NHIỄM TRÙNG BÀO THAI (TORCH)

THAI KỲ VÀ NHIỄM SIÊU VI (VIÊM GAN SIÊU VI, HIV, RUBELLA, CYTOMEGALOVIRUS) NHIỄM TRÙNG BÀO THAI (TORCH) TORCH LÀ GÌ? Toxoplasma gondii Other infections Rubella Cytomegalovirus Herpes simplex virus Lây[.]

NHIỄM TRÙNG BÀO THAI (TORCH)

Lây truyền các tác nhân TORCH từ mẹ sang con

Tác nhân nhiễm khuẩn Lây truyền Dấu hiệu lâm sàng( trẻ)

Trong tử cungTrong tử cung

Trong tử cungTrong tử cung/ chu sinhTrong tử cung/ chu sinh

Trong tử cung/ chu sinhChu sinh

Chu sinh

Chu sinhChu sinhChu sinhChu sinh/ trong tử cung

Dị dạng /viêm võng mạcGiang mai bẩm sinhPhù rau thai

AIDSViêm ganViêm gan

Bệnh lý khu trú hoặc lan tỏaBệnh lý lan tỏa

Con đường nhiễm trùng trong tử cung

Goldenberg R.L., Hauth JC, Andrews

WW : Intrauterine Infection and

Preterm Delivery With kind permission from NEJM Vol.342:1500-

1507, May 18, 2000, Number 20,

©Massachussetts Medical Society.

Các ảnh hưởng trên sơ sinh

NTSS / Tác nhân CMV HSV RUBELL

+

Các ảnh hưởng lên thai kỳ & hậu sản

Thai SDD/TC CMV, HSV

HIV- Human Immunodeficiency Virus

Virus gây suy giảm miễm dịch người (HIV)

Biểu hiện lâm sàng

 Giai đoạn I: virus tràn ngập trong máu (10 5 – 10 7 /ml) Khỏang 20% có các triệu chứng tương tự như tăng

bạch cầu đơn nhân, sưng hạch, khó chịu, mỏi mệt, sốt

 Giai đoạn II: lượng virus trong máu thấp (10 3 – 10 4 /ml), không có dấu hiệu lâm sàng, keó dài 1–10 năm hoặc lâu hơn nữa

 Giai đoạn III: bệnh lý hạch, gia tăng lượng virus trong máu, giảm tế bào T-helper (CD4-cells)

 Giai đoạn IV (AIDS): virus tràn ngập trong máu.

 Bạch cầu CD4 <200/µl

 Tái hoạt nhiễm trùng tiềm tàng

 (chẳng hạn như: Nhiễm toxoplasma, CMV, HSV)

 Các nhiễm trùng cơ hội (lao)

 Gầy mòn

Virus gây suy giảm miễm dịch

người

lây truyền mẹ con

Chu sinh

- Sự lây truyền HIV từ mẹ sang con hầu như chỉ xảy

ra sau khi bắt đầu chuyển dạ và trong đẻ Nguy cơ lây truyền tùy thuộc vào:

 Lượng virus của mẹ

 Thời gian ối vỡ (<4 giờ).

Nuôi con bằng sữa mẹ

- Nguy cơ lây truyền 15–40% phụ thuộc vào lượng

virus và thời gian cho con bú Nguy cơ lây truyền cao nhất trong 6 tháng đầu cho con bú ( 0.7%/ mỗi tháng) và giảm dần xuống (0.2%/ mỗi tháng) sau

18 tháng cho con bú.

Virus gây suy giảm miễm dịch người

lây truyền chu sinh

Mức RNA HIV huyết tương lúc sinh và tỷ lệ lây truyền HIV chu sinh

Lượng Virus Tỷ lệ lây truyền

Nhiễm Virus HIV - Điều trị dự phòng

Biện pháp dự phòng Nguy cơ lây truyền

Không có biện pháp dự phòng 15 – 25%

Mổ lấy thai dự phòng 7 – 12%

Đơn trị liệu với zidovudine (RetrovirTM) 5 – 8%

Zidovudine phối hợp với mổ lấy thai dự

Cho con bú mẹ trên 18 tháng 15 – 20%

Thời gian ối vỡ trên >4 giờ Nguy cơ tương đối 4.4Sinh trọng lượng dưới 2.500 g Nguy cơ tương đối 4.3

Các khuyến cáo trong thai kỳ

- Nên tầm soát cho tất cả các thai phụ

- Điều trị cho thai phụ trước khi chấm dứt

thai kỳ (32- 36 tuần), trong khi chuyển dạ, trong khi mổ lấy thai cho đến khi kẹp cắt rốn cho trẻ sơ sinh

- Tiếp tục điều trị cho mẹ

- Điều trị cho trẻ sơ sinh ngay

- Tư vấn phá thai nếu thai <20 tuần

(22/hdQG)

HIV – Điều trị lúc sinh

Dự phòng chu sinh và mổ lấy thai dự phòng trước chuyển

dạ ( từ tuần thứ 37th – 38th của thai kỳ):

- Mổ lấy thai dự phòng làm giảm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con 50% và độc lập với ART

- Điều trị dự phòng bằng zidovudine (RetrovirTM) 2mg/kg /giờ, rồi 1mg/kg mỗi giờ cho đến khi sinh cần được bắt đầu

3 giờ trước mổ

- Trong phẫu thuật lấy thai cần được thực hiện bởi BS có kinh nghiệm và cần tránh mọi tiếp xúc của trẻ với máu mẹ

Viêm gan A

Bệnh nguyên

- Viêm gan A do virus RNA gây ra

- Phân chứa hàm lượng virus cao nhất

- Thời gian lưu hành virus trong máu ngắn, thường chúng không được thải qua nước tiểu hoặc các dịch thể khác

Viêm gan A ― tần suất

Hepatitis A is endemic in Southeast Asia, Africa, Central America, and the Middle East.

Viêm gan A

Tần suất trong thai kỳ

- Khoảng 0.1% trên toàn thế giới

Thời gian ủ bệnh

- 2–6 tuần

Lây truyền

Từ người sang người

- Thông qua đường phân – miệng

- Bởi sự phơi nhiễm thức ăn hoặc nước uống

- Vệ sinh kém và tiếp xúc gần gũi làm dễ lây truyền

- Người ta chưa chứng minh được sự lây truyền chu sinh

Viêm gan A- Chẩn đoán

Viêm gan A

Các dấu hiệu lâm sàng

- Trong hầu hết các trường hợp viêm gan A không có triệu chứng

- Các đấu hiệu lâm sàng điển hình:

- Các biến chứng trầm trọng của viêm gan A thì hiếm gặp và

không tồn tại người mang mãn tính

- Diễn tiến lâm sàng của viêm gan A không bị ảnh hưởngbởi thai

kỳ và thai cũng không bị ảnh hưởng

Viêm gan B

Sơ đồ HBV (with permission of Physicians´ Research Network, Inc New York)

Viêm Gan Siêu Vi B

- Bệnh VG B tồn tại với

số lượng lớn ở Đông

Nam Á, Trung và Nam Phi

Vùng có dịch lớn có khi

10-20% dân số nhiễm

mạn tính.

- Người mang HBV # 2-5%

ở: Bắc Phi, Cận Đông,

Ấn Độ, Nam Mỹ, Đông

Aâu.

- Các nước phương Tây #

<1% dân số nhiễm mạn

tính.

Viêm gan B

Bệnh nguyên

- Virus viêm gan B (HBV) là một virus DNA nhân lên trong gan người

- Capsid virus được tạo thành từ kháng nguyên lõi (HBcAg)

- Virus được bao bọc bởi một lớp lipid kép chứa kháng nguyên bề mặt (HBsAg)

- HBV bị bất hoạt bởi:

Đun trong 10 phút

Cồn 95% trong 2 phút

Các chất sát khuẩn chứa dẫn chất phenyl

- HBV vẫn có khả năng lây truyền trong nhiều tuần trong huyết thanh lọc để khô!

Viêm gan B

Sơ đồ HBV (HBeAg: được tổng hợp từ gen tổng hợp protein lõi)

lượng virus cao.(đường máu)

- Người có HBeAg dương tính có khả năng lây cao gấp 50 – 100 lần so với bệnh nhân có HIV dương tính do lượng virus trong

máu rất lớn (109 hạt virus /ml ở những bệnh nhân HBeAg dương

tính)

Viêm gan B

Lây truyền chu sinh

- Nguy cơ lây truyền mẹ- con

 70–90% ở các bà mẹ có HBeAgdương tính

 5–10% ở các bà mẹ có HBeAg âm tính / HBsAg dương tính (trình trạng mang virus)

 0% ở những người có kháng thể IgG kháng HBs dương tính

- Hầu như 100% (75-100%) Viêm gan B mãn tính (HBsAg dương)

bị nhiễm trong thời kỳ chu sinh (sự dung nạp miễn dịch, không

có đáp ứng của tế bào T CD4 ) và trong khoảng 5–10% người trưởng thành bị nhiễm

- Thai nghén không ảnh hưởng đến quá trình của bệnh

Viêm gan B ― Huyết thanh học

Diễn tiến huyết thanh của nhiễm HBV không biến chứng

(with permission of CDC)

Viêm gan B

Biểu hiện lâm sàng

- Đa số nhiễm HBV không có triệu chứng

- Ở những bệnh nhân có triệu chứng, các tiền triệu là:

Viêm gan B

Diễn tiến lâm sàng

- Đối các trường hợp không có biến chứng HBeAg và HBsAg được đào thải trong vòng 3–4 tháng sau khi xuất hiện vàng da

- Sự xuất hiện IgG kháng cả HBe và kháng cả HBs chứng tỏ sự hồi phục lâm sàng hoàn toàn

- 5–10% người trưởng thành sẽ trở thành người bị nhiễm mãn tính (HBeAg và/hoặc HBsAg dương tính) với nguy cơ tử vong là 25% do ung thư gan hoặc xơ gan

Viêm gan B

Xơ gan nốt nhỏ và nốt lớn trong viêm gan virus

hoạt động mãn tính (Prof Rasenack, Dept of Internal Medicine, with

permission from the Department of Pathology, University of

Freiburg)

Viêm gan B

Sàng lọc trong thai kỳ

- HBsAg là yếu tố huyết thanh học để sàng lọc trong quý 3 của thai kỳ

- Phụ nữ có HBsAg dương tính cần phải thử thêm HBeAg

- HBV không truyền qua rau thai trước chuyển dạ

- Nguy cơ lây truyền chu sinh ở những bà mẹ HBeAg dương tính: 70–90%

- Nguy cơ lây truyền chu sinh ở những bà mẹ HBeAg âm tính / HBsAg dương tính là: 5–10%

Viêm gan B - xử trí trong khi sanh

Sơ sinh của các bà mẹ có HBsAg dương tính cần được gây

miễn dịch chủ động và thụ động trong vòng 12 giờ sau sinh!

- Hiện nay: chích ngừa viêm gan B đã được đưa vào chương trình quốc gia, có thuốc do Việt Nam sản xuất

- Đồng nhiễm HIV sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con

Viêm gan C

Bệnh nguyên

- Viêm gan C do một virus RNA có vỏ thuộc họ Flaviviridae

- Viêm gan C virus (HCV) đã được nhận biết vào năm 1989 như là tác nhân gây bệnh của dạng viêm gan không truyền qua đường ruột

“viêm gan non-A-non-B-"

- Khả năng đột biến tương đối của gen HCV có thể chịu trách nhiệm cho việc gây nhiễm mạn tính

Viêm gan C

Sơ đồ HCV

(with permission of Physicians’ Research Network Inc.,

New York)

Viêm gan C

Tần suất lưu hành

- Toàn thế giới

 Khoảng 170 triệu ngườibị nhiễm HCV

 50 – 70% các trường hợp nhiễm HCV có diễn tiến mạn tính

 25 – 40% của tất cả những người bị nhiễm HIV ở Châu Âu có đồng nhiễm với HCV

Viêm gan C ― toàn cầu

Viêm gan C ― sự lây tuyền

Đường lây chủ yếu ở Hoa Kỳ hiện tại là:

- Dùng ma túy đường tĩnh mạch 60%

- Lây truyền qua đường tình dục * 20%

- Công việc liên quan tới ngành y tế 10%

- Lây truyền chu sinh 1-5%

(phụ thuộc vào lượng virus và tình trạng nhiễm HIV )

( nếu người cho máu được sàn lọc HCV)

* sự lây truyền qua đường tình dục chủ yếu giới hạn ở hành vi

tình dục nguy cơ cao, chẳn hạn giao hợp hậu môn

Viêm gan C

Thời kỳ ủ bệnh

- 2 – 20 tuần

Dấu hiệu lâm sàng

- Chỉ 20 – 30% các người nhiễm mới có triệu chứng

 Vàng da

- Một nữa trong số bệnh nhân này sẽ loại bỏ virus (đáp ứng tế bào T CD4 mạnh)

Viêm gan C

Diễn tiến lâm sàng

- 80 – 85% bệnh nhân nhiễm viêm gan C sẽ trở thành mãn tính

do đáp ứng tế bào T đặc hiệu rất thấp

- Khoảng 25% các nhiễm trùng mãn tính này sẽ tiến triển thành:

 Xơ gan trong vòng 20 năm

 Ung thư gan (1 – 5%)

- Rượu có tác động như một đồng yếu tố trong sự triến triển của bệnh lý gan do viêm gan C

Tổng quan về viêm gan siêu vi

Nhiễm siêu vi và thai

Rubella

- Virus Rubella = RNA virus, lây

truyền qua đường hô hấp

- Yếu tố thuận lợi : phòng kín,

chỗ đông người

- Thời gian ủ bệnh : 12 – 23 ngày 20% - 50% không có triệu

chứng

- Virus có trong máu 7 ngày

trước khi có dấu hiệu lâm

sàng và tồn tại suốt thời gian phát ban (5-7 ngày)

* Ngoài thai kỳ : bệnh thường nhẹ

*Trong thai kỳ : có thể gây sẩy thai hoặc các

dị dạng trầm trọng

- 12 tuần đầu  80% nhiễm trùng sơ sinh

Triệu chứng lâm sàng:

- sốt nhẹ, đau khớp

- nổi hạch vùng đầu cổ

- phát ban dưới dạng các

dát sẩn đỏ hồng, bắt đầu từ mặt, sau đó lan xuống

thân và chi Các nốt sẩn

này biến mất sau vài ngày.

Biến chứng :

- Viêm não

- Giảm tiểu cầu

Hội chứng rubella bẩm sinh

- dị dạng tim (50-80%): còn ống động mạch, teo động mạch phổi, bất

toàn các vách tim

- tổn thương mắt (50%)

- điếc (60%)

- bất túc hệ thần kinh trung ương như tật đầu nhỏ, chậm phát triển

tâm thần; viêm não-màng não.

- gan to, lách to, vàng da

Rubella bẩm sinh

đục thủy tinh thể

viêm võng mạc

Chẩn đoán

-  lâm sàng khó vì :

triệu chứng không điển hình

¼ trường hợp lâm sàng rất mơ hồ

-  huyết thanh học :

IgM và IgG xuất hiện 4-5 ngày sau khi phát ban IgG đạt đỉnh 2-3 tuần sau khi bắt đầu có virus trong máu và tồn tại suốt đời IgM tồn tại #

6 tuần sau khi ban lặn

 IgM (+) = nhiễm cấp tính

bệnh (kháng thể được tạo sau tiêm 2 tuần)

- Tiêm ít nhất 1 tháng trước khi có thai

[CDC(1998,2002) : không có bằng chứng thuốc chủng có thể gây dị dạng thai ]

Human Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV)

- Là một dòng thuộc họ herpes virus

- Mỹ : 50 – 85% (>40 tuổi) bị nhiễm

- Là siêu vi gây nhiễm trùng bẩm sinh thường gặp nhất

- Virus hiện diện trong dịch tiết cơ thể và lây qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết này Có thể truyền từ mẹ sang con qua đường nhau thai

- Tồn tại lâu trong cơ thể  tái hoạt động

 2 dạng nhiễm trùng : tiên phát và

tái phát

Triệu chứng lâm sàng :

* Thường không có triệu chứng

lâm sàng rõ rệt

* 15% có hội chứng “bạch cầu đơn nhân” :

Cytomegalovirus và thai

- Nhiễm CMV tiên phát trong thai kỳ :

 1% gây chết thai

 30 – 40% nguy cơ lây truyền cho con và gây

các biến chứng trầm trọng.

(3 tháng đầu : 36% / giữa : 44% / chót

: 78%) Tuy nhiên nếu nhiễm càng

sớm ảnh hưởng lên thai càng trầm

trọng.

- Tái nhiễm CMV trong thai kỳ :

 0,15 – 2% nguy cơ lây truyền cho con và triệu chứng trên thai nhi cũng

ít trầm trọn g hơn.

Nhiễm CMV bẩm sinh

Tần suất chung

tử vong di chứng TK thần kinh những năm

(chậm phát triển, mất sau đó

thính lực hoặc thị lưc)

* Nhiễm CMV là nguyên nhân thường gặp nhất của chứng điếc ở trẻ em

Nhiễm CMV bẩm sinh

Các biểu hiện lâm sàng :

- Tăng độ mờ da gáy

- Khiếm khuyết thính giác

- Viêm võng mạc

- Tăng men gan, tăng bilirubin máu

Nhiễm CMV bẩm sinh

Viêm võng mạc do

CMV

Võng mạc bình thường

Nhiễm CMV bẩm sinh

Gan to, lách to trong nhiễm CMV bẩm

sinh

Chẩn đoán :

Chẩn đoán nhiễm trùng tiên phát dựa vào sự chuyển dịch của IgG chuyên biệt

IgM (+) có thể thấy trong nhiễm

trùng tiên phát, tái nhiễm hoặc tái hoạt động của virus  không có giá trị trong huyết thanh chẩn đoán

Tầm soát huyết thanh học trong

thai kỳ không được khuyến

cáo vì :

1 Không tiên đoán được hậu quả

của nhiễm trùng tiên phát trên thai

2 Nhiễm trùng bào thai có thể do

tái nhiễm 1 dòng CMV khác

3 Hiện chưa có thuốc chủng hoặc

điều trị

Chẩn đoán bào thai

- Có thể phát hiện virus bằng PCR

từ dịch ối, máu cuống rốn Tuy

nhiên không tiên lượng được hậu quả trên thai

- Siêu âm : để tìm các bất

thường như đầu nhỏ, phì đại não thất, hóa vôi trong não, gan to,

lách to, báng bụng …

Phòng ngừa :

Rửa tay kỹ với xà phòng sau khi tiếp xúc với dịch tiết của trẻ em, nhất là tại các cơ sở nuôi dạy trẻ.

Herpes simplex virus

Herpes simplex virus

- Sau nhiễm trùng nguyên phát,

virus tồn tại rất lâu trong cơ thể, sau đó tái hoạt và tái nhiễm ở

da

Herpes simplex virus

- Tự biến mất sau 1 – 3 tuần nhưng

tái phát nhiều lần Các lần tái phát triệu chứng thường không

rầm rộ như lần đầu

Herpes simplex virus

Nhiễm HSV và thai :

- Bị nhiễm HSV tiên phát trong lúc mang thai có thể gây sẩy thai hoặc sanh non (1%)

- Hiếm khi lây truyền qua đường nhau thai 90% lây truyền xảy ra trong quá trình chuyển dạ từ các sang thương tiên

phát ở mẹ, hoặc mẹ bị nhiễm vào

cuối thai kỳ

- Nhiễm Herpes tái phát : nguy cơ nhiễm chu sinh 0,5% - 3%

Herpes simplex virus

Biểu hiện lâm sàng trên trẻ

sơ sinh bị nhiễm:

- Bệnh lý lan tỏa : viêm gan,

viêm phổi, DIC

 bệnh lý da

- Bệnh lý khu trú :

- viêm não

- bệnh lý ở da, miệâng (bóng

nước) hoặc ở mắt (viêm kết mạc sừng hóa)

Herpes simplex virus

Herpes simplex virus

Điều trị :

- Các thuốc acyclovir, valaciclovir,

famciclovir, penciclovir chỉ có tác

dụng giảm nhẹ triệu chứng và

kéo dài thời gian tái phát

- Nếu sản phụ vào chuyển dạ với

sang thương herpes nguyên phát đang tiến triển  mổ lấy thai

- Trẻ sơ sinh bị nhiễm HSV cần được điều trị với acyclovir (TM)

Herpes simplex virus

Varicella-Zoster Virus

Varicella-zoster virus

(VZV)

- Thuộc họ herpes virus, gây bệnh

varicella (thủy đậu) Virus tồn tại tại các hạch thần kinh cảm giác 

tái hoạt động gây bệnh dời (zona)

- 90%-95% người trưởng thành có

miễn nhiễm với VZV Bệnh thường nặng hơn ở người lớn.

- Lây lan qua dịch đường hô hấp

hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch

tiết từ sang thương bóng nước.

Varicella-zoster virus (VZV)

Triệu chứng :

- Thời gian ủ bệnh # 2 tuần

- Sốt nhẹ, mỏi mệt…

- Giai đoạn phát ban : dát

sẩn màu đỏ hồng với

bóng nước nhỏ  vỡ ra để

lại mài mỏng  bong ra sau

# 4 - 7 ngày.

- Các sang thương xuất hiện

2-3 đợt kế tiếp nhau,

thường ở mặt và thân, ít

khi ở bàn tay

Varicella-zoster virus (VZV)

Varicella-zoster virus

(VZV)

Nhiễm VZV và thai :

- Nhiễm VZV lần đầu trong thai kỳ 0,3 – 0,5%.

- Nếu nhiễm trong ½ đầu thai kỳ (12 –

20 tuần)  3% thai nhi có khả năng

bị varicella bẩm sinh

- Nếu mẹ xuất hiện triệu chứng trong vòng 5 ngày trước – 2 ngày sau sanh

 50% thai bị varicella bẩm sinh, một số ở dạng toàn phát (25% tử vong)

Varicella-zoster virus (VZV)

Nhiễm VZV và thai :

- Nếu thai phụ bị bị nhiễm

VZV, nhất là trong 3 tháng chót thai kỳ sẽ có nhiều nguy cơ bị viêm phổi do

varicella

- Đây là biến chứng rất

nặng, tỷ lệ tử vong 10% - 36%  cần điều trị tích cực với Acyclovir đường TM