Ly thuyet noi co so 2017

Tuỳ theo chất nôn và tính chất nôn, ta phân biệt nôn ra máu, nôn ra thức ăn,nôn vọt, nôn khan… Thường là hơi ở dạ dày đưa lên, có thể do nuốt nhiều không khí trong quá trình ăn uống, có

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

MỤC LỤC

Bài 1 KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ, GAN MẬT 3

Bài 2 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA 12

Bài 3 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 15

Bài 4 HO RA MÁU 19

Bài 5 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 22

Bài 6 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 26

Bài 7 HỘI CHỨNG VAN TIM 29

Bài 8 KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIM MẠCH 37

Bài 9 MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP 40

Bài 10 HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU 44

Bài 11 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 48

Bài 12 HỘI CHỨNG SUY TIM 52

Bài 13 HỘI CHỨNG NUNG MỦ PHỔI 56

Bài 14 HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP 61

Bài 15 THIẾU MÁU 67

Bài 16 HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP 72

Bài 17 HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT PHÓ GIÁP 76

Bài 18 HỘI CHỨNG TĂNG VÀ GIẢM HOẠT TUYẾN THƯỢNG THẬN 80

Bài 19 CHẨN ĐOÁN DỊCH BÁNG 84

Bài 20 TÁO BÓN VÀ KIẾT LỴ VÀ TIÊU CHẢY 87

Bài 21 VÀNG DA 93

Bài 22 ĐAU BỤNG 96

Bài 23 HỘI CHỨNG TĂNG URE MÁU 103

Bài 24 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 106

Bài 25 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP 110

BÀI 26 HỘI CHỨNG GIÃN PHẾ QUẢN 116

Bài 27 HỘI CHỨNG HẸP PHẾ QUẢN 121

Bài 28 HỘI CHỨNG KHÍ PHẾ THỦNG 126

Bài 29 CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 128

Bài 30 KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU 132

Bài 31 CHẨN ĐOÁN BAN XUẤT HUYẾT 135 Bài 32 HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT 139

- Phần tiêu hoá trên có: miệng, họng, thực quản

- Phần tiêu hoá giữa gồm có: dạ dày, ruột non, ruột kết, gan,mật và tuỵ tạng:

- Phần tiêu hóa dưới gồm có: hậu môn và trực tràng

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1.Triệu chứng cơ năng tiêu hóa:

Triệu chứng chức năng đóng một vai trò rất quan trọng trong các bệnh về tiêuhoá, nhiều khi dựa vào các dấu hiệu chức năng qua quá trình hỏi bệnh có thể gợi ý ngaycho ta chẩn đoán trong một số trường hợp điển hình

a Đau bụng:

Là triệu chứng thường hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá, góp phần kháquan trọng đối với quá trình chẩn đoán bệnh Đau thường là triệu chứng làm cho ngườibệnh đi khám bệnh và là triệu chứng đầu tiên khiến người thầy thuốc hướng đến mộtbệnh nào đó Do đó khi khai thác dấu hiệu đau cần phải hỏi chi tiết và tỉ mỉ và có hệthống:

b Nôn

Là hiện tượng những chất chứa trong dạ dày bị tống qua đường miệng ra ngoài,nôn thường kèm theo các triệu chứng biểu hiện buồn nôn, lợm gịong Nôn hay gặp ởcác bệnh về tiêu hoá, nhất là dạ dày và cũng có thể là sẽ gặp ở những bệnh thuộc các

bộ phận khác hoặc toàn thân như ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não,thai nghén Tuỳ theo chất nôn và tính chất nôn, ta phân biệt nôn ra máu, nôn ra thức ăn,nôn vọt, nôn khan…

Thường là hơi ở dạ dày đưa lên, có thể do nuốt nhiều không khí trong quá trình

ăn uống, có thể thức ăn và thức uống sinh nhiều hơi, có thể do rối loạn chức năng của

dạ dày và thực quản, nhưng cũng có khi do bệnh của các thành phần khác trong bộ máytiêu hoá gây nên

Ợ nước

Tuỳ theo chất nước ta phân biệt:

Ợ nước trong, do nước bọt và dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên do tâm vị co thắt

Ợ nước chua do dịch vị từ dạ dày trào lên có khi gây cảm giác nóng bỏng

Ợ nước đắng, thường do nước mật từ tá tràng qua dạ dày trào lên.

Ợ thức ăn từ dạ dày lên

d Những rối loạn về nuốt

Thường biểu hiện những bệnh của họng và thực quản:

Nuốt đau: Đau ở phần cao gặp trong viêm họng, ápxe thành sau họng, những

tổn thương ở thực quản có thể gây cảm giác nuốt đau, nhẹ thì có cảm giác vướng ở cổ,nặng có cảm giác đau rát, nặng hơn nữa thấy đau ran ở ngực phải lấy tay chặn ngực

Nuốt khó: Tùy mức độ, bắt đầu là nuốt khó chất nhão, cuối cùng nuốt khó cả

ăn Đối với giãn thực quản hoặc túi phình thực quản, thức ăn đọng lâu trong đó mới trớ

ra, nên xuất hiện muộn sau khi ăn và có thể có mùi thối Những thức ăn trớ từ thựcquản lên khác với những thức ăn từ dạ dày nôn ra là không có axit clohydric và pepsin

Nghẹn đặc, sặc lỏng

Liệt màn hầu và lưỡi gà do đó thức ăn có thể đi lầm đường lên mũi và vàođường hô hấp gây khó thở

e Những rối loạn về sự ngon miệng, thèm ăn

Không muốn ăn:

Có thể do các bệnh về tiêu hoá nhất là bệnh về gan, nhưng phần lớn là biểuhiện của các bệnh toàn thân Ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của yếu tố tinh thần

Đầy bụng, khó tiêu:

Cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu, nặng bụng, gặp trong các bệnh tiêu hoá

và bệnh toàn thân

f Những rối loạn về đại tiện

Những rối loạn này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các rối loạn sau:

· Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn hơi ướt

+ Những mụn mọng nước: do các bệnh nhiểm khuẩn toàn thân.

+ Những khối u: U nang của tuyến nước bọt: những dị dạng bẩm sinh: vòmmiệng tách đôi

+ Hạt Koplik: màu đỏ ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu ghim, ở mặt trong

má, gặp trong bệnh sởi

+ Lỗ ống Stenon đỏ và sưng trong bệnh quai bị

c Khám lưỡi.

Xem lưỡi về các phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi và hình thể

· Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, các gai lưỡi rõ

· Bệnh lý ta có thể thấy:

+ Màu sắc và tình trạng niêm mạc:

Ø Trắng bẩn hoặc đỏ và khô trong những bệnh nhiễm khuẩn

Ø Đen trong các bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao

Ø Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da

Ø Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu

Ø Bóng đỏ, mất gai và đau trong thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡikiểu Hunter)

Ø Loét và nứt kẽ lưỡi: đặc biệt loét ở phanh dưới lưỡi, gặp trong bệnh ho gà

Ø Những mảng trắng dày và cứng: tình trạng tiền ung thư của lưỡi

+ Khối lượng:

Ø To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng

Ø Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh dưới lưỡi

Ø Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính)

Ø Có mảng đen trong bệnh Addisson

Ø Loét trong nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét

có thể chảy máu trong thiếu Vitamin C

Ø Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ sẽ chảy ra mủ chânrăng có thể đọng thành những túi nằm sâu giữa lợi và răng

Ø Lợi sưng to: do viêm có mủ: khối u của lợi, răng hoặc xương hàm

· Răng: Khi khám chú ý về số lượng, hình thái và tổn thương của răng

+ Bình thường số lượng của răng phụ thuộc vào tuổi:

Ø Sáu tháng mọc từ hai đến bốn răng

Ø Từ 2 đến 5 tuổi có 20 răng sữa

Ø Từ 11 tuổi thay toàn bộ răng sữa

Ø Từ 12 đến 18 tuổi có 28 răng

Ø Từ 18 tuổi trở lên có 32 răng

Về hình thái răng mọc đều đặn: men trắng bóng và không đau khi nhai và khigõ

· Bệnh lý: các bệnh về răng có nhiều liên quan đến bệnh của bộ máy tiêu hoá vàtoàn thân.

+ Răng mọc chậm, không đủ số lượng, trong bệnh còi xương

+ Răng rụng nhiều và dễ dàng, trong bệnh đái tháo đường

+ Sâu răng: Răng có vết đen và đau…

+ Răng Hutchinson trong giang mai bẩm sinh: hai răng cửa trên chệch hướng,

bờ lõm hình bán nguyệt, bờ dưới hẹp (hình đanh vít)

e Khám họng:

Họng là ngã ba đường giữa hô hấp và tiêu hoá, thông với tai qua vòi Eustache.Khi họng có tổn thương bệnh lý có thể ảnh hưởng đến nuốt thở và nghe

· Cách khám : người bệnh há miệng, chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn

chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhàng ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc của họng

· Bình thường phần trên là lưỡi gà và màn hầu Hai bên là tuyến hạnh nhân nằmgiữa hai cột trước và sau Phía sau là thành sau họng

Lưỡi gà và màn hầu sẽ kéo lên bịt phần sau của mũi khi ta nuốt Tuyến hạnhnhân bình thường nhỏ nhắn nằm nấp sau các cột Nói chung niêm mạc của hầu cũng

đỏ hồng, ướt và nhẵn

· Bệnh lý:

+ Màn hầu bị liệt một hay hai bên, khi nuốt không kéo lên được và gây sặc lênmũi ( dấu hiệu vén màn)

+ Lưởi gà bị tách đôi trong dị dạng bẩm sinh

+ tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ, giả mạc khi bị viêm cấp và mạntính

+ Thành sau của họng có thể loét, có mủ, khối u, giả mạc

+ muốc quan sát phần trên của vòm họng và tố của vòi Eutache, cần phải dùnggương và đèn chiếu,ta có thể thấy sùi vòm họng (VA) ở phần trên cuảa vòm họng vànhững tổn thương của lỗ vòi Eustache

f Khám thực quản

Thực quản là nội tạng không thể khám lâm sàng trực tiếp được Cho nên ngoàiviệc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý,cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản

có thuốc cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản

g Khám hậu môn và trực tràng Những tổn thương ở hậu môn và trực tràng

thường thấy những dấu hiệu chức năng như đau rát ở hậu môn khi đại tiện, đại tiệnkhó, mót rặn, đại tiện ra máu ra mũi

· Khám hậu môn:

+ Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao đầu thấp,vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi Thầy thuốc đứng đối diện quan sát,dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giãn cơ vòng, quansát phần niêm mạc bên trong

+ Bình thường: phần dạ của hậu môn nhẵn, các vết nhăn mềm và đều đặn,niêm mạc bên trong hồng và ướt

+ Bệnh lý: ta thấy có thể:

Ø giữa các nếp nhăn có lỗ rò: lỗ rò thường rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy,nếu nặn có thể chảy ra mủ Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khithấy giun kim

Ø Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảymáu và sưng đau

Ø Sa trực tràng: khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ra ngoài Vì cọ xátnên đoạn trực tràng này thường khô và xây sát Có khi bình thường không thấy nhưngkhi rặn mạnh mới lòi ra.

- Khám trực tràng: là một động tác cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm

khám tiêu hoá, vì có thể phát hiện những tổn thương quan trọng như ung thư trực tràng,trĩ hoặc tình trạng cấp cứu như viêm màng bụng chửa ngoài dạ con bị vỡ… mà nếu bỏqua có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

· Tư thế người bệnh:

+ Nắm phủ phục như khám hậu môn

+ Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bênphải người bệnh

+ Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co

Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) chotrơn, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trongtrực tràng, tình trạng niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng

+ Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta có thể thấy

một phần tử cung

· Bệnh lý:

+ Những cục phân cứng lổn nhổn có thể đẩy lên hoặc móc ra theo tay

+ Trĩ nội: Thấy từng búi căng phồng và ngoằn ngoèo ở dưới niêm mạc khi rúttay ra có thể cháy máu

+ Tuyến tiền liệt to hơn bình thường và cứng: u lành hay ác tính của tuyếntiền liệt

+ Thành của trực tràng có thể thấy những khối u to nhỏ, hoặc những mảngcứng và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng

+ Ngoài ra có thể sờ thấy những khối u hoặc hạch nằm ở gần trực tràng, vùngđáy chậu

+ Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougla căng phồng và rất đautrong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngoài dạ con bị vỡ

Những động tác khám hậu môn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải

bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo,tránh thô bạo sỗ sàng, nhất là đối với phụ nữ

h Khám bụng:

Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc các bộ máy khác nhau, muốn thămkhám cần phải biết các vị trí của các phần đó ở trong ổ bụng, và nhất là hình chiếu củachúng lên thành bụng, do đó cần phải nắm được sự phân khu của vùng bụng

- Kẻ đường trên qua bờ dưới sườn (điểm thấp nhất).

- Đường dưới qua hai gai chậu trước trên

Kẻ hai đường thẳng đứng qua giữa cung đùi phải và trái

Kết quả chia bụng làm ba tầng, 9 vùng, mỗi tầng có 3 vùng

Tầng trên: ở giữa là vùng thượng vị (1); hai bên là vùng hạ sườn phải và hạsườn trái (3)

Tầng giữa: Ở giữa là vùng rốn (4); hai bên là vùng mạng mỡ phải (5) và trái (6).Tầng dưới: Ở giữa là vùng hạ vị (7); hai bên là vùng hố chậu phải (8) và trái(9)

b Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống giữa, xương sườn 1 ở trên,

mào chậu ở dưới

2.2 Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng.

2.2.1 Thượng vị:

- Thuỳ trái gan

- Một phần mặt trước dạ dày, tâm vị, môn vị

- Mạc nối gan – dạ dày, trong mạc nối có mạch máu và ống mật

- Mạc treo ruột và bạch mạc treo ruột

- Hai niệu quản dọc hai bên cột sống

- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau.

- Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu ngóntay

- Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm Xoa taytrước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm

3.2 Tư thế của người bệnh và thầy thuốc.

- Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở đều và sâu đểthành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần

- Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới

3.3 Nhìn

· Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử độngnhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở ngườiphụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da

· Bệnh lý:

· Những thay đổi về hình thái:

- Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng

- Bụng căng phình

+ Do có hơi: ruột, dạ dày, chướng hơi

+ Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to

+ Do có nước: khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống

- Rốn lồi: do thoát vị nước hay trong bụng có nước

- Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quáđường trắng dưới lớp da bụng

· Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cửđộng theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc,thủng dạ dày

· Những triệu chứng bất thường ở bụng:

- Những sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi ý chẩn đoán rất tốt; vết

mổ đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung…

- Những nhu động kiểu rắn bò:

+ Ở vùng thược vị do tắc môn vị dạ dày

+ Ở vùng rốn do tắc ruột non

+ Theo dọc khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng.

+ Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnhmạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ (xem thêm phần cổ trướng)

3.4 Sờ nắn: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không

sợ buồn, chú ý đến động tác khám của thầy thuốc ( có thể vừa khám vừa hỏi để đánhlạc sự chú ý của người bệnh)

- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thườngdùng để khám bờ dưới gan và lách

- Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng mở hất lên, bàn tay trên bụng ấnxuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận

Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối uchạm vào tay dưới dùng để phát hiện thận to

- Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trướng”)

3.4.2 Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ trái dưới mũi ức) không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau

3.4.3 Bệnh lý

- Những thay đổi ở thành bụng:

+ Thành bụng phù nề: khám thấy dầy và ấn vào có vết lõm

+ Thành bụng căng: có nước hoặc có hơi

+ Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do lao…

+ Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồngthời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám Gặp trong viêm màng bụng dobất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa)

- Những điểm đau cần chú ý khi khám:

+ Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải Đaukhi viêm túi mật Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngóntay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thởlại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong túi mật

+ Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn

và gai chậu trước trên bên phải Đau khi viêm ruột thừa

+ Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh giun chui ống mật

+ Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêmđại tràng

+ Vùng đầu tuỵ và ống dẫn mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng,một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải Vùngnày đau trong viêm tuỵ, sỏi mật

+ Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng.Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận

+ Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu

Phát hiện 1 khối u ổ bụng: trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở vùngbụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? Tổn thương ra sao? Cần biết hình chiếucủa nó lên thành bụng và tìm lần lượt những đặc tính sau đây:

+ Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn…

+ Hình thể và kích thước: thí dụ khối u hình quả đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6

cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u trên giấy để tiện chẩn đoán và theo dõi

+ Bờ tròn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gồ ghề nham nhở.+ Mặt nhẵn hay gồ ghề: mặt lồi lõm cũng thường biểu hiện tính chất ác tínhcủa khối u

+ Mật độ cứng nhắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, ung thư ganthường rắn, gan ứ máu thường mềm

+ Đau hay không? Đau thường biểu hiện viêm nhiễm

+ Di động hoặc cố định: những khối u của lách, gan có thể di động theo nhịpthở

+ Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khồi u thận ở sâu…+ Có đập theo nhịp tim không? Khối u mạch máu đập theo nhịp tim

- Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi

- Gõ trong vùng trước gan:thủng dạ dày, thủng ruột Trong ở đây do hơi táchgan khỏi thành bụng

- Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước

- Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ

3.6 Nghe Ít giá trị nên chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt

3.6.1 Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đóinghe thấy tiếng óc ách của dạ dày

3.6.2 Tắc ruột có ứ hơi nước: sờ nắn ta có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ụctrong bụng

3.6.3 Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng:nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạchthận…(nghe cả phía trước và phía sau)

Bài 2

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TIÊU HÓA

Mục tiêu:

1 Nắm được vai trò một số xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh lý tiêu hóa

2 Nhận biết được kết quả bình thường và bất thường của một số xét nghiệm cơ bản.

I THĂM DÒ HÌNH THÁI

1 X quang

1 1 Chiếu chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị nhằm:

Tìm liềm hơi: nếu thấy liềm hơi dưới cơ hoành chứng tỏ có hơi trong ổ bụng.Tìm mức nước, hơi nếu có ở vùng quanh rốn hoặc toàn bụng chứng tỏ có tắc ruột

Thấy cơ hoành nhô lên cao, kém di động ( gặp trong áp xe gan, ung thư gan,…).Thấy hình ảnh sỏi tụy, sỏi mật, sỏi thận ( sỏi calci)

1.2 Chụp ống tiêu hóa:

Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang (baryte), cho thấy hình ảnh ống tiêu hóa

từ thực quản đến hậu môn Nếu thụt thuốc cản quang từ hậu môn sẽ biết hình thái của khung đại tràng

1.3 Chụp ống stenon: bơm thuốc cản quang vào ống stenon rồi chụp có thể

thấy hình sỏi, hình chít hẹp ống stenon

1.4 Chụp đường mật: bằng uống hoặc tiêm thuốc cản quang vào mạch máu

hoặc chụp đường mật tụy ngược dòng Đặt một ống thông theo ống soi mềm tá tràng vào đường mật qua lỗ vate rồi bơm thuốc cản quang để chụp

1.5 Chụp động mạch gan chọn lọc và nút hóa chất

Để chẩn đoán và điều trị khối u gan

2 Soi nội tạng

2.1 Soi ổ bụng: là phương pháp thăm dò hình thái các tạng trong ổ bụng như:

gan, mật, lách, phúc mạc, các quai ruột,…

- Kỹ thuật phải được tiến hành vô khuẩn như một phẩu thuật Đầu tiên chọc một kim qua thành bụng để bơm hơi vào bụng tạo thành một khoảng trống, sau đó dùng troca chọc vào trong bụng, qua đó đưa đèn soi vào khoang bụng để quan sát các tạng trong đó

- Chỉ định: các bệnh gan mật, ngoài ra còn được chỉ định trong các bệnh của bộ máy sinh dục nữ, bệnh của màng bụng, dạ dày ruột …

- Các kỹ thuật chẩn đoán phối hợp: chọc hút tế bào gan, sinh thiết gan, sinh thiếtmạng bụng, sinh thiết tế bào khối u, chụp tĩnh mạch cửa, …

- Kỹ thuật điều trị phối hợp: chọc hút abces hoặc abces trong ổ bụng, cắt dày dính, cắt dây thần kinh phế vị, lấy sỏi mật và cắt túi mật

- Tai biến: nhiễm khuẩn ổ bụng, chảy máu, tràn khí

2.2 Nội soi ống mềm:

- Soi thực quản: quan sát hành ảnh niêm mạc thực quản

- Soi dạ dày – tá tràng: thăm dò tổn thương loét, viêm dạ dày tá tràng

- Soi đại tràng: thăm dò tổn thương trong đại tràng

- Soi trực tràng: có thể soi bằng soi ống cứng hoặc mềm.

- Các kỹ thuật phối hợp: quết niêm mạc chỉ định tế bào học, sinh thiết để làm xétnghiệm mô bệnh học, chụp đường mật tụy ngược dòng

- Các kỹ thuật điều trị: nong hẹp thực quản dưới màng tăng sáng, cắt polyp, cầmchảy máu trong xuất huyết dạ dày, tá tràng, thực quản lấy sỏi mật…

3 Phương pháp ghi hình hiện đại

3.1 Ghi hình phóng xạ: tiêm các chất đồng vị phóng xạ khác nhau tùy cơ quan

ghi hình Các chất này sẽ cố định ở gan hoặc tụy Giá trị chẩn đoán:

- Cho biết khối lượng của cơ quan, tổn thương có giới hạn

- Chỉ định: áp dụng chi các tạng đặc không áp dụng cho các tạng rỗng Phương pháp này không gây đau đớn, khó chịu cho bệnh nhân, ít nguy hiểm nhưng tổn thương phải có đường kính lớn hơn 3 cm

3.2 Siêu âm: chỉ những cơ quan đặc mới có khă năng truyền được âm do đó

siêu âm chỉ thăm dò được các cơ quan đặc

Giá trị chẩn đoán: cho biết kích thước của cơ quan, cho biết tổn thương giới hạn của cơ quan từ 1 cm trở lên

Phương pháp này không gây đau đớn, không chảy máu, hình ảnh đẹp hơn hình phóng xạ; vì vậy dần dần nó thay cho phương pháp ghi xạ

3.3 Chụp cắt lớp quét theo tỷ trọng: phương pháp này chụp hình các tạng đặc

chia thành nhiều lớp liên tiếp nhau, tùy theo tỷ trọng của cơ quan ở diện cắt đó (đặc, lỏng, mỡ) mà nó thể hiện hình ảnh khác nhau

- Chỉ định: +Những tổn thương có giới hạn của các tạng đặc (gan, tụy, lách)+ Các khối u ổ bụng không rõ nguồn gốc

+ So sánh siêu âm với hình ảnh chụp cắt lớp theo tỷ trọng thì giá trị của hai phương pháp này giống nhau Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính cũng có ưu điểm hơn siêu

âm

3.4 Ghi hình bằng cộng hưởng từ ( áp dụng thăm dò hệ tiêu hóa)

Chỉ định chủ yếu đối với gan và tụy, đối với lách ít được chỉ định hơn

- Đối với gan: hemochromatose là chỉ định hàng đầu

- Các khối u ổ bụng

- Đối với u mạch máu của gan thì phương pháp này mang lại hình ảnh rõ hơn

3.5 Siêu âm nội soi: dùng thăm dò thực quản, dạ dày, trực tràng Phương pháp

này cho hình ảnh thành ống tiêu hóa rất rõ do đó nó có khả năng chẩn đoán sớm ung thư ống tiêu hóa Nó cũng cho biết ung thư đã di căn chưa

II CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ MÔ BỆNH HỌC

1 Phương pháp sinh thiết

Các tạng được sinh thiết là: thực quản, dạ dày , đại tràng, trực tràng

1.1 Sinh thiết ruột non: phải dùng một ống thông đặc biệt, đầu ống thông có

một bộ phận để sinh thiết

2.2 Sinh thiết gan: dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc sinh thiết mù.

1.3 Sinh thiết khối u bụng: nếu khối u lớn, không ở vị trí nguy hiểm thì có thể

sinh thiết dưới sự hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc siêu âm

1.4 Sinh thiết hạch: nếu nghi ngờ hạch di căn có thể sinh thiết hạch ngoại vi

Không thể sinh thiết hạch trong ổ bụng Cần làm các xét nghiệm trước khi sinh thiết để

đề phòng tai biến

2 Phương pháp tế bào học:

2.1 Xét nghiệm tế bào học của thực quản, dạ dày, trực tràng: qua đèn nội soi

dùng bàn chải quệt lên trên chỗ tổn thương để làm bong tế bào hoặc dùng kim hút chất dịch trên bề mặt tổn thương rồi phết lên phiến kính

2.2 Xét nghiêm tế bào gan hoặc khối u bụng: dùng kim nhỏ chọc vào gan hoặc

khối u dưới sự hướng dẫn của đèn soi ổ bụng hoặc của siêu âm sau đó dùng bơm tiêm hút tế bào Phương pháp này ít gây biến chứng hơn sinh thiết

2.3 Xét nghiệm vi trùng và ký sinh trùng: tìm tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, ký

sinh trùng, nấm, virus

Bệnh phẩm: phân là chủ yếu, hoặc máu (viêm gan virus ) hoặc trong tổ chức, mủabces,…

III CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG

1 Xét nghiệm phân: đinh lượng lipid trong phân Bình thường lipid còn lại

trong phân không quá 5% số lượng ăn vào

2 Thăm dò chức năng từng bộ phận:

Thăm dò chức năng thực quản: đo áp lực thực quản, đo độ pH thực quản

- Thăm dò chức năng dạ dày: đo độ pH dịch vị ( bình thường 40 – 80 ml; pH: 1,6 – 1,8), đo độ vơi dạ dày ( bình thường 3-6 giờ), nghiệm pháp no muối ( thăm dò hẹp môn vị)

- Thăm dò ruột non: test hấp thu glucide, protide, lipide, định lượng khuẩn chí ruột

- Thăm dò chức năng đại tràng: chủ yếu thăm dò vận động đại tràng

3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng gan tụy

3.1 Gan: - Chức năng tổng hợp: điện di protide máu, tỷ prothrombin, yếu tố V,

cholesterol

- Chức năng thải độc: biliribin máu (TP,TT,GT), amoniac máu

- Enzyme do hủy tế bào gan: SGOT (AST), SGPT (ALT)

- Enzyme phản ánh ứ mật: phosphatase kiềm ( bình thường 30 – 120 UI/L), GGT

- Chỉ điểm ung thư: αFP trong ung thư gan

3.2 Tụy: - Amylase, lipase máu tăng trong viêm tụy cấp.

Trypsin: giảm trong K tụy, viêm tụy mạn

Bài 3

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Mục tiêu:

1 Nắm được các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa.

2 Biết được các nhóm nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa.

3 Đánh giá độ nặng của xuất huyết tiêu hóa và xử trí cơ bản ban đầu.

A XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

I ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa cao là chảy máu từ đường tiêu hóa trên ( thực quản, dạ dày,

tá tràng ) Xuất huyết tiêu hóa cao chiếm 80- 90 % Có thể xuất huyết cấp và mạn tính Thường cần thiết nhập viện ở đơn vị chăm sóc tích cực

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1 Nôn ra máu: có thể nôn ra máu tươi nếu xuất huyết mới hoặc nôn ra máu

bầm nếu máu nằm trong dạ dày đã lâu Cần chẩn đoán phân biệt:

- Ho ra máu: khác ra máu trong lúc ho nhiều

- Chảy máu mũi: máu bị nuốt vào và nôn lại

2 Đại tiện phân đen: phân có màu đen như hắc ín, nhựa đường, rất hôi Nó có

thể theo sau nôn ra máu hoặc là dấu hiệu đơn độc của xuất huyết cao Tuy nhiên trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao ồ ạt cũng đi cầu ra máu bầm hoặc máu tươi Cần phân biệt với những trường hợp dùng một số loại thức ăn hoặc thuốc có chất sắt

Đại tiện phân đen là biểu hiện hay gặp nhất của xuất huyết tiêu hóa cao

3 Đại tiện máu tươi: thường gặp trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp

4 Tình trạng sốc: có thể gặp trong xuất huyết tiêu hóa Các triệu chứng thường

gặp: nổi vân tím, nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, khát nước, tím đầu chi Thăm trực tràng một cách hệ thống, nếu phát hiện phân đen hoặc máu đỏ tươi sẽ gợi ý tình trạng sốc này

có liên quan đến xuất huyết tiêu hóa Sonde dạ dày có thể phát hiện máu trong dạ dày

5 Thiếu máu mạn: thiếu máu mạn do thiếu sắt gây ra bởi tình trạng xuất huyết

rỉ rả mạn tính, gây ra suy nhược cơ thể, khó thở khi gắng sức, xoàng đầu, có thể xỉu hoặc ngất

II NGUYÊN NHÂN

1 Các nguyên nhân chính:

- Loét dạ dày tá tràng

- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày

- Các tổn thương cấp tính niêm mạc dạ dày tá tràng

a Các ổ loét dạ dày tá tràng: là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết tiêu hóa.

Các yếu tố gây rối loạn đông chảy máu là điều kiện thuận lợi gây ra xuất huyết tiêu hóanhư: thuốc kháng vitamin K, heparin, aspirin

b Vỡ các giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày: cũng là một biến chứng của

tăng áp tĩnh mạch cửa Nguyên nhân hay gặp nhất là xơ gan

c Các tổn thương cấp của niêm mạc dạ dày tá tràng: chủ yếu là những vết

loét, vết sướt cấp tính hoặc do một tình trạng xuất huyết dạng ban ở niêm mạc dạ dày tátràng Các tổn thương này có thể thứ phát:

- Sau một stress: nhiễm trùng huyết, giai đoạn sau phẩu thuật, suy thận cấp

- Do thuốc: aspirin, các kháng viêm non-steroide ( AINS).

2 Các nguyên nhân hiếm gặp khác: bất thường mạch máu ở dạ dày tá tràng,

viêm loét miệng nối, chảy máu từ mật tụy, polyp dạ dày tá tràng, các rối loạn do bệnh

về máu: sốt xuất huyết, xuất huyết do giảm tiểu cầu, suy tủy, suy gan nặng,…

III CHẨN ĐOÁN

Dựa vào:

- Bệnh lý dạ dày tá tràng có sẵn

- Bệnh lý gan – hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

- Dùng thuốc nhóm Corticoide hoặc Non-steroide

- Màu sắc của máu

- Hội chứng thiếu máu

1 Chẩn đoán nguyên nhân:

a Hỏi bệnh: tiền sử: viêm loét dạ dày, xuất huyết trước đây, nghiện rượu, xơ

gan,…

Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, do dùng các thuốc gây thuận lợi cho xuất huyết

b Triệu chứng lâm sàng: bao gồm:

Một hoặc nhiều các triệu chứng lâm sàng trên

Khám thực thể; gan lách lớn không, có tuần hoàn bàng hệ ở bụng không, các dấu hiệu suy tế bào gan

c Nội soi dạ dày: rất quan trọng, cho phép xác định vị trí tổn thương, tiên lượng

và điều trị can thiệp

2 Chẩn đoán phân biệt: chảy máu từ mũi xoang, ho ra máu, chảy máu từ gan

mật tụy, ruột non

3 Chẩn đoán mức độ chảy máu:

< 2 triệu / ml

B XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA THẤP

I Định nghĩa: là hiện tượng máu tươi được bài xuất qua đường hậu môn do

nguyên nhân chảy máu từ đại trực tràng và hậu môn

Cần loại trừ các trường hợp phân có màu đỏ nhầm với máu ( ăn trái cây màu đỏ,

củ cải đường ) hoặc do test carmin

II Nguyên nhân:

1 Trĩ: là nguyên nhân thường gặp nhất gây đại tiện máu tươi Đại tiện máu tươi

tái phát nhiều lần và thường theo phân Có thể trĩ nội hoặc trĩ ngoại Nội soi đại tràng toàn bộ là cần thiết để loại trừ các bệnh lý tiềm tàng ở đại tràng

2 U đại trực tràng: đại tiện máu tươi có thể gợi ý ung thư hậu môn, trực tràng

hoặc đại tràng Máu thường trộn lẫn với phân U nhung mao hoặc polyp lớn cũng gây xuất huyết đại tiện phân đen

3 Loét trực tràng do nhiệt: đại tiện ra máu đột ngột, không đau bụng và có thể

ra máu đơn thuần không có phân Thường gặp sau liệu pháp trị liệu bằng nhiệt cho bệnh lý ở trực tràng Mức độ xuất huyết có thể trầm trọng Nội soi trực tràng có các vết loét dạng đường ngang mặt trước trực tràng

4 Dò hậu môn trực tràng: khám phát hiện các đường dò ở hậu môn gây chảy

máu, nhiễm trùng

5 Bệnh túi thừa đại tràng: thường gặp ở người lớn tuổi có thể gây ra tình

trạng xuất huyết ồ ạt, đôi khi khó chẩn đoán

6 Các nguyên nhân khác:

Trực tràng: viêm trực tràng xuất huyết, các dị vật,…

Đại tràng: viêm đại tràng xuất huyết, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng do xạ trị, amip ruột, lạc nội mạc tử cung

III Các dấu hiệu cơ bản của xuất huyết tiêu hóa thấp:

1 Lâm sàng: cần khám các dấu hiệu toàn thân như xuất huyết tiêu hóa cao,

khám hậu môn, thăm trực tràng và khám bụng để hướng đến các nguyên nhân

2 Các xét nghiệm cận lâm sàng: nội soi đại trực tràng toàn bộ là cần thiết nếu

kết quả bình thường thì cần làm thêm các xét nghiệm thăm dò dạ dày, ruột non

- Nội soi dạ dày

- Chụp lưu chuyển ruột non

- Video capsule: một dạng của nội soi truyền hình, bệnh nhân nuốt một video dạng viên nang, có bộ phận thu sóng bên ngoài, sau đó phân tích kết quả hình ảnh

- Chụp nhấp nháy và /hoặc chụp mạch máu để chẩn đoán và điều trị

C XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

1 Xét nghiệm huyết học

- Định nhóm máu ABO, Rhesus

- Công thức máu có đầy đủ các chỉ số

- Chức năng đông máu: tỷ prothrombin

- Điện giải đồ máu, chức năng thận

2 Các sơ cứu ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa:

- Đặt một hoặc hai đường truyền có kích thước đủ lớn, nếu không lấy được mạch ngoại vi có thể đặt ở tĩnh mạch trung tâm Trường hợp huyết áp thấp phải bù dịchngay, tốt nhất là dịch cao phân tử trong khi chờ truyền máu

- Đặt sonde tiểu lưu để theo dõi lượng nước tiểu

- Theo dõi bằng monitoring, thở oxy

- Đặt sonde dạ dày nếu cần

3 Theo dõi trên lâm sàng:

- Đánh giá tình trạng da, niêm mạc

- Đánh giá những bệnh lý sẵn có: tim mạch, hô hấp, gan mật, thận

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định

- Nôn ra máu bầm ( phải loại trừ xuất huyết hầu họng)

- Đi cầu phân đen như bả café, mùi hôi đặc trưng

- Hạ huyết áp tư thế: nằm sang ngồi: 10-20% thể tích tuần hoàn;

- Hạ huyết áp ở tư thế nằm: mất máu nặng > 20 % thể tích tuần hoàn

- Thăm trực tràng: không nên bỏ sót

- Đặt sonde dạ dày để theo dõi

D ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

1 Nguyên tắc điều trị chung:

* Bồi phụ thể tích tuần hoàn

- Dịch truyền Thuốc vận mạch không có chỉ định

- Truyền máu: khi Hct < 25% ở người trẻ và khi Hct < 30% ở người >60 tuổi

Bổ sung thêm CaCl2 500mg cho mỗi 2 đơn vị máu truyền

* Đặt sond dạ dày: khi xuất huyết nặng Nên rút sond sớm

* Bảo đảm đường hô hấp:

- Thở Oxy qua sonde mũi

- Đặt nội khí quản để ngừa sặc vào phổi khi bệnh nhân có rối loạn tri giác

- Hôn mê gan trên bệnh nhân xơ gan

2 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

- Bảo đảm nguyên tắc điều trị chung

- Truyền dịch và máu

- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy

- Omeprazol hoặc Pantoprazol:

Bệnh nhân có nguy cơ cao: tiêm TM bolus 80mg Omeprazol, sau đó truyền liên tục bằng bơm tiêm điện Omeprazol 8mg/ giờ trong 72 giờ ( có thể 5 ngày nếu cần), sau

đó chuyển qua uống 40 mg/ngày x 2 tháng

Điều trị HP: nếu xét nghiệm HP (+)

Điều trị tiêm cầm máu qua nội soi

Chỉ định hội chẩn ngoại khoa:

- Xuất huyết mức độ nặng, số lượng máu truyền > 6 đơn vị, huyết động không

ổn định hoặc không cầm được chảy máu

- Xuất huyết tái phát trong cùng đợt nằm viện

- Xuất huyết kéo dài khó cầm máu bằng điều trị nội khoa > 12 giờ

1 Tiền triệu: ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó

thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho

2 Tính chất ho: giữa cơn ho: khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm.

Khối lượng cơ thể:

- Một vài bãi đờm lẫn máu

- Trung bình: 300-500ml

- Nặng: nhiều hơn, gây tình trạng suy sụp nặng toàn thân và thiếu máu nặng

- Rất nặng: làm cho người bệnh chết ngay vì nghẹt thở, hoặc bị sốc, tuy máu mất

đi chưa nhiều lắm

3 Khám: chú ý tránh làm người bệnh mệt một cách không cần thiết, như xoay

trở, gõ lồng ngực nhiều Nên xem toàn trạng: vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, có sốt haykhông, mạch, huyết áp Nên chú ý tới tình trạng khó thở, ho, đau ngực, nhiều hay ít.Thăm khám thực thể: nghe ngực có thể thấy tiếng ran nổ hoặc ran bọt, khu trú hay rảirác Có thể chụp phổi, nếu toàn trạng người bệnh cho phép

4 Sau khi ho ra máu: cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày Máu khạc

ra dần dần có màu đỏ thẫm, nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu Đuôi ho ra máu làmáu đông còn lại trong phế quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy Đuôinày kết thúc ho ra máu

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi là máu cục, ít bọt sau

đó nguời bệnh đại tiện ra phân đen

Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa

ở ngực và cổ

2 Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không.

3 Chảy máu trong miệng Không nóng và ngứa trong ngực và cổ Nên khám

miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi

IV- NGUYÊN NHÂN

1 Ở PHỔI

1.1 Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất Nên làm các xét nghiệm đờm,

tìm vi khuẩn lao, chiếu và chụp X quang phổi, làm phản ứng bì để tìm phản ứng của cơthể với lao Nên nghĩ tới nguyên nhân lao, nếu người bệnh có sốt âm ỉ kéo dài, thểtrạng suy sụp dần và húng hắng ho ra đờm lẫn máu

1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thương ở phổi.

- Viêm phổi

- Áp xe phổi

- Cúm

- Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da

1.3 Các bệnh khác của đường hô hấp Giãn phế quản, ung thư phổi, kén sán

chó ở phổi (rất ít gặp), sán lá phổi, nấm phổi (actinomycoses, aspergilloses), bướu hơi ởphổi

Ta cần phải theo dõi lâm sàng, xét nghiệm đờm, làm các phản ứng sinh vật dặcbiệt, chiếu chụp X quang phổi và phế quản để chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu đượcchính xác

2 NGOÀI PHỔI.

2.1 Bệnh tim mạch:

- Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn Ví dụ xẹp van hai lá, suy tim trái docao huyết áp: người bệnh ho ra máu kèm theo khó thở, có khi lên cơn hen tim, phù phổicấp Không nên chẩn đoán vội vàng nguyên nhân ho máu trước khi khám toàn diện,nhất là tim mạch

- Tắc động mạch phổi: người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, có ho ra máu đỏthẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ Có thể có phản ứng màng phổi, Rivalta dương tính Chụpphổi có thể thấy hình mờ tam giác nếu tắc một nhánh nhỏ Tắc động mạch phổi hay xảy

ra ở những người có tổn thương ở tim, ở những sản phụ, người mới mổ, người nằm lâu

do điều trị bệnh mạn tính, người bị ung thư phổi

- Vỡ phồng quai động mạch chủ: thường gây ra ho máu rất nặng đưa tới tửvong…

2.2 Bệnh về máu: các bệnh làm thay đổi tình trạng động máu có thể gây ho ra

máu: suy tuỷ xương, bệnh bạch cầu, bệnh máu chảy không đông, v.v… ho ra máu ở đâychỉ là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung

V ĐIỀUTRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

- Phải được làm các thăm dò chẩn đoán và điều trị sớm tại bệnh viện

- Đồng thời điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân

- Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ ôxy, bồi hoàn máu và dịchđủ

2 Hồi sức:

- Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang: hút máu, các chất tiếtđường hô hấp

- Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở ôxy, thở máy nếu có suy hô hấp nặng

- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn, truyền máu để bồihoàn đủ lượng máu mất, đảm bảo khối lượng tuần hoàn, bù điện giải,

3 Chăm sóc chung:

- Thở ôxy tùy theo mức độ khó thở và mức độ giảm SpO2.

- Nằm nghỉ tuyệt đối nơi yên tĩnh, tránh vận động mạnh Bệnh nhân ho ra máunặng khi ổn định cho nằm nghiêng bên phổi tổn thương đề phòng nguy cơ sặc máu vàobên phổi lành

- Ăn lỏng, uống nước mát lạnh

- Dùng thuốc an thần nhẹ: Diazepam liều thấp Nếu dùng liều cao dễ có nguy cơsặc khi ho ra máu nhiều và che lắp các dấu hiệu suy hô hấp

- Dùng kháng sinh chống bội nhiễm

4 Các thuốc làm giảm ho máu:

- Thuốc phiện và các dẫn xuất: Morphin ống 10mg, tiêm bắp 1 ống khi ho ramáu nặng

- Thuốc giảm ho: Terpin Cedein uống 4 viên/ngày, chia 2 lần

5 Điều chỉnh các rối loạn đông máu, cầm máu:

- Truyền huyết tương tươi nếu có rối loạn đông máu,

- Adrenocrom (Adrenoxyl, Adona, Adrenosem): tăng cường sức đề kháng thànhmạch, hiệu quả chưa được chứng minh

- Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): trường hợp cấp cứu tiêmtĩnh mạch chậm 1-2 ống 500 mg mỗi 8 giờ

6 Các can thiệp để chẩn đoán và điều trị ho ra máu:

- Soi phế quản ống mềm: giúp kiểm soát đường thở bằng cách chèn ống soi tạinơi chảy máu hoặc đặt nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu,nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu

- Nếu chảy máu nhiều, thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa, cần chỉ địnhđặt nội khí quản, khai thông đường thở, để có thời gian thực hiện tiếp các can thiệp sau:

- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:

✓ Chảy máu nhiều ở một bên phổi khi không có điều kiện chụp động mạch phếquản gây bít tắc

✓ Ho ra máu nặng sau khi gây bít tắc động mạch phế quản thất bại

✓ Ho ra máu nặng ảnh hưởng đến huyết động học, gây suy hô hấp

- Chỉ định ngoại khoa tiến hành ở các bệnh nhân có tổn thương khu trú, khi tìnhtrạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép

- Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không phẫuthuật được hoặc bệnh nhân có chức năng hô hấp trước ho ra máu quá kém, không chophép cắt phổi được

7 Điều trị nguyên nhân:

- Điều trị các nguyên nhân gây ho ra máu như lao phổi, giãn phế quản, ung thưphế quản phổi, phù phổi cấp,

Bài 5

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Mục tiêu:

1 Nắm được hội chứng 3 giảm

2 Nắm được tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi

3 Trình bày được các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

I- ĐỊNH NGHĨA

Ở màng phổi là một khoang ảo Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanhdịch, đủ cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích đọng dịch quá mức bình thường ( > 14 ml) trongkhoang màng phổi

II- TRIỆU CHỨNG.

1 Triệu chức năng và toàn thể.

- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch,không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng vềbên lành để tránh đau

- Khi lượng dịch trung bình, khoảng 700-800ml tới 1500 ml ở người lớn, thì cókhó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau

- Khi dịch nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thởnhanh, nông

- Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt ít hoặc nhiều, mệt mỏi,biếng ăn, v.v…

2 Triệu chứng thực thể

2.1 Trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.

- Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém

di động Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi

- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất

- Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới,

· Nghe:

- Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục

- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước

Tóm lại, có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng 3 giảm

- Rung thanh giảm hoặc mất

- Gõ đục

- Rì rào phế nang giảm hoặc mất

2.2 Các thể khu trú Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng Lâm sàng

thường khó chẩn đoán, và phải có X quang, siêu âm, CT scanner kết hợp với chọc dòmới có thể phát hiện được

· Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ Cóthể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực

· Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành Người bệnh

có thể đau bụng, nấc Hội chứng ba giảm không rõ

· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc toàn bộ góc phổi- trungthất Người bệnh thường khó thở nhiều Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ứchoặc cột sống.

· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.Người bệnh khó thở ít Có hội chứng 3 giảm khu trú Cần chọc dò để xác định chẩnđoán

3 Xquang

Tuỳ dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ

Nếu dịch ít, lâm sàng có thể không phát hiện được, nhưng trên X quang thấy túicùng màng phổi bị tù, và người bệnh thở sâu, túi cùng đó cùng không sáng ra

- Nếu dịch trung bình, có thể thấy đường cong Damoiseau

- Nếu dịch rất nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sườn rộng ra, rấtkém di động, tim bị đẩy sang trái hoặc sang phải

- Tràn dịch khu trú: có thể thấy được hình ảnh tràn dịch trên X quang bằngnhững hình mờ tương ứng với nơi tràn dịch

Có một số trường hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm hơi ổ bụngrồi chụp phổi để xác định tràn dịch thể cơ hoành

4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và chọc dò màng

phổi có dịch Có thể phân biệt với:

- Viêm phổi có biểu hiện ba giảm

- Xẹp phổi

4.2 Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào tính chất vật lý, các xét nghiệm của dịch

màng phổi, và tiến triển lâm sàng của bệnh.- Dịch có thể:

+ Vàng chanh: thanh dịch, tơ huyết

+ Âm tính: dịch thấm, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể

III – NGUYÊN NHÂN

1 Nước vàng chanh: Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ albumin trên

30g/lít Có nhiều tế bào: bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân, một số tế bào nội mạccủa màng phổi Thường gặp trong:

+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao

+ Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi,viêm màng ngoài tim, apxe gan…

· Có thể là dịch thấm, Riavalta (-), albumin dưới 30g/lít Ít tế bào gặp trong cácbệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…

2 Trong vắt: Rivalta (-), Albumin dưới 25g/lít Rất ít bạch cầu, có vài đám tế

bào nội mạc Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suydinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan

3 Dịch hồng hoặc đỏ: Rivalta (- ), Albumin trên 30g/lít Có nhiều hồng cầu và

cả bạch cầu các loại Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vàophổi, chấn thương, tai biến của thủ thuật thăm dò màng phổi

4 Dịch đục có mủ: nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi

khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên cầu, phế cầu Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở

ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệuchứng của apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành) Nếu mủ có màu nâuthì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vỡ vào khoang màng phổi

5 Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh: Tràn dịch do mỡ ít gặp.

2.1 Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi,

có khi có vách hóa màng phổi

2.2 Nếu điều trị không đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mũ cặn trong màngphổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp

2.3 Tùy theo nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị và phương pháp điềutrị

V ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị

1 Điều trị nội khoa:

1.1 Điều trị nguyên nhân:

Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa cókháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệmlâm sàng, yếu tố dịch tể và diễn tiến của bệnh

Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi

* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩnbằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ khángthuốc cao

Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tể, kinh nghiệm thầy thuốc

* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màngphổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch nước muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màngphổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấmvào được

Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β Lactam,Gentamycin

1.3.1 Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển

1.3.2 Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B,C

1.3.3 Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều

2 Điều trị ngoại khoa

2.1 Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất là trường hợp mủ quá đặc

2.2 Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén

Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứngthực thể, X quang và chọc dò không có dịch và xét nghiệm về máu trở về bình thường

VI DỰ PHÒNG

Chẩn đoán TDMP thường không khó nhưng tìm nguyên nhân và diễn tiếnđiều trị phức tạp, có nhiều biến chứng và di chứng Các tác nhân gây bệnhthường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường

hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính

Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màngphổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng

Bài 6

HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Mục tiêu:

1 Nắm được triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi toàn bộ

2 Nắm được các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

II TRIỆU CHỨNG

Lấy hội chứng tràn khí màng phổi toàn bộ làm điển hình

A – TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG.

1 Hiện tượng đau chói ở ngực: người bệnh đột nhiên đau chói ở ngực đau như

xé phổi, có thể gây sốc, tái xanh người, vã mồ hôi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ

2 Hiện tượng khó thở: xảy ra ngay sau người bệnh đau chói ở ngực khó thở rấtnhiều, người bệnh thường ở trong bệnh cảnh sốc

Những triệu chứng sốc này cũng biến dần đi cùng các triệu chứng chức năng kểtrên, đau giảm đi, khu trú ở vùng xương bả vai hay dưới núm vú

3 Ho khan

B- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Trong hội chứng tràn khí toàn bộ, triệu chứng thực thể rất phong phú

1 Nhìn: nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, khoảng liên sườn giãn ra,ngực bên đó cũng phình ra

2 Sờ: rung thanh mất

3 Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hình của tràn khí màng phổi

4 Nghe: triệu chứng chủ yếu là mất tiếng rì rào phế nang

Ba triệu chứng: Rung thanh mất; Rì rào phế nang mất; Tiếng gõ vang trống hợpthành tam chứng Galliard

Đôi khi ta còn có thể nghe thấy được một tiếng thổi vò, tiếng vang kim khí,tiếng vang vò của tiếng nói và của tiếng ho Những triệu chứng này không có thườngxuyên và xảy ra muộn hơn so với ba triệu chứng chính kể trên

Ngoài ra còn có một số triệu chứng khác: do sự thay đổi vị trí của các cơ quan.Mất tiếng gõ đục vùng gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải, mất tiếng đụcvùng tim vì tim bị đẩy sang phải, trong trường hợp tràn khí màng phổi bên trái

+ Hội chứng tràn khí màng phổi cục bộ thường kín đáo vì:

Về cơ năng: bệnh nhân không khó thở, chỉ đau ngực

Về thực thể: tràn khí chỉ khu trú một vùng nhỏ nên khó phát hiện

Chẩn đoán dựa vào X quang

C- X QUANG

- Quá sáng ở bên có bệnh.

- Khoảng liên sườn giãn

- Phổi bị co lại thành một cục xẹp xuống sát rốn phổi

- Cơ hoành không di động và bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành

III – NGUYÊN NHÂN

1 Tràn khí màng phổi thứ phát: phần lớn (60%) tràn khí màng phổi tự phát là dolao Nó có thể là bệnh cảnh mở đầu một quá trình lao, nhưng thường là biến chứng củamột bệnh lao phổi tiến triển

- Các bệnh khác ở phổi, không phải lao: COPD, hen phế quản, dãn phế quản,nhồi máu phổi, áp xe phổi vỡ ra ở màng phổi, ho gà, …

- Tràn khí màng phổi do chấn thương

- Tràn khí màng phổi do thủ thuật

2 Tràn khí màng phổi nguyên phát: không rõ nguyên nhân: thường xảy ra ởngười trẻ, khoẻ mạnh Tràn khí toàn bộ một bên khoang màng phổi không tiến triểnthành một tràn dịch, hay tái phát, người ta cho rằng có thể là do kén hơi ở phổi vỡ ra

IV BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

1 Biến chứng

- Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí

- Nhiễm trùng mủ màng phổi qua không khí vào màng phổi

- Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp

- Tràn khí màng phổi có van

2 Di chứng

- Dày dính màng phổi

- Tràn khí màng phổi mạn (không hồi phục)

- Tràn khí màng phổi tái phát sau nhiều năm

V ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị hỗ trợ

- Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có suy

hô hấp cấp

- Tránh lo âu, xúc động: Phải được yên tĩnh, có thể dùng thêm thuốc an thần

- Không làm việc gắng sức sau cơn cấp

- Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc

2 Điều trị chung

- Giảm đau: nếu đau nhiều có thể dùng Paracetamol 500 mg x 3 - 4 viên/ ngày

- Giảm ho: vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở

Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3lít / phút nếu có suy hô hấp nhưngphải lưu ý loại tràn khí có van hay không có van

- Kháng sinh: thường tràn khí màng phổi sẽ bị bôi nhiễm do vi khuẩn từkhông khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi

3 Điều trị tràn khí

Mục đích là làm cho chủ mô phổi dẫn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi.Phương pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là giansườn II trên đường trung đòn.

Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau

* TKMP đóng: thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3

-4 ngày sau mà lượng không giảm khí thì có thể dùng bơm tiêm lớn và kim để hút,không nên hút sớm, và chỉ hút từ từ, lượng ít để tránh gây shock do thay đổi vị trícác tạng hoặc giảm áp đột ngột

* TKMP mở: phải dẫn lưu màng phổi bằng catheter với áp lực âm, đưa vàoliên sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách trước, đưa ống thông vềphía định phổi, hoặc dùng máy hút (- 20 đến 40 cm H20) Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ốngthông lại: 24 - 48 giờ để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt,huyết áp và kiểm tra bằng X quang để đánh giá

* TKMP có van: đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh

- Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêunối với dây chuyền Serum đưa vào một hình chứa NaCl 9‰, nhưng câu dây chuyềnxuống 10 -15 cm

Nếu được dùng kim loại 14 16 để chọc hút qua máy liên tục, áp lực hút

- Làm dày dính màng phổi bằng keo sinh học

5 Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, ngoài ra do nhiễm trùng,siêu vi và một số yếu tố khác do đó phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằmtránh TKMP tái phát hay nặng lên

Lưu ý tránh các yếu tố làm dễ như gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc lá

6 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi có các trường hợp sau

- Tràn khí - tràn máu màng phổi do chấn thương

- Tràn khí - mũ do vở áp xe phổi hay do lao

- Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực (chấn thương hở, gãy xương sườn,

dị vật )

Hẹp 2 lá là bệnh tim nặng có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng người

bệnh

1.2 ĐỊNH NGHĨA

Hẹp 2 lá là tình trạng van 2 lá không mở hết trong kỳ tâm trương

1.3 NGUYÊN NHÂN: Đại đa số là do thấp tim

1.4 TRIỆU CHỨNG

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1.Triệu chứng cơ năng

- Có những trường hợp hẹp van 2 lá được phát hiện tình cờ khi kiểm tra sức khoẻ, bệnh nhân không có một triệu chứng cơ năng nào kể cả khi gắng sức

Nghe tim là quan trọng trong phát hiện chẩn đoán bệnh hẹp 2 lá

Trường hợp điển hình có thể thấy:

- Ở mõm tim: T1 đanh

Rung tâm trương

- Ở đáy tim T2 mạnh, tách đôi

1.5.1 Suy tim: Suy tim là diễn biến tự nhiên của bệnh Hẹp 2 lá sẽ gây nên tăng

áp lực ở động mạch phổi, tăng áp ở thất phải, và như vậy tim phải suy dần dần

1.5.2 Tắc mạch: do cục máu đông là biến chứng thường gặp; do hẹp van 2 lá,

dòng máu chảy bị ứ trệ, rối loạn dễ tạo thành cục máu đông ở nhĩ trái, cục máu đôngnày rồi cũng xuống thất trái và đi vào vòng tuần hoàn gây tắc mạch

- Tắc mạch não: gây chứng tai biến mạch não

- Tắc mạch thận, chi…

1.5.3 Nhiễm trùng:

- Bội nhiễm phổi

- Viêm màng trong tim

Thuốc giãn mạch Nitrat như Risordan 10 - 80 mg/ngày

Thuốc trợ tim hay được dùng khi bệnh nhân có rung nhĩ với tần số thất nhanh

Phòng ngừa thấp tim và đều trị biến chứng nên có

Nói chung đó là trường hợp hẹp không khít, bệnh nhân dung nạp được, tuy nhiên không loại trừ có thể xảy ra biến chứng rối loạn nhịp

1.6.2 Ngoại khoa

Tách van 2 lá: mổ tim kín hoặc tách van bằng bóng Ở Việt Nam còn thông

dụng chỉ định mổ kín tách van: tuổi 20 - 60, hẹp < l,5cm2, giai đoạn 2 hoặc 3, hẹp đơnthuần hoặc kết hợp hở hai lá, hở chủ nhẹ

Chống chỉ định khi hở hai lá, hở chủ nặng, hẹp động mạch chủ, tổ chức dưới van

hư biến, van vôi hóa

Chống chỉ định tương đối: khi đang có đợt thấp tiến triển, viêm nội tâm mạchoặc tắc mạch mới xảy ra

Thay van 2 lá: bằng van sinh học hoặc van cơ học trong trường hợp hư biến tổ

chức dưới van và calci hóa nặng Trong trường hợp tổn thương phối hợp có thể phảisửa hoặc thay cả hai van

1.7 TIÊN LƯỢNG

- Tuỳ thuộc mức độ hẹp và sự hiện diện hay không của các tổn thương phối hợp

- Tiên lượng không tất khi tuổi trẻ, có thai, lao động nặng Với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật cũng như các phương tiện điều trị mới của y học tiên lượng cho bệnh nhân bị hẹp van 2 lá ngày càng khả quan

1.8 PHÒNG BỆNH

- Hẹp van 2 lá là bệnh van tim rất thường gặp ở nước ta, nguyên nhân chủ yếu là

do thấp tim Bệnh có thể sinh nhiều biến chứng nặng, do đó vấn đề chăm sóc sứckhỏe ban đầu rất quan trọng

- Cần phải giáo dục rộng rãi về y tế trong cộng đồng để phòng ngừa viêm họng

ở trẻ em Khi đã mắc bệnh cần được điều trị đầy đủ

- Tổ chức khám sức khỏe định kỳ ở các trường học, vì học sinh là tuổi dễ mắc bệnh thấp khớp cấp

- Khi đã phát hiện bệnh thấp khớp cấp, cần có chế độ điều trị chặt chẽ, chế độ quản lý theo dõi bệnh nhân để phát hiện di chứng van tim đồng thời theo dõi chế

độ kháng sinh phòng ngừa đến hết thời gian quy định

- Cần phát hiện sớm những trường hợp hẹp van hai lá để có kế hoạch cụ thể, tránh biến chứng có thể xảy ra

Mắc bệnh tuỳ thuộc theo mức độ phát triển của các quốc gia tức là bệnh hở van

2 lá gặp nhiều ở những nước kém phát triển Bệnh xảy ra ở vùng nông thôn, ngoại thành có kinh tế, văn hóa thấp

- Hở van hai lá hay gặp phối hợp với hẹp van hai lá (tỷ lệ 40% trong tổng

số bệnh tim mắc phải) và hở van động mạch chủ

- Tỷ lệ hở van 2 lá phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của chương trình phòng thấp

1.2.2 Tuổi, giới

- Tuổi thiếu niên dễ mắc hơn người lớn tuổi

- Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (2/3)

1.2.3 Ở nước ta

- Hẹp, hở van 2 lá chiếm 40% bệnh tim hậu phát

- 99% là do thấp tim (Đặng Văn Chung – 1971)

- Bệnh gặp nhiều ở nông thôn, ngoại thành

2.1 Thấp tim

- Chiếm 1/3 các trường hợp hở van 2 lá đơn thuần, hay gặp ở nam giới

- Tuổi 20 - 35

- Lúc bệnh nhân bị thấp tim đến khi biểu hiện hở van 2 lá rõ khoảng 20 năm (Braun Wald).

2.2 Các nguyên nhân khác

- Viêm nội tâm mạc có loét và sùi do vi khuẩn gây thủng van hai lá

- Nhồi máu cơ tim: tổn thương đến vách, ảnh hưởng đến cầu - cơ, cột cơ

- Bẩm sinh: xơ chun nội mạc, van 2 lá nhẩy dù

- Bệnh cơ tim phì đại

- Sa van hai lá

- Vôi hoá vòng van 2 lá

- Lupus ban đỏ rải rác, viêm cột sống dính khớp

- Hội chứng Marfan: rối loạn di truyền mô liên kết

- Hở van hai lá cơ năng do bất kỳ nguyên nhân nào làm giãn thất trái

Hở van 2 lá có thể là kết quả của một quá trình bệnh dần dần giảm sút chức năngvan Một dòng máu phụt ngược vào nhĩ trái, gánh nặng và sự đe dọa nhằm vào tuần hoàn tĩnh mạch phổi và phổi, dần dần thất trái suy, cung lượng tim trái giảm ở giai đoạnmất bù

4.1 Triệu chứng cơ năng

- Khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở theo tư thế, có cơn khó thở về banđêm

- Mỏm tim đập mạnh, lệch xuống dưới

- Có rung mếu tâm thu ở mỏm

4.2.3 Nghe: nghe tim là triệu chứng chính để chẩn đoán Ta có thể nghe

được tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim

- Cường độ rất to 4/6

- Âm sắc thô ráp giống tiếng phụt hơi nước

- Lan ra nách trái hay ra sau lưng

- Không thay đổi theo tư thế người bệnh

- Đáy tim: nghe tiếng T2 vang, tách đôi

5.1 Triệu chứng X quang

- Thất trái to ra

- Bóng nhĩ trái lớn và giãn nở nhiều

- Chụp nghiêng: uống Baryte nhĩ trái to sẽ chèn ép vào thực quản

- Vết đóng vôi vòng van 2 lá

5.2 Điện tâm đồ

- Nhịp xoang đều hay rung nhĩ

- Dày nhĩ trái: P DII 0,12sec P 2 pha -/+ ở V1

- Dây thất trái: Sokolow - lyon: RV5 + SV1 35mm.

5.3 Siêu âm tim: siêu âm 2D - TM - Doppler.

- Xác định hở van 2 lá: có dòng máu phụt ngược.

- Xác định nguyên nhân gây hở van

- Đo kích thước buồng tim (nhĩ trái, thất trái)

5.4 Tâm thanh đồ

Xác định sự xuất hiện của tiếng thổi và tiếng tim

5.5 Thông tim trái

- Đo áp lực buồng thất trái, áp lực mao mạch phổi

- Thấy được dòng chất cản quang phụt ngược vào nhĩ trái

- Đánh giá chức năng thất trái, phần suất phun máu

6.1 Chẩn đoán xác định

- Nghe tiếng thổi tâm thu thực tổn ở mỏm tim

- T2 tách đôi ở đáy tim

- Cận lâm sàng

6.2 Chẩn đoán nguyên nhân

- Thấp tim: dựa vào lâm sàng - tiền sử

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: cấy máu (+)

- Nhồi máu cơ tim

- Sa van 2 lá

6.3 Chẩn đoán biến chứng

- Rối loạn nhịp tim

- Suy tim trái - suy tim phải - suy tim toàn bộ

- Phù phổi cấp

- Tắc mạch não

- Thấp tim tiến triển

- Viêm nội tâm mạc

- Về nội khoa không có thuốc chữa hở thực tổn

- Ở tuyến cơ sở: chủ yếu điều trị biến chứng do hở van 2 lá gây nên như:

- Điều trị rối loạn nhịp tim bằng các thuốc chống loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ

- Điều trị suy tim bằng trợ tim Digoxin, lợi tiểu Trofurit, an thần seduxen, kali

- Nếu có cơn phù phổi cấp thì phải điều trị cơn phù phổi cấp

- Điều trị thấp tim tiến triển bằng kháng sinh, corticoid

- Cải thiện môi trường sống, văn hóa, kinh tế.

- Sau khi đã tổn thương van, phát hiện sớm đề phòng biến chứng, kéo dài sức lao động và tuổi thọ

Hở van động mạch chủ chiếm 15% trong số các bệnh tim

- Là bệnh van tim mắc phải đứng thứ 2 sau hẹp van 2 lá

- Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển) và loạn dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển)

2.1 Hở van động mạch chủ mạn tính

2.1.1 Thấp tim: gặp ở người trẻ, tổn thương do thấp tim gây dày và co rút

các lá van gọi là bệnh corigan

2.1.2 Bệnh loạn dưỡng động mạch chủ: gây hư hại lá van hoặc vòng van

(vữa xơ động mạch, gọi là bệnh Hodgson)

2.1.3 Các nguyên nhân khác hiếm gặp

- Giang mai giai đoạn III (gome giang mai)

- Viêm cột sống dính khớp (bệnh Becherew)

- Viêm khớp dạng thấp

- Lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu

2.2.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Osler)

2.2.2 Hở van động mạch chủ sau chấn thương

2.2.3 Phình tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II)

3.1 Thất trái

Do bị hở van động mạch chủ nên thất trái phải bóp mạnh hơn để tống hết lượng máu trào ngược trong thời kỳ tâm trương Cơ chế bù trừ này bảo đảm cung lượng tim bình thường trong nhiều năm Sau đó phân số tống máu giảm, lúc đầu là sau gắng sức

về sau cả lúc nghỉ ngơi và phì đại rồi cuối cùng dẫn đến suy tim trái

3.2 Huyết động

Sự trào ngược máu làm cho động mạch rỗng, xẹp, huyết áp tối thiểu giảm thấp, thể tích máu cuối tâm trương thất trái tăng lên, kèm theo thất trái bóp mạnh làm cho động mạch nẩy mạnh, huyết áp tối đa tăng trong kỳ tâm thu, hiệu áp tăng gây ra các triệu chứng lâm sàng ngoại vi

4.1 Lâm sàng

4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài ở một số trường hợp hở van động mạch chủ

- Khi hở van động mạch chủ nặng bệnh nhân có cảm giác khó chịu, timđập mạnh có hồi hộp đánh trống ngực hoặc có đau thắt ngực do suy vành cơ năng.Triệu chứng đau ngực sẽ hết rất nhanh khi sử dụng

- Khi có suy tim trái thì trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực tiểu tuần hoàn: khó thở, ho khạc ra đờm lẫn máu

4.1.2 Triệu trứng thực thể

Tại tim (trung tâm)

- Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh

- Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay

- Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái

- Nghe: ổ van động mạch chủ hay ổ ecbốtkin nghe được tiếng thổi tâm trương, âm sắc êm dịu, cường độ nhẹ, lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim

Đây là triệu chứng cơ bản nhất để chẩn đoán hở van động mạch chủ

- Ngoài ra còn nghe được tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van động mạch chủ

- Tiếng rung Flint ở mỏm tim

- Đáy tim: tiếng T2 vang, tiếng cách mở van sigma

Ở ngoại vi

- Mạch nẩy mạnh chìm sâu (mạch corigan)

- Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, làm cho hiệu số huyết áp tối

đa và huyết áp tối thiểu tăng lên

- Có dấu hiệu nhấp nháy móng tay

- Ở động mạch đùi: nghe tiếng thổi đôi Dieusier

- Động mạch đập quá mạnh gây đầu gật theo nhịp tim (dấu hiệu Musset)

- Siêu âm - Doppler có thể chẩn đoán hở van động mạch chủ ở độ nhạy

>93%, trong khi đó lâm sàng và tâm thanh đồ chỉ có 82%

- Siêu âm TM và 2D cho thấy dấu hiệu gián tiếp của hở van (lá trước van 2

lá rung ở kỳ tâm trương) và tình trạng van động mạch chủ (sùi trong viêm nội tâm mạc)

- Siêu âm Doppler có thể ghi được dòng máu phụt ngược từ quai động mạch chủ trở về thất trái, kích thước buồng thất trái giãn to

5.1.1 Ở tuyến cơ sở chẩn đoán tương đối dễ với thể đơn thuần trong đó chủ

yếu dựa vào nghe tiếng thổi tâm trương và dấu hiệu ngoại vi: huyết áp tối đa tăng cao, huyết áp tối thiểu giảm thấp

5.1.2 Tuyến trên: trong những trường hợp khó thì ta phải dựa vào siêu âm

Doppler hoặc thông tim chụp mạch

5.2.1 Hở van động mạch phổi

Nghe ở khoang liên sườn II bên trái xương ức có tiếng thổi tâm trương Graham Steel kèm theo có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi nghe T2 vang mạnh tách đôi, không bao giờ có dấu hiệu ở động mạch ngoại vi

5.2.2 Với hẹp van hai lá phối hợp

Phải phân biệt rung Flint và rung tâm trương

5.3 Chẩn đoán biến chứng

Bệnh có biểu hiện triệu chứng nhẹ trong thời gian khá dài nhưng mất bù đột ngột

- Gây viêm nội tâm mạc bán cấp Osler

- Thấp tim tái phát sau viêm họng cấp

6.1.2 Thể vừa và nặng có suy tim: điều trị suy tim nếu đau thắt ngực có

thể chọn thuốc giãn vành như Trinitrin, điều trị suy tim bằng thuốc trợ tim Digoxin, lợitiểu (Thiazid, Furosemid ) thực hiện dễ dàng ở tuyến cơ sở ngay cả thuốc giãn mạch

6.1.3 Phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng điều trị tốt mọi

nhiễm khuẩn

đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp

6.1.4 Điều trị nguyên nhân: thấp tim, giang mai, xơ vữa động mạch

6.2 Ngoại khoa

Thay van nhân tạo: chỉ có thể thực hiện ở trung tâm tim mạch chủyên sâu

Nếu có điều kiện nên gửi bệnh nhân lên tuyến trên khi người bệnh có triệu chứng cơ năng

- Dùng thuốc trợ tim Digoxin sớm ngay cả khi chưa có các triệu chứng suytim.

- Thuốc giãn mạch dùng nhóm Nitrat thường xuyên có tác dụng chậm và kéo dài nhất là khi bệnh nhân hay có triệu chứng đau ngực

- Phải điều trị tích cực nguyên nhân gây ra hở van động mạch chủ và phái

đề phòng Osler vì rất dễ xảy ra trên một người hở chủ

- Phải phòng thấp tim nếu nguyên nhân gây hở van động mạch chủ là do thấp

Bài 8

KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIM MẠCH

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các triệu chứng cơ năng khi mắc bệnh tim mạch

2 Mô tả được phương pháp khám tim mạch

3 Trình bày được các phương pháp cận lâm sàng thường dùng trong bệnh tim mạch

1 Triệu chứng cơ năng

1.1 Khó thở: Là dấu hiệu thường gặp, bao giờ cũng có và có sớm trong suy

tim Có 3 loại khó thở:

1.1.1 Khó thở khi gắng sức: bình thường người bệnh không cảm thấy khó thở,

chỉ khi gắng sức mới khó thở: như khi mang xách nặng, chạy vội, lên thang gác…khó thở càng rõ khi gắng sức càng nhiều

1.1.2 Khó thở thường xuyên: luôn cảm thấy khó thở, khi nằm càng khó thở, phải

ngồi dậy để dễ thở hơn Nghỉ ngơi cũng khó thở, khi vận động khó thở càng tăng hơn

1.1.3 Khó thở xuất hiện từng cơn: khi suy tim cấp đưa đến những cơn khó thở

đột ngột: cơn hen tim, phù phổi cấp

1.2 Đánh trống ngực

Cảm giác tim đập mạnh, dồn dập Gặp trong các bệnh cơ tim, van tim, tăng huyết áp, cường tuyến giáp…

1.3 Đau vùng trước tim

Có khi đau âm ỉ, có khi đau nhói ở vùng mõm tim, đau ở ngực trái, lan lên vai rồi xuống cánh tay, cẳng tay, ngón tay Gặp trong các bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim…

1.4 Ho và ho ra máu

Ho và ho ra máu là do tình trạng ứ máu ở mao mạch phổi Ho ra máu thường gặp trong bệnh hẹp van 2 lá làm ứ máu ở phổi, khi bệnh nhân gắng sức, phổi xung huyết đưa đến ho ra máu, thường ho ra từng ít một khi nghỉ ngơi thì bớt đi

1.5 Phù

Phù do tim là do ứ máu ở ngoại biên Phù thường ở vùng thấp trước và về chiều

ở mắt cá chân, mu bàn chân, nghỉ ngơi thì giảm hay hết phù nhưng về sau khi suy tim càng nặng thì phù nhiều hơn, phù toàn thân, phù cả ngày lẫn đêm, có thể có nước màng bụng, màng phổi

Thể trạng: gầy, béo, cân nặng.

Màu sắc da, niêm mạc: tím tái, xanh xao, vàng

2.2.2 Sờ:

Thầy thuốc áp tay lên thành ngực bệnh nhân vùng trước tim

Sờ có thể xác định được vị trí mõm tim, cường độ, nhịp điệu, tần số tim…

Sờ được rung miêu trong trường hợp tiếng thổi hay tiếng rung quá lớn

2.2.3 Gõ:

Để xác định vị trí và kích thước của tim trên lồng ngực Gõ từ trên xuống dưới (từ khoảng gian sườn II xuống), từ ngoài vào trong (từ đường nách trước vào phía

xương ức) Bình thường diện đục của tim bên phải không vượt quá bờ phải xương ức, diện đục bên trái không quá đường trung đòn trái Trong suy tim, hay tràn dịch màng tim, diện đục tim to ra

T1 ở mõm đanh trong hẹp van 2 lá

T2 mạnh ở ổ van động mạch chủ trong tăng huyết áp

Tiếng ngựa phi: nhịp 3 tiếng trong suy tim

Khi nghe được tiếng thổi tâm thu, cần nhận định phân biệt 2 loại tiếng thổi

Tiếng thổi cơ năng Tiếng thổi thực thể

thì tâm thu - Chiếm hết thì tâm thu

- Thay đổi âm sắc

hoặc mất đi khi thay đổi tư

thế

- Không thay đổi khi thay đổi tư thế

- Vị trí nghe các ổ van tim

Ổ van 2 lá: trùng với mõm tim

Ổ van 3 lá: sụn sườn thứ VI bờ phải xương ức

Ổ van động mạch chủ: gian sườn II cách bờ phải xương ức 1,5cm

Ổ van động mạch phổi: gian sườn II cách bờ trái xương ức 1,5cm

3 Phương pháp cận lâm sàng

3.1 Chụp XQ

XQ tim phổi thẳng: nhận định được bóng tim, tim to toàn bộ hay to một phần như thất trái to, nhĩ trái to,…

Hình ảnh X quang tim mạch bình thường tư thế thẳng:

Bên tim phải có 2 cung:

Cung trên: tĩnh mạch chủ trên

Cung dưới: nhĩ phải

Bên trái tim có 3 cung:

Cung trên: quai động mạch chủ; Cung giữa: thân động mạch phổi; Cung dưới: thất trái

3.2 Điện tâm đồ

Là một thăm dò cận lâm sàng cơ bản về tim mạch Điện tâm đồ giúp chẩn đoán, theo dõi các bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim…

3.3 Siêu âm tim

Là phương pháp thăm dò cho thấy được hình thái và hoạt động của tim, van tim,các mạch máu lớn…

3.4 Thông tim

Phát hiện được các lỗ thông tại tim

Đo được áp lực trong các buồng tim, thành phần khí trong các buồng tim…

bị nhỏ như bao diêm được cấy dưới da thành ngực, máy tạo nhịp có chức năng kíchthích quả tim đập khi nhịp tim tự nhiên quá chậm

2 Nhịp nhanh xoang