CÔNG AN TP.. BIÊN HÒA CÔNG AN P.. Đề nghị xác minh trường hợp: 1.. Nơi sinh: Đồng Nai.... Nghề nghiệp, nơi làm việc: Sinh viên.. NỘI DUNG XÁC MINH: 1.. Nhân khẩu trên có đăng ký hộ khẩu
Trang 1CÔNG AN TP BIÊN HÒA
CÔNG AN P TRẢNG DÀI
Số:………….…/CAP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Trảng Dài, ngày…18….tháng…03…năm 2021
PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi: Công an
Đề nghị xác minh trường hợp:
1 Họ và tên: Sỳ Phương Khoa
2 Họ và tên gọi khác (nếu có): Bi
3 Ngày, tháng, năm sinh: 25/12/2001 4.Giới tính: Nam
5 Nơi sinh: Đồng Nai
6 Nguyên quán: Đồng Nai
7 Dân tộc: Hoa 8 Tôn giáo:.Phật giáo 9 Quốc tịch: Việt Nam
10 CMND số:.272981540 Cấp ngày: 14/05/2019
11 Hộ chiếu số:……… ………(HS tạm trú:.…….… )
12 Tên cha:.Sỳ Nhì Cường 13 Tên mẹ: Trần Thị Lan
14 Tên chủ hộ: Sỳ Nhì Cường……….15 Quan hệ với chủ hộ: Con cái
16 Nơi thường trú: Tổ 4 ấp 2 xã Sông Trầu
17 Địa chỉ chỗ ở hiện nay: Tổ 4,Ấp 2, Sông Trầu , Trảng Bom, Đồng Nai
Trường ĐH Công nghệ Đồng Nai
18 Nghề nghiệp, nơi làm việc: Sinh viên
NỘI DUNG XÁC MINH:
1 Nhân khẩu trên có đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa phương hay không? Tiền án, tiền sự?
2 Thông tin phục vụ thu thập dữ liệu quốc gia về dân cư (DC01):
+ Nhân khẩu trên đã được thu thập thông tin dân cư (DC01) tại nơi đăng ký thường trú hay chưa? (Gửi kèm DC01)
+ Đối với các trường thông tin bị thiếu do người dân chưa cung cấp được
đề nghị công an nơi đương sự đăng ký thường trú bổ sung và phản hồi cho Công
an phường Trảng Dài biết để cập nhật hồ sơ lưu trữ
Kết quả xác minh xin gửi về địa chỉ: đơn vị: Công an phường Trảng Dài, thành phố Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai Điện thoại: 02513.890.752./
Trung tá Nguyễn Thị Vân Anh
………
TRẢ LỜI XÁC MINH
Mẫu HK03 ban hành theo
TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
Trang 2………
1 Kết quả xác minh: ………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
2 Nhận xét và đề xuất: ………
………
………
………
………
………
………
………
………
CÁN BỘ TRẢ LỜI XÁC MINH (Ký, ghi rõ họ tên) ………., ngày……tháng……năm……
TRƯỞNG CÔNG AN……….
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Số điện thoại:…0343864667………