LY THUYET NHI CO SO 2017

Chọn lựa được các phương pháp điều trị, hướng dẫn các bà mẹ phát hiện bệnh sớm và tuyên truyền các biện pháp phòng bệnh Bệnh khô mắt do thiếu vitamin A là một bệnh thiếu dinh dưỡng thườn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN -

MỤC LỤC

BÀI 1

TĂNG TRƯỞNG VÀ PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU:

1/ Nêu được 3 hiện tượng của quá trình phát triển

2/ Nêu đặc điểm phát triển vận động và tâm thần của từng thời kỳ

3/ Trình bày các yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển và 7 chỉ số để đánh giá sự phát triểntrẻ em

I/ Đại cương:

Đặc trưng của quá trình phát triển có thể khái quát gồm 3 iện tượng:

1/ Hiện tượng thích nghi: chủ yếu ở thời kì sơ sinh, là hiện tượng thay đổi hoạt động chức năng của cơ thể để phù hợp với môi trường sống mới

2/ Hiện tượng tăng trưởng: các cơ quan, bộ phận phát triển về kích thước và chức năng Chú ý có một số cơ quan cơ thể mà các đơn vị cấu tạo chính không còn tăng thêm sausinh như thận, não nhưng tế bào vẫn phát triển về chất Tăng trưởng là hiện tượng đặc thù của cơ thể trẻ em

3/ Hiện tượng trưởng thành: là sự hoàn thiện tới mức cao nhất thường xảy ra vào thời

kì dậy thì Các nội tiết tố hoạt động mạnh làm các tế bào sinh dục biến đổi cấu trúc và chức năng, các cơ quan cũng tăng trưởng để trưởng thành

II/ Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất:

- Di truyền

- Chủng tộc

- Nội tiết

- Tâm lý tình cảm

III/ Đặc điểm của sự phát triển:

Sự phát triển các cơ quan bộ máy là không cùng tốc độ ;

- Não: năm đầu tiên phát triển rất nhiều và gần như hoàn chỉnh lúc tròn 6 tuổi

- Cột sống: phát triển mạnh lúc dậy thì

- Tuyến sinh dục và cơ quan sinh dục: phát triển chủ yếu ở thời kỳ dậy thì

IV/ Các chỉ số đánh giá phát triển thể chất:

- 1/ Cân nặng theo tuổi:

Đường biểu diễn cân nặng theo tuổi dùng để theo dõi dinh dưỡng, phát hiện suy dinh dưỡng cấp: Cân nặng của trẻ giảm hoặc đứng cân 2 tháng liền báo hiệu nguy cơ bệnh suy dinh dưỡng

- 2/ Chiều cao theo tuổi:

Đường biểu diễn chiều cao theo tuổi dùng để theo dõi suy dinh dưỡng mãn : suy dinh dưỡng kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều đợt trong quá khứ để lại hậu quả thiếu chiều cao so với tuổi

Kết hợp cả hai chỉ số trên ta có chỉ số cân nặng theo chiều cao để đánh giá chế độ dinh

dưỡng hợp lý chưa (béo phì hoặc quá gầy gò)

- 3/ Vòng đầu và sự phát triển của não:

Phản ảnh khối lượng não

Nếu số đo dưới 12 cm: trẻ suy dinh dưỡng nặng

Đo vòng cánh tay là cách đơn giản phát hiện được suy dinh dưỡng nhưng rất muộn

và không có giá trị khi trẻ bị phù (trong số đó có suy dinh dưỡng thể phù)

- 5/ Sự phát triển của răng:

Chế độ ăn và sức khỏe của sản phụ có ảnh hưởng đến sự phát triển của bộ răng trẻ Suy dinh dưỡng, còi xương làm răng chậm mọc, dể hư

Răng sữa bắt đầu mọc từ tháng thứ 6 :

0-6 tháng chưa mọc răng

6 -12 tháng: 4 răng cửa trên, 4 răng cửa dưới

12 -18 tháng: 4 răng sữa tiền hàm

18 -24 tháng: 4 răng nanh

24 -30 tháng: 4 răng hàm lớn

Tổng cộng: hoàn tất mọc 20 răng sữa

- 6/ Tuổi của xương:

Người ta chụp X-quang xương bàn tay, cổ tay, bàn chân …, xem các điểm hóa cốt của chúng để biết tuổi xương và đánh giá sự trưởng thành của xương so với tuổi thật và tuổi thật so với chiều cao Thông thường 3 tuổi này ăn khớp với nhau

- 7/ Đánh giá mức độ dậy thì:

Tuổi dậy thì trung bình của bé gái là 11 tuổi ( 9 tới 16)

độ 1: chưa có dấu hiệu

độ 2: vú bắt đầu phát triển, mọc ít lông nách, lông mu

độ 3 -4: núm vú phát triển, lông nhiều hơn, môi lớn môi nhỏ phát triển

độ 5: bắt đầu có kinh nguyệt ( khoảng 2 năm sau độ 2)

Tuổi dậy thì trung bình của bé trai là 12 tuổi ( 10 tới 18)

độ 1: chưa có dấu hiệu

độ 2: tăng thể tích tinh hoàn và dương vật, mọc lông nách, lông mu

độ 3: bể giọng

độ 4: cơ phát triển

độ 5: bắt đầu có dấu hiệu xuất tinh

V/ Đặc điểm phát triển của từng thời kì:

1/ Sơ sinh:

Chủ yếu là hiện tượng thích nghi, chấm dứt kiểu sống lệ thuộc để sống độc lập; hệ

hô hấp và hệ tuần hoàn có biến đổi nhiều nhất: phổi bắt đầu hô hấp trao đổi khí còn hệ tim mạch chuyển tuần hoàn nhau thai thành tuần hoàn sơ sinh

Các cơ quan khác như da, trung tâm điều nhiệt, hệ tiêu hóa cũng có biến đổi thích nghi Trẻ đẻ càng non càng khó thích nghi

Trẻ sơ sinh mất cân sinh lý 10% trong tuần đầu, rồi mỗi ngày lên cân lại 25 tới 30 gram Trẻ ngủ 20 –trên 24 giờ, có các phản xạ nguyên phát, các động tác thì lộn xộn, không kiểm soát được trừ động tác bú, quay đầu nhìn theo Trương lực cơ tăng ở chi và giảm ở thân

Khả năng nhận thức và phát triển tình cảm: tùy mỗi trẻ, tùy môi trường và tùy vào sự chăm sóc vỗ về âu yếm của mẹ

Đặc điểm về bệnh lý thời kì này: các bệnh bẩm sinh, bệnh do di truyền, các bệnh nhiễm trùng sơ sinh Trẻ cần được bú mẹ, nhất là sữa non để phòng tránh các bệnh nhiễm trùng

trẻ đẻ non nếu được dinh dưỡng đầy đủ sẽ bắt kịp trẻ bình thường

- Phát triển tâm thần vận động: Ngủ giảm dần còn 14 -16 giờ một ngày, tới 6 tháng ngủ được 8 giờ một đêm

- Vận động và nhận thức:

Từ 2 tháng trương lực cơ các chi giảm dần, cổ giữ vững, nằm sấp thỉnh thoảng tự ngóc đầu; biết dõi mắt nhìn theo người hoặc vật

Từ 3 tháng giảm dần phản xạ Moro, biết quay đầu lắng nghe biểu lộ tình cảm

Từ 4 tháng biết lật, cười ra tiếng, biết la khóc vì sợ hãi, biết biểu lộ thích thú

Từ 6 tháng, biết trườn, cổ giữ thẳng được đầu, chuyển vật từ tay này qua tay kia cầm,đưa vật vào miệng, nhặt đồ chơi bằng 5 ngón tay, biết nhận người lạ và trốn các mối đe dọa

Từ 9 tháng, tự ngồi vững, nhặt vật nhỏ bằng 2 ngón tay, phát âm và hiểu được từng tiếng, thích trò chơi âm thanh và hình ảnh

Từ 12 tháng, bước đi, tự đứng dậy một mình, chơi được trò chơi đơn giản, nói câu 2 -3 từ, biết lời khen và cấm đoán

- Tình cảm và quan hệ xã hội: tuổi này trẻ tự thiết lập cách phản ứng với môi trường xãhội Khi vui, khi hờn giận, không vừa lòng, trẻ biết sử dụng gương mặt, mắt tiếng cười, tiếng khóc để bày tỏ cho người khác biết và làm theo ý mình Từ 6 tháng, trẻ biết nhớ mẹ

- Đặc điểm bệnh lý: 2 -3 tháng: có thể giống đặc điểm bệnh lý thời kỳ sơ sinh Các bịnh dễ mắc trong thời kì này là nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi; trẻ dễ bị suy dinh dưỡng, thiếu máu, và các tai nạn như chấn thương, bỏng, dịvật đường thở,

3/ Thời kỳ 1 -2 tuổi:

Trẻ 12 tháng-15 tháng dã bắt đầu đi rồi đi được một mình do tiểu não dần dần hoàn thiện chức năng, trẻ biết tranh giành đồ chơi, nghe và làm theo các chỉ dẫn hoặc động tác đơn giản, trẻ tò mò nhưng hoàn toàn chưa biết các mối nguy hiểm, trẻ dễ bị tai nạn

Trẻ18 tháng trẻ chạy vững, bò dược lên cầu thang, tiêu tiểu biết gọi, tự múc thức ăn nhưng không khéo

Trẻ 21 tháng biết vịn lên cầu thang, nói vài câu dài, biết rửa tay

Trẻ 24 tháng trẻ bước xuống cầu thang được, nói được nhiều hơn, biết hát, tự mặc

đồ

Về tâm thần : nhận thức bắt đầu phong phú và hình tượng hóa Trẻ tập đi, tập kiểm soáttiêu tiểu là trẻ tự kiềm chế, kiểm soát bản thân, nhận biết sơ khởi luật lệ xã hội, và tự tin

Về bệnh tật, trẻ hay mắc các bệnh như trẻ nhũ nhi lớn, các bệnh mũi họng, viêm

amiđan, các tai nạn Sốt cao co giật thường xảy ra nhất là ở lứa tuổi này

4/ Thời kỳ 3-5 tuổi:

Trẻ tăng cân chậm hơn ( 2kg/năm ), mỗi năm tăng 5cm chiều cao Vòng đầu đạt 55cm, đủ răng

Về tâm thần : khi đi học trẻ cảm thấy như bị bỏ rơi, trẻ cần được chăm lo vỗ về khi

xa mẹ để thích nghi dần với đời sống cộng đồng Tuổi này trẻ bắt đầu phân biệt được giới tính

Về bệnh tật, trẻ thường bị bệnh lây do đời sống tập thể; viêm amiđan; hen

Tuổi này trẻ giảm mắc bệnh dần Các bệnh mãn nếu không chữa hoăc kiểm soát sẽ có biến chứng hoặc di chứng Các bệnh học đường hay xuất hiện như vẹo cột sống, tật khúc xạ,

6/ Thời kỳ dậy thì:

Các tuyến nội tiết tăng hoạt động, đăc biệt là tuyến sinh dục làm trẻ tăng trưởng mãnh liệt, trẻ tăng chiều cao, tăng khối lượng cơ, xương; tim tăng gấp đôi khối lượng; dung tích sống tăng gấp đôi để cuối cùng trẻ đạt kích thước như người lớn

Về tâm lý tình cảm:Trẻ vẫn còn là đứa trẻ, rất cần được sự chỉ dạy của người lớn một cách khéo léo phù hợp Do đây là giai đoạn tự khẳng định mình, hay đối kháng gia đình, chưa hình thành lý tưởng, trẻ thường có tâm lý không ổn định, tính khí thất thường, hành vi nông nổi, rất dễ dẫn tới những hậu quả không lường trước được

Về bệnh tật: giai đoạn này trẻ thường ít bệnh tật hơn cả, tuy nhiên tự tử và các bệnh tâm thần lại xuất hiện nhiều

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1/ Nêu đặc trưng của quá trình phát triển nói chung và các yếu tố ảnh hưởng đến quá

trình này

2/ Nêu 7 chỉ số để đánh giá quá trình phát triển trẻ em

3/ Trình bày sơ lược các đặc điểm và các khả năng đạt được của trẻ qua từng thời kỳ

BÀI 2

BỆNH THIẾU VITAMIN A Ở TRẺ EM

Mục tiêu

1 Trình bày được nguồn cung cấp, vai trò và chuyển hóa của vitamin A trong cơ thể

2 Xác định được nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nên bệnh

3 Mô tả các biểu hiệu lâm sàng của bệnh.

4 Chọn lựa được các phương pháp điều trị, hướng dẫn các bà mẹ phát hiện bệnh sớm và tuyên truyền các biện pháp phòng bệnh

Bệnh khô mắt do thiếu vitamin A là một bệnh thiếu dinh dưỡng thường gặp ở trẻdưới 3 tuổi, là nguyên nhân chính gây mù lòa cho trẻ em trước đây và hiện nay vẫn là mối

đe dọa lớn cho trẻ em các nước đặc biệt là các nước đang phát triển Đây là bệnh có tínhchất xã hội liên quan đến tình trạng vệ sinh, chế độ ăn của trẻ em

1 Chuyển hóa và vai trò sinh lý của vitamin A trong cơ thể

1.1 Nguồn cung cấp vitamin A

Vitamin A có trong thức ăn từ 2 nguồn:

- Retinol : chỉ có trong thức ăn động vật đặc biệt là gan cá thu, sữa, trứng

- Thức ăn thực vật có nhiều tiền vitamin A (sắc tố carotenoide), khi vào cơ thểchuyển thành vitamin A., khó hấp thu hơn 6 lần so với Retinol Trong nhóm này thì

carotene có hoạt tính sinh học gấp 2 lần các caroténoide khác Các rau màu xanh đậm, cácloại củ, quả màu da cam có chứa nhiều carotene: rau ngót, cà chua, cà-rốt

Vitamin A và các caroténoide rất nhạy cảm với oxy trong không khí và ánh sáng,bền vững với nhiệt độ vừa phải, tan trong chất béo, không tan trong nước, tích lũy trong tếbào mỡ của gan nhưng trong thịt và mỡ gia súc thì không đáng kể

1.2 Chuyển hóa vitamin A

Vitamin A được hấp thu qua ruột non nhờ mỡ, muối mật, và dịch tụy Phần lớnvitamin A được vận chuyển tới gan và tích lũy ở gan dưới dạng ester trong các tế bào mỡ.Khoảng 80% vitamin A trong thức ăn được hấp thu trong đó 60% tích lũy ở gan, 40%nhanh chóng chuyển hoá và bài tiết theo phân và nước tiểu Ở người bình thường dự trữ ở

gan chiếm khoảng 90% lượng vitamin A trong cơ thể Khi ra khỏi gan, ester retinin thủyphân thành retinol, kết hợp với một protein đặc hiệu: protein gắn retinol (retinol bindingprotein: RBP) RBP được tổng hợp ở gan và chỉ giải phóng vào máu dưới dạng kếthợp RBP-Retinol RBP vận chuyển retinol từ gan tới các cơ quan đích Khi thiếu vitamin

A, giải phóng RBP bị ức chế, retinol và RBP trong huyết thanh bị giảm Thiếu kẽm có liênquan đến chuyển hóa vitamin A và cản trở sự oxy hóa ở võng mạc

1.3 Vai trò của vitamin A trong cơ thể

- Vitamin A có tác dụng góp phần trong quá trình tăng trưởng Thiếu vitamin A sẽlàm cho trẻ chậm lớn

- Ở mắt, vitamin A kết hợp với một protein để tổng hợp Rhodopsin cần cho sự nhìnkhi thiếu ánh sáng Do đó biểu hiện sớm của bệnh là quáng gà: giảm khả năng nhìn trongbóng tối

- Vitamin A cần thiết cho quá trình biệt hoá các tổ chức biểu mô, khi thiếu vitamin A

sự sản xuất các niêm dịch bị giảm, da khô và sừng hoá các niêm mạc phế quản, dạ dày,ruột Biểu mô giác mạc, kết mạc và và ống dẫn các tuyến lệ bị sừng hoá dẫn đến bệnh khômắt Từ kết mạc, sự sừng hóa lan sang giác mạc gây ra nhuyễn giác mạc

- Vitamin A tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch Tỷ lệ mắc bệnh ỉa chảy,

và viêm đường hô hấp ở trẻ thiếu vitamin A nhiều hơn ở trẻ bình thường Vì thế người tagọi vitamin A là vitamin chống nhiễm khuẩn

1.4 Nhu cầu viatamin A: thay đổi theo lứa tuổi và giới hoặc tình trạng của phụ nữ

Đối với trẻ < 1 tuổi là 300 g / ngày

Phụ nữ cho con bú nhu cầu cao nhất là 850g / ngày

Trong cơ thể, cứ 2 g Caroten cho1g Retinol Sự hấp thu Caroten ở ruột nonkhông hoàn toàn, khoảng 1/3 Như vậy cần có 6g Caroten để có 1g Retinol; đối với cácCarotenoid khác là 12 g

1 đơn vị quốc tế (UI) tương đương 0,3g Retinol kết tinh

2 Dịch tễ học

- Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hàng năm có trên 500.000 trẻ em bị mù dothiếu vitamin A và 2/3 số đó tử vong Ngoài ra có 6 - 7 triệu trẻ em bị thiếu vitamin A ởmức độ nhẹ và vừa, số trẻ này thường dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, ỉa chảy

- Ở nước ta bệnh lưu hành ở tất cả các địa phương, nhất là nơi có nền kinh tế kém và

là bệnh có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Năm 1988: trẻ < 5 tuổi bị mắc bệnh là 0.78%,trong đó tổn thương giác mạc là 0.07% và sẹo giác mạc là 0,12% cao hơn nhiều so vớitiêu chuẩn của WHO (0,05%)

- Khi thiếu vitamin A trẻ rất dễ mắc bệnh nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm khuẩn hô hấp

và ỉa chảy Khi bị bệnh có kèm thiếu vitamin A tỷ lệ tử vong tăng cao

- Tử vong do thiếu viamin A cao gấp 4 lần và đặc biệt 10-12 lần ở trẻ 1-3 tuổi

3 Nguyên nhân thiếu vitamin A

3.1 Do cung cấp giảm : Thiếu vitamin A kéo dài trong chế độ ăn thường gặp ở

trẻ kiêng khem quá mức: ăn ít rau và hoa quả, không ăn dầu, mỡ Hoặc trẻ được nuôi nhântạo bằng nước cháo, sữa bột tách bơ, sữa sấy khô ở 115oC; Thường ở những trẻ có bà

mẹ kém kiến thức về dinh dưỡng

3.2 Do rối loạn quá trình hấp thu

- Do rối loạn quá trình hấp thu vitamin A ở ruột: ỉa chảy kéo dài, lỵ, tắc mật.

- Do suy gan: gan có vai trò quan trọng trong chuyển hóa vitamin A Vitamin Atan trong mỡ, gan tiết ra mật điều hòa chuyển hóa mỡ giúp chuyển hóa vitamin A Hơnnữa gan có vai trò tổng hợp vitamin A

- Suy dinh dưỡng protein-năng lượng đặc biệt là thể Kwashiokor

3.3 Do tăng nhu cầu vitamin A: trẻ càng nhỏ càng dễ bị thiếu vitamin A vì nhu cầu

cao gấp

5 - 6 lần người lớn Trẻ bị sởi, thủy đậu, viêm phế quản, lao, nhiễm trùng tiếtniệu thì nhu cầu vitamin A tăng trong thời gian bị bệnh mà thức ăn không đủ cung cấp

3.4 Yếu tố nguy cơ

- Tuổi < 5 tuổi, đặc biệt là trẻ < 1 tuổi

- Không bú sữa non, không bú mẹ Ăn dặm sớm, hay thức ăn dặm không đủ chất

- Nhiễm trùng tái diễn nhất là ỉa chảy kéo dài

- Suy dinh dưỡng nặng

- Kiến thức của bà mẹ về dinh dưỡng thấp

4 Lâm sàng

4.1 Triệu chứng toàn thân: Trẻ mệt mỏi, kém ăn, chậm lớn Da khô, tóc dễ rụng.

Hay bị rối loạn tiêu hóa, viêm phế quản, viêm mũi họng

4.2 Triệu chứng đặc hiệu là ở mắt

Bệnh tiến triển âm thầm, thường ở 2 bên mắt nhưng có thể ở các giai đoạn khác nhau Phân loại theo OMS (1982)

1 XN : Quáng gà 5 X3A: Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc

2 X1A : Khô kết mạc 6 X3B: Loét nhuyễn >1/3 diện tích giác mạc

3 X1B : Vệt Bitot 7 Xs : Sẹo giác mạc

4 X2: Khô giác mạc 8 Xf : Khô đáy mắt

4.2.1 Quáng gà (XN) : Là biểu hiện sớm nhất của bệnh thiếu vitamin A (xem vai trò)

Chẩn đoán xác định dựa vào: Tiền sử suy dinh dưỡng, mới mắc các bệnh sởi, ỉa chảy,rối loạn tiêu hóa Dễ bị vấp ngã, đi quờ quạng khi chiều tối Khỏi nhanh khi điều trịvitamin A

4.2.2 Khô kết mạc (X1A) : Là tổn thương đặc hiệu do thiếu vitamin A gây nên biến

đổi thực thể sớm nhất ở bán phần trước kết mạc Mắt hay chớp, lim dim Hay gặp cả haimắt Kết mạc bình thường bóng ướt, trong suốt trở nên xù xì, vàng, nhăn nheo, có bọtnhỏ, không thấy rõ các mạch máu Hồi phục nhanh nếu được điều trị bằng vitamin A

4.2.3 Vệt Bitot (X1B) : Là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương kết mạc Là những

đám tế bào biểu mô kết mạc bị sừng hóa, dày lên thành từng đám và bong vảy, có màutrắng xám nổi lên bề mặt kết mạc nhãn cầu Bề mặt kết mạc phủ một chất như bọt xàphòng hoặc lổn nhổn như bã đậu Gặp ở kết mạc nhãn cầu sát rìa giác mạc điểm 3 giờ và

9 giờ Thường có hình tam giác đáy quay về phía rìa giác mạc Có thể kết hợp với khô kếtmạc hoặc đơn độc Khỏi nhanh khi điều trị vitamin A tấn công

4.2.4 Khô giác mạc (X2) : Là giai đoạn biến đổi bệnh lý ở giác mạc Có thể hồi phục

hoàn toàn không để lại sẹo nếu điều trị kịp thời

- Biểu hiện cơ năng : sợ ánh sáng, chói mắt, hay nheo mắt

- Biểu hiện thực thể : giác mạc mất bóng sáng, mờ đi như màn sương phủ Biểu môgiác mạc bị trợt, cảm giác giác mạc bị giảm sút Sau đó nhu mô có thể bị thâm nhiễm tế

bào viêm làm giác mạc đục, thường ở nửa dưới của giác mạc Có thể có mủ tiền phòng, cóthể có cả khô kết mạc (đây là yếu tố để chẩn đoán xác định khô giác mạc do thiếu vitaminA).

4.2.5 Loét nhuyễn giác mạc dưới 1/3 diện tích giác mạc (X3A) : Là tổn thương

không hồi phục của giác mạc để lại sẹo giác mạc và giảm thị lực Nếu loét sâu có thể gâyphòi mống mắt để lại sẹo dày, dính mống mắt Hay gặp ở nửa dưới của giác mạc

4.2.6 Loét nhuyễn giác mạc trên 1/3 diện tích giác mạc (X3B) : Là tổn thương nặng

nề gây hoại tử tất cả các lớp của giác mạc Gây phá hủy nhãn cầu hoặc biến dạng Toàn bộgiác mạc bị hoại tử, lộ mống mắt ra ngoài, lòi thủy tinh thể và dịch kính ra ngoài, teo nhãncầu

4.2.7 Sẹo giác mạc (Xs):Là di chứng của loét giác mạc Sẹo dúm dó, màu trắng.

Phân biệt với sẹo giác mạc do các nguyên nhân khác bằng hỏi kỹ tiền sử, bị cả 2 bên hay 1bên

4.2.8 Khô đáy mắt (Xf): Là tổn thương võng mạc do thiếu vitamin A mãn tính.

Thường gặp ở trẻ lớn, lứa tuổi đi học, có kèm theo quáng gà Soi đáy mắt : Thấy xuất hiệnnhững chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng nhạt rải rác dọc theo mạch máu võng mạc Chẩnđoán phân biệt : Viêm võng mạc chấm trắng Viêm võng mạc do viêm thận cấp hoặc mãn

7 Điều trị

7.1 Khi có thiếu Vitamin A cần phải điều trị cấp cứu theo phác đồ của OMS để

tránh mù loà cho trẻ Dùng vitamin A chủ yếu bằng đường uống, vì vitamin A hấp thu quaniêm mạc ruột 80-90%

- Đối với trẻ trên 1 tuổi : Cho ngay một viên vitamin A 200.000 đơn vị uống ngày đầu tiên Ngày hôm sau : 200.000 đơn vị uống Sau 2 tuần : 200.000 đơn vị uống

- Đối với trẻ dưới 1 tuổi: Dùng nửa liều trên Nếu trẻ nôn, ỉa chảy: Cho tiêm bắp loạivitamin A tan trong nước với liều bằng nửa liều uống

7.2 Mỗi 4 - 6 tháng sau lại cho tiếp một liều vitamin A 200 000 đơn vị.

7.3 Ngoài cho vitamin A ra, cần phải điều trị toàn diện, tìm và điều trị nguyên nhân

gây thiếu vitamin A một cách tích cực Cho trẻ ăn các loại rau quả và thỉnh thoảng cầnphải có trứng, thịt, gan, cá tươi, dầu thực vật, thực phẩm sẵn có ở địa phương, dễ sử dụng

và rẻ tiền

7.4 Điều trị tại chỗ : Cho thuốc giãn đồng tử, chống dính mống mắt Kháng sinh

chống bội nhiễm : Chloramphenicol 0.4% một ngày 2 lần Tra thêm dầu vitamin A giúp tái

tạo biểu mô Chú ý : Không được dùng các loại mỡ có cortisone để tra vào mắt.

- Cho bú sớm ngay sau đẻ để trẻ được bú sữa non Kéo dài thời gian cho bú ít nhất

12 tháng Trẻ từ 4 - 6 tháng cho ăn thêm rau xanh và hoa quả có nhiều vitamin A Hàngngày cho thêm dầu mỡ vào bữa ăn để tăng sự hấp thu vitamin A

- Khi trẻ bị ỉa chảy, sởi, nhiễm trùng cần cho vitamin A và cho ăn thức ăn giàuvitamin A

8.2 Phòng bệnh bằng thuốc vitamin A: Theo phác đồ sau

- Trẻ < 6 tháng không có sữa mẹ : Uống 50.000 UI vitamin A bất kỳ lúc nào

- Trẻ từ 6 - 12 tháng : Cứ 4 - 6 tháng cho uống 100.000 UI vitamin A

- Trẻ trên 1 tuổi : Cứ 4 - 6 tháng cho uống 200.000 UI vitamin A

- Các bà mẹ có thai : Không dùng liều cao trong thời kỳ mang thai vì sợ gây quái thai

- Bà mẹ sau sinh : uống ngay 200.000 UI vitamin A để tăng lượng vitamin A trongsữa

- Phụ nữ có thai và cho con bú nếu nghi ngờ thiếu vitamin A thì cho uống liều nhỏ

<10.000 UI vitamin A /ngày

8.3 Phòng các yếu tố nguy cơ có thể gây nên bệnh: Phòng bệnh ỉa chảy, sởi hoặc

ăn đầy đủ chất dinh dưỡng để phòng thiếu protein- năng lượng

BÀI 3

BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D

Mục tiêu

1 Kể được các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh.

2 Phát hiện được các triệu chứng của bệnh còi xương về lâm sàng và cận lâm sàng.

3 Tuyên truyền giáo dục được các biện pháp phòng, chống bệnh còi xương

1 Chuyển hoá vitamin D và vai trò sinh lý của nó trong cơ thể

1.1 Nguồn cung cấp vitamin D: cơ thể nhận vitamin D từ 2 nguồn

- Thức ăn: có vitamin D như gan, lòng đỏ trứng gà, sữa Hàm lượng vitamin D trongsữa mẹ và sữa bò đều rất thấp (0-10 đv/100ml) Nguồn vitamin D từ động vật dễ hấp thuhơn từ thực vật

- Tổng hợp vitamin D ở da dưới tác dụng bức xạ của tia cực tím trong ánh sáng mặttrời: đây là nguồn cung cấp vitamin D chủ yếu cho cơ thể Mỗi ngày cơ thể có thể tổng hợpđược từ 50-100 đv vitamin D, nghĩa là đủ thoả mãn nhu cầu sinh lý của cơ thể Vì vậy trẻ

em bị còi xương là do không được tắm nắng hoặc do ăn uống không đầy đủ.

1.2 Chuyển hoá và vai trò sinh lý của vitamin D trong cơ thể: sau khi được hấp

thụ ở ruột hoặc đựơc tổng hợp ở da, vitamin D được đưa tới gan nhờ protein vậnchuyển vitamin D Ở đó nó được men 25-hydroxylase của tế bào gan biến thành 25hydroxy vitamin D Chất chuyển hoá này sau đó lại được men 1, -hydroxylase ở liênbào ống thận biến thành 1,25-dihydroxyvitamin D Đây là chất chuyển hoá cuối cùngcủa vitamin D và có tác dụng sinh học làm:

- Tăng hấp thu Calci ở ruột qua cơ chế tăng tổng hợp protein gắn Calci

- Huy động Calci ở xương vào máu

- Đồng thời tăng tái hấp thụ CaPO4 ở ống thận (dưới tác động của hormone tuyếncận giáp)

1.3 Chuyển hoá vitamin D trong giai đoạn thai nghén

Vào cuối thời kỳ thai nghén, nhu cầu về Calci và phospho của thai nhi tăng lên Sựtăng nhu cầu này được thoả mãn qua tăng hấp thu Calci và PO4 ở ruột Vì vậy, trong thời

kỳ có thai và cho con bú cần cung cấp thêm cho người mẹ vitamin D và Calci

1.4 Cơ chế sinh lý bệnh còi xương thiếu vitamin D

Khi thiếu vitamin D sẽ làm giảm hấp thu Calci ở ruột, Calci máu giảm làm tăng tiếtPTH Tình trạng cường tuyến cận giáp sẽ đưa đến 2 hậu quả:

- Giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, làm giảm phospho máu, gây ra các biểuhiện rối loạn chức năng của hệ thần kinh như kích thích, vã mồ hôi

- Huy động Calci ở xương vào máu gây ra loãng xương

- Các biến đổi trên đã làm rối loạn quá trình vôi hoá ở xương và gây ra các triệu chứnglâm sàng và X-quang ở xương

2 Dịch tễ học

- Còi xương là một bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 3 tuổi, đặc biệt là các trẻ từ 3tháng đến 18 tháng, vì đây là lứa tuổi mà hệ xương đang phát triển mạnh, ảnh hưởng xấuđến sự phát triển thể lực và sức khoẻ của trẻ Vì vậy việc phòng chống bệnh còi xương làmột vấn đề ưu tiên của sức khoẻ cộng đồng

- Nước ta tuy là một nước nhiệt đới, có nhiều ánh sáng mặt trời nhưng còi xương vẫn

là một bệnh phổ biến Theo thống kê của Viện Bảo vệ Sức khoẻ trẻ em thì tỷ lệ mắcbệnh trung bình là 9,4%, trong đó trẻ dưới 3 tuổi chiếm 34-35%

- Giới: không có sự khác biệt về giới

Bệnh thường gặp ở những vùng kinh tế thấp, gia đình đông con, nhà cửa ẩm thấp,thiếu ánh sáng mặt trời

- Địa dư: thành phố nơi đông dân cư, nhà ở cao tầng, nơi nhiều khói bụi công nghiệp

Ở nước ta, trẻ em các tỉnh phía Bắc bị mắc bệnh nhiều hơn các tỉnh phía Nam

3 Nguyên nhân của bệnh còi xương thiếu vitamin D

3.1 Chủ yếu do thiếu ánh sáng mặt trời

- Nhà ở chật chội tối tăm

- Do tập quán sai lầm, không cho trẻ ra ngoài trời, thậm chí ở trong buồng tối nhất làtrong những tháng đầu sau sinh nên trẻ bị còi xương sớm

- Mặc quá nhiều quần áo

- Ở những vùng nhiều sương mù, mùa đông ít ánh sáng mặt trời trẻ mắc bệnh còixương nhiều.

3.2 Do ăn uống

- Vitamin D trong sữa mẹ và cả sữa bò đều rất ít, nhưng trẻ được nuôi bằng sữa bò

dễ bị còi xương hơn trẻ bú sữa mẹ Vì tỷ lệ Ca / P trong sữa mẹ sinh lý và dễ hấp thu hơntrong sữa bò, nên nhu cầu vitamin D ở trẻ bú sữa mẹ thấp hơn

- Trẻ ăn nhiều chất bột sớm cũng dễ bị còi xương vì trong bột có nhiều acidephytinic, chất này kết hợp với Calci thành muối Calcilciphitinat không hoà tan làm cho sựhấp thu Calci ở ruột bị giảm

3.3 Yếu tố thuận lợi

- Tuổi: bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi là tuổi mà hệ xương phát triển mạnh nhất

- Trẻ đẻ non, đẻ yếu dễ bị còi xương vì cơ thể không tích lũy đủ muối khoáng vàvitamin D trong thời kỳ bào thai, nhưng tốc độ trẻ phát triển nhanh đòi hỏi nhu cầu vitamin

D cao hơn trẻ bình thường, hoạt tính của hệ thống men tham gia vào chuyển hoá vitamincòn yếu, do đó ngay từ 2-3 tháng trẻ đã có thể mắc bệnh còi xương

- Bệnh tật: trẻ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hoá,

dễ bị còi xương Những trẻ bị rối loạn tiêu hoá kéo dài, tắc mật bẩm sinh làm cản trở sự hấpthu vitamin D và muối khoáng ở ruột

- Màu da: các trẻ da đen, nâu dễ mắc bệnh còi xương do kém tổng hợp vitamin D ở da

- Do dùng thuốc: corticoide, hydantoine, gardenal

4 Thể lâm sàng:

4.1 Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng: gặp nhiều nhất ở trẻ 6-18 tháng Nguyên nhân

thiếu ánh nắng, thiếu chăm sóc và nuôi dưỡng Thường kết hợp với SDD Biểu hiện 4nhóm triệu chứng lâm sàng

4.1.1 Triệu chứng liên quan đến hạ Calci máu: quấy khóc về đêm, ra mồ hôi trộm,

chậm mọc răng, mất men răng, thóp liền chậm Lượng Calci máu thường giảm nhẹ, ít khigây cơn Tétanie

4.1.2 Biến dạng xương: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu ở lồng

ngực, chi và cột sống

- Ở ngực: chuỗi hạt sườn, rãnh Harrisson, lồng ngực hình ức gà hoặc hình phễu

- Cột sống: gù, vẹo Xương chậu hẹp

- Xương chi: vòng cổ tay, cổ chân Chi dưới cong hình chữ X, chữ O; chi trên: cán vá

4.1.3 Giảm trương lực cơ: thường thấy trong thể nặng làm trẻ chậm phát triển về vận

động, bụng to, cơ hô hấp kém hoạt động, dễ viêm phổi

4.1.4 Thiếu máu: gặp trong bệnh nặng, chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt, có thể kèm

gan lách to vừa ở trẻ nhũ nhi

4.1.5 Xét nghiệm

- Thiếu máu

- Calci máu giảm vừa phải, 3-4 mEq/l ở giai đoạn đầu của bệnh, do kém hấp thu và

ở giai đoạn cuối, do kém tái hấp thu ở ống thận Ở giai đoạn 2, nhờ phản ứng của tuyếncận giáp, Calci được huy động từ xương vào máu, nên Calci máu bình thường hoặc chỉ

giảm nhẹ Đối với trẻ < 6 tháng, hoạt động của tuyến cận giáp chưa tốt nên triệu chứng hạCalci máu duy trì suốt thời gian tiến triển của bệnh.

- Phosphore máu thường chỉ giảm ở giai đoạn cuối của bệnh, khi chức năng tái hấp thucủa ống thận giảm Mức độ giảm từ 1,5-3,5mg % (bình thường 4,5mg %)

- Phosphatase kiềm tăng song song với mức độ giảm của vitamin D, đó cũng là triệuchứng báo động giống như hạ Calci máu Trở về bình thường nhanh chóng sau điều trịvitamin D

- X quang xương: chụp cổ tay hoặc cổ chân: đầu xương to bè và bị khoét hình đáychén, vùng sụn bị dãn rộng ở giai đoạn tiến triẻn của bệnh, hoặc hình đường viền rõ nét ởgiai đoạn phục hồi Các điểm cốt hoá ở bàn tay, bàn chân chậm so với tuổi, lồng ngực cóhình nút chai “champagne”

4.2 Bệnh còi xương sớm ở trẻ < 6 tháng: Gặp nhiều ở nước ta Nguyên nhân do

mẹ kiêng không cho trẻ ra ngoài sáng nên thiếu vitamin D, chế độ ăn của mẹ sau sinh lạikiêng khem thiếu các chất giàu Calci Các triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 2

4.2.1 Tình trạng hạ Calci máu: luôn có và là triệu chứng báo động Trẻ tăng kích

thích thần kinh cơ

- Dễ bị kích thích, ngủ không yên giấc, hay giật mình

- Khi thở có tiếng rít do mềm sụn thanh quản

- Khi bú: sữa gây co thắt dạ dày làm cho trẻ nôn, co thắt cơ hoành làm trẻ nấc cụt

- Nghiệm pháp gây cơn khóc co thắt thanh quản: rất nhạy nhất là đối với trẻ < 3 tháng

và dương tính ở > 90% trẻ được nghi ngờ hạ Calci máu

- Calci máu giảm sớm và thường ở mức độ nhẹ, 3-4 mEq/l, một số ít có biểu hiện cơnTétanie với

Calci máu < 3 mEq/l Sau điều trị vitamin D, Calci máu nhanh chóng trở về bìnhthường

4.2.2 Biến dạng xương: chủ yếu ở hộp sọ: hộp sọ trẻ bị bẹp theo tư thế nằm Bướu

trán, bướu đỉnh Động tác bú làm xương hàm trên khép lại và nhô ra phía trước so vớixương hàm dưới Nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, sẽ có biến dạng lồng ngực, cộtsống và các chi như thể cổ điển

4.2.3 Phospho máu thường không giảm hoặc giảm ít và muộn sau 3 tháng tuổi vì

chức năng tái hấp thu của thận chưa bị ảnh hưởng Phosphatase kiềm tăng nhanh và sớmnhư trong thể cổ điển

4.2.4 X quang xương cổ tay, cổ chân không có hình ảnh điển hình như ở thể cổ điển,

không có hình ảnh khoét đáy chén

4.3 Bệnh còi xương bào thai: nhu cầu Calci và vitamin D tăng gấp ba ở phụ nữ mang

thai để cung cấp cho bào thai, nhất là trong quý 3 của thai kỳ Bệnh thường gặp ở trẻ sinhnon, đa thai Trước sinh, thai cử động yếu Sau đẻ, bệnh được gợi ý nếu trẻ có thóp rộng 4-

5 cm đường kính (bình thường 2-3 cm) Các mảnh xương sọ rời do bờ rìa chưa được vôihoá Ấn lõm hộp sọ

- Trẻ có tình trạng hạ Calci máu, có thể nặng gây ngừng thở từng cơn, hoặc nhẹ gây

cơn khóc về đêm, hay ọc sữa, nấc cụt sau bú và đi phân són.

5 Chẩn đoán còi xương tại cộng đồng

Kết luận còi xương khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau đây: chuỗi hạt sườn,

to đầu chi, mềm hộp sọ, biến dạng đặc biệt ở lồng ngực (lồng ngực hình ức gà, chuỗi hạtsườn, rãnh Harrisson) kèm theo giảm trương lực cơ

6 Điều trị

6.1 Nguyên tắc điều trị: hướng dẫn và tuyên truyền cho bà mẹ

- Cải thiện dinh dưỡng: cho thực phẩm giàu vitamin D như dầu cá (3 thìa trà dầu cácung cấp 3000 UI vitamin D), bơ, gan, lòng đỏ trứng, sữa có bổ sung vitamin D

- Điều trị tiêu chảy và tiêu chảy phân mỡ

- Bảo đảm tiếp xúc đủ với ánh sáng mặt trời

- Nếu còn hình ảnh khoét xương: tiếp tục liều điều trị thêm vài ngày

- Kết hợp thêm chế độ ăn giàu chất đạm và đủ các chất, không cần thêm thuốc có Calci

6.2.2 Còi xương sớm: cho cả vitamin D và Calci

- Vitamin D: 1500-2000 đv/ngày (3-4 tuần, sau đó chuyển sang liều phòng bệnh400đv/ngày liên tục cho đến tuổi biết đi không cần kiểm tra xương như trong thể cổ điển

- Đối với trẻ bú mẹ: nên kiểm tra Calci máu của mẹ và khuyên mẹ không kiêng cữtrong chế độ ăn Nếu Calci máu của mẹ giảm, cho mẹ uống Gluconate hoặc lactate Calci2g/ngày cho đến khi Calci máu trở về bình thường Nếu Calci máu của trẻ giảm (Calcihuyết thanh < 7.0 mg/dl hay Calci < 3.5mg/dl):

+ Cho Calcilcium gluconate 10% liều 1-2 ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm, theo dõi ECGnếu có Duy trì bằng chuyền tĩnh mạch liều 4-6 ml/kg/ngày (36-54 mEq /kg /ngày) Nếu cần

có thể lặp lại như trên lần thứ 2

+ Duy trì: cho Calci đường uống 75mg /kg /ngày chia đều 4 lần

6.2.3 Còi xương bào thai: cũng điều trị như thể sớm nhưng cần chú ý tình trạng hạ

Calci máu có thể nặng Cần kiểm tra Calci máu của mẹ và điều trị như trên

- Hướng dẫn mẹ tắm nắng cho cả hai mẹ con vào buổi sáng sớm, thời gian tăng dần, trung bình 10- 30 phút Lưu ý cho da của trẻ tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời.

- Giáo dục dinh dưỡng cho các bà mẹ : nuôi con bằng sữa mẹ, ăn dặm đúng phương pháp: ngoài những bữa bú sữa mẹ, mỗi bữa ăn của trẻ phải có đầy đủ các thành phần trong ôvuông thức ăn

7.2 Cho uống vitamin D liều phòng bệnh

- Từ ngày thứ 7 sau sinh cho trẻ uống vitamin D 400 đv cho đến tuổi biết đi

- Đối với trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba: trong tháng đầu tiên cho liều cao hơn: 1000 đv/ngày

- Đối với phụ nữ mang thai, nếu ít có điều kiện tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng mặt trời có thể cho uống mỗi ngày 1000 đv từ tháng thứ 6 của thai kỳ cho đến khi sinh

Hoạt động Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (viết tắt là IMCI - Intergrated

Management of Childhood Illness) là một chiến lược chăm sóc sức khỏe trẻ em do Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) khởi xướng thực hiện từ năm 1992 với mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của trẻ em dưới năm tuổi Hoạt động IMCI được triển khai tại Việt Nam từ năm 1996, và cho đến nay 45/63 tỉnh/thành phố trên cả nước đang triển khai IMCI ở những mức độ khác nhau và đã đem lại những kết quả đáng chú ý

Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh được xây dựng như một cách tiếp cận nhằm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ em tại các nước đang phát triển thông qua việc cung cấp chiến lược chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho trẻ em Là một chiến lược lồng ghép vừa đòi hỏi, vừa tạo điều kiện cho sự hợp tác tích cực giữa tất cả các chương trình ngành dọc như chương trình phòng chống các bệnh tiêu chảy (CDD) và phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp (ARI), cũng như các hoạt động liên quan đến sức khỏe trẻ em trong các chương trình phòng chống sốt rét, sốt xuất huyết, dinh dưỡng, tiêm chủng và thuốcthiết yếu, bao gồm hàng loạt các can thiệp nhằm dự phòng và xử trí những bệnh thường gặp

ở trẻ em tại các cơ sở y tế và hộ gia đình Đây là một bước quan trọng hướng tới cải thiện chất lượng chăm sóc trẻ bệnh trong phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu Việc triển khai IMCI yêu cầu sự tham gia của đội ngũ cán bộ y tế các cấp, các nhân viên y tế cấp cơ sở và

thành viên của cộng đồng mà nó phục vụ Nhờ vậy hoạt động IMCI có thể góp phần xây dựng đội ngũ cán bộ tại tuyến huyện và tuyến cơ sở trong quá trình cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em.

- Triển khai đồng bộ 3 nội dung của Hoạt động IMCI tại các địa phương

- Theo dõi giám sát và đánh giá chất lượng, hiệu quả

Những nguyên tắc trong triển khai IMCI

- Dựa trên quyền được hưởng chăm sóc y tế chất lượng tốt của trẻ em

- Tuân theo một phương pháp lồng ghép và tiêu chuẩn để chăm sóc sức khỏe trẻ em

- Nhằm vào những nguyên nhân hàng đầu gây nên tỷ lệ mắc và tử vong cao ở trẻ em

- Đòi hỏi cần được chỉnh lý cho phù hợp với tình hình của từng quốc gia và địa phương, có tính đến các yếu tố dịch tễ học, chính sách y tế, hạ tầng cơ sở và nguồn nhân lực

- Được xây dựng dựa trên các chương trình/dự án chăm sóc sức khỏe trẻ em hiện thời

- Củng cố các yếu tố của hệ thống y tế phục vụ cho triển khai IMCI

- Cải thiện mối quan hệ của cán bộ y tế với cộng đồng

- Đẩy mạnh công tác xây dựng đội ngũ cán bộ và khuyến khích tinh thần tự lực tự chủ của các địa phương

- Bảo đảm sự tham gia của gia đình và cộng đồng trong việc triển khai, giám sát

và đánh giá các hoạt động IMCI

MỤC TIÊU CỦA HOẠT ĐỘNG IMCI

1 Mục tiêu chung

Giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết ở trẻ em nói chung thông qua việc ứng dụng các kỹ năng xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em như: viêm phổi cấp, tiêu chảy, sốt rét, sởi, sốt xuất huyết, suy dinh dưỡng.

2 Mục tiêu cụ thể

- Nâng cao kỹ năng xử trí trẻ bệnh cho cán bộ y tế tại các cơ sở y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở

- Củng cố hệ thống y tế phục vụ cho việc lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh một cách

có hiệu quả hơn

- Cải thiện thực hành chăm sóc sức khoẻ tại gia đình và cộng đồng

TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ

Mô hình tổ chức triển khai Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh

1 Ban Điều hành Chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh được thành lập theo quyết định số 1821/QĐ-BYT ngày 17/6/1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế do Thứ trưởng thường trực

Bộ Y Tế làm Trưởng Ban với sự tham gia của các Viện: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng và Côn trùng, Viện Nhi, Viện Lao và Bệnh phổi, Viện Dinh dưỡng Quốc gia Bên cạnh đó còn có sự tham gia của các Vụ liên quan trong việc đưa IMCI thành một chủ trương chiến lược của Bộ, chỉ đạo tuyến dưới thực hiện và đảm bảo tính pháp

lý cho việc giảng dạy IMCI tại các trường CĐ/THYT theo đúng luật giáo dục mà nhà nước

đã ban hành

Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra chỉ thị 08/1999/CT-BYT cho thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ, giám đốc Sở Y tế các tỉnh sử dụng IMCI như một công cụ để huy động các nguồn lực của các nhà tài trợ và các dự án có cùng mục tiêu để tăng cường triển khai Hoạt động Lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh tại các tuyến.

2 Văn phòng kỹ thuật IMCI được thiết lập (địa điểm tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương) làm đầu mối liên kết phối hợp triển khai hoạt động IMCI giữa các chương trình với Nhóm kỹ thuật, các đơn vị huấn luyện IMCI các tuyến và các dự án, tổ chức tài trợ

Văn phòng kỹ thuật IMCI có nhiệm vụ:

- Phát triển và cập nhật các nội dung chuyên môn kỹ thuật

- Giám sát, tư vấn, hỗ trợ kỹ thuật cho các đơn vị triển khai hoạt động IMCI

3 Nhóm kỹ thuật IMCI là các đơn vị đào tạo, tư vấn về các nội dung chuyên môn đồng thời là cơ sở thực hành cho các lớp huấn luyện IMCI

4 Tại tuyến tỉnh/thành phố, Ban điều hành IMCI được thành lập trong đó Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở là Trưởng ban điều hành Phòng Nghiệp vụ hoặc phòng Kế hoạch tổng hợp của Sở Y tế được giao là đơn vị thường trực Những tỉnh chưa thành lập Ban điều hành, Sở Y tế vẫn tham gia điều hành các hoạt động IMCI trong tỉnh TTBVSKBMTE, TTYTDP và bệnh viện tỉnh cũng tham gia Ban điều hành

5 Giúp việc cho Ban điều hành là nhóm triển khai với sự tham gia của các đơn vị liên quan trong tỉnh Nhóm này có trách nhiệm lập kế hoạch, triển khai, giám sát các hoạt động trong tỉnh

6 Chức năng của tuyến huyện trong IMCI chủ yếu tập trung vào hoạt động giám sát

và hỗ trợ các cán bộ y tế tuyến xã Do vậy ở huyện nếu không có nhóm triển khai cũng sẽ cónhóm cán bộ theo dõi và báo cáo tình hình triển khai các hoạt động IMCI tại huyện Đây là yếu tố đảm bảo các hoạt động được quản lý theo dõi tại tất cả các tuyến

NỘI DUNG CỦA HOẠT ĐỘNG IMCI

1 Các hoạt động của IMCI

Cải thiện kỹ năng

xử trí trẻ bệnh

Giám sát cải thiện

hệ thống y tế

Cải thiện thực hànhchăm sóc sức khỏetại gia đình và cộng đồng

Các hướng dẫn và

tài liệu huấn luyện về xử trí

lồng ghép trẻ bệnh tại tuyến

y tế cơ sở

Các khóa huấn luyện

IMCI cho cán bộ y tế tuyến

tế cho cán bộ quản lý các tuyến

Bảo đảm sự sẵn có cácthuốc cần thiết cho IMCI thông qua cải thiện việc cungcấp và quản lý thuốc

Cải thiện việc chuyển viện và chăm sóc chuyển viện

Cải thiện cách tổ chứccông việc tại cơ sở y tế

Cải thiện việc giám sát các dịch vụ y tế

Giáo dục sức khỏe và tham vấn cho các bà mẹ về cách nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ bệnh thông qua nâng cao

kỹ năng tham vấn của cán bộ

y tế

Cải thiện thực hành tạigia đình và cộng đồng thông qua gói can thiệp IMCI cộng đồng

Các hướng dẫn và tài liệu huấn luyện về chăm sóc sức khỏe trẻ em tại cộng đồngdành cho nhân viên y tế thôn bản

2 Triển khai các thành phần của IMCI

2.1 Cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bệnh cho cán bộ y tế

Can thiệp chủ yếu được thực hiện là xử trí lồng ghép tất cả các bệnh gây tử vongcao ở trẻ em và các bệnh phối hợp thường gặp ở trẻ bệnh

Đối tượng

Cán bộ y tế từ các cơ sở y tế tuyến đầu, bao gồm các trạm y tế xã, phòng khám

đa khoa khu vực, phòng khám của các trung tâm y tế, phòng khám ngoại trú của các bệnh viện Cán bộ y tế là các bác sỹ, y sỹ, y tá, và các cán bộ y tế khác có nhiệm vụ tham gia xử trí trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi tại các cơ sở y tế

Đào tạo kỹ năng xử trí lồng ghép trẻ bệnh

Khoá huấn luyện IMCI bao gồm cả học lý thuyết và thực hành lâm sàng, trong

đó thực hành lâm sàng chiếm 40% thời lượng khoá học Khoá huấn luyện IMCI cũng nhấn mạnh đến công tác phòng bệnh và kỹ năng giao tiếp với người chăm sóc trẻ học viên còn được học về tiêm chủng, bổ sung vi chất cho trẻ, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ và tham vấn để khắc phục những khó khăn trong nuôi dưỡng trẻ

Các cán bộ y tế sẽ được cải thiện kỹ năng thông qua khoá huấn luyện các kỹ năng xử trí lồng ghép trẻ bệnh (IMCI) Khoá huấn luyện sẽ sử dụng những hướng dẫn của IMCI để chỉ dẫn cho cán bộ y tế về cách đánh giá trẻ bệnh từ 1 tuần đến 5 tuổi về các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, ho hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, các vấn đề về tai, suy dinh dưỡng,thiếu máu và tìm kiếm dấu hiệu các bệnh khác

Tiến trình xử trí lồng ghép trẻ bệnh hoàn chỉnh gồm các bước sau:

a Cán bộ y tế đánh giá trẻ bệnh bằng việc trước hết kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, hỏi về tình hình bệnh tật, khám cho trẻ, kiểm tra tình trạng dinh dưỡng và tiêm chủng Người cán bộ y tế cũng phải đánh giá các vấn đề khác.

b Cán bộ y tế phân loại các bệnh của trẻ qua việc sử dụng bảng phân loại 3 màu Nhiều cán bộ y tế đã quen với bảng này vì đã sử dụng các hướng dẫn của WHO dùng cho các chương trình CDD và ARI Vì có những trẻ mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên cán bộ y

tế sẽ phân loại từng bệnh tuỳ xem bệnh đó có yêu cầu:

- Thực hiện ngay những điều trị cấp cứu trước khi chuyển viện và chuyển trẻ lên tuyến trên, hoặc

- Điều trị bằng thuốc thích hợp, hoặc

- Tham vấn một cách dễ hiểu về điều trị trẻ bệnh tại nhà

c Sau khi phân loại bệnh, cán bộ y tế sẽ xác định cách điều trị cụ thể và đưa ra một

kế hoạch điều trị lồng ghép cho mỗi trẻ Nếu trẻ bệnh cần chuyển viện gấp, cán bộ y tế sẽ thực hiện ngay những điều trị cần thiết trước khi chuyển viện Nếu trẻ bệnh chỉ cần được điều trị tại nhà, cán bộ y tế sẽ cho trẻ uống liều đầu tiên tại cơ sở y tế và hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống thuốc tại nhà

d Cán bộ y tế hướng dẫn thực hành chăm sóc trẻ bệnh, bao gồm hướng dẫn người chăm sóc trẻ cách cho trẻ uống thuốc, cho ăn, uống khi trẻ bị bệnh và cách điều trị tại nhà các bệnh nhiễm trùng thường gặp ở địa phương Cán bộ y tế hẹn khám lại và hướng dẫn người chăm sóc trẻ khi nào phải đưa trẻ quay lại cơ sở y tế ngay

e Nếu một trẻ bị nhẹ cân so với tuổi, cán bộ y tế sẽ xác định điều trị, tham vấn về vấn đề nuôi dưỡng hoặc cho chuyển viện nếu cần thiết

f Khi trẻ được đưa đến khám lại theo yêu cầu, cán bộ y tế sẽ khám lại cho trẻ và nếu cần thiết sẽ đánh giá các vấn đề mới phát sinh

Giám sát hỗ trợ sau huấn luyện

Huấn luyện IMCI bao gồm hai phần: cung cấp các kỹ năng và củng cố các kỹ năng Hoạt động giám sát hỗ trợ sau huấn luyện là thành phần cơ bản thứ hai trong quá trìnhhuấn luyện IMCI Việc huấn luyện IMCI cho cán bộ y tế tuyến cơ sở chỉ được coi là hoàn thành khi họ được tham dự 1 khóa huấn luyện IMCI và được giám sát hỗ trợ ít nhất 1 lần trong vòng 1 tháng sau đó tại cơ sở y tế của họ Dựa theo tiến trình đã được lập ra cho giám sát hỗ trợ sau huấn luyện, các giám sát viên sẽ giúp các cán bộ y tế củng cố các kỹ năng và khắc phục khó khăn trong việc áp dụng những kiến thức đã học vào công việc hàng ngày tại

cơ sở y tế của họ

Kết quả từ các đợt giám sát hỗ trợ còn giúp cho các nhà quản lý và các chương trình y tế biết được chất lượng hoạt động của các cơ sở y tế và có kế hoạch hỗ trợ kịp thời cho tuyến y tế cơ sở

2.2 Cải thiện hệ thống y tế

Cải cách hệ thống y tế đang được tiến hành ở nhiều nước đang phát triển Nhữngcải cách này thường là phân cấp công tác quản lý, trong đó có các trách nhiệm về tổ chức huấn luyện, giám sát và cung cấp thuốc Hoạt động IMCI tập trung xây dựng khả năng quản

lý của y tế tuyến cơ sở là phù hợp và có thể góp phần đổi mới hệ thống y tế

Lập kế hoạch và quản lý hoạt động IMCI tại tỉnh/huyện

Đối tượng của hoạt động này là các cán bộ quản lý y tế, những người đóng vai trò chính trong việc đưa ra các quyết định đối với công tác triển khai, duy trì và phát triển

IMCI tại địa phương Cán bộ quản lý sẽ được cung cấp những hiểu biết cơ bản về IMCI; hiểu rõ mục tiêu của IMCI trong việc cải thiện kỹ năng của cán bộ y tế về chăm sóc trẻ bệnh, đảm bảo sự sẵn có của các loại thuốc, thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sức khoẻ trẻ em tại tuyến cơ sở, đảm bảo việc ghi chép các thông tin y tế có liên quan và các hoạt động nhằmcải thiện thực hành tại gia đình và cộng đồng về chăm sóc sức khoẻ trẻ em; và những kỹ năng cần thiết để lên kế hoạch triển khai duy trì hoạt động IMCI tại địa phương.

Đây là một trong những nội dung quan trọng và đầu tiên đối với những tỉnh sẽ thực hiện IMCI nhằm đảm bảo hoạt động IMCI được lên kế hoạch phù hợp với địa phương, duy trì và phát triển hiệu quả, đem đến những thay đổi lớn trong chăm sóc sức khỏe trẻ em tại gia đình, cộng đồng và tại các cơ sở y tế

Quản lý cung ứng thuốc

Sự sẵn có các thuốc thiết yếu là cơ sở cho thành công của IMCI và là một trong những nội dung cải thiện hệ thống y tế cần đạt được thông qua việc triển khai thành phần thứ hai của Hoạt động IMCI Một khoá học về quản lý cung cấp thuốc cho các cán bộ y tế đang làm công tác quản lý thuốc tại các cơ sở y tế tuyến đầu được coi như một bước quan trọng giúp giúp cán bộ y tế có thể tự lên kế hoạch cung ứng thuốc phù hợp tại cơ sở y tế, đảm bảo việc cung ứng, quản lý thuốc theo một quy trình chuẩn qua đó cơ sở luôn có đủ nguồn thuốc thiết yếu phục vụ hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân

Huấn luyện giám sát viên

Đối với bất kỳ một hoạt động nào muốn triển khai hiệu quả cần có một đội ngũ giám sát đủ năng lực, có kỹ năng giám sát và hoạt động giám sát phải duy trì thường xuyên

để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Tham gia hoạt động huấn luyện giám sát viên, các cán

bộ quản lý, các giám sát viên các chương trình y tế sẽ có cơ hội được nâng cao kỹ năng giám sát, nắm rõ tiến trình giám sát để từ đó áp dụng không chỉ riêng cho hoạt động IMCI

mà còn có thể cho các dịch vụ y tế khác, qua đó góp phần nâng cao hiệu quả giám sát tại tuyến cơ sở

Những lợi ích IMCI có thể mang lại cho việc cải cách lĩnh vực y tế

- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có hiệu quả hơn về mặt kinh tế

- Cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em

- Cải thiện cung cấp và quản lý thuốc

- Tiết kiệm kinh phí, thời gian, nhân lực

- Phân cấp quản lý cho tuyến huyện

- Hệ thống y tế hoạt động hiệu quả hơn

- Cải thiện hiệu quả chăm sóc y tế (giảm tỷ lệ tử vong trẻ em)

2.3 Cải thiện thực hành chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng

Thành phần này nhằm mục đích phát động, củng cố và duy trì các thực hành chăm sóc trẻ tại gia đình, một yếu tố quan trọng cho sự sống còn, lớn lên và phát triển của trẻ em Thành phần này đang được thực hiện thông qua nâng cao kỹ năng tham vấn cho cán

bộ y tế cơ sở, thực hiện gói can thiệp IMCI cộng đồng và huấn luyện kỹ năng chăm sóc sức khỏe trẻ em tại cộng đồng cho nhân viên y tế thôn bản

Những thực hành chủ yếu tại gia đình và cộng đồng

Vì sự phát triển về thể lực và tinh thần của trẻ

- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng tuổi

- Bắt đầu cho trẻ ăn sam từ tháng thứ 6 với thức ăn đủ năng lượng và dinh

dưỡng trong khi tiếp tục cho trẻ bú đến 2 tuổi

- Đảm bảo cho trẻ được nhận đủ các chất vi lượng (Đặc biệt là Vitamin A và Sắt) trong chế độ ăn hàng ngày hoặc bổ sung thêm

- Khuyến khích sự phát triển về mặt tinh thần và xã hội của trẻ bằng việc chăm sóc, nói chuyện, chơi đùa và tạo cho trẻ một môi trường kích thích sự phát triển thể chất và tinh thần

- Tiếp tục cho trẻ ăn, uống hoặc bú mẹ nhiều hơn, khi trẻ bị bệnh

- Chăm sóc thích hợp tại nhà đối với các bệnh nhiễm khuẩn

- Có những hành động thích hợp để phòng ngừa và hạn chế tai nạn thương tích của trẻ em

- Ngăn ngừa việc trẻ em bị ngược đãi, lạm dụng hoặc bỏ mặc và có những hành động thích hợp khi những việc đó xảy ra

- Bảo đảm rằng nam giới tham gia một cách tích cực vào việc chăm sóc trẻ em và thực hiện sức khỏe sinh sản tại gia đình

BÀI 5

ĐẶC ĐIỂM HỆ HÔ HẤP TRẺ EM

Mục tiêu:

1 Mô tả được những đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp trẻ em.

2 Nêu được những đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ em.

3 Áp dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hô hấp trẻ em.

Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phếquản, phổi, màng phổi Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người ta phân chia rađường hô hấp trên và đường hô hấp dưới Ranh giới phân chia là nắp thanh quản

1 Các đặc điểm về giải phẫu

1.1 Mũi

Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đốingắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp Vì vậy không khí đi vào không được sưởi ấm và lọcsạch đầy đủ Niêm mạc mũi mỏng, mịn; lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô hình trụgiàu mạch máu và bạch huyết Chức năng loại thải vi khuẩn, virus, bụi còn yếu do khảnăng sát trùng của niêm dịch còn kém Do những đặc điểm trên, khi bị nhiễm khuẩn ở mũihọng thì dễ gây xuất tiết, tắc mũi, phù nề ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp của trẻ làm trẻkhó thở và khó bú

Tổ chức hang ở lớp dưới niêm mạc mũi ít phát triển và chỉ phát triển mạnh ở trẻ trên

5 tuổi Do vậy trẻ nhỏ ít bị chảy máu cam

Chỉ có xoang sàng xuất hiện ngay khi sinh Sau đó xoang hàm xuất hiện lưu thôngrộng rãi với mũi cho đến 4-5 tuổi Xoang trán xuất hiện lúc 8-10 tuổi cũng như xoangbướm Do đó, trước 4-5 tuổi, trẻ rất hiếm khi bị viêm xoang, ngoại trừ viêm xoang sàng cóthể xảy ra trước 4-5 tuổi nhưng hiếm

1.3 Thanh, khí, phế quản

1.3.1 Thanh quản

Có hình phễu mở rộng ở phía trên Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt sống so với người lớn Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển mạnh Dưới 6- 7 tuổi, thanh môn hẹp, dây thanh đới ngắn Vì vậy giọng nói của trẻ em cao hơn Từ 12 tuổi, thanh đới con trai dài hơn con gái do đó giọng nói con trai trầm hơn

1.3.2 Khí quản

Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn

1.3.3 Phế quản

Vị trí khí quản chia đôi thay đổi theo lứa tuổi:

- Ở trẻ sơ sinh : ở đốt sống lưng III-IV

- Ở trẻ 2-6 tuổi: ở đốt sống lưng IV- V

- Ở trẻ 12 tuổi : ở đốt sống lưng V- VI

Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng đi của khí quản và rộng hơn phế quản trái nên dịvật dễ rơi vào hơn Nhánh phế quản trái đi sang một bên và nhỏ hơn phế quản phải

Đặc điểm chung của thanh khí phế quản trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi

ít phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc nhiều mạch máu Do những đặc điểmtrên, trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề,xuất tiết và dễ biến dạng trong quá trình bệnh lý

1.4.4 Rãnh liên thùy

Rãnh liên thùy phổi trẻ em ở lứa tuổi nhỏ không rõ rệt Phổi phải có 2 rãnh: rãnh lớnnằm nghiêng phân cách thùy dưới với thùy trên và thùy giữa; rãnh bé nằm ngang phân cáchthùy trên với thùy giữa Phổi trái chỉ có 1 rãnh

1.4.5 Rốn phổi

Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết Những hạch nàyliên hệ với các hạch khác ở phổi Vì vậy bất kỳ một quá trình viêm nhiễm nào ở phổi đều cóthể gây phản ứng đến các hạch rốn phổi

2 Các đặc điểm sinh lý

2.1 Nhịp thở

Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, nhịp thở rất nông và khóc yếu làm cho phổi giãn rakhông hết, dễ đưa đến xẹp phổi và mềm phổi Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấpchưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngưng thở ngắn và thở lúcnhanh lúc chậm Khi lớn lên hiện tượng này mất dần Ở trẻ nhỏ, do thở nông nên tần số thởcủa trẻ phải cao để đảm bảo cung cấp đủ oxy

2.2 Kiểu thở

- Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng (thở cơ hoành), nhịp thở không đều

- Trẻ bú mẹ: thở bằng mũi cho đến 12-18 tháng Kể từ 6 tháng tuổi có thể thở bằng miệng và kiểu thở hỗn hợp ngực-bụng, nhịp thở đều

- Trẻ trên 2 tuổi: thở giống như người lớn

2.3 Quá trình trao đổi khí ở phổi

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn Người ta đã nhận thấyrằng lượng không khí hít vào trong 1 phút ở trẻ dưới 3 tuổi (theo đơn vị trọng lượng của trẻ)nhiều gấp đôi và ở trẻ 10 tuổi nhiều gấp hơn 1,5 lần so với người lớn Như vậy cơ thể trẻhấp thu khí oxy trong một đơn vị thời gian tương đối nhiều hơn cơ thể người lớn bởi vìchuyển hóa năng lượng của trẻ em mạnh hơn người lớn Để đảm bảo cho nhu cầu oxy caonhư vậy, bộ máy hô hấp của trẻ em cũng có một số cơ chế thích nghi; ví dụ như để bù vàothở nông, trẻ phải thở nhanh lên Sự trao đổi khí oxy và khí carbonic giữa phế nang và máucũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự chênh lệch phân áp của khí oxy và khí carbonic.Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến đổi của hoàncảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đậm độ khí carbonic ) Điều này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bịrối loạn hô hấp

2.4 Điều hòa hô hấp

Cơ chế điều hòa hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo những qui luật sinh lý như người lớn.Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng.Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy và luôn chịu sự điều khiển của vỏ não Ở trẻ sơ sinh vàtrẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ

BÀI 6

BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM

Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em

Trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh cao nhất là ở Đông nam Á với tỷ lệ là 0,36 đợt/ trẻ /năm ViệtNam được xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ

Tỷ lệ trẻ tử vong do bệnh viêm phổi

Tử vong do viêm phổi cũng đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ

em Trong cộng đồng hàng năm trung bình tần suất mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính củamỗi trẻ từ 4 - 5 lần Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 1/3 trong tổng số cácnguyên nhân tử vong

1 Nguyên nhân:

Vi khuẩn

Vi khuẩn hay gặp nhất trong viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em là S pneumoniachiếm tới khoảng 30-50% trường hợp H influenzae type b là nguyên nhân đứng hàng thứ

2, chiếm khoảng 10-30% và tiếp theo là S.aureus và K.pneumonia

Các vi khuẩn khác: M pneumonia thường gây viêm phổi không điển hình ở trẻ trên 5tuổi Liên cầu B và Chlamydia spp có thể gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh Ngoài ra các vi khuẩnnhư K pneumonia và một số vi khuẩn Gr (-) khác cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ nhỏ vàđặc biệt là trẻ sơ sinh

Virus

Khoảng 15-40% là do virus hợp bào đường hô hấp (RSV) tiếp theo là virus cúm A, B,

á cúm, Metapneumovirus ở người và Adenovirus Nhiễm virus đường hô hấp ban đầu cũng

có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn thứ phát hoặc đôi khi cũng gặp nhữngtrường hợp viêm phổi phối hợp giữa virus và vi khuẩn trên trẻ nhỏ ở các nước đang pháttriển Tỷ lệ này vào khoảng 20-30% trong các đợt viêm phổi Hiếm gặp nhưng các virus nhưvaricella và sởi đôi khi cũng gây viêm phổi ở trẻ em

Ký sinh trùng, nấm

Mặc dù cũng hiếm gặp nhưng Histoplasmosis toxoplasmosis và Candida cũng có thểgây viêm phổi ở trẻ em trong một số hoàn cảnh đặc biệt

2 Biểu hiện lâm sàng:

Thở nhanh là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán viêm phổi cao nhất Đối với trẻ dưới 5

tuổi:

Nhịp thở ≥ 60 lần/phút đối với trẻ < 2 tháng tuổi và

Nhịp thở ≥ 50 lần/phút đối với trẻ 2 tháng - 12 tháng tuổi và

Nhịp thở ≥ 40 lần/phút đối với trẻ 1-5 tuổi

Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc khi ngủ và phải đếm trong 1 phút

Ran ẩm nhỏ hạt cũng là dấu hiệu thường được dùng trong chẩn đoán viêm phổi.

Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng Để phát hiện dấu hiệu này cần

nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) lõm vào khi trẻ hít vào Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi nếuchỉ rút lõm lồng ngực nhẹ thì chưa có giá trị phân loại vì lồng ngực của trẻ nhỏ còn mềm,nên khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm Vì vậy, ở những trẻ này rút lõm lồngngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị để chẩn đoán

Sốt cao cũng là một triệu chứng thường gặp.

Khò khè có thể có khoảng 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do Mycoplasma.Tuy nhiên, các

trẻ này cũng dễ nhầm với hen nếu không chụp Xquang phổi Các triệu chứng đau ngực hoặcđau bụng (thường liên quan đến tổn thương màng phổi phía cơ hoành) tiết dịch màng phổi

và tiếng thổi ống rất ít gặp ở trẻ em

Các triệu chứng phập phồng cánh mũi, thở rên, bú kém, kích thích, và các bất thường

khi khám phổi thay đổi phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và độ nặng của bệnh

3 Chẩn đoán:

Viêm phổi rất nặng

Trẻ có ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong các triệu chứng chính sau:

- Tím tái; co giật, lơ mơ hoặc hôn mê

- Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn ra tất cả mọi thứ

- Suy hô hấp nặng (ví dụ như: đầu gật gù theo nhịp thở và co kéo cơ hô hấp phụ).Ngoài ra có thể có thêm một số triệu chứng khác sau:

- Thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, co rút lồng ngực

- Nghe phổi có thể thấy:

Giảm rì rào phế nang, tiếng thổi ống, ran ẩm nhỏ hạt, tiếng cọ màng phổi

Và không có một trong các triệu chứng chính của viêm phổi nặng hoặc rất nặng

Ngoài ra khi nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt

Không viêm phổi (ho cảm)

Trẻ có các triệu chứng sau:

- Ho, chảy mũi, thở bằng miệng

- Sốt

Và không có các dấu hiệu sau:

- Thở nhanh, co rút lồng ngực, thở rít khi nằm yên

- Các triệu chứng nguy hiểm chung khác

Một số trẻ có thể có khò khè Các trẻ này thường do virus Không cần dùng kháng sinhcho trẻ, điều trị triệu chứng bệnh sẽ khỏi sau 1-2 tuần

4 Hướng dẫn điều trị:

Viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tháng

Các trẻ này cần phải điều trị tại bệnh viện do bệnh có thể diễn biến nặng lên rất nhanh,khó tiên lượng và cần phải theo dõi chặt chẽ Nguyên nhân chủ yếu do các loại vi khuẩnGram (-), tụ cầu, liên cầu nhóm B còn phế cầu và H influenzae thì ít gặp hơn Hãy dùng:Benzyl penicillin hoặc ampicillin kết hợp với gentamicin Một đợt dùng từ 5-10 ngày Trongcác trường hợp viêm phổi rất nặng thì dùng cefotaxime.

Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

Nguyên nhân chủ yếu do các loại vi khuẩn như phế cầu, H influenzae và M.catarrhalis còn các vi khuẩn khác như tụ cầu hoặc vi khuẩn Gram (-) thì ít gặp hơn

Viêm phổi: (không nặng, chỉ có ho và thở nhanh) Điều trị tại nhà bằng amoxycillin.Theo dõi sau 2-3 ngày Nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ từ 5-7 ngày Nếu không đỡ hoặcnặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Viêm phổi nặng (có khó thở, co rút lồng ngực) Điều trị tại bệnh viện Hãy dùng:Benzyl penicillin hoặc ampicillin Theo dõi sau 2-3 ngày Nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ

từ 5-10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi rất nặng

Viêm phổi rất nặng (có khó thở, co rút lồng ngực, tím tái, li bì ) Điều trị tại bệnhviện, dùng: Benzyl penicillin hoặc ampicillin phối hợp với gentamicin hoặc không đỡ, dùngcefuroxime, cephalosporin thế hệ 3

Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu, dùng:Oxacillin kết hợp với gentamicin hoặc nếukhông có oxacillin thì thay bằng cephalothin, gentamicin

Gần đây một số nơi có tỷ lệ tụ cầu kháng methicillin cao thì có thể chuyển sang dùngvancomycin

Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Nguyên nhân thường do phế cầu hoặc H influenzae Hãy dùng từ 7-10 ngày:

Benzyl Penicillin 50mg/kg/lần (TM) Ngày dùng 4-6 lần hoặc

Cephalothin 50-100mg/kg/ngày(TM hoặc TB) chia 3-4 lần hoặc

Cefuroxime 50-75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 lần hoặc

Ceftriaxone 50-100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 1-2 lần

Nếu ở nơi nào tỷ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay bằngamoxy/clavulanic (Augmentin) hoặc ampicillin/Sulbactam (Unacin) TB hoặc TM

Viêm phổi không điển hình

Nguyên nhân thường do Mycoplasma, Chlamydia, Legionella hoặc Ricketsia, hãydùng: Erythromycine 40-50mg/kg/ngày, uống chia 4 lần trong 10 ngày hoặc

Azithromycine 10mg/kg trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trongmột số trường hợp đặc biệt có thể dùng tới 7-10 ngày

5 Phòng bệnh:

Các biện pháp phòng bệnh chung nhằm làm giảm nguy cơ mắc bệnh đã đem lại nhữnghiệu quả giảm tỷ lệ mắc viêm phổi rõ rệt đó là:

Cải thiện điều kiện nhà ở

Tăng cường dinh dưỡng

Giảm mật độ người trong gia đình chật chội, đông đúc

Giảm các loại khói

Giảm tỷ lệ mang các vi khuẩn ở tỵ hầu ở trẻ dưới 5 tuổi

Sử dụng các loại vaccin là biện pháp phòng bệnh đặc hiệu các vaccin được dùng hiệnnay là: H.influenzae type b (Hib).Ho gà (Bordatella pertusis) Phế cầu (S.pneumonia) Cúm

BÀI 7

CÁC BỆNH LÂY NHIỄM THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM

1 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên Vi rút Dengue

có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 Vi rút truyền từ người bệnh sang ngườilành do muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong

II DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

- Nghiệm pháp dây thắt dương tính

- Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.1.2 Cận lâm sàng

- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3)

- Số lượng bạch cầu thường giảm

2 Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

2.1 Lâm sàng

a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt

b) Có thể có các biểu hiện sau:

- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):

+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, có thể đau

+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li

bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít

+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng

c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc

2.2 Cận lâm sàng

- Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi

- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<100 G/L)

- Enzym AST, ALT thường tăng

- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu

- Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

3 Giai đoạn hồi phục

3.1 Lâm sàng

Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ

- Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều

- Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ

- Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim.3.2 Cận lâm sàng

- Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khidịch được tái hấp thu trở lại

- Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt

- Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu

III CHẨN ĐOÁN

1 Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

- Sốt xuất huyết Dengue

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

- Sốt xuất huyết Dengue nặng

1.1 Sốt xuất huyết Dengue

a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

b) Cận lâm sàng

- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

- Số lượng bạch cầu thường giảm

1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

- Gan to > 2 cm

- Nôn - nhiều

- Xuất huyết niêm mạc.

- Tiểu ít

- Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

- Xuất huyết nặng

- Suy tạng

2 Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

2.1 Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi

- Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần)

2.2 Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ

sở xét nghiệm có điều kiện)

3 Chẩn đoán phân biệt

1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu

là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.1.1 Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ

- Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h

+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu

1.2 Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.

2 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị

- Chỉ định truyền dịch:

+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định

+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%

3 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu

3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau

+ Ringer lactat

+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)

+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES))

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương

- Để người bệnh nằm đầu thấp

- Thở oxy

- Truyền dịch:

3.2 Điều trị xuất huyết nặng

a) Truyền máu và các chế phẩm máu

b) Truyền tiểu cầu

c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng

4 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Giữ ấm

- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần

- Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định

- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

- Đo lượng nước tiểu

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim

5 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại

bỏ ổ chứa nước đọng

2 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

- Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành

dịch do vi rút đường ruột gây ra Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71) Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng

phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71

- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh

- Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương

- Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát

II CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng:

1.1 Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.

b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau

họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày

c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của

- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng

- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh

d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có

biến chứng

1.2 Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy

hô hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong trong vòng 48 giờ

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

2 Cận lâm sàng:

2.1 Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường

- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L)

2.2 Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi

- Khí máu khi có suy hô hấp

- Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc

- Dịch não tủy:

+ Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh

+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng nhẹ

- Chụp cộng hưởng từ não: Tổn thương tập trung ở thân não

2.3 Xét nghiệm phát hiện vi rút: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng,

dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định

nguyên nhân do EV71 hay Coxsackievirus A16.

3 Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian

- Lâm sàng: Sốt kèm theo phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông

- Xét nghiệm xác định có vi rút gây bệnh

4 Chẩn đoán phân biệt:

4.1 Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát

4.2 Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ

- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm

- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc

4.3 Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khuẩn

- Viêm não-màng não do vi rút khác

5 Biến chứng:

5.1 Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.

- Rung giật cơ (myoclonic jerk): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, trong cơn trẻ vẫn còn ý thức

- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược

- Yếu liệt chi (liệt mềm cấp)

- Liệt dây thần kinh sọ não

- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.

5.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy

tim, trụy mạch

- Mạch nhanh > 150 lần/phút

- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 3 giây

- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh

- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, thở rít thanh quản, thở không đều

- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm

6 Phân độ lâm sàng:

6.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

6.2 Độ 2: Biến chứng thần kinh hoặc tim mạch mức độ trung bình.

Rung giật cơ: Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:

- Đi loạng choạng

- Ngủ gà

- Yếu liệt chi

- Mạch nhanh >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên và không sốt)

- Sốt cao ≥ 39o5C (nhiệt độ hậu môn)

6.3 Độ 3: Biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp, tim mạch.

- Co giật, hôn mê (Glasgow < 10 điểm)

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2 < 92% (không oxy hỗ trợ)

- Mạch nhanh >170 lần/phút hoặc tăng huyết áp

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng

2 Điều trị cụ thể:

2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ

- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ hoặc lau mát

- Vệ sinh răng miệng

- Nghỉ ngơi, tránh kích thích

- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 5-10 ngày đầu của bệnh

- Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay:

+ Sốt cao ≥ 39oC

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Rung giật cơ, chới với, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ

+ Co giật, hôn mê

+ Yếu liệt chi

+ Nhà xa: không có khả năng theo dõi, tái khám

2.2 Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện huyện hoặc tỉnh

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 4- 6 giờ

- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy)

2.3 Độ 3 và độ 4: Điều trị nội trú tại bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện huyện nếu đủ điều

kiện

IV PHÒNG BỆNH

1 Nguyên tắc phòng bệnh:

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu

- Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú

ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

2 Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

- Cách ly theo nhóm bệnh

- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc

- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%

- Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá

3 Phòng bệnh ở cộng đồng:

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếpxúc với phân, nước bọt)

- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà

- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2%

- Cách ly trẻ bệnh tại nhà Không đến nhà trẻ, trường học trong tuần đầu tiên của bệnh

2 BỆNH SỞI

2.1 Định nghĩa: bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm dễ lây do virus gảy ra Bệnh sởi gây

tử vong cao hơn so với các bệnh khác trong chương trình tiêm chủng mở rộng

Là bệnh rất dễ lây, có xu hướng xảy ra dịch và là nguyên nhân của nhiều trường hợp tử vong đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng

2.2 Cách thức lây truyền:

Bệnh sởi lây truyền qua đường hô hấp trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua những giọt nhỏ nước bọt do người bệnh thải ra khi ho hoặc hắt hơi Người bệnh có thể lây cho người khác trước và sau vài ngày xuất hiện triệu chứng của bệnh Bệnh rất dễ lâytruyền ở những nơi tập trung nhiều trẻ em, ví dụ ở các cơ sở y tế và trường học

2.3 Những dấu hiệu và triệu chứng:

Biểu hiện đầu tiên là sốt cao, xuất hiện vào khoảng ngày 10 – 12 sau khi tiếp xúc với người bệnh và kéo dài vài ngày Trong giai đoạn này có thể chảy nước mũi, ho, mắt

đỏ, chảy nước mắt và xuất hiện những nốt trắng nhỏ bên trong má (hạt Koplick)

Sau vài ngày xuất hiện ban nhỏ, bắt đầu từ mặt, phía trên cổ Trong thời gian

khoảng 3 ngày, ban lan xuống thân thể, sau đó tới tay và chân Ban kéo dài 5 -6 ngày rồi bay dần để lại những vết thâm Giai đoạn ủ bệnh từ khi tiếp xúc với người bệnh cho đến khi xuất hiện ban trung bình khoảng 14 ngày, dao động trong khoảng 7 – 18 ngày

2.4 Biến chứng:

Trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là trẻ nhỏ nếu không tiêm vaccin sởi rất dễ mắt bệnh sởi và

có nhiều biến chứng Trẻ mắt bệnh sởi có thể bị tiêu chảy mất nước nặng, viêm tai giữa

và nhiễm trùng đường hô hấp nặng và có thể tử vong

Viêm phổi là nguyên nhân thông thường nhất gây tử vong liên quan đến sởi Điều này thường xảy ra vì virus sởi làm suy yếu hệ miễn dịch Viêm phổi có thể do chính virus sởi hoặc do các vi khuẩn bội nhiễm Viêm não là một biến chứng nguy hiểm

Sởi nặng thường gặp ở trẻ nuôi dưỡng kém, nhất là ở trẻ không được uống vitamin

A hoặc sống trong điều kiện đông đúc và suy giảm miễn dịch do AIDS hoặc các bệnh khác Sau khi khỏi người bệnh thường có miễn dịch đặc hiệu suốt đời

2.5 Điều trị:

Tăng cường dinh dưỡng và điều trị mất nước bằng đường uống là cần thiết đối với nhiễm trùng tai và nhiễm trùng hô hấp Điều quan trọng trong bệnh sởi là tăng cường ăn khi mắc sởi và giữ vệ sinh cho trẻ

Tất cả trẻ em ở các nước đang phát triển cần được uống 2 liều vitamin A bổ sung cách nhau 24 giờ Uống vitamin A có thể giúp trẻ tránh được mù lòa Bổ sung vitamin A

có thể làm giảm 50% số chết do sởi

2.6 Phòng bệnh:

Để phòng bệnh sởi cần tiêm vaccin sởi Bệnh sởi lây truyền rất cao, hầu hết những trẻ không được tiêm chủng nếu tiếp xúc đều bị mắc sởi Tất cả trẻ em từ 6 – 9 tháng tuổi chưa được tiêm vaccin sởi đều phải được tiêm vaccin sởi Nếu trẻ được tiêm vaccin sởi trước 9 tháng tuổi thì cần tiêm liều thứ hai khi trẻ 9 tháng tuổi hoặc ngay sau đó

2.7 Khống chế bệnh sởi toàn cầu:

Các chiến lược được khuyến cáo để giảm số chết do sởi gồm:

Tiêm liều đầu tiên vaccin sởi cho trẻ lúc 9 tháng tuổi hoặc sau đó càng sớm càng tốttrong tiêm chủng thường xuyên

Tất cả trẻ em đều cần tiêm liều thứ hai vaccin sởi Điều này sẽ bảo đảm khả năng miễn dịch của những trẻ chưa được tiêm cũng như những trẻ có đáp ứng miễn dịch kém với liều tiêm trước

Tăng cường giám sát sởi qua việc lồng ghép với những thông tin dịch tể học và xét nghiệm

5 BỆNH UỐN VÁN