Tài liệu Hen phế quản 2 ppt

• 90% người bệnh không điều trị dự phòng • 70% người bệnh lạm dụng thuốc cắt cơn thuốc giãn phế quản • 50% người bệnh không được thầy thuốc hướng dẫn theo dõi bệnh và xử trí cơn hen khi

HEN PHẾ QUẢN

PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ

Những thông báo đầu tiên về Hen phế quản (gọi tắt: Hen) xuất hiện từ thời

cổ đại Trung Hoa (thời Tam hoàng Ngũ đế 3000-2500 TCN) Trải qua

5000 năm, mãi đến cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, từ năm 1992 mới mở đầu một thời kỳ với những tiến bộ mang tính đột phá trong phòng chống

hen Năm 1993 ra đời “Công ước quốc tế về chẩn đoán và quản lý hen”, tiếp theo là “Chiến lược toàn cầu kiểm soát hen - GINA” năm 1998, hoàn chỉnh 2000, 2002, 2004, và gần đây nhất “Chương trình kiểm soát hen triệt để - GOAL” được công bố tháng 2/2004

I ĐỊNH NGHĨA

GINA 2004 định nghĩa như sau: Hen là một tình trạng viêm mạn tính đường

thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xẩy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị

Cần lưu ý:

- Lâm sàng: Khó thở là triệu chứng chính, xuất hiện từng cơn vào ban

đêm hoặc sáng sớm, khó thở chậm, khó thở ra hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng khác như khò khè, ho Nghe phổi trong cơn có ran rít ran ngáy Các triệu chứng này có thể tự hết hoặc do điều trị

- Thông khí phổi: Có rối loạn thông khí tắc nghẽn biểu hiện qua đo chức

năng thông khí phổi Các rối loạn này có hồi phục hoàn toàn tức là: FEV1 tăng trên 12% hoặc 200 ml sau khí dung 200 - 400 mcg thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol)

- Tính tăng phản ứng phế quản cũng là một đặc điểm của hen có thể

đánh giá bằng test histamin hoặc axetylcholin – Tuy nhiên do test có thể gây một số tai biến nên ít được sử dụng trong thực hành hàng ngày

- Về phương diện sinh lý bệnh, Viêm mạn tính đường thở với nhiều tế

bào ái toan là nét đặc trưng của viêm trong hen, khác biệt với tình trạng viêm trong các bệnh lý khác của hệ hô hấp

II TÌNH HÌNH DỊCH TỄ CỦA HEN

2.1 Tỷ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1960, trung bình

6 – 12% trẻ dưới 15 tuổi, 6- 8% người lớn

Tỷ lệ mắc hen cao nhất ở đảo Tristan de Cunha, Nam Đại Tây Dương: 32% dân số của đảo, thấp nhất ở bộ tộc Papous ở New Zealand (0,3% dân số) Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có

300 triệu người hen Đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người Đông Nam Châu Á là khu vực có độ lưu hành hen gia tăng với mức độ nhanh nhất:

Malaixia 9,7%; Inđônêxia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 9,2%; Singapore 14,3%; Việt Nam khoảng 5%

Tỷ lệ hen trẻ em tăng rất nhanh ở các nước khu vực Đông Nam Á trong những năm gần đây

2.2 Tử vong do Hen:

Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do Hen có xu thế tăng rõ rệt Mỗi năm có

200 000 trường hợp tử vong do hen (Beasley, 2003) Đặc biệt là: 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được bằng cách chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, tiên lượng đúng diễn biến của bệnh

2.3 Phí tổn do hen ngày một tăng bao gồm chi phí trực tiếp (tiền thuốc, xét

nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm nặng suất lao động, tàn phế, chết sớm) Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh hen gây tổn phí cho nhân loại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ

là lao và HIV/AIDS cộng lại

2.4 Một số đặc điểm bệnh nhân Hen Việt Nam qua các nghiên cứu:

1 Tỉ lệ người hen trong cộng đồng 5 % (khoảng 4 triệu người), tỷ lệ này ngày càng gia tăng

Tỷ lệ hen người lớn: 1980 là 2,2% 1990 là 3,3% và năm 2000 là 5 %

Tỷ lê hen trẻ em: năm 2000: 8-9%, năm 2004: 11-12%

Tử vong do hen khoảng 3000 trường hợp / năm (Ng N An)

2 Bệnh nhân còn được chẩn đoán muộn 35% sau 3 năm (Hà Nội) Chẩn đoán còn bỏ sót nhiều, có đến 55% bệnh nhân bị hen mà chưa được chẩn đoán (tp HCM)

3 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị dự phòng thấp (8,4%) Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc dạng hít 13,6% (Hà Nội) chủ yếu là thuốc GPQ; Tỷ lệ này ở

tp HCM cao hơn 50,5% nhưng cũng chủ yếu là thuốc giãn phế quản

4 Bệnh nhân hen (Hà Nội) vẫn đến khám ở BV Trung ương và thành phố

là chủ yếu (60 %), phòng khám đa khoa khu vực 27%, trạm y tế phường 16,1%, thầy thuốc tư 20,2%

5 Tiền sử cá nhân và gia đình có liên quan đến hen và các bệnh dị ứng đều thấy rõ ở nhóm bệnh nhân hen so với nhóm người không bị hen

6 Một số đặc điểm liên quan đến tình hình kiểm soát hen ở nước ta (Ng

N An):

- Số bệnh nhân có lưu lượng đỉnh kế: 470 (15%)

- Bệnh nhân nghỉ học, nghỉ việc trong năm qua 1252 (40%)

- Bệnh nhân phải sử dụng thuốc cắt cơn trong 4 tuần qua 2348 (75%)

- Bệnh nhân phải cấp cứu trong năm qua 301 (9,61%)

Tóm lại, hen chưa được quan tâm và chưa được kiểm soát tốt:

• 90% người bệnh chưa biết hen là bệnh có thể điều trị, kiểm soát được

• 90% người bệnh không điều trị dự phòng

• 70% người bệnh lạm dụng thuốc cắt cơn (thuốc giãn phế quản)

• 50% người bệnh không được thầy thuốc hướng dẫn theo dõi bệnh và

xử trí cơn hen khi cần thiết

III NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ CƠ CHẾ HEN

Những nghiên cứu mới nhất về hen cho thấy cơ chế phát sinh của bệnh này rất phức tạp, bao gồm:

3.1 Nhiều quá trình bệnh lý:

GINA 2004

Viêm mạn tính, nhiều TB ái toan

Yếu tố nguy cơ (làm phát sinh bệnh hen)

Triệu chứng HEN

Yếu tố nguy cơ (gây cơn hen cấp)

Co thắt cơ trơn phế quản Tăng đáp ứng

đường thở

3.2 Nhiều tế bào viêm: đại thực bào, Tho , Th2 , tế bào mast, eosinophile, basophile, lymphocyte, tế bào biểu mô, tế bào nội mô

3.3 Nhiều chất trung gian hoá học: Các chất trung gian tiên phát

(histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF v.v…); các chất trung gian thứ phát (leucotrien, prostaglandin, các neuropeptid); các cytokin (interleukin từ 1 đến 18; GMCSF, TNFα, TGFβ1, IFNγ

• Các phân tử kết dính (Adhesion molecules): ICAM1, ICAM2, VCAM1 …

• Nhiều enzymes (histaminase, tryptase, chymase …)

IV CHẨN ĐOÁN HEN:

4.1 Chẩn đoán xác định:

Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định hen không khó khăn

Khi nào nghĩ đến hen? Khi có một trong 4 triệu chứng sau:

- Ho thường tăng về đêm;

- Thở rít, khò khè tái phát;

- Khó thở tái phát;

- Cảm giác nặng ngực tái phát

- Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm làm người bệnh thức giấc, hoặc xuất hiện sau khi vận động, gắng sức, xúc động, thay đổi thời tiết, tiếp xúc với một số dị nguyên đường hô hấp (khói, bụi, phấn hoa, )

- Có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân

- Để chẩn đoán hen cần kết hợp hỏi tiển sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, xquang phổi và các xét nghiệm đặc hiệu khác

- Có thể chẩn đoán xác định nếu thấy cơn hen điển hình được mô tả như sau:

o Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan

o Cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, tiếng rít

(bản thân bệnh nhân và người xung quanh có thể nghe thấy), khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, khó nói Cơn có thể ngắn 5-15 phút có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày hoặc hơn Cơn hen có thể tự hồi phục được, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính

o Nghe phổi trong cơn hen thấy có ran rít ran ngáy Ngoài cơn hen

phổi hoàn toàn bình thường

o Đo chức năng thông khí phổi giúp cho khẳng định khả năng hồi

phục phế quản, biểu hiện bằng tăng >15 % (hoặc >200 ml) FEV1 hoặc PEF sau hít 400 μg salbutamol 10 đến 20 phút

o Chụp Xquang phổi và ghi điện tim có thể giúp các thông tin

cho chẩn đoán phân biệt

4.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Khi chẩn đoán hen cần chú ý thăm khám đường hô hấp trên để chẩn

đoán phân biệt hen với: amidan quá phát trẻ em, các tắc nghẽn do u chèn ép khí quản, bệnh lý thanh quản

- Các tắc nghẽn khư trú khí phế quản như khối u chèn ép, dị vật đường thở với tiếng thở rít cố định và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản

- Hen tim: là biểu hiện của suy tim trái do hẹp hở 2 lá hoặc cao huyết

áp Cần hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp Xquang phổi và ghi điện tim, siêu âm tim giúp cho xác định chẩn đoán

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: thường ở người bệnh trên 40 tuổi có hút thuốc lá thuốc lào, ho khạc đờm nhiều năm Đo chức năng thông khí có rối loạn tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân gây hen và các yếu tố kích phát cơn hen Chẩn đoán đặc hiệu: Tìm nguyên nhân (dị nguyên gây bệnh), xác định

IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các thử nghiệm lẩy da, thử nghiệm kích thích với các dị nguyên đặc hiệu

Lâm sàng có thể dự đoán được các yếu tố kích phát (gây cơn hen, làm cơn

hen nặng hơn) sau đây: Lông súc vật; Hương khói các loại; Khói than, củi; Bụi ở đệm giường, gối; Bụi nhà; Hoá chất; Phấn hoa; Thay đổi thời tiết; Cảm cúm; Chạy, nhẩy, đá bóng và các loại hình thể thao có thể gây hen do gắng sức

4.4 Chẩn đoán phân bậc hen:

Phân bậc hen chỉ cần dựa vào 1 đặc tính thuộc bậc cao nhất của bệnh nhân

(mặc dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn)

Phân bậc hen có ý nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị duy trì Tuy nhiên cần chú ý một số điểm sau đây:

- Tất cả mọi trường hợp ở mọi bậc đều có thể bị cơn hen nặng và nguy

hiểm tính mạng do vậy việc chuẩn bị xử trí các cơn hen cấp đều cần được đặt ra với mọi trường hợp bệnh nhân

- Phân bậc có thể thay đổi trong quá trình điều trị, cả thầy thuốc và bệnh

nhân đều cần lưu ý để có sự điều chỉnh thích hợp Nếu trong 1 tháng hen chưa kiểm soát được cần tăng bậc, và nếu hen được kiểm soát ổn định trong 3 tháng thì có thể thử giảm bậc điều trị để tìm chế độ tối thiểu kiểm soát được

- Mặc dù đang điều trị duy trì ở 1 bậc nào đó nhưng vẫn cần có sự đề

phòng ở bậc cao hơn, tuỳ thuộc vào sự đáp ứng với thuốc hàng ngày

- Ở những cơ sở chưa có điều kiện sử dụng thăm dò chức năng, việc phân bậc hen dựa vào triệu chứng lâm sàng qua hỏi và thăm khám

cũng có một giá trị nhất định

Bậc hen Triệu chứng ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động

PEF, FEV1

Dao động PEF

I

Thỉnh thoảng

< 1 lần / tuần ≤ 2 lần/

tháng

Không giới hạn hoạt động thể lực > 80% ≤ 20%

II

Nhẹ, kéo dài

> 1 lần / tuần

< 1 lần /ngày

>2 lần/

tháng

Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực

60% - 80%

20% - 30%

III

Trung bình,

kéo dài

Hàng ngày > 1 lần/

tuần

Ảnh hưởng hoạt động thể lực ≤ 60% > 30%

IV

Nặng, kéo

dài

Thường xuyên Liên tục

Thường

có

Giới hạn hoạt động thể lực ≤ 60% > 30%

4.5 Trường hợp không điển hình khó chẩn đoán:

- Hen thể ho (cough variant asthma), chỉ có ho về đêm, sáng sớm, ho khan thành cơn gây thức giấc, liên quan đến thay đổi thời tiết hoặc có tiền sử bệnh dị ứng khác Lâm sàng khó thở không điển hình, chỉ cảm giác không thở sâu được, nặng ngực

- Các trường hợp khó cần chú ý đến chẩn đoán phân biệt

V ĐIỀU TRỊ, KIỂM SOÁT HEN

5.1 Nguyên tắc điều trị và kiểm soát hen:

- Điều trị dự phòng ngoài cơn với các thuốc dạng khí dung có ưu điểm nhưng phải đúng cách, đúng liều, đủ thời gian và phải được theo dõi tốt nhất bằng lưu lượng đỉnh kế

- GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL - Tiến tới kiểm soát hen triệt để) là một nghiên cứu mới được công bố năm 2004 đã chứng minh

rằng: bệnh hen là bệnh có thể kiểm soát được hoàn toàn Qua đây, 2

khái niệm về kiểm soát hen là Kiểm soát hen tốt và Kiểm soát hen triệt

để được định nghĩa như bảng nêu trên

Các tiêu chí đánh giá kết quả kiểm soát hen

Tiêu chí Kiểm soát

triệt để

Kiểm soát tốt

Thức giấc ban đêm

Cơn kịch phát

Khám cấp cứu

Thay đổi điều trị do tác

dụng phụ của thuốc

Không Không Không Không

Đạt cả 4 tiêu chí này và ≥ 2/3 tiêu chí dưới đây:

Triệu chứng ban ngày Không ≤ 2 ngày/tuần

Sử dụng thuốc cắt cơn Không ≤2 ngày & ≤ 4 lần/tuần

Lưu lượng đỉnh buổi sáng ≥80% ≥ 80%

* Duy trì ít nhất 7 trên 8 tuần, theo dõi 56 tuần

Kết quả của chương trình GOAL (Gaining Optimal Asthma controL): 44% người bệnh dùng thuốc phối hợp Seretide đạt mục tiêu kiểm soát hen triệt để Ngoài ra, thêm 40% bệnh nhân đạt kiểm soát hen tốt Tổng cộng có 84% bệnh nhân được kiểm soát hen (triệt để và tốt), thật sự là một con số vượt quá mong đợi, so với con số 5% hiện nay trên toàn cầu

5.3 Các thuốc điều trị hen

(mcg)

Dung dịch khí dung

(mg/ml)

Uống

Ống tiêm

(mg)

Thời gian tác dụng

(giờ)

Kích thích ß2 tác dụng nhanh (SABA)

0.024% (Sp)

0,1; 0,5 4-6

Kích thích ß2 tác dụng kéo dài (LABA)

Kháng cholinergic tác dụng nhanh

Kháng cholinergic tác dụng kéo dài

Kết hợp kích thích ß2 với kháng cholinergic dạng hít

Fenoterol/

Ipratropium

Salbutamol/

Ipratropium

Methylxanthin phóng thích chậm

mg (viên)

240 mg Thay đổi, có

thể đến 24

mg (viên)

thể đến 24

Corticosteroid dạng hít (ICS)

(MDI, DPI)

0,2 – 0,4

(DPI)

0,20; 0,25;

0,5

(MDI, DPI)

Kết hợp kích thích ß2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít (LABA+ICS)

Formoterol/

Budesonid

4,5/ 80,160 (DPI)

Salmeterol/

Fluticason

50/100,250,500 (DPI)

Corticosteroid toàn thân

Prednisolon

(viên) 4,8,16 mg (viên)

Chú thích: SABA (Short-Acting ß2 Agonist- thuốc kích thích ß2 tác dụng ngắn); LABA (Long-Acting ß2 Agonist -

thuốc kích thích ß2 tác dụng kéo dài); ICS (Inhaled Glucocorticosteroides – Corticoid dạng hít); MDI (metered-dose inhaler - ống hít định liều); DPI (dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô); Sp (Sirop – dạng xi-rô)

5.4 Phác đồ 4 bậc điều trị dự phòng hen

Bậc Thuốc cắt

cơn Thuốc dự phòng hàng ngày

Thuốc khác có thể lựa chọn hoặc phối hợp

1 SABA khi

cần

Không cần dùng thuốc hàng ngày

2

SABA khi

cần

ICS liều thấp: 200 – 500 mcg Beclomethason dipropionat (BDP) hoặc tương tự

+ LABA, hoặc + Theophylin chậm, …

3 SABA khi

cần

ICS liều trung bình: 500 – 1000 mcg BDP hoặc tương tự + LABA

+ Theophylin chậm, …

4 SABA khi

cần

ICS liều cao: > 1000 mcg BDP + LABA

CS khí dung

± CS uống hoặc tiêm truyền

± Theophylin chậm

± LABA uống, tiêm

Chú thích: CS: corticoid, ICS: corticoid dạng hít, LABA thuốc kích thích ß2 tác dụng kéo dài, SABA: thuốc kích thích ß2 tác dụng ngắn

Lưu ý:

- Tất cả các trường hợp dù ở bậc nào cũng có thể bị cơn hen nặng, do vậy trong quá trình điều trị luôn cần có thuốc cắt cơn (thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh tốt nhất là SABA) để dùng khi cần thiết

- Các bệnh nhân được chỉ định đều cần phải được giải thích rõ những kiến thức cơ bản về cách dùng thuốc và cách theo dõi và phối hợp với thầy thuốc khi cần thiết

- Tăng bậc khi tình trạng hen chưa được kiểm soát tôt trong 1 tháng điều trị, giảm bậc khi hen được kiểm soát tốt và duy trì trong 3 tháng Giảm bậc với mục đích tìm liệu trình tối thiểu mà vẫn kiểm soát được để đề phòng tác dụng phụ của thuốc

5.6 Điều trị cơn hen cấp tại nhà

Đánh giá mức độ nặng

Ho, khó thở, tiếng rít, tức ngực, co kéo cơ hô hấp phụ (rút lõm hõm

ức, cơ liên sườn), lưu lượng đỉnh (LLĐ) < 80% giá trị cao nhất của người bệnh

Điều trị ban đầu :

Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/ giờ

Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu

Triệu chứng biến mất

saukhi dùng thuốc kích

thích β2 ban đầu và hiệu

quả kéo dài trong 4 giờ

Triệu chứng giảm nhưng xuất hiện trở lại < 3 giờ sau khi dùng thuốc kích thích β2 ban đầu

Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc

dù đã dùng thuốc kích thích β2 ban đầu LLĐ> 80% giá trị lý

thuyết hoặc giá trị tốt

nhất của người bệnh

LLĐ = 60-80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh

LLĐ < 60% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh

Có thể dùng thuốc kích

thích β2 cứ 3-4 giờ 1 lần

trong 1-2 ngày

Thêm corticoid viên hoặc siro

Thêm corticoid viên hoặc siro

Liên lạc với bác sĩ hoặc y

tá để nhận được sự

hướng dẫn theo dõi

Tiếp tục dùng thuốc kích thích β2

Khí dung tiếp ngay thuốc kích thích β2 và gọi xe cấp cứu

Khám bác sĩ hoặc y tá để nhận được sự hướng dẫn

Chuyển ngay vào khoa cấp cứu ở bệnh viện

Ghi chú: LLĐ : lưu lượng đỉnh

5.7 Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện

Chú ý :

- Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là cốt yếu Có thể lặp lại khi cần thiết

- Dùng sớm corticoid viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm và giúp cải thiện nhanh

- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay anticholinergic nếu không có sẵn thuốc kích thích β2 và phải chú ý liều lượng có thể có nhiều tác dụng phụ nhất

là ở những bệnh nhân đã dùng theophyllin thường xuyên

- Vấn đề sử dụng kháng sinh: Về mặt nguyên tắc, kháng sinh chỉ dùng trong

các trường hợp có nhiễm trùng phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản…) biều hiện bằng sốt, đờm đục, đờm mủ, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính