Các Quyền Lợi Của Quý Vị và Những Bảo Vệ Dành Cho Quý Vị Trước Những Hóa Đơn Y Tế Bất Ngờ Khi quý vị tiếp nhận chăm sóc cấp cứu, hoặc điều trị bởi nhà cung cấp y tế không nằm trong ban
Trang 1Các Quyền Lợi Của Quý Vị và Những Bảo Vệ Dành Cho Quý Vị
Trước Những Hóa Đơn Y Tế Bất Ngờ
Khi quý vị tiếp nhận chăm sóc cấp cứu, hoặc điều trị bởi nhà cung cấp y tế không nằm trong ban ấn định của bảo hiểm mà ở một bệnh viện trong ban ấn định của bảo hiểm hoặc trung tâm phẫu thuật cấp cứu, quý vị được bảo vệ trước nhưng sư tnh tiền bất ngờ hoăc các phần chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã trả rồi
“ Chi phí chưa trả” là gì (đôi khi còn được gọi là “chi phí bất ngờ”)?
Khi quý vị gặp bác sĩ hoặc nhưng nơi cung cấp dịch vụ y tế khác, quý vị có thể thiếu một số chi phí tư trả nhất định, ví dụ như đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, và/hoặc một khoản khấu trừ Quý vị có thể có nhưng chi phí khác hoặc phải chi trả toàn bộ hóa đơn nếu quý vị đi một trung tâm cung cấp y tế mà không nằm trong ban mà bảo hiểm sức khỏe của quý vị ấn định
“Không-nằm-trong-ban-của-bảo-hiểm-ấn-định” mô tả các nơi cung cấp và các trung tâm không ký hợp đồng với chương trình bảo hiểm của quý vị Các trung tâm Không-nằm-trong-ban-của-bảo-hiểm-ấn-định có thể được phép gởi hóa đơn cho quý vị cho các chi phí chênh lệch giưa nhưng chi phí mà bảo hiểm của quý vị đã
đồng ý trả và toàn bộ chi phí của hóa đơn cho một dịch vụ Đây được gọi là “chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã trả rồi Số tiền này gần như nhiều hơn so với các chi phí xử dụng y tế do bảo hiểm ấn định với cùng một
dịch vụ và có thể không được tnh vào sư giới hạn tiền mà quý vị phải móc tiền túi ra trả hằng năm
“Chi phí bất ngờ “ là một hóa đơn của phần chi phí còn lại mà bảo hiểm không trả mà quý vị không ngờ tới Điều này có thể xảy ra khi quý vị không thể kiểm soát ai được tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của quý vị -chẳng hạn như khi quý vị cần cấp cứu hoặc khi quý vị dư định đến một trung tâm y tế nằm trong chương trình của bảo hiểm nhưng lại điều trị với m t bác sĩ không nằm trong chương trình ấn định cùa bảo hiểm ô
Quý vị được bảo vệ cho các chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã trả rồi cho:
Các dịch vụ cấp cứu
Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế và nhận các dịch vụ cấp cứu từ một dịch vụ cung cấp hoặc cơ sở mà không có nằm trong chương trình của bảo hiểm ấn định, hầu hết dịch vụ cung cấp hoặc cơ sở này có thể đưa một hóa đơn cho quý vị với số tiền chia sẻ chi phí trong chương trình bảo hiểm ấn định (như các đồng chi trả, hoặc đồng bảo hiểm) Phần hóa đơn còn lại của các dịch vụ cấp cứu này sau khi đã được bảo hiểm chi trả
không được quyền gởi cho quý vị Điều này bao gồm các dịch vụ quý vị có thể nhận sau khi quý vị ở trong
tình trạng ổn định, trừ khi quý vị đưa ra một văn bản đồng ý và từ bỏ các quyền bảo vệ của quý vị cho các chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã trả rồi cho các dịch vụ sau sư ổn định này
Quý vị cũng có thể được bảo vệ theo luật Michigan cho các dịch vụ khẩn cấp mà quý vị tiếp nhận, trong trường hợp này, hầu như quý vị có thể được thanh thoán theo các đồng thanh toán, các khấu trừ, và/hoặc đồng bảo hiểm nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định của quý vị Nếu quý vị được luật Michigan bảo vệ, quý vị không bị đưa hóa đơn cho bất kỳ số tiền nào khác bởi trung tâm khẩn cấp nơi quý vị nhận các dịch vụ khẩn cấp cũng như bất kỳ trung tâm cung cấp chăm sóc khẩn cấp nào mà quý vị đã tới gặp tại Michigan
Trang 2Một số dịch vụ tại bệnh viện nằm trong chương trình của bảo hiểm ấn định hoặc trung tâm phẫu thuật cấp cứu
Khi quý vị nhận các dịch vụ một bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cấp cứu nằm trong chương trình của bảo hiểm ấn định, có m t số người cung cấp dịch vụ ở đó có thể nằm ngoài chương trình của bảo hiểm ăn định.ô Trong nhưng trường hợp này, hầu hết các nhà cung cấp đó có thể đưa hóa đơn cho quý vị là số tiền chi phí chia
sẻ trong chương trình bảo hiểm theo kế hoạch chăm sóc sức khỏe của quý vị Điều này áp dụng cho các dịch
vụ y tế cấp cứu, gây mê, thí nghiệm, quang tuyến, thử máu, sơ sinh, trợ lý phẫu thuật, bác sĩ bệnh viện hoặc
bác sĩ chuyên khoa Nhưng nhà cung cấp này không thể gởi hóa đơn cho quý vị cho khoảng tiền mà bảo hiểm không trả và không thể yêu cầu quý vị từ bỏ các bảo vệ của quý vị về vi c không được gởi hóa đơn phần chiê phí mà bảo hiểm không trả.Nếu quý vị nhận các dịch vụ khác tại các cơ sở khác mà nằm trong chương trình của bảo hiểm ấn định, các nhà cung cấp y tế cho quý vị trong nơi đó không có nằm trong chương trình của bảo
hiểm ấn định thì họ không thể gởi hóa đơn phần chi phí còn lại mà bảo hiểm không trả cho quý vị, trừ khi quý
vị đưa văn bản đồng ý và từ bỏ các quyền được bảo vệ Quý vị không bao giờ băt bu c phải từ bỏ các quyền ô được bảo vệ của quý vị trong việc thanh toán chi phí còn lại mà bảo hiểm không trả Quý vị cũng không băt
bu c phải xư dụng các dịch vụ chăm soc của các nơi mà không co nằm trong chương trình của bảo hiểm ấn ô định Quý vị co thể chọn một trung tâm cung cấp hoặc cơ sở y tế co nằm trong chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị.
Theo luật Michigan, các trung tâm cung cấp không tham gia trong chương trình bảo hiểm ấn định phải cung cấp một ước tnh trung thưc về chi phí các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp Một ước tnh trung thưc không bao gồm các tình huống phát sinh mà có thể ảnh hưởng tới chi phí các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp Quý vị có quền yêu cầu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thưc hiện bởi một trung tâm cung cấp có tham gia trong kế hoạch lợi ích sức khỏe của quý vị và có thể liên lạc tới bảo hiểm của quý vị để săp xếp các dịch vụ đó để được cung cấp với mức chi phí thấp hơn và nhân thông tin các trung tâm cung cấp nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định mà có thể thưc hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần
Theo luật Michigan, quý vị có thể được bảo vệ trước hóa đơn chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã chi trả nếu các dịch vụ y tế được cung cấp bởi một trung tâm cung cấp không nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định tại một cơ sở điều trị nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định, và thỏa một trong hai điều kiện sau: (i) Quý vị đã không có khả năng chọn một trung tâm cung cấp nằm trong chương trình của bảo hiềm; hoặc (ii) trung tâm điều trị không cung cấp cho quý vị thông tin rằng quý vị có thể chịu trách nhiệm chi trả chênh lệch nếu một trung tâm cung cấp không nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định cung cấp các dịch vụ y tế cho quý vị Trong trường hợp như vậy, hầu hết quý vị có thể được thanh toán các dịch vụ bảo hiểm theo các đồng chi trả,
các khấu trừ và/hoặc các đồng bảo hiểm nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định của quý vị Tuy nhiên, nếu các dịch vụ y tế có sẵn từ một trung tâm cung cấp nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định sẵn sang cung cấp cho quý vị và quý vị được cung cấp thông tin hóa đơn chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã chi trả từ cơ sở điều trị, quý vị có thể nhận hóa đơn chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã chi trả cho các dịch vụ không khẩn cấp từ một trung tâm cung cấp không nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định
Theo luật Michigan, quý vị cũng có thể được bảo vệ trước hóa đơn chi phí còn lại sau khi bảo hiểm đã chi trả cho các dịch vụ sau khi quý vị ổn định trong vòng 72 tiếng sau khi cấp cứu, được cung cấp bởi một trung tâm cung cấp không nằm trong chương trình bảo hiểm ấn định trong một cơ sở nằm trong chương trình bảo hiểm
ấn định, không liên quan tới việc quý vị có khả năng chọn một trung tâm cung cấp nằm trong chương trình bảo hiẩm và đã nhận thông tin từ cơ sở điều trị hay không Trong trường hợp như vậy, hầu hết quý vị có thể được
Trang 3thanh toán các dịch vụ bảo hií̉m theo các đồng chi trả, các khấu trừ vă/hoặc các đồng bảo hií̉m nằm trong chương trình bảo hií̉m ấn định của quý vị Xin lưu ý luật Michigan KHÔNG áp dụng cho tất cả các bảo hií̉m ₫ sức khỏe ở Michigan Nếu luật Michigan không áp dụng, quý vị vẫn có thí̉ được bảo vệ nhờ nhưng lệnh cấm thanh toán hóa đơn còn lại của Liín Bang
Khi gởi hoa đơn cho chi phí còn lại không được phĩp, quý vị vẫn co các quyền bảo vệ như sau:
• Quý vị chỉ chịu trách nhiệm chi trả cho phđ̀n chi phí chia sẻ của quý vị (như đồng chi trả, đồng bảo hií̉m, các khấu trừ nếu nơi cung cấp y tí̉ nằm trong chương trình bảo hií̉m ăn định) Bảo hií̉m sức khỏe của quý
vị sẽ chi trả trưc tiếp các nhă cung cấp vă các cơ sở không có nằm trong chương trình bảo hií̉m
• Tổng quát bảo hií̉m sức khỏe của quý vị phải:
o Bảo kí cho các dịch vụ khẩn cấp mă quý vị không băt bu t phải có sư chấp thu n trước của bảoô đ hií̉m (sư cho phĩp trước)
o Bảo kí các dịch vụ khẩn cấp do nhưng dịch vụ không có nằm trong chương trình của bảo hií̉m ấn định
o Dưa văo việc quý vị nợ nhă cung cấp hoặc cơ sở (chi phí chia sẽ) dưa văo số tiền chi trả nằm trong chương trình bảo hií̉m ấn định vă thí̉ hiện số tiền đó trong phđ̀n giải thích vă các quyền lợi của quý vị
o Tính bất kỳ số tiền quý vị chi trả cho các dịch vụ khẩn cấp hoặc các dịch vụ không nằm trong chương trình của bảo hií̉m ấn định phải c ng số tiền đó vô cái phđ̀n tiền khẩu trừ vă vô số tiền mẵ quý vị phải móc tiền túi trả cho giới hạn hằng năm
Ní́u quý vị tn rằng đã nh n hoa đơn sai lđm, quý vị co thí̉ liín lạc tơi đ B Y Tế vă Dịch Vụ Nhđn Sinh Khôngô Bất Ngờ Khu Trợ Giúp số 1-800-985-3059 Quý vị cũng có thí̉ nộp khiếu nại với Cơ Quan Dịch Vụ Tăi Chính vă Bảo Hií̉m Michigan bằng cách truy cập: https://difs.state.mi.us/Complaints/
Truy cập https://www.cms.gov/nosurprises đí̉ có thím thông tin về các Quyền của Quý Vị theo luật Liín Bang
Truy cập https://www.michigan.gov/difs/0,5269,7-303-13222_13250-561696 ,00.html đí̉ có thím thông tin về câc Quyền của Quý Vị theo luật Michigan
Tôi đã nhận, đọc, vă thông hií̉u các đều níu trín
(Chư ký bệnh nhđn hoặc người đại diín cho bệnh nhđn) (Ngăy)
(Đánh chư hoặc viết chư in tín của bệnh nhđn hoặc người đại diện cho bệnh nhđn)