hà**; Vũ Xuân Nghĩa***
Nguyễn Trung Anh*; Vũ Thị Thanh Huyền*; Phạm Thắng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch của bệnh nhân (BN) suy
tĩnh mạch (TM) hiển lớn mạn tính có chỉ định điều trị laser nội mạch Ðối tuợng và phương pháp:
nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 46 chân (38 BN) suy TM hiển lớn mạn tính có chỉ định điều trị
laser nội mạch Kết quả: tuổi trung bình 58,9 ± 8,3 Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất tức
nặng chân (100%), chuột rút (89,1%), đau bắp chân (50%), phù chân (47,8%), ngứa (23,9%), các triệu chứng khác (43,5%) như nóng rát, tê, cảm giác kim châm… Đặc điểm theo phân loại lâm sàng CEAP: phân độ C2 chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), phân độ C3 30,4%, phân độ C4 26,1%, không có chân nào ở phân độ C5 và C6 Thang điểm độ nặng lâm sàng VCSS trung bình 4,6 ± 1,6 điểm Đặc điểm TM hiển lớn đoạn can thiệp laser trên siêu âm Doppler: đường kính trung
bình 6,9 ± 1,1 mm, thời gian dòng trào ngược (DTN) trung bình 3 giây (1,3 - 5,5 giây) Kết luận:
trên BN suy TM hiển lớn mạn tính có chỉ định điều trị laser nội TM, tức nặng chân là triệu chứng thường gặp nhất (100%); siêu âm Doppler có đường kính TM tăng và xuất hiện DTN TM
* Từ khóa: Suy tĩnh mạch; Laser nội mạch; Đặc điểm lâm sàng
Clinical Characteristics and Doppler Features in Patients with Chronic Great Saphenous Vein Insufficiency Indicated for Endovenous Laser Treatment at the National Geriatric Hospital
Summary
Objectives: To describe characteristics and Doppler features of chronic great saphenous vein
insufficiency with endovenous laser treatment Subjects and methods: A descriptive cross-sectional study on 46 limbs (38 patients) Results: Mean age was 58.9 ± 8.3 The common clinical symptoms were heaviness (100%), cramps (89.1%), pain (50%), swelling (47.8%), itching (23.9%), other symptoms (43.5%) such as burning, numbness, tingling According to CEAP clinical classification: CEAP grade 2 (43.5%), CEAP grade 3 (30.4%), CEAP grade
4 (26.1%), no CEAP grade 5, 6 The mean score of venous clinical severity score (VCSS) was 4.6 ± 1.6 points Features of chronic great saphenous vein on Doppler ultrasound: the mean
diameters was 6.9 ± 1.1 mm, the mean reflux time was 3 seconds (1.3 - 5.5 seconds)
* Bệnh viện Lão khoa TW
** Trường Đại học Y Hà Nội
*** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Thị Thanh Huyền (vuthanhhuyen11@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 20/10/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/12/2016
Ngày bài báo được đăng: 17/01/2017
Trang 2Conclusion: In chronic great saphenous vein insufficiency patients with endovenous laser
treatment, heaviness was the most common clinical symptom; there was increased in venous diameter and occured reflux time on Doppler ultrasound
* Key words: Chronic venous insufficiency; Endovenous laser treatment; Clinical characteristics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy TM mạn tính bao gồm tất cả mọi
thay đổi do hậu quả của giãn TM, hở các
van TM và tăng áp lực TM Nghiên cứu
của Clark và CS (2009) ghi nhận tỷ lệ suy
TM trên cộng đồng người Mỹ trên 69 tuổi
là 71% [4] Hầu hết các nghiên cứu cho
thấy trong tổng số BN bị suy TM chi dưới
mạn tính, suy TM hiển lớn chiếm đa số
[5] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của
Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến: tỷ lệ
suy TM chi dưới mạn tính chiếm 14,13%
[1]
Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất
phong phú, giai đoạn đầu có thể không có
triệu chứng, chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm
mỹ hoặc có thể có các biểu hiện nặng
chân, chuột rút về đêm, đau chân, phù ở
chân, nhiễm sắc tố da, xơ hóa da chân,
eczema… Giai đoạn sau, BN có thể bị
loét da, tắc mạch, điều trị rất khó khăn và
chi phí điều trị cao Nếu không được điều
trị, bệnh sẽ ngày càng nặng lên và gây
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh Chẩn đoán chủ
yếu dựa vào khám lâm sàng và siêu âm
Doppler tìm DTN TM
Hiện nay trên thế giới đã áp dụng
nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối với
suy TM chi dưới mạn tính: đơn độc hoặc
phối hợp, tùy theo mức độ trầm trọng của
bệnh và nhu cầu của người bệnh Laser
nội TM là phương pháp điều trị an toàn và
hiệu quả trong suy TM hiển, mức độ
khuyến cáo/bằng chứng loại I/B theo
khuyến cáo của Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (2007) [6] Nhiều nghiên cứu trên thế giới
so sánh hiệu quả của phương pháp này
và phẫu thuật, kết quả cho thấy lợi điểm nổi bật của phương pháp này về mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện ít và tỷ lệ tái phát ít hơn [7] Tại Việt Nam, phương pháp điều trị này còn khá mới mẻ, bắt đầu áp dụng vài năm gần đây ở một số cơ sở y tế lớn và còn ít nghiên cứu về vấn đề này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch BN suy TM hiển lớn mạn tính có chỉ định điều trị laser nội mạch
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
BN ≥ 50 tuổi được khám, chẩn đoán suy TM hiển lớn mạn tính và điều trị bằng phương pháp laser nội mạch tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 01 -
2014 đến 12 - 2014
* Tiêu chuẩn chọn BN:
BN ≥ 50 tuổi được chẩn đoán suy TM hiển lớn mạn tính với các tiêu chuẩn sau: lâm sàng có một hoặc nhiều triệu chứng
cơ năng của suy TM chi dưới mạn tính (tức nặng chân, đau chân, ngứa chân, chuột rút về đêm, tê chân, cảm giác bỏng rát, kim châm…), triệu chứng thực thể (suy TM chi dưới mạn tính theo phân độ lâm sàng CEAP [Clinical Etiology Anatomical Pathophysiology] từ C2 - C6),
Trang 3hình ảnh siêu âm Doppler mạch có vị trí
tổn thương là TM hiển lớn có đặc điểm
thời gian DTN tại thân TM > 1 giây,
đường kính thân TM ≥ 5 mm; TM nằm
sâu cách mặt da ≥ 3 mm, TM có đường đi
tương đối thẳng; BN đồng ý tham gia
nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
BN đang có huyết khối TM sâu
và/hoặc nông cấp tính; có bệnh lý gây rối
loạn đông máu; bị dị dạng mạch máu bẩm
sinh như rò động TM…; bệnh lý động
mạch ngoại vi; chỉ số cổ chân/cánh tay
(ABI) < 0,8; đang trong tình trạng nhiễm
trùng hay đang sốt; tiền sử dị ứng với
thuốc gây tê hay dị ứng với nhiều loại
thuốc khác; bị suy cả TM khác ở chân
(TM hiển bé, TM sâu, TM xuyên) ngoài
TM hiển lớn
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can
thiệp không đối chứng, chọn mẫu thuận
tiện
* Phương pháp xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý và phân tích bằng
phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Sử
dụng các thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm,
tính giá trị trung bình
* Biến số nghiên cứu: thông tin chung
về đối tượng: họ tên, tuổi, giới; triệu
chứng cơ năng trước điều trị (tức nặng
chi dưới, đau chi dưới, phù chân, chuột
rút về đêm, ngứa chân, triệu chứng khác:
nóng rát, tê, kim châm…); phân độ CEAP
(chia thành các mức độ từ C0 - C6 Trong
đó C0: không sờ thấy hoặc không nhìn
thấy các dấu hiệu của bệnh lý TM; C1:
giãn mao mạch hoặc giãn TM dạng lưới,
C2: giãn TM trên bắp chân hoặc trên đùi,
C3: phù; C4: thay đổi màu sắc da do
bệnh lý TM; C5: thay đổi màu sắc da với các vết loét đã lành; C6: thay đổi màu sắc
da với vết loét hoạt động); điểm độ nặng lâm sàng theo thang điểm VCSS (bao gồm đánh giá về đau, giãn TM, phù do
TM, sắc tố da, viêm, cứng, số ổ loét hoạt động, thời gian loét, kích thước ổ loét, điều trị băng ép, tổng điểm 30), hình ảnh búi giãn TM nông; chiều dài đoạn TM điều trị laser, đường kính TM; thời gian DTN
TM
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 38
BN với 46 chân (tương đương 46 TM hiển lớn) được điều trị laser Tuổi trung bình 58,9 ± 8,3, dao động từ 50 - 86 tuổi Trong đó, nhóm tuổi thường gặp nhất
50 - 60 (65,8%), ít gặp nhất nhóm tuổi
> 80 (2,6%) Đa số BN bị bệnh là nữ
(73,7%), tỷ lệ nữ/nam ~ 2,8/1
2 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm BN nghiên cứu
* Các triệu chứng lâm sàng:
Tức nặng chân: 46 BN (100%); đau chân: 23 BN (50%); phù chân: 22 BN (47,8%); chuột rút: 41 BN (89,1%); ngứa:
11 BN (23,9%); khác (nóng rát, tê, kim châm…): 20 BN (43,5%)
Các triệu chứng thường gặp của bệnh đều xuất hiện trong nghiên cứu với tỷ lệ khá cao: nặng tức chân chiếm tỷ lệ cao nhất So sánh với nghiên cứu của Phan Thị Hồng Hà (2004) trên 411 BN tại Thành phố Hồ Chí Minh, triệu chứng gặp nhiều nhất là chuột rút (27,7%); mỏi chân 41,6%; nặng chân 38,4% [2] Như vậy, triệu chứng cơ năng trên đối tượng của chúng tôi xuất hiện nhiều hơn, điều này
Trang 4được lý giải do nhóm BN đã có chỉ định
điều trị can thiệp laser nội mạch, thường
bị nặng và lâu hơn nhóm BN khảo sát
trên cộng đồng, họ chủ động đi khám vì
khó chịu do suy TM gây ra
* Đặc điểm theo phân độ lâm sàng
CEAP và thang điểm độ nặng lâm sàng
VCSS:
Bảng 1: Đặc điểm theo phân độ lâm
sàng CEAP và điểm trung bình độ nặng
lâm sàng VCSS (n = 46)
Phân độ lâm
sàng CEAP
Trung bình ± độ
lệch (điểm)
4,6 ± 1,6
Thang điểm
độ nặng lâm
sàng VCSS
Chúng tôi sử dụng phân loại CEAP để
đánh giá và phân loại BN, nhưng tập
trung vào phân độ lâm sàng (C - clinical)
từ C0 - C6 Trong đó, nhóm BN từ C0 -
C3 là suy TM mạn tính chưa có biến
chứng, phân độ C4, C5, C6 là nhóm suy
TM mạn tính đã có biến chứng Trong
nghiên cứu, phần lớn BN thuộc nhóm
chưa biến chứng (73,9%) (phân độ C2
chiếm tỷ lệ cao nhất 43,5%, C3 30,4%)
Nhóm suy TM đã có biến chứng, chỉ có
nhóm C4 với tỷ lệ 26,1% Không có chân
nào ở phân độ C5 và C6 Kết quả này
tương tự nghiên cứu của K.A Myers và CS:
phân độ C2 và C3 chiếm 91%, C4 - C6
9% [8]; theo Hồ Khánh Đức và CS: nhóm
BN ở độ C2 và C3 chiếm 89,2% [3] Thang điểm độ nặng suy TM trên lâm sàng (VCSS) ra đời đã khắc phục được các nhược điểm trên của phân độ lâm sàng (C) CEAP Chính vì vậy, theo khuyến cáo của Hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (2011): “Thang điểm VCSS nên sử dụng
để đánh giá hiệu quả điều trị suy TM mạn tính, mức khuyến cáo/bằng chứng loại I/B” [9] Điểm càng cao, bệnh càng nặng Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm VCSS của nhóm BN nghiên cứu trung bình 4,6 điểm (± 1,6), thấp nhất 2 điểm và cao nhất 8 điểm Nghiên cứu tại Tây Ban Nha trên BN suy TM có điểm VCSS
của chúng tôi [10]
* Đặc điểm về sự có mặt búi giãn TM nông:
Bảng 2:
Búi giãn nông
Búi giãn nông là hình ảnh nằm ở phân
độ C2 và đã phân tích trong mục trên, nhưng chúng tôi vẫn đưa hình ảnh này vào để đánh giá riêng, vì nó là một trong những lý do chính khiến BN phàn nàn, quan tâm và đi khám bệnh, quyết định điều trị Đồng thời là thước đo quan trọng trong đánh giá sự hài lòng về điều trị của
BN Trong số 46 chân được điều trị, 29 chân (63%) có tình trạng nhiều nhánh TM nông giãn chằng chịt tạo thành búi lớn 17 chân còn lại (37%) không thấy búi giãn lớn, chỉ nhìn thấy các nhánh TM giãn đơn độc có đường đi ngoằn ngoèo
Trang 5* Đặc điểm vị trí TM hiển lớn được can thiệp laser:
- Đường kính và thời gian DTN của TM:
Bảng 3:
Đường kính TM (mm)
Đoạn đùi
(laser)
Đoạn cẳng chân
Trong nghiên cứu, chúng tôi đo đường kính TM hiển lớn tại 4 vị trí ở tư thế đứng (đoạn đùi đo tại quai - giữa đùi - ngang gối, đoạn cẳng chân đo tại giữa cẳng chân) Đường kính đoạn đùi (điều trị laser) dao động từ 4,2 - 16 mm, đường kính trung bình tại giữa đùi 6,9 mm Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới: nghiên cứu của K.A Myers và CS gặp đường kính trung bình 7 mm (4 -
17 mm) [7] Hồ Khánh Đức và CS: đường kính thân TM hiển lớn 10 mm [3] Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian DTN trung bình của TM hiển lớn đoạn can thiệp laser 3 giây (1,3 - 5,5 giây) Trong bệnh lý TM, thời gian DTN (≥ 1 giây) trên siêu âm là yếu tố quyết định chẩn đoán suy TM [11], nhưng để đánh giá độ nặng cũng như xem xét kế hoạch điều trị, không cần quan tâm đến trị số tuyệt đối của nó là bao nhiêu Nhiều trường hợp có suy TM trên siêu âm, nhưng BN vẫn chưa có triệu chứng cơ năng nào, hay ngược lại, đôi khi các triệu chứng đặc trưng cho suy TM xuất hiện nhưng không thấy DTN trên siêu âm Tuy nhiên, nó là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của điều trị
KẾT LUẬN
Trên BN suy TM hiển lớn mạn tính có
chỉ định điều trị laser nội TM, tức nặng
chân là triệu chứng thường gặp nhất
(100%); siêu âm Doppler có đường kính
TM tăng (đường kính trung bình 6,9 ±
1,1 mm) và xuất hiện DTN TM
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phan Thị Hồng Hà Khảo sát đặc điểm
bệnh lý suy TM mạn tính ở người trên 50 tuổi
tại Thành phố Hồ Chí Minh Luận văn Thạc sỹ
Y học Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2004
2 Phạm Thắng, Nguyến Xuân Mến Phát
hiện dòng chảy ngược TM hiển dài và hiển ngắn ở những người trên 50 tuổi bằng phương pháp Doppler continue Công trình những nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai (1997 - 1998) Tập I Nhà xuất bản Y học
Hà Nội 1998, tr.126-130
3 Hồ Khánh Đức, Nguyễn Văn Việt Thành, Phan Thanh Hải Điều trị suy TM nông
Trang 6chi dưới bằng phương pháp laser nội TM với
laser diode bước sóng 810 nn Y học TP Hồ
Chí Minh 2008 - 2009 2010, Vol 14, N 0 1,
supplement, tr.168-173
4 Clark A, Harvey I, Fowkes F.J
Epidemiology and risk factors for varicose
veins among older people: cross-sectional
population study in the UK Phlebology 2010,
25 (5), pp.236-240
5 Gillet J.L Side effects and complication
of foam sclerotherapy of the great and small
saphenous veins: a controlled multicentrer
prospective study including 1,025 patients
Phlebology 2009, 24 (3), pp.131-138
6 Robert F, Merchant, Robert L Kistner
Radiofrequency treatment of the incompetent
saphenous vein Handbook of Venous
Disorders 2009, p.415
7 Mark H, Meissner, Pannier F Primary
chronic venous disorders J Vasc Sur 2007,
46, 54s-65s
8 Myers K.A, Jolley D Outcome of
endovenous laser therapy for saphenous reflux and varicose veins: Medium-term results assessed by ultrasound surveillance European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2009, Vol 37, Issue 4, April, p.499
9 Perter Gloviczki et al The care of
patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum 2011, Vol
53, Issue 5, Supplement, pp.2S-48S
10 Lozano Sánchez, F.S et al. Chronic venous disease in Spain: Doctor-patient correlation European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2012, Vol 44, Issue 6, pp.582-586
11 Coghlan D Chronic venous insufficiency
ASUM Ultrasound Bulletin 2004, 7 (4), pp.14-21