BA áp xe phần phụ 22 tháng 2

bệnh án áp xe phần phụ, I. Hành chính: Họ tên: Huỳnh Như L. Tuổi: 46 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: 776B Vạn Hạnh – xã Trung Chánh – huyện Hóc Môn – tp Hồ Chí Minh Ngày giờ nhập viện: 22G50p ngày 12022022 Ngày làm bệnh án: 16022022 II. Lý do nhập viện: đau bụng

BỆNH ÁN GIAO BAN

GVHD: PGS.TS.BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Học Viên: BS Võ Minh Hoàng

Chánh – huyện Hóc Môn – tp Hồ Chí Minh

5 Ngày giờ nhập viện: 22G50p ngày

12/02/2022

6 Ngày làm bệnh án: 16/02/2022

II Lý do nhập viện: đau bụng

III Tiền sử:

1 Bản thân:

a/ Nội khoa :

Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa như tăng huyết

áp, đái tháo đường, basedow.

b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu

thuật

c/ Sản khoa

Lập gia đình năm 19 tuổi

PARA: 2002 – hai lần sinh thường, không ghi nhận bất thường lúc mang thai và hậu sản.

d/ Phụ khoa - KHHGĐ:

- Kinh nguyệt: Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ đều

28 ngày, hành kinh kéo dài 4 ngày, máu kinh lượng vừa màu đỏ sậm, loãng, kèm đau lưng ít.

- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh phụ khoa, phẫu thuật phụ khoa.

IV Bệnh sử:

Bệnh nhân khai đau bụng vùng hạ vị từ khoảng 9h sáng cùng ngày, đi khám tại bv Hóc môn được chẩn đoán: theo dõi u buồng trứng (P) xoắn, và được chuyển tuyến lên bv Hùng Vương để điều trị.

Thăm khám tại khoa cấp cứu:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

-DHST: Mạch: 110l/p, t0: 370C

Huyết áp: 100/60 mmHg, NT: 20l/p -Cân nặng: 53kg - Chiều cao: 1m53 - BMI: 22.64

-Tim đều, phổi trong

-Bụng mềm, ấn đau hạ vị, phản ứng thành bụng (-) -Đi cầu phân lỏng 3 lần

IV Bệnh sử:

Khám chuyên khoa:

- Âm đạo: có ít khí hư

- Cổ tử cung: trơn láng, đóng kín, không thấy dây vòng, cổ tử cung lắc không đau.

- Thân tử cung: kích thước bình thường.

- Phần phụ: không sờ chạm, ấn đau bên (T)

IV Bệnh sử:

Tại khoa nội tiết, diễn biến của bệnh nhân được ghi nhận:

12/2 Khoa nội tiết nhận bệnh - Tenafotin 2g(TTM)

Âm đạo: ít huyết trắng

Cổ tử cung: lộ tuyến, không thấy dây vòng,

- Thụt tháo

- Lau mát

- Theo dõi: sinh hiệu, đau bụng, nôn ói

- Ringer lactate 500ml (TTM)

- Paracetamol 1g/100ml (TTM)Theo dõi: sinh hiệu, tổng trạng

Cổ tử cung: lộ tuyến, không thấy dây vòng

Tử cung + 2 phần phụ dính thành 1 khối, lắc đau

∆ :TD áp xe pp 2 bên/ DCTC đã tháo

- Hội chẩn đổi kháng sinh:

- Pythenam 500mg (TTM)-Ngưng Tenafotin 2g

Tháo vòng chữ T kiểm tra đủ nhánh

- Hội chẩn mổ cấp cứu

IV Bệnh sử:

Tường trình phẫu thuật:

M: 117-96l/pHA: 110/60mmHG

T0: 38,5-37,50CBụng mềm, vết mổ khô

∆ : hậu phẫu giờ thứ 22 mổ áp xe

pp 2 bên

Chuyển trại điều trị tiếp

15/2 - 16/2 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Ăn uống kháDHST:

M: 90l/p

T0: 37,20CHA: 110/70mmHgBụng mềm, Vết mổ khôTiêu tiểu được

Rút ống dẫn lưuRửa chân ống dẫn lưu

V Thăm Khám Hiện Tại (10h ngày 16/02/2022):

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

-Sinh hiệu ổn, ăn uống khá

-Tim đều, phổi trong

KL:TD viêm ứ dịch ODT (T)/ Dịch ổ bụng lượng vừa / vòng chữ T tuột thấp.

+ Ngày 13/2:

Phần phụ (P): có khối phản âm kém kt 65x30x32 mm

Phần phụ (T): có khối phản âm kém kt 86x39x47 mm

Tử cung: nội mạc: 4mm

KL: Ứ dịch (ứ mủ) tai vòi hai bên

+ Ngày 14/2: ( sau phẫu thuật)

KL: Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm

- HIV, Viêm Gan B: âm tính

- Cấy vi khuẩn: âm tính

- XQ ngực thẳng: chưa thất hình ảnh bất thường

- TPTNT: trong giới hạn bình thường

VII: Tóm Tăt Bệnh Án

Bệnh nhân nữ 46 tuổi, PARA 2002, vào viện vì lý do đau bụng ngày thứ 1, hiện là ngày thứ 4 sau nhập viện, ngày thứ 2 sau phẫu thuật, qua thăm khám ghi nhận các triệu chứng sau:

- KC: 1/2/2022

- Đau bụng vùng hạ vị và HC (T), cảm ứng phúc mạc (-).

- Lắc cổ tử cung đau

- Siêu âm: Ứ dịch (ứ mủ) tai vòi hai bên

- TPTTBM: BC tăng, Neu tăng

- CRP + PCT: tăng

VIII Chẩn Đoán Sơ Bộ

Hậu phẫu ngày 2 mổ áp xe phần phụ hai bên ổn định

VIII Chẩn Đoán Phân Biệt

- Thai ngoài tử cung bên T

VIII Biện Luận Chẩn Đoán

1 Không nghĩ đến chẩn đoán Thai ngoài tử cung bên

T vì lý do sau:

+ Bệnh nhân kinh nguyệt đều, KC: 01/02/2022

+ Beta hCG: 0,2 IU/L

2 Không nghĩ đến U nang buồng trứng T xoắn vì:

+ Siêu âm cho thấy Phần phụ (T) được mô tả có khối echo kém, dạng ống.

+ Bạch cầu tăng cao, CRP + PCT tăng cao

VIII Chẩn Đoán Xác Định

Hậu phẫu ngày 2 mổ áp xe phần phụ hai bên ổn định

Vấn đề cần bàn luận:

1/ Chỉ định mổ cấp cứu đã hợp lý chưa? 2/ Hướng điều trị tiếp theo

Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:

Hướng xử trí tiếp theo:

Cảm ơn thầy cô và các

bạn đã lắng nghe!

Bình b/a của thầy Trang

ít dính hơn

 - ODL: td dịch tiết, xh nội Nhưng dễ nhiễm trùng ngược dòng Nên rút sơm trong 48h: đánh giá lại dịch ra (SÂ lại), ls, cls ( sốt, marker nhiễm trùng)