4. 1.1. Tác nhân gây bệnh là phế cầu (vi khuẩn gram dương có vỏ bọc, có ít nhất 84 typ huyết thanh)
Lưu ý: viêm phổi do phế cầu không hoàn toàn là viêm phổi thuỳ nhưng đa số viêm phổi thuỳ chủ yếu là do phế cầu.
4. 1.2. Cơ chế bệnh sinh
Vỏ bọc polysaccharid của phế cầu làm rối loạn thực bào của đại thực bào và bạch cầu hạt. Ở giai đoạn đầu, phế nang sản xuất nhiều dịch phù nề và nhanh chóng lan sang các phế nang khác bằng lỗ Kohn. Viêm phổi được giới hạn bởi ranh giới màng phổi và phản ứng viêm tế bào.
Kháng thể kháng vỏ phế cầu sẽ xuất hiện sau 5-7 ngày, quá trình thực bào sẽ có hiệu lực và giới hạn được nhiễm khuẩn lan rộng. Sau khi kháng thể đặc hiệu phát triển, bệnh nhân sẽ miễn dịch với tái nhiễm do typ huyết thanh riêng biệt.
Bệnh nhân thiếu bổ thể C3, thiếu gamma globulin, bệnh hồng cầu hình liềm, đa u tuỷ, cắt lách sẽ rối loạn sản xuất bổ thể nên rất dễ viêm phổi tái diễn.
Bạch cầu đa nhân trung tính dính vào lớp nội mạc tĩnh mạch để di chuyển vào lớp dịch tiết phế nang và thực bào vi khuẩn. Phế cầu có thể theo ống ngực đi vào máu (25%). Mặc dù phế cầu sản xuất nhiều độc tố (neuramidaza và pneumolysinh gây tán huyết) và gây viêm mạnh nhưng không gây hoại tử phế nang.
4. 1.3. Giải phẫu bệnh
Ở giai đoạn sớm là can hoá đỏ vì mao mạch phổi dãn rộng, hồng cầu tràn vào các phế nang (đàm có màu rỉ sắt hoặc lẫn máu). Khi có nhiều bạch cầu đa nhân vào trong dịch tiết sẽ làm cho đàm có màu xanh. Sau khi bạch cầu đa nhân đi vào các khoang chứa khí thì đông đặc phổi (phế nang chứa đầy đại thực bào và bạch cầu thoái hoá) sẽ chuyển sang giai đoạn can hoá xám.
Khi chưa có kháng thể thì thực bào bề mặt sẽ xuất hiện ở thành phế nang, tiếp theo là phản ứng đại thực bào xuất hiện với bạch cầu đơn nhân đi vào trong phế nang để nuốt các phế cầu còn và thực bào hết các tế bào còn sót lại trong dịch tiết (giai đoạn can hoá vàng)
4. 1.4. Lâm sàng
- Khởi phát đột ngột sau nhiễm lạnh bằng cơn rét run kéo dài kèm sốt cao, đau ngực, khó thở, ho khan, sau đó ho khạc đàm rỉ sắt.
- Toàn thân mệt mỏi, 1/3 có herpe ở môi, có thể có đau khớp, phát ban;
10% có buồn nôn, đau hạ sườn phải khi viêm phổi cấp thuỳ dưới, mạch, nhịp thở tăng, có thể shock.
- Trong giai đoạn sớm, chủ yếu nghe được ran nổ ở thì hít vào, điển hình có thể gặp hội chứng đông đặc. Đôi khi nghe được tiếng cọ màng phổi do viêm màng phổi kèm theo.
- Biến chứng: tràn dịch màng phổi (25%), tràn mủ màng phổi (1%), nhiễm trùng huyết (thường chỉ gặp ở những bệnh nhân cắt lách hay thiếu máu hồng cầu hình liềm)
4. 1.5. Cận lâm sàng 4. 1.5.1. X quang phổi
Hình ảnh bóng mờ đồng nhất có hệ thống ở một thuỳ phổi, hình tam giác hoặc hình thang có đáy hướng ra ngoài thành ngực, thường khu trú ở thuỳ giữa và dưới, bên phải nhiều hơn bên trái. Trong bóng mờ có hình ảnh phế quản hơi, không phì đại hạch rốn phổi. Thuỳ viêm có thể hơi to ra và xuất hiện ở một hoặc nhiều thuỳ phổi. Hình ảnh đông đặc phổi không ở phân thuỳ nhưng bao giờ cũng chạm vào màng phổi tạng hoặc rãnh liên thuỳ, dấu hiệu không tôn trọng ranh giới phân thuỳ chính là dấu hiệu để phân biệt với phế quản phế viêm. Rất ít khi viêm phổi thuỳ bị áp xe hoá nhưng có thể có xẹp phổi.
4. 1.5.2. Xét nghiệm đàm:
- Tìm thấy trên 25 bạch cầu hạt và dưới 10 tế bào biểu mô vẩy với độ phóng đại 100 lần.
- Nhuộm gram: vi khuẩn gram (+), nếu có trên 10 phế cầu/vi trường thì Se 62%, Sp 85% phát hiện được phế cầu khuẩn.
- Cấy đàm: (+) 50% bệnh nhân viêm phổi và nhiễm trùng huyết do phế cầu.
4. 1.5.3. Công thức máu
- Bạch cầu máu tăng từ 10.000 – 15.000, bạch cầu đa nhân trung tính trên 80%
- VS tăng cao
4. 1.6. Chẩn đoán phân biệt -Viêm phế quản cấp - Tràn dịch màng phổi - Nhồi máu phổi - Lao phổi
- Viêm phổi do thuốc hoặc viêm phổi do tăng bạch cầu ái toan 4.2. PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM (Viêm phổi đốm, viêm phổi tiểu thuỳ) 4.2.1. Tác nhân
- Virus: cúm A, hợp bào hô hấp…
- Vi khuẩn: phế cầu, liên cầu beta tan huyết nhóm A, Haemophilus influenzae, trực khuẩn mủ xanh, Legionella pneumophila và tụ cầu vàng 4.2.2. Giải phẫu bệnh
- PQPV do vi khuẩn
Tổn thương viêm từ các tiểu phế quản tận cùng, các tiểu phế quản hô hấp lan ra nhu mô phổi kề cận trong tiểu thuỳ phổi. Các phế nang viêm ở các
giai đoạn tiến triển khác nhau rãi rác ở 2 phổi, vùng giữa các ổ viêm tiểu thuỳ này là nhu mô bình thường. Xuất tiết nhiều dịch mủ ở các tiểu phế quản tận cùng, các phế nang bị viêm. Trung tâm các ổ đông đặc tiểu thuỳ có thể hoại tử, hình thành các ổ áp xe.
- PQPV do virus
Tổn thương ưu thế ở đường thở type viêm phế quản hoại tử, viêm tiểu phế quản tận cùng kèm thâm nhiễn tế bào đơn nhân, neutrophil. Biểu mô phế quản hoại tử tróc vẩy gây tắc nghẽn đường thở nhỏ. Nếu virus lan tràn từ đường máu thì tổn thương tập trung vào các tiểu phế quản tận cùng và các mạch máu nhỏ kèm phản ứng viêm mạnh.
Sau khi virus xâm nhập vào phế nang thì xuất hiện phù phế nang có màng trong kèm theo thâm nhiễm tế bào mà ưu thế là lympho ở khoảng mô kẽ sẽ gây tổn thương xơ do màng nền bị phá huỷ.
4.2.3. Lâm sàng
- Khởi đầu từ từ với các triệu chứng sổ mũi, viêm họng, sốt 38-39oC, có những cơn rét run ngắn, ho khan.
- Các biểu hiện toàn thân: mệt lả, mạch nhanh, khó thở, cánh mũi phập phồng, rút lõm trên ức, trên xương đòn, tím tái.
- Nghe phổi có nhiều loại ran: ran nổ, ẩm, rít, ngáy lan toả đối xứng hai bên phổi.
- Đối tượng nguy cơ: trẻ sinh non, suy dinh dưỡng, người già suy kiệt, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, suy tim, bệnh lý ác tính.
4.2.4. Cận lâm sàng
4.2.4.1. X quang: đa dạng và không đặc hiệu
- Các bóng mờ nằm cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản do viêm làm dầy thành phế quản, hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi và đáy phổi.
- Các đốm mờ lan toả ở hai phổi, chủ yếu ở thuỳ dưới.
- Có thể kèm theo căng giãn phế nang, xẹp phổi phân thuỳ, phì đại hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi.
4.2.4.2. Công thức máu
- Nếu do virus, bạch cầu ở máu ngoại vi sẽ giảm, neutrophil giảm và tỉ lệ lympho tăng.
- Nếu kết hợp do vi trùng, bạch cầu và tỉ lệ neutrophil sẽ tăng cao.
4.2.4.3. Các xét nghiệm sinh hoá
- Các phương pháp trực tiếp phát hiện và biệt lập virus trong dịch tiết phế quản và đàm như: phát hiện kháng nguyên của virus bằng kháng thể đơn clôn, PCR, cấy.
- Các phương pháp gián tiếp chủ yếu là chẩn đoán huyết thanh tìm kháng thể kháng virus. Phương pháp này thường cho kết quả chậm vì phải
thực hiện 2 lần, cách nhau 15 ngày, tỉ lệ kháng thể ở lần thứ 2 phải cao hơn lần thứ nhất 4 lần thì mới có giá trị chẩn đoán.
4.3. VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (Viêm phổi mô kẽ)
4.3.1. Tác nhân: Mycoplasma pneumoniae (thường gặp nhất), Chlamydiae pneumoniae, Coxiella Burnetti.
4.3.2. Mô bệnh học
- Thâm nhiễm tế bào lympho ở thành đường thở và vách phế nang mà không có bất thường nhu mô phổi.
- Nếu bệnh nặng, phế nang bị phá huỷ rộng trong đó có dầy mô kẽ phế nang do phù nề, xung huyết mao quản, thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sản tế bào type II và phát triển dịch tiết có protein trong lòng phế nang.
4.3.3. Lâm sàng (Mycoplasma pneumoniae)
- Khởi phát từ từ với triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, ho khan hoặc khạc đàm nhầy, sốt nhẹ, mệt mỏi.
- Khám phổi không có hội chứng đông đặc điển hình.
- Có thể có các biểu hiện ngoài phổi: thiếu máu tán huyết, viêm gan, ruột, đau cơ khớp, hội chứng Stevens-Johnson, viêm màng ngoài tim, viêm màng não, viêm tuỷ ngang, viêm hạch…
4.3.4. Cận lâm sàng (Mycoplasma pneumoniae) 4.3.4.1. Công thức máu
- Số lượng bạch cầu có thể bình thường, 25% trường hợp có bạch cầu >
10.000, Lympho tăng, Mono tăng, Neutrophil giảm.
- Men gan có thể tăng 4.3.4.2. X quang phổi
- Tổn thương mô kẽ thường khu trú ở rốn nền phổi không hệ thống và không thuần nhất.
- Giai đoạn sớm có thể có hình ảnh kính mờ hoặc lưới nhỏ, khi tiến triển thì thấy các đốm đông đặc phổi nhỏ rải rác chủ yếu ở thuỳ dưới. Có thể có tràn dịch màng phổi, phì đại hạch rốn phổi.
4.3.4.3. Các xét nghiệm khác - Nhuộm gram đàm
- Cấy M. pneumoniate ít khi biệt lập được ở vị trí ngoài phổi.
- Tìm hiệu giá kháng thể đặc hiệu, hiệu giá cố định bổ thể…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bùi Xuân Tám. Bài giảng bệnh hô hấp.
Trần Văn Ngọc. Bài giảng bệnh hô hấp.
The Washington Manual of Medical Therapeutics (32 nd Edition)
BỆNH LÝ MÀNG PHỔI MỤC TIÊU
1. Giải thích được cơ chế hình thành dịch bất thường trong bệnh lý tràn dịch màng phổi.
2. Chẩn đoán được tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
3. Chẩn đoán được các bệnh lý màng phổi khác như tràn mủ màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp, ung thư màng phổi