Tài liệu CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ doc

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠNTHOÁNG THIẾU MÁU NÃO  Đột quỵ Stroke là sự xuất hiện đột ngột của các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéodài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác không do mạch máu

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

Lê Minh,

Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM; Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y

Dược Tp HCM.

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO

 Đột quỵ (Stroke) là sự xuất hiện đột ngột

của các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéodài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác

không do mạch máu đã được loại trừ(đn

WHO)

 Cơn thoáng thiếu máu não (transient

ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự

nhưng với thời gian kéo dài của triệu chứngthiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vàiphút

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO

 Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid

haemorrhage, SAH) thường không có dấu

thần kinh định vị, do đó là một ngoại lệ so vớiđịnh nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ

 Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứathêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trêncác đặc điểm CT và MRI của nhồi máu não

và xuất huyết não)

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ

đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và

ung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật

 Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều

nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu

não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất

huyết dưới nhện (số liệu các nước phương

tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao

hơn)

 1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồi

hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạtđộc lập

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

 Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu

trên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặc thù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sát

hình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gây

chẩn đoán nhầm khác

 MRI diffusion weighted imaging (DWI) có

thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máutrong vòng vài giờ đầu của đột quỵ

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

 Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn

trương thực hiện vì cần thiết cho cho sự

quyết định sớm và đúng phương thức điều trịđột quỵ

 Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của

TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòngngừa diễn tiến thành đột quỵ)

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Bệnh sử

 Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt

onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal

neurological deficit) là đặc điểm then chốt

của đột quỵ Sự xác định thời điểm khởi phát

của đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với

sự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với độtquỵ cấp

 Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu

thần kinh cục bộ Đặc điểm chính là đau đầu

dữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánh

sáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Dấu thần kinh thực thể

 Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một

vùng tưới máu của một động mạch cụ thể

 Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩnđoán nhầm là đột quỵ

- lú lẫn

- nói ngượng nghịu

- chóng mặt đơn độc

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Dấu thần kinh thực thể

 Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức

có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn

 Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một

bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,

động kinh)

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN

THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trước

một đột quỵ cấp

1 Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính? (mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…)

2 Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?

3 Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động

8 Bao nhiêu mô não đã bị hoại tử?

9 Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho cấu trúc và chức năng não

Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn

đoán nhầm là đột quỵ

 Động kinh cục bộ

 Viêm não màng não

 Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri huyết

 Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não)

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ

VỊ TRÍ TAI BIẾN

 Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy

để phân biệt được chắc chắn nhồi máu não với xuất huyết não do đó bắt buộc phải có khảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp.

 Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữacơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyếtnão nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh

giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn

là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu

não.

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ

VỊ TRÍ TAI BIẾN

Chẩn đoán xác định nhồi máu não

 MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu não cấp:

- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên (tăng tín hiệu)

- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch máu vùng cổ

- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặc

bn có tình trạng lâm sàng jhông ổn định

 CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên của

nhồi máu não cấp:

- giúp loại trừ xuất huyết não

- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích nhồi máu lớn

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ

VỊ TRÍ TAI BIẾN

Chẩn đoán xác định nhồi máu não

 Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:

- chụp MRI

- chụp lại CT sau 3-7 ngày

 Phân loại lâm sàng nhồi máu não:

- phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI, LACI, POCI)

 Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:

- nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyên tắc)

- nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)

Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu tưới

máu (Oxfordshire Community Stroke

Project )

Nhồi máu não rộng trong vùng tưới máu của ĐMNG do thuyên tắc; sống lệ thuộc, dễ

Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu tưới

máu (Oxfordshire Community Stroke

Project )

Nhồi máu nhỏ nhưng

có nguyên nhân giống như của TACI, phục hồi tốt hơn nhưng nguy cơ tái phát cao

Có hai trong ba thiếu

sót của TACI hay

thiếu sót chức năng thần kinh cao cấp đơn độc hay thiếu sót vận động/cảm giác khu trú

Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu tưới

máu (Oxfordshire Community Stroke

Project )

Nhồi máu nhỏ và ở sâu do tắc động mạch nhỏ, tiên lượng tương đối tốt

Yếu liệt nửa người đơn độc

Mất cảm giác nửa người đơn độc Yếu liệt và mất cảm giác nửa người

Yếu và thất điều nửa người

LACI (lacunar infarct)

Nguyên nhân & tiên lượng

Đặc điểm lâm sàng Loại

Bảng 3 Phân loại đột quỵ do thiếu tưới

máu (Oxfordshire Community Stroke

Project )

Nhồi máu phần sau của bán cầu não, thân não, tiểu não do bệnh của động mạch lớn, đông mạch nhỏ hay thuyên tắc từ tim; tiên lượng dao động

Dấu hiệu thân não

hay tiểu não không có

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ

VỊ TRÍ TAI BIẾN

Chẩn đoán xác định xuất huyết não

 CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễn

ra nhiều ngày)

 Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trong phình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch

Bảng 4 Nguyên nhân của xuất

Bảng 4 Nguyên nhân của xuất

huyết não

Thuốc kháng đông Thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc tiêu huyết khối

Giảm tiểu cầu Thiếu yếu tố động máu

Rối loạn đông máu

Vị trí đặc thù của phình mạch Xuất huyết dưới nhện

Tùi phình động mạch

Vị trí đa dạng Hình ảnh “bia” trên MR Thường tuổi ≤ 45

Dị dạng mạch máu não hay u

mạch hang

Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân

Bảng 4 Nguyên nhân của xuất

Bảng 4 Nguyên nhân của xuất

huyết não

Đặc điểm lâm sàng của hội chứng não cấp do tăng huyết áp, suy

thận cấp, sản giật Cơn tăng huyết áp cấp

Rượu Amphetamine Cocaine

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

Đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân

 Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CT

âm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ống nghiệm)

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA ĐỘT QUỴ

Phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute

Stroke Treatment):

 Huyết khối và thuyên tắc động mạch lớn (35%)

 Thuyên tắc do tim (24%)

 Bệnh mạch máu nhỏ (18%)

 Không biết nguyên nhân (18%)

 Nguyên nhân hiếm (5%)

Nguyên nhân hiếm gặp của

đột quỵ

 Phình tách động mạch

 Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus toàn thân, viêm đa khớp dạng thấp

 Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

 CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ischaemic stroke and

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)

 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc

được lựa chọn đầu tiên

 Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5

giá trị bình thường:

- chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạch cảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền,

- giá trị thật sự?

 Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng của

động mạch cảnh

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP

 Đột quỵ là một khẩn cấp nội khoa

 3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là

có hiệu quả:

- stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ

(đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)

- aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵ

thiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)

- alteplase (tissue plasminogen activator) trong

vòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1

tử vong hay phế tật nặng)

Stroke unit (S.U.)

 Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnhnhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết)

 Các tính chất hữu ích của stroke unit:

- chăm sóc đa chuyên khoa

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

Aspirin cho đột quỵ thiếu máu

 Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM)cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu

 Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn các

trường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)

Tiêu huyết khối bằng alteplase

hay r-tPA (thrombolysis)

 Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ

 Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có được một kết quả tốt

 Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau:

- 10% TM bolus

- 90% còn lại TTM trong 1 giờ

 Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 7% các trường hợp (tăng gấp 3 lần) Yếu tố dự

6-đoán xuất huyết não khi dùng alteplase là:

- hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT

- kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp

Phẫu thuật trong đột quỵ thiếu

máu não

1. Nhồi máu tiểu não

2. Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch não

giữa

Phẫu thuật trong nhồi máu tiểu

não

 Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù não

trong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến

 Hệ quả là:

- chèn ép thân não

- tràn dịch não thất cấp tính

 Theo dõi dựa trên biến đổi của ý thức-tri giác

 Phẫu thuật khẩn trương hố sau + dẫn lưu

não thất

Phẫu thuật trong nhồi máu não lớn

do tắc hoàn toàn động mạch não giữa

 Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàntoàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lựcnội sọ, tụt não và tử vong

 Phẫu thuật mở một nửa hộp sọ

(hemicraniectomy) có thể cứu sống nhữngtrường hợp nhồi máu não lớn của tắc hoàntoàn ĐMNG

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

 Cần được thực hiện ở một stroke unit

 Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê

ở bệnh nhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tínhnâng đỡ vì kết cục nói chung thường kém

 Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát taibiến (HA đm trung bình > 120 mmHg) có liênquan với sự phát triển to ra của khối máu tụ

và kết cục xấu Do đó cần kiểm soát huyết áptích cực trong trường hợp xuất huyết não

(duy trì < 160/90 mmHg)

Phẫu thuật trong xuất huyết

não

 Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ

thường quy

 Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong:

- xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch

- xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não và não úng thủy

 Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu

 Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma), thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu có thì là phẫu thuật lấy máu tụ.

NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA XỬ

TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP

 Quan sát và theo dõi tình trạng thần kinh vàcác sinh hiệu giúp phát hiện mọi trở xấu lâmsàng, và giúp có được kịp thời biện pháp xửtrí thích hợp

 Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giaiđoạn đầu

 Tình trạng trở nặng về thần kinh thường

được gặp (40% các trường hợp)

Điều chỉnh các thông số sinh lý

Điều chỉnh các thông số sinh

lý

- tăng đường huyết có liên quan với kết cụcxấu

- cần điều trị tình trạng đái tháo đường

- không dùng dung dịch glucose trong giaiđoạn sớm của đột quỵ

 Cung cấp oxy

- có thể cần được chỉ định

Điều chỉnh các thông số sinh

lý

 Truyền dịch

- nhằm duy trì tình trạng đẳng thể tích

- cần truyền dịch sớm cho bệnh nhân đột quỵ đang

bị mất nước hoặc khó có thể uống bằng đường

Điều chỉnh các thông số sinh

Điều chỉnh các thông số sinh

lý

 Kiểm soát huyết áp

- tránh hạ áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ (vì có thể gây thiếu tưới máu ở các vùng tranh tối tranh

sáng)

- có thể tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhân

đang đã sử dụng trước khi bị đột quỵ

- đối với bn có cao huyết áp nặng và kéo dài (≥

230/120 mmHg) hoặc có cao huyết áp đi kèm với tổn thương cấp của cơ quan đích (vd suy tim trái, phình tách động mạch chủ) có thể cần điều trị hạ áp ngay trong giai đoạn sớm của đột quỵ cấp:

Điều chỉnh các thông số sinh

lý

 Kiểm soát huyết áp (tiếp theo)

+ hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp với

theo dõi tình trạng thần kinh

+ nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnhmạch (dễ kiểm soát hơn)

+ nên dùng labetalol, sodium nitroprusside,glyceryl trinitrate

+ tránh dùng thuốc kháng calci và ACEI

dưới lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA)

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG

- sở thích của bn và người điều trị

- khả năng hỗ trợ của gia đình

ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

Bảng Yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Thiếu hoạt động thể lực Tăng cholesterol máu Bệnh tim

Mập phí Hẹp động mạch cảnh Uống rượu nhiều

Đái tháo đường Yếu tố sắc tộc

Rung nhĩ Yếu tố di truyề

Hút thuốc lá Giới tính

Tăng huyết áp Tuổi

Yếu tố có thể thay đổi được Yếu tố không thay đổi được

Biện pháp phòng ngừa thứ phát

1. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu

2. Điều trị kháng đông

3. Điều trị hạ áp

4. Điều trị hạ cholesterol máu

5. Kiểm soát đái tháo đường

6. Carotid endarterectomy

Điều trị kháng tiểu cầu

 Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong phòng

ngừa thứ phát có làm giảm nguy cơ đột quỵ /

nhồi máu cơ tim / tử vong do sự cố mạch

máu ở bn bị đột quỵ hay TIA trước đó:

- aspirin

- clopidogrel

- aspirin + dipyridamole

Điều trị kháng tiểu cầu

 Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực như aspirin liều cao, nhưng ít tác dụng phụ hơn

 10% bn không dung nạp aspirin do tác dụng phụ về tiêu hóa của thuốc

 Aspirin (50 mg x 2/ngày) cộng với dipyridamole (200

mg x 2) có hiệu lực cao hơn aspirin đơn độc

trong phòng ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp này

không có hiệu quả phòng ngừa tái phát nhồi máu cơ tim.

 Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phòng ngừa tái phát đột quỵ giống như aspirin (và có thể tốt hơn một ít) Thuốc ít tác dụng phụ về dạ dày nhưng lại gây tiêu chảy và mắc hơn.

Điều trị kháng đông

 Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất cả các

bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và bn TIA có rung nhĩ.

 Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cơn cũng cần được điều trị kháng đông.

 Điều trị warfarin cho bn có chỉ định kháng đông cần được duy trì suốt đời.

 Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo và có rung nhĩ cần được điều trị bằng aspirin 100 mg/ngày cộng với warfarin (INR 3,0-4,5)

Điều trị hạ áp

 Điều trị hạ áp cho Bn đột quỵ hay TIA bằng

perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg hoặc ramipril

10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong do bệnh mạch máu, bất kể là huyết áp có thể chỉ bằng 130/70 mm Hg.

 Điều trị cao huyết áp bằng thuốc khác có thể cũng cho lợi ích tương tự.

 Khi nào thì khởi động điều trị cao huyết áp:

- đối với BN huyết áp bình thường, nên chờ cho tới khi bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu phục hồi

- đối với Bn đã sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điều trị sớm hơn.

Điều trị giảm cholesterol mau

 Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dùng statin cho Bn nhân đau thắt ngực và Bn nhồi máu cơ tim

có làm giảm nguy cơ đột quỵ

 Chỉ có bằng cớ gián tiếp cho thấy statin có làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ ở Bn TIA hay đã bị đột quỵ.

 Statin có làm giảm các sự có thiếu máu cơ tim ở Bn đột quỵ

 Nên chỉ định statin (vd, simvastatin 40 mg/ngày) cho tất cả các bn đã bị TIA hay đột quỵ Cần lưu ý tác

dụng phụ quan trong của statin là bệnh cơ và bất

thường chức năng gan.