Hồ sơ lượng giá VLTL chậm phát triển vận động

Đáp ứng chống đỡ qua P, qua T và chống đỡ ra sau bé thực hiện chưa linh hoạt.. Yếu ở đáp ứng quỳ 2 điểm và chưa đáp ứng thăng bằng được trong vị thế đứng và đi 8... Bé chưa thực hiện đư

Trường Đại học Quốc tế Hồng Bàng Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG

ThS Lê Tường Giao

CN Nguyễn Thị Bích Ngọc

CN Đoàn Thị Thùy Trang

Họ & tên sinh viên: Nguyễn Tấn Hưng

3 Ngày tháng, năm sinh: 13/9/2019

4 Địa chỉ: phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, TP.HCM

5 Ngày đến điều trị VLTL: 13/12/2019

6 Bệnh nhận ở phòng khoa: Khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đồng 1 TP.HCM

7 Chẩn đoán: Chậm phát triển vận động

8 Cận lâm sàng: (chưa ghi nhận)

9 Thuốc: (chưa ghi nhận)

II/ LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN:

1 Tiền sử:

a Bản thân:

- Con sinh thứ: 1 Sinh đủ tháng  Sinh già tháng  Sinh thiếu tháng 

- Sinh một  Sinh đôi  Sinh… 

- Cân nặng lúc sanh: 3400 gram Nơi sinh: Bệnh viện Hùng Vương

- Kiểu sanh: Sinh thường  Sinh mổ  Sinh hút  Sinh khó  Sinh ngược 

- Tình trạng lúc sinh: Khóc ngay  Ngạt Tím  Kích thích khóc  Không rõ 

b Người mẹ:

- Xuất huyết trong thai kỳ  Cao huyết áp  Tiểu đường 

- Tiền căn sẩy thai  Động kinh 

~ 2 ~

- Thuốc tránh thai  Sử dụng thuốc trong thai kỳ 

- Nhiễm virus: Rubella  CMV (Cytomegalovirus) 

c Gia đình: Không có vấn đề

2 Ảnh hưởng của trẻ với gia đình:

- Bé thích chơi cùng với bà và mẹ

- Gia đình thường xuyên kích thích bé bò hay cố gắng đứng lên để chơi đùa I- Gia đình có tập đi cho trẻ bằng cách cho bé vịn vào xe tập đi bằng gỗ

3 Lối sống của bệnh nhân trước khi bị bệnh hay bị tổn thương:

- Bé sống tại nhà cùng với sự chăm sóc của gia đình

- Bé hay được gia đình cho đi chơi công viên và các khu giải trí vào cuối tuần hay những dịp rảnh rỗi

4 Điều trị trước đây để giải quyết khó khăn và kết quả:

- Bé đã điều trị ở tại đây khoảng được gần 9 tháng và có sự cải thiện

5 Những mục tiêu của bệnh nhân và gia đình trong điều trị vật lý trị liệu:

- Gia đình bé mong bé có thể khỏe mạnh hơn, độc lập trong việc đi lại, học tập, chơi đùa, vệ sinh cá nhân và bớt phụ thuộc hơn vào gia đình trong các hoạt động sống

6 Kế hoạch xuất viện: Có thể đi học tại các trường học một cách bình thường,

giúp bé hòa nhập với xã hội bình thường

7 Bệnh sử và quá trình bệnh:

Sau khi sanh 2 tháng, gia đình phát hiện bé ngày càng gầy so với những bạn cùng lứa, đầu bị nghiêng về bên (P), Sau đó, bé được gia đình cho đi khám và điều trị tại khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đồng 1 vào tháng 12/2019 và hiện tại đã điều trị được khoảng hơn 8 tháng và có sự tiến triển Cho đến nay, bé đã được khoảng hơn 11 tháng tuy nhiên chưa thể quỳ 2 điểm, đứng vững, không thể đi bình thường và được chẩn đoán Chậm phát triển vận động

III/ LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT:

1 Các dấu hiệu sinh tồn: (chưa ghi nhận)

~ 3 ~

2 Tình trạng hô hấp:

- Tần số hô hấp: (chưa ghi nhận)

- Kiểu thở: Thở bụng

- Tình trạng ho: không có

- Rì rào phế nang: không có

- Độ giãn nở lồng ngực: bình thường

3 Trương lực cơ: ổn định ( trước đây khi lần đầu điều trị có tăng TLC tứ chi )

4 Mẫu tư thế bất thường: (Không có)

➢ Phản xạ mê đạo trương lực ngửa 

➢ Phản xạ trương lực cổ đối xứng 

➢ Phản xạ mê đạo trương lực sấp 

➢ Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng 

➢ Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu 

Kết luận: Bé không xuất hiện những phản xạ nguyên thủy trên

6 Các phản xạ bất thường: Không có

7 Phản ứng thăng bằng và chỉnh thế:

a Đáp ứng bảo vệ:

➢ Đáp ứng chống đỡ ra trước 

➢ Đáp ứng chống đỡ qua (P)  (Bé thực hiện chưa linh hoạt)

➢ Đáp ứng chống đỡ qua (T)  (Bé thực hiện chưa linh hoạt)

➢ Đáp ứng chống đỡ ra sau  (Bé thực hiện chưa linh hoạt)

~ 4 ~

➢ Đáp ứng nhảy dù 

Kết luận: Bé có thể thực hiện được đáp ứng chống đỡ ra trước, đáp ứng nhảy dù tốt Đáp ứng chống đỡ qua (P), qua (T) và chống đỡ ra sau bé thực hiện chưa linh hoạt

➢ Quỳ 2 điểm  (Yếu)

➢ Đứng  (Chưa làm được)

➢ Đi  (Chưa làm được)

Kết luận: Bé có thể thực hiện đáp ứng thăng bằng ở vị thế nằm sấp, nằm ngửa, ngồi và quỳ 4 điểm Yếu ở đáp ứng quỳ 2 điểm và chưa đáp ứng thăng bằng được trong vị thế đứng và đi

8 Tình trạng cơ xương:

- Co cứng cơ: không có

- Co thắt cơ: Không có

- Co rút cơ: Không có

- Biến dạng (Chi dưới và cột sống): không có

- Tầm vận động khớp: không hạn chế

9 Tình trạng da và móng: Da hồng

10 Cảm giác: (chưa lượng giá)

- Lập thể tri giác

- Nhiệt độ: Nóng: Có  Không  ;

Lạnh: Có  Không 

- Cảm giác rung: Có  Không 

Chịu sức trên hai bàn tay X Trườn tới/lùi X Lật

Lật nghiêng qua (P) X Lật nghiêng qua (T) X

Duy trì tư thế quỳ hai điểm X Bé quỳ chưa vững, dễ

bị ngã về trước Chuyển từ bò sang quỳ X

Đứng

Chuyển từ quỳ sang đứng X Bé có thể chuyển thế

trong tư thế này nhưng phải vịn tay vào thứ gì đó

Chuyển từ ngồi sang đứng X

Chịu sức hai bàn chân X Khá

Đứng với trợ giúp X Đứng độc lập X

Đi Lần đi ngang X

~ 6 ~

Đi với dụng cụ trợ giúp X Bé dễ bị sao lãng,

buông tay dụng cụ tập

Đi lên xuống bờ dốc X

Đi lên xuống bậc thang X

Đi qua chướng ngại vật X

KẾT LUẬN: Bé có thể thực hiện được các mốc phát triển vận động ở vị thế nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ và đứng, đi với dụng cụ còn yếu nên cần trợ giúp Bé chưa thực hiện được các mốc phát triển vận động cao hơn ở tư thế đi

IV/ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG:

1 Di chuyển:

a Chống chịu sức nặng:

- Tư thế bò: Bé chịu sức nặng trên bàn tay, có thể bò luân phiên tới trước

b Lượng giá khả năng di chuyển:

- Bé có thể đi lại với sự trợ giúp của khung tập đi, xe tập đi

- Bé có thể bò tới hay cố gắng đứng lên để với lấy đồ chơi

c Với những mặt phẳng gồ ghề: Bé tự bò lên, xuống nệm đặt ở dưới đất

2 Chức năng bàn tay:

➢ Đưa tay lên miệng  (Độc lập)

➢ Chuyển vật từ tay này sang tay kia  (Độc lập)

➢ Nắm giữ vật – buông vật  (Độc lập)

➢ Chỉ bằng ngón trỏ  (Độc lập)

➢ Với lấy vật ở đường giữa người  (Độc lập)

➢ Nhặt vật bằng hai ngón tay  (Độc lập)

3 Hầu:

➢ Tư thế khi ăn:Nằm ngửa  Nằm đầu cao  Ngồi 

➢ Các khó khăn khi ăn: Cắn  Không ngậm môi – hàm  Lưỡi le  Lưỡi rút lại 

➢ Loại thức ăn đang sử dụng: Sữa  Xay nhuyễn  Sệt  Lợn cợn  Cứng 

( Bé nhìn theo đồ chơi hoặc mẹ khi được kích thích ở các hướng khác nhau)

➢ Phối hợp mắt – tay 

(Bé phối hợp mắt – tay khi trườn và lấy đồ chơi)

➢ Bất thường: Chưa phát hiện bất thường

5 Phát triển nhận thức(yếu tố cá nhân):

- Bé chưa biết lạ, quen khi gặp người lạ

- Hành vi: Bé thường nhìn theo mẹ hoặc bà

- Các yếu tố làm bé thích thú, có động lực hoạt động: Bé thích thú nhìn

theo và khi có người đùa giỡn, …

- Giao tiếp: Bé thường hay cười và chú ý vào các âm thanh vui nhộn

6 Các vấn đề khác: Chưa có phát hiện bất thường

V/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI:

• Chẩn đoán: Chậm phát triển vận động

• Đánh giá mức độ hiện tại sau hơn 8 tháng điều trị VLTL:

- Hiện tại bé đã đạt được mốc vận động ở vị thế nằm sấp, lật, ngồi, bò Các

mốc quỳ 2 điểm và đứng, đi với dụng cụ cùng sự trợ giúp

VI/ KHIẾM KHUYẾT – GIẢM CHỨC NĂNG – GIẢM KHẢ NĂNG

- Kiểm soát thân mình

kém

- Cơ bụng yếu, cơ

mông và cơ lưng yếu

- Khó khăn khi đứng giữ

thăng bằng

- Khó khăn trong việc duy trì tư thế quỳ 2 điểm

- Khó khăn trong việc giao tiếp

- Khó khăn khi đứng chơi với bạn

- Khó khăn khi chơi với mọi người

- Khó khăn khi giao tiếp với bạn bè, người thân

~ 8 ~

- Ít nói, giao tiếp với

mọi người xung

- Gia đình quan tâm yêu thương chăm

1 Tâm lý bệnh nhân và gia đình - Giải thích cho bố mẹ hay người nhà về

trương trình tập luyện và dành một ít thời gian để chơi với bé

2 Gia tăng thăng bằng quỳ và sức

mạnh nhóm cơ thân mình

Gia tăng cảm thụ bản thể và khả

năng chịu sức trên một chân

- Tập cho bé quỳ 2 điểm (5 phút)

- Chuyển thế từ quỳ 2 điểm lên chân chống chân quỳ (5 phút)

3 Gia tăng thăng bằng đứng và khả

năng chịu sức trên hai chân

- Tập cho bé đứng với sự hỗ trợ của KTV chân chống phía sau, tay giữ gối bé (5 phút)

4 Gia tăng chức năng di chuyển cho

bé

- Tập cho bé di chuyển với khung tập đi

và sự hỗ trợ của KTV

~ 9 ~

1 Tâm lý bệnh nhân - Giới thiệu , tạo sự thân thiện với bé

2 Gia tăng sức mạnh cơ thân

mình và chuyển thế

- Tập các bài tập trên banh

- Chuyển thế từ chân chống chân quỳ lên đứng

3 Gia tăng thăng bằng và PHCN

di chuyển

- Cho bé đứng với sự tiếp xúc của KTV ít nhất có thể

- Cho bé tập đi tới trước, đi lùi,đi ngang

- Cho bé đi cầu thang

- Cho bé tập đi có chướng ngại vật

4 Gia tăng sức bền - Cho bé đi bộ với khung nhưng giảm sự

trợ giúp của KTV

VIII/ TIÊN LƯỢNG

➢ Bé có thể di chuyển với mức độ hồi phục khá

IX/ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ

- Hướng dẫn bệnh nhân cách tập như trên

- Khuyến khích bố mẹ và người nhà chơi đùa giao tiếp với bé nhiều

- Cho bé được tiếp xúc với những điều mới, dẫn bé đi chơi, nói chuyện với bé

- Cho bé được tham gia các hoạt động vui chơi tại nhà

~ 10 ~

3 Ngày tháng, năm sinh: 23/11/2019

4 Địa chỉ: 19/1 Trương Định, huyện Bảo Lâm, Thị trấn Lộc Thắng ,tỉnh Lâm Đồng

5 Ngày đến điều trị VLTL: (chưa khai thác)

6 Bệnh nhận ở phòng khoa: Khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đồng 1 TP.HCM

7 Chẩn đoán: Chậm phát triển vận động

8 Cận lâm sàng: (chưa ghi nhận)

9 Thuốc: (chưa ghi nhận)

II/ LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN:

1 Tiền sử:

a Bản thân:

- Con sinh thứ: 1 Sinh đủ tháng  Sinh già tháng  Sinh thiếu tháng 

- Sinh một  Sinh đôi  Sinh… 

- Cân nặng lúc sanh: 2500 gram Nơi sinh: Bệnh viện Hùng Vương

- Kiểu sanh: Sinh thường  Sinh mổ  Sinh hút  Sinh khó  Sinh ngược 

- Tình trạng lúc sinh: Khóc ngay  Ngạt Tím  Kích thích khóc  Không rõ 

b Người mẹ:

- Xuất huyết trong thai kỳ  Cao huyết áp  Tiểu đường 

- Tiền căn sẩy thai  Động kinh 

~ 12 ~

- Thuốc tránh thai  Sử dụng thuốc trong thai kỳ 

- Nhiễm virus: Rubella  CMV (Cytomegalovirus) 

c Gia đình: Không có vấn đề

2 Ảnh hưởng của trẻ với gia đình:

- Bé thích chơi cùng với ba và mẹ

- Gia đình thường xuyên tạo tư thế để bé ngồi lâu và chơi đồ chơi

- Gia đình có hỗ trợ bé tập lật

3 Lối sống của bệnh nhân trước khi bị bệnh hay bị tổn thương:

- Bé sống tại nhà cùng với sự chăm sóc của gia đình

- Bé hay được gia đình cho đi chơi công viên và các khu giải trí vào cuối tuần hay những dịp rảnh rỗi

4 Điều trị trước đây để giải quyết khó khăn và kết quả:

- Bé đã điều trị ở tại quê Lâm Đồng và tiến triển chậm

5 Những mục tiêu của bệnh nhân và gia đình trong điều trị vật lý trị liệu:

- Gia đình bé mong bé có thể khỏe mạnh hơn, độc lập trong việc đi lại, học tập, chơi đùa, vệ sinh cá nhân và bớt phụ thuộc hơn vào gia đình trong các hoạt động sống

6 Kế hoạch xuất viện: Có thể đi học tại các trường học một cách bình thường,

giúp bé hòa nhập với xã hội bình thường

7 Bệnh sử và quá trình bệnh:

Sau khi sanh non, thể trạng bé rất yếu Sau đó hơn 4 tháng nhưng bé vẫn không thể năng động như những trẻ khác, sau đó 6 tháng, bé vẫn chưa biết lật Người nhà sau đó cho bé đi khám tại bệnh viện tỉnh Lâm Đồng và được chẩn đoán chậm phát triển vận động

III/ LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT:

1 Các dấu hiệu sinh tồn: (chưa ghi nhận)

2 Tình trạng hô hấp:

- Tần số hô hấp: (chưa ghi nhận)

- Kiểu thở: Thở bụng

~ 13 ~

- Tình trạng ho: không có

- Rì rào phế nang: không có

- Độ giãn nở lồng ngực: bình thường

3 Trương lực cơ: không ổn định (lúc tăng lúc không, trước đây bé có bị tăng

trương lực cơ nhiều)

4 Mẫu tư thế bất thường: (Không có)

➢ Phản xạ mê đạo trương lực ngửa 

➢ Phản xạ trương lực cổ đối xứng 

➢ Phản xạ mê đạo trương lực sấp 

➢ Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng 

➢ Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu 

Kết luận: Bé không xuất hiện những phản xạ nguyên thủy trên

6 Các phản xạ bất thường: Không có

7 Phản ứng thăng bằng và chỉnh thế:

a Đáp ứng bảo vệ:

➢ Đáp ứng chống đỡ ra trước 

➢ Đáp ứng chống đỡ qua (P)  (Bé thực hiện chưa linh hoạt)

➢ Đáp ứng chống đỡ qua (T)  (Bé thực hiện chưa linh hoạt)

➢ Đáp ứng chống đỡ ra sau  (Bé chưa thực hiện được)

➢ Đáp ứng nhảy dù 

➢ Quỳ 2 điểm  (Yếu)

➢ Đứng  (Chưa làm được)

➢ Đi  (Chưa làm được)

Kết luận: Bé có thể thực hiện đáp ứng thăng bằng ở vị thế nằm sấp, nằm ngửa, ngồi và quỳ 4 điểm Yếu ở đáp ứng quỳ 2 điểm và chưa đáp ứng thăng bằng được trong vị thế đứng và đi

8 Tình trạng cơ xương:

- Co cứng cơ: không có

- Co thắt cơ: Không có

- Co rút cơ: Không có

- Biến dạng (Chi dưới và cột sống): không có

- Tầm vận động khớp: không hạn chế

9 Tình trạng da và móng: Da hồng

10 Cảm giác: (chưa lượng giá)

- Lập thể tri giác

- Nhiệt độ: Nóng: Có  Không  ;

Chịu sức trên hai bàn tay X Trườn tới/lùi X Lật

Lật nghiêng qua (P) X Lật nghiêng qua (T) X

Chuyển từ bò sang quỳ X

Đứng

Chuyển từ quỳ sang đứng X Chuyển từ ngồi sang đứng X Chịu sức hai bàn chân X Đứng với trợ giúp X Đứng độc lập X

Đi

Lần đi ngang X

Đi với dụng cụ trợ giúp

Đi lên xuống bờ dốc X

Đi lên xuống bậc thang X

Đi qua chướng ngại vật X

KẾT LUẬN: Bé có thể thực hiện được các mốc phát triển vận động ở vị thế nằm nghiêng, những chức năng khác bé vẫn chưa làm được và phụ thuộc khá nhiều vào người nhà

~ 16 ~

IV/ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG:

7 Di chuyển:

a Chống chịu sức nặng:

- Tư thế nằm sấp: bé chịu sức nặng trên 2 khuỷu tay

b Lượng giá khả năng di chuyển:

- Bé có thể trườn nhưng quãng đường khá ngắn

c Với những mặt phẳng gồ ghề: Bé tự trườn lên xuống nệm

8 Chức năng bàn tay:

➢ Đưa tay lên miệng  (Độc lập)

➢ Chuyển vật từ tay này sang tay kia  (Độc lập) ➢ Nắm giữ vật – buông vật  (Độc lập)

➢ Chỉ bằng ngón trỏ 

➢ Với lấy vật ở đường giữa người 

➢ Nhặt vật bằng hai ngón tay 

9 Hầu: ➢ Tư thế khi ăn:Nằm ngửa  Nằm đầu cao  Ngồi  ➢ Các khó khăn khi ăn: Cắn  Không ngậm môi – hàm  Lưỡi le  Lưỡi rút lại  ➢ Loại thức ăn đang sử dụng: Sữa  Xay nhuyễn  Sệt  Lợn cợn  Cứng 

10 Mắt: ➢ Chú ý nhìn 

( Bé chú ý nhìn đồ chơi hoặc mẹ khi có kích thích ) ➢ Nhìn theo 

( Bé nhìn theo đồ chơi hoặc mẹ khi được kích thích ở các hướng khác nhau)

➢ Phối hợp mắt – tay 

(Bé phối hợp mắt – tay khi trườn và lấy đồ chơi)

➢ Bất thường: Chưa phát hiện bất thường

~ 17 ~

11 Phát triển nhận thức(yếu tố cá nhân):

- Bé chưa biết lạ, quen khi gặp người lạ

- Hành vi: Bé thường nhìn theo mẹ

- Các yếu tố làm bé thích thú, có động lực hoạt động: Bé thích thú nhìn theo đồ chơi khi mẹ kích thích

- Giao tiếp: Bé thường hay khóc nhưng cơn khóc ngắn, thỉnh thoảng có cười

12 Các vấn đề khác: Chưa có phát hiện bất thường

V/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI:

• Chẩn đoán: Chậm phát triển vận động

• Đánh giá mức độ hiện tại sau hơn 8 tháng điều trị VLTL:

- Hiện tại bé đã đạt được mốc vận động ở vị thế nằm sấp với sự trợ giúp lật người nằm sấp

VI/ KHIẾM KHUYẾT – GIẢM CHỨC NĂNG – GIẢM KHẢ NĂNG

- Kiểm soát nhóm cơ

thân mình, cơ hông,

cơ tay,chân còn kém

- Kiểm soát đầu cổ kém

- Tăng TLC tứ chi

- Ít nói, giao tiếp với

mọi người xung

quanh

- Không thể tự lật mình sang nằm sấp

- Khó khăn khi nằm sấp

- Khó khăn trong việc hoạt động, ăn uống hàng ngày

- Khó khăn trong việc giao tiếp

- Khó khăn khi chơi đùa với mọi người(vì nằm mãi 1 tư thế ngửa bé

sẽ chán)

- Khó khăn khi cho nằm ngửa để nhìn mọi người và cảnh vật xung quanh

- Khó khăn khi ngủ, dễ bị giật mình ảnh hưởng đến giấc ngủ của người thân

- Khó khăn khi giao tiếp với bạn bè, người thân

~ 18 ~

- Gia đình quan tâm yêu thương chăm

1 Tâm lý bệnh nhân và gia đình - Giải thích cho bố mẹ hay người nhà về

trương trình tập luyện và dành một ít thời gian để chơi với bé

2 Giảm co cứng do tăng TLC cho trẻ - Cho bé ngồi vào lòng hoặc cho bé nằm

và thụ động nhẹ nhàng kèm rung lắc thoải mái

3 Tạo thuận cho bé tư thế để

chuyển thế sang nằm sấp và ngồi

- Tập cho bé chuyển thế nằm sấp (5 Phút)

- Tập cho bé chuyển thế từ nằm nghiêng sang ngồi (5p mỗi bên => 10 phút)

1 Tâm lý bệnh nhân - Giới thiệu , tạo sự thân thiện với bé

2 Gia tăng sức mạnh cơ thân

mình và chuyển thế

- Tập các bài tập trên banh

- Chuyển thế từ chân chống chân quỳ lên đứng

3 Gia tăng thăng bằng và PHCN

di chuyển

- Cho bé đi với khung tập đi

- Cho bé tập đi tới trước, đi lùi, đi ngang

- Cho bé tập đi có chướng ngại vật

4 Gia tăng sức bền - Cho bé đi với khung nhưng giảm sự trợ

giúp của KTV hoặc người nhà

~ 19 ~

VIII/ TIÊN LƯỢNG

➢ Bé có thể di chuyển với mức độ hồi phục khá

IX/ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ

- Hướng dẫn bệnh nhân cách tập như trên

- Khuyến khích bố mẹ và người nhà chơi đùa giao tiếp với bé nhiều

- Cho bé được tiếp xúc với những điều mới, dẫn bé đi chơi, nói chuyện với bé

- Cho bé được tham gia các hoạt động vui chơi tại nhà

~ 20 ~

~ 21 ~

Hồ sơ lượng giá VLTL Gãy xương chày bên (P)

 NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 9/9/2020

I/ THÔNG TIN BỆNH NHÂN

1 Họ và tên: Lê Tấn Vinh Giới tính: Nam Tuổi: 12 tuổi

2 Nghề nghiệp: Học sinh

3 Địa chỉ: Xã Phước Thế, huyện Tuy Phong, tỉnh Bình Thuận

4 Thuận tay: Phải

5 Ngày tổn thương: 12/8/2020

6 Ngày nhập viện: 12/8/2020 – Khoa CTCH Bệnh viện Nhi đồng 1

7 Chẩn đoán: Gãy hở xương chày (P)

8 Phương pháp phẫu thuật: Đóng đinh nội tủy 2 cây (3,5), cố định ổ gãy

9 Ngày phẫu thuật: 18/08/2020

10 Thuốc: Theo toa của bác sĩ

11 Điều trị khác: Không

12 Các vấn đề khác: Không

III/ LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN

1 Mức độ chức năng lối sống, công việc trước khi bị tổn thương: Đi học, vui chơi,

thể thao cùng bạn bè, làm các công việc nhẹ nhàng tại nhà, hiếu động

~ 22 ~

2 Những công việc bệnh nhân chưa thực hiện được: Bệnh nhân chưa thể độc

lập đi lại, độc lập vệ sinh cá nhân và các hoạt động chức năng bằng chân (P)

3 Điều trị trước đây: Không có

4 Đau:

- Cường độ: 4/10 khi nghỉ ngơi; 7/10 khi hoạt động

- Vị trí: tại xương chày

- Kiểu đau: đau âm ỉ khi nghỉ ngơi và đau buốt khi hoạt động

- Nguyên nhân: vết mổ tại lồi củ chày

5 Mục tiêu của bệnh nhân và gia đình: Bệnh nhân và gia đình mong muốn phục

hồi chức năng đi lại, tự chăm sóc bản thân và sinh hoạt cá nhân như trước

6 Môi trường tại nhà: nhà lầu nhưng BN ở trệt, ngủ giường cao, thường xuyên lên

lầu, nhà vệ sinh không có bậc cao, bồn vệ sinh cao, không có tay vịn

7 Thái độ của bệnh nhân và gia đình: Gia đình hỗ trợ tích cực, bệnh nhân hợp

tác trong quá trình tập VLTL

8 Kế hoạch xuất viện: Sống tại nhà với sự chăm sóc của ba mẹ

~ 23 ~

9 Những vấn đề khác: bệnh nhân chăm chỉ tập tuy nhiên đôi khi ít hợp tác với

người nhà, đau nhiề

IV/ LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT

1 Dấu hiệu sinh tồn:

Lúc nghỉ Lúc hoạt động Mạch 100 lần/phút (Chưa khai thác) Huyết áp 100/70 (Chưa khai thác) Nhịp thở 25 lần/phút (Chưa khai thác) Mạch tối đa: 220 – tuổi =220 – 12 = 208 (lần/phút)

- Mạch an toàn: mạch nghỉ + 60% ( mạch tối đa – mạch nghỉ)

= 100 + 60% ( 208 – 100) = 164,8 (lần/phút)

→ vậy mạch an toàn là 164,8 lần/phút

2 Tình trạng hô hấp:

- Kiểu thở: thở bụng

- Hình dạng lồng ngực: Đều 2 bên

4 Da – Móng – Sẹo – Vết thương: Vết sẹo dài khoảng 1 cm, ở 2 bên lồi củ

chày

5 Sưng, phù: sưng nhẹ khớp gối, cẳng chân (P)

6 Chiều dài chi